慢性腎臟病中醫證候研究

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摘要:慢性腎臟病的中醫證候分類研究內容較多，除了對中醫證候概念標準化分類外，在臨床實驗室指標、臨床證候分型、證候分布規律以及系統生物學等方面開展了大量的、有效的研究工作，并且使用數學、蛋白組學、統計學、流行病學、計算機技術等手段開展了全面詳實的研究工作，對慢性腎臟病中醫證候分類學研究提供了較大的幫助。為了借鑒以往的研究成果，在今后的研究中，應該嘗試將中醫證候分類研究的內涵和外延，賦予創新、發展、科學、規范的思維方法。使慢性腎臟病中醫證候分類研究更加詳盡、真實、可信，具有較好的指導性和可操作性，從而使中醫西醫相結合，優勢互補，融會貫通，充分發揮慢性腎臟病中醫證候研究的理論指導作用和臨床應用價值。

關鍵詞:慢性腎臟病;中醫證候;證候分類;證候分布

據世界衛生組織報道，2012年全球因慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)死亡的人數為86.42萬人，占疾病病死率的1．5%，位于全球主要死亡原因的第14位。近年來，CKD發病率在不斷增加，已成為目前全球性重大公共衛生問題之一。據調查，我國普通人群中CKD的患病率為10%～13%，據此推算，我國CKD患者已經超過1億人。據不完全統計，我國尿毒癥患者為100～200萬例，而真正接受透析或移植治療的患者大約為22萬例。

1慢性腎臟病中醫證候研究沿革

傳統的“證候”定義是患者在特定時間內所表現出來的能反映疾病的病位、病性、程度或發展趨勢的一個或一組癥狀和體征。張仲景《傷寒論》有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的描述;張仲景《金匱要略》則以“病脈證治”為主線;葛洪《肘后備急方》有“諸病證候”的記載;朱丹溪也有“脈因證治”的觀點;葉天士《臨證指南醫案》中提到:“醫道在乎識證、立法、用方……識證尤為緊要”。可見，辨證論治得以實施的關鍵是準確的判定證候。自1949年以來，中醫界人士對“證”的概念研究進行了不斷深入的探討，相繼開展了很多卓有成效的研究，其中包括證的實質、證候動物模型和證候規范化等研究內容。20世紀60年代初期，初步開展了證的實質研究，并且初見成效，比如，腎本質的研究、八綱證的實質研究等。20世紀70年代中期，中醫界人士全面深入地開展了證的本質研究，其中“腎本質”的研究取得較大進展［1］。1986年，在北京召開的全國“中醫證候規范”研究第二次會議提出了證候的定義和本質及演變過程，為辨證論治提供了依據，也為以后證候的研究工作奠定了基礎［2］。20世紀90年代以后，各界人士對證有了不同的觀點，出現了很多不同的聲音，對證本質研究出現了越來越多的反思和詰問。進入21世紀，中醫證本質研究有了新的轉機，證的研究又重新進入大家的視野，受到大家重視，在很多方面都取得了豐碩的成果，比如中醫證候模型的復制、病證結合、以病統證等。

2慢性腎臟病中醫證候分類方法學研究

隨著中國國際化進程不斷加快，中醫學也要與時俱進，要與自然科學接軌，以科學精準的量化標準來得到世界的認可。同時，證候研究雖然取得一定的成績，但仍缺少標準化的量化研究。因此，大家正從不同角度和方向嘗試從更科學、更合理的研究著手，采用更為客觀的量化手段對慢性腎臟病中醫證候進行分類研究，并取得了一定進展。王劍飛等［3］采用因子分析法客觀再現了慢性腎小球腎炎中醫證候的本質，研究結果顯示，慢性腎小球腎炎本虛證中以氣虛證發生率最高，而標實證中則以瘀血證和濕熱證發生率最高。李小會［4］采用蛋白質組學方法發掘出對于中醫腎病證候有一定診斷價值的標志物，通過這些標志物來研究中醫腎病證候的實質。陳鋼等［5］采用德爾菲法相關問卷調查，探討糖尿病腎病中醫證候的分布規律。劉變玲等［6］采用因子分析方法，初步得出慢性腎小球腎炎的證候要素。屈凱［7］采用專家咨詢問卷調查的方法來獲取慢性腎功能衰竭患者的常見癥狀，以此來評價證候要素的貢獻度。林育等［8］采用收集文獻的方法來分析探討嶺南地區近10年來糖尿病腎病的證候分布規律。鄭鑫等［9］通過問卷調查的方法，采用多元統計方法進行分析，以此來探討慢性腎功能衰竭血液透析患者中醫證候特點。劉巍等［10］采用檢索各大數據庫，選用證候要素分析法對納入期刊文獻的高血壓腎損害患者進行證候分析，從而揭示高血壓腎損害的證候要素組成規律。賈冕等［11］采用平行坐標圖、安德魯斯曲線分析、散點圖矩陣等計算機可視化技術，探求慢性腎功能衰竭與年齡、性別、體質量、身高以及中醫證候積分等各因素之間的關系。

3證候分布規律研究

張望之等［12］研究發現，2型糖尿病早期腎損害患者虛證以陰虛、陽虛和氣虛為主，實證以痰、瘀、濕為主;臨床多見脾氣虛證、瘀血阻絡證及腎陰虛證等證型。劉巍等［10］研究發現，高血壓腎損害的實性證候要素為血瘀、痰濁、內濕、陽亢、內火、內風;虛性證候要素有陽虛、陰虛、氣虛、血虛，其中陰虛最多，陽虛次之。臨床以陰虛陽亢和陰陽兩虛兩種證候為最常見。劉香紅等［13］研究發現，維持性血液透析患者的主要中醫證候分布類型為脾腎陽虛兼血瘀和腎氣虛兼血瘀。張琳琪等［14］研究發現，慢性腎功能衰竭中出現頻率最高的邪實兼證是血瘀兼證，在代償期和失代償期中濕熱兼證出現頻率高于濕濁兼證，在衰竭期和尿毒癥期中濕濁兼證出現頻率高于濕熱兼證。劉忠杰等［15］研究發現，馬兜鈴酸腎病中醫證候中，脾腎陽虛證占比最高。袁菲菲等［16］研究發現，腎淀粉樣變性臨床和病理特點與中醫證候的關聯性，發現中醫證候氣虛和風濕與腎臟淀粉樣變性關系密切，存在相關性。王婭輝等［17］研究發現，近年來，IgA腎病發病率在減少，而膜性腎病的患病率呈不斷上升趨勢。不管是原發性腎小球腎炎，還是繼發性腎小球腎炎，中醫證候均以本虛標實證為主，本虛標實證候中以脾腎氣虛證、濕熱證最為多見。馬繼偉等［18］研究發現，腎移植術后患者均為本虛標實證，本虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛為主，其中肝腎陰虛、脾腎氣虛兩型為主要證型，標實以血瘀、濕濁、外感、濕熱為主。杜美娟［19］研究發現，隱匿性腎炎以氣陰兩虛證及下焦濕熱證居多，脈絡瘀阻證和風熱傷絡證占比最少。曾妙玲等［20］研究發現，生物節律紊亂會導致糖尿病腎病患者的中醫證候變化，證候先向陽虛質轉變，最后形成陰陽兩虛證。

4臨床及實驗研究

朱阿楠等［21］研究發現，糖尿病腎病患者的基因多態性與中醫證候相關。萬廷信等［22］研究發現，IgA腎病中醫邪實證候與西醫的實驗室及臨床指標具有一定的相關性。蘇春燕等［23］研究發現，糖尿病腎?、笃谥幸詺怅巸商撟C為主，Ⅳ期才出現脾腎陽虛證，瘀血阻絡證貫穿疾病的始終。婁成利等［24］研究發現，糖尿病腎?、蟆跗谥衅⒛I氣虛型所占的比例最高，隨著DN病情的不斷進展，兼證的比例在逐步提高，其中在各證型中占據比例為瘀證，DN中醫證型與24小時尿蛋白定量、血清白蛋白、腎功能等反應預后的指標密切相關。王瑩等［25］研究發現，糖尿病腎臟疾病不同分期的中醫證候分布及特點不同，在疾病不同分期和不同階段，糖尿病腎臟疾病的本虛證由氣陰兩虛證向陰陽兩虛證發展，兼挾濕熱、濁毒、氣郁、結熱及血瘀證的動態演變。林燕娜等［26］研究發現，慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者合并不寧腿綜合征的高危證候是氣陰兩虛證和肝腎陰虛證，需注意氣陰兩虛證、肝腎陰虛證透析患者的對甲苯磺?；健Ｅ韲降龋?7］研究發現，腎髓質內葉間動脈血流頻譜的指標呈逐漸降低趨勢，氣陰兩虛組、陰陽兩虛組、陽衰瘀阻組與正常對照組及陰虛燥熱組相比較，差異具有統計學意義。袁菲菲等［16］研究發現，腎臟淀粉樣變性和中醫證候的對應性研究表明，氣虛和風濕是最為常見證候，分別占52．83%和62．50%。此外，腎淀粉樣變性中所觀察到的與氣虛有關的中醫癥狀在血肌酐、尿酸和24小時尿蛋白量水平，明顯高于陰虛癥狀。中醫證候中的氣虛和風濕與腎臟淀粉樣變性密切相關。張曉鳳等［28］研究發現，特發性膜性腎病中醫證候均以本虛標實證為主。本虛證以脾腎氣虛型和氣陰兩虛型最為多見;標實證以血瘀證最多，濕熱證次之。中醫證型與病理分期存在一定的相關性，結果顯示:病理分期以Ⅰ、Ⅱ期中多見脾腎陽虛型，病理分期Ⅲ期中多見脾腎氣虛型，氣陰兩虛型。

5結語

慢性腎臟病的中醫證候分類研究內容較多，除了對中醫證候概念標準化分類的探索之外，更在臨床實驗室指標、臨床證候分型、證候分布規律以及系統生物學等方面開展了大量的、有效的研究工作，并且使用數學、蛋白組學、統計學、流行病學、計算機技術等手段開展了全面詳實的研究工作，對于慢性腎臟病中醫證候分類學研究提供了幫助和提升。為了確保慢性腎臟病中醫學辨證論治精髓的發揚，借鑒以往的研究成果，在今后的研究中更應該嘗試將中醫證候分類研究的內涵和外延，賦予創新、發展、科學、規范的思維方法。目的是為了慢性腎臟病中醫證候分類研究更加詳盡、真實、可信，具有較好的指導性和可操作性，從而達到中西醫相結合，兩者優勢互補，融會貫通，充分發揮慢性腎臟病中醫證候研究的理論指導作用和臨床應用價值。

作者:劉紅亮 張琳琪 單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院