蒼術麻黃湯在血脂異常治療的運用

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【摘要】血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中等心腦血管疾病的重要獨立危險因素?，F代醫學治療血脂異常首選他汀類藥物，但其在肌病、肝臟損傷、新發糖尿病等方面仍有明確的不良反應發生。中醫藥在防治血脂異常方面具有獨特的用藥特色和潛在優勢。中醫認為血脂異常多以濕濁、痰濁、血濁為患。蒼術麻黃湯為國家名老中醫許公巖根據“濕家理脾為要”的思想指導創制而成。文章就蒼術麻黃湯在調脂治療中的機制、相關臨床和實驗進展進行綜述，以期對蒼術麻黃湯及其組成成分在臨床調脂治療中的應用提供循證醫學依據。

【關鍵詞】蒼術麻黃湯;血脂異常;痰濁內阻證;臨床研究;許公巖

血脂異常(dyslipidemia)是指由于血脂代謝或轉運異常使血漿中一種或多種脂質過高或過低，包括血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平過高和/或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平過低。血脂異常是造成冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中等心腦血管疾病發生的重要獨立危險因素［1］。近年來我國血脂異常的患病率呈逐年上升趨勢［3］，戴璟等［4］調查中國9省市成年人血脂異常流行特點研究提示，成年人血脂異?；疾÷仕捷^高且增長速度快，預示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P疾病負擔將繼續加重?！爸袊扇搜惓７乐沃改稀奔啊把惓Ｖ形麽t結合診療專家共識”提出臨床調脂達標、高膽固醇血癥及高低密度脂蛋白膽固醇血癥首選他汀類調脂藥物［4-5］。他汀類治療高膽固醇血癥及高低密度脂蛋白膽固醇血癥在臨床上應用廣泛，療效確切并具有較好的安全性，然而其在肌病、肝臟、新發糖尿病、神經系統病變等方面仍有明確的不良反應發生［6-7］。中醫對于血脂異常的治療具有其獨特的整體觀念、辨證施治的優勢。近年來一些中藥制劑的研究在治療血脂異常方面顯示明顯的療效，為患者治療方案提供更多選擇，也為中醫治療血脂異常提供了循證醫學依據［5］。蒼術麻黃湯(蒼麻湯)為國家名老中醫許公巖(1903—1994年)根據“濕家理脾為要”的思想指導創制而成，許公巖精于濕證辨治，并創制“蒼麻丸”作為治療濕證的代表方劑，主要治療濕證，療效確切［8］。研究提示蒼術麻黃湯中藥物組成成分對血脂異常也有一定的療效［9-12］?，F將蒼術麻黃湯及其組成成分在血脂異常治療中的臨床應用進展進行綜述，以挖掘傳統中醫藥干預血脂異常的治療價值。

1中醫對血脂異常病因病機的認識

中醫學中并無“血脂異?！卑Y候，多依據疾病不同階段，按照其臨床表現將血脂異常辨證為“痰濁”“血濁”“脾虛”“血瘀”“脈痹”“脫疽”“健忘”“眩暈”及“胸痹”等，散于歷代醫學典籍中［13］?！鹅`樞•五癃津液別》云:“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股?！敝嗅t認為:膏，為人食入五谷雜糧，由脾胃化生的水谷精微產生，也可稱之為津液。隨津液的流行及輸布，有注骨空、補腦髓、潤澤肌膚的作用?！掇o源》中:“脂者，凝者曰脂，釋者為膏”。故膏脂二者性質相同。由此可間接推出，膏脂類似于津液。張志聰《靈樞集注》中云:“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏脂豐滿?！鄙項l件下，脾位于中焦，可運化津液。肺有通調水道功能，兩者均對于體內的水液代謝起疏通和調節作用。病理條件下，因臟腑功能失調或嗜食肥甘厚膩等，脂質不能正常輸布全身，多余脂質停于皮下及血脈內?！毒霸廊珪吩?“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾。”但尤以脾臟為主，故有“脾為生痰之源”“脾無留濕不成痰”。同時在其他臟腑功能的調節下，如肝輸泄、腎氣化功能等，津液對人體各組織器官，起到滋潤和濡養作用。在多種致病因素影響下，如嗜食肥甘厚膩、勞倦內傷、情志失調、年邁體衰等，均可致使臟腑功能失調，脾失健運，肝失疏泄，進一步導致津液輸布異常，產生病理產物痰濁、淤血等，形成一系列病證?！把惓Ｖ形麽t結合診療專家共識”［5］中將血脂異常采用復合證型和單證型進行辨證。復合證型主要為痰濁內阻證、脾虛濕盛證等。單證型分為實證(血瘀證、痰濁證等)及虛證(氣虛證、陰虛證等)。尹湘君等［14］在研究近40年血脂異常中醫證候動態演變規律中發現，血脂異常實證逐漸增多，近10年證候以痰濁阻滯(21．75%)、氣滯血瘀(12．67%)為主，證候要素以痰濁(30．40%)、血瘀(25．35%)為主，證候要素靶位以脾(58．69%)為多。

2蒼術麻黃湯組方及臨床應用

中醫認為痰飲水濕的形成多歸于脾、肺、腎三臟功能失調，脾居于中焦，為后天之本，脾失健運的根本原因為痰飲水濕停聚。蒼術麻黃丸(蒼麻丸)為國家已故名老中醫許公巖結合《金匱要略》創制而成。其藥物組成為蒼術、麻黃、桔梗、萊菔子。蒼術麻黃湯與蒼麻丸藥物組成相同，湯劑具有制備簡單易行，吸收快，能迅速發揮藥效，可根據個體辨證施治，用藥加減。許公巖經過多年的臨床經驗，結合張仲景《金匱要略•痙濕喝病脈證治篇》第二十條“濕家身煩痛，可與麻黃加術湯發其汗為宜”。張仲景以麻黃發表去其寒，白術健脾利濕，濕寒同治，表里同治，為濕家理脾之重要方藥。本方組成以蒼術代替白術以苦溫燥濕，健脾化濕;麻黃以通肺氣、利小便以通陽;萊菔子寬中下氣，引氣機下行以通脾氣;桔梗宣肺化痰。方中選用蒼術與麻黃相配，取蒼術苦溫以溫燥健脾宣化水濕，取麻黃辛溫以宣達肺氣，兩藥合用具有健脾宣肺化濕之功效。諸藥合用，為理脾化痰之要方，共奏健脾祛濕化痰之效。臨床上多用于治療呼吸系統的咳、痰、喘癥，祛濕邪效果良好［8，15］。在一項關于小劑量蒼麻丸對支氣管擴張癥穩定期氣道黏液高分泌狀態的研究中，將50例支氣管擴張癥患者隨機分為2組，對照組應用口服鹽酸氨溴索，治療組在對照組基礎上增加使用小劑量蒼麻丸。經過6個月的治療后，治療組在改善穩定期支氣管擴張癥的氣道黏液高分泌狀態，減少痰量，降低急性發作次數明顯［16］。中醫學認為血脂異常多因脾失健運等臟腑功能失調產生病理產物痰濁，異病同治，蒼麻丸具有祛痰飲之功效，對治療血脂異?？刹扇⊥N方法。張立［17］通過動物實驗證明，運用健脾祛痰化瘀法可改善高脂雄性巴馬小型豬的膽固醇。鄭英宇等［18］運用健脾祛痰化瘀法可改善高脂雄性巴馬小型豬血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、腦組織ABCA1、ApoE及ApoAβ。由此證明運用健脾祛痰化瘀的方法可改善血脂異常。蒼術麻黃湯中的桔梗、萊菔子、蒼術均包括在單味降脂中藥分類中［15，19］。在目前的藥理研究中，各味中藥均在機體代謝中產生獨特的作用。

3蒼術麻黃湯中各味單藥的調脂研究

3．1蒼術在調脂治療中的作用。蒼術味辛、苦，性溫，入脾、胃經。具有芳香化濁、燥濕健脾作用，用于治療脾為濕困、運化失司。《本草崇原》云:“凡欲補脾，則用白術，凡欲運脾，則用蒼術?！薄渡褶r本草經》云:“主風寒濕痹，死肌痙疸。作煎餌久服，輕身延年不饑?！庇纱丝梢?，蒼術辛香燥烈，祛肌表之風寒表邪，長于勝濕健脾。顏德馨在治療血脂異常時，強調調理患者血氣，令其條達，氣血平和。同時重視調補脾胃，補脾重在“健”字。其用藥首推蒼術和白術并重視蒼術的運用，他認為蒼術有良好的發汗、運脾、解郁的功效，運脾則首推蒼術。蒼術性味辛苦溫，有燥濕健脾之功，蒼術不僅入脾胃經，而且還歸入肝經，既燥濕運脾，也能行氣解郁，還可制約糾偏、化陰解凝、治肝取脾，可作為調脂基本藥［20］。蔣梅香等［21］在對蒼術-玄參降糖作用的有效部位篩選中發現，其中多糖組和正丁醇組能夠顯著降低小鼠血清TC、TG、LDL-C水平，顯著升高HDL-C水平。張明發等［22］認為，蒼術具有降低高血糖、高血尿酸、高血壓及保護心肌的作用，其降低心房收縮頻率的作用被臨床用于治療竇性心動過速。3．2麻黃在調脂治療中的作用。麻黃，辛，微苦，溫。歸肺、膀胱經。具有發汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。用于風寒表實證，咳喘實證等。入肺經辛開苦降，可宣降肺氣，散邪宣肺以止咳平喘?！侗静菥V目》云:“麻黃乃肺經專藥，故治肺病多用之?！狈卜螝廑斩羲碌目人詺獯?，無論寒、熱、痰、飲及有無表證，均可應用。王建軍［23］等研究發現，麻黃中麻黃生物堿類、非生物堿小分子類物質可降低血脂異常模型小鼠血清TG、TC，升高HDL-C，進而可能減少動脈粥樣硬化的發病率，還能逆轉肝臟脂肪變性，防止脂肪肝形成及減輕肝功能障礙，麻黃及其組成成分在單方應用時能改善血脂及脂肪肝等形成，在肝臟保護上相較于他汀具有一定的優勢。周云云等［24］研究發現，麻黃非生物堿組小鼠血清TC、TG水平顯著降低，HDL-C水平顯著升高，說明麻黃非生物堿類成分具有降血脂作用;研究還發現麻黃可升高SOD活性，降低MDA水平，提示麻黃非生物堿類可通過清除自由基和抗脂質過氧化起保護肝臟的作用。因此，筆者認為麻黃中的主要成分麻黃非生物堿可通過降低TC、TG，升高HDL-C，而達到有效降血脂的作用，與他汀類藥物相比還可具有保護肝臟的作用。3．3桔梗在調脂治療中的作用。桔梗，苦，辛，平。歸肺經。具有宣肺、祛痰、利咽、排膿之功效。用于咳嗽痰多，胸悶不暢，肺癰吐膿。張仲景《金匱要略》云:“咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！北酒纺苄涡剐耙造钐道?，開宣肺氣。徐麗萍［25］通過動物實驗提出，桔梗總皂苷顯著降低血脂異常大鼠的TG、TC水平，同時升高血脂異常大鼠HDL-C水平，對LDL-C水平也有降低作用。欒海艷等［26］研究發現，與模型對照組比較，高劑量桔梗總皂苷可降低糖尿病肝病大鼠的TG、TC水平，升高HDL-C，且降低丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平，說明桔?？傇碥沼糜诮笛^為安全有效，且具有保護肝臟的作用。辛丹丹等［27］通過動物實驗對黃芪多糖、桔梗多糖、玉竹多糖和甘草多糖的降血脂作用研究表明，桔梗多糖具有顯著降低血清TC和TG的作用。楊桂英等［28］研究表明，桔梗皂苷降低血膽固醇的作用是通過低密度脂蛋白受體(LDL-R)轉運膽固醇來實現的。高云芳等［29］等研究表明，桔?？傇碥站哂忻黠@降低TC的作用。3．4萊菔子在調脂治療中的作用。萊菔子，甘，平。歸肺、脾、胃經。具有降氣化痰、消食除脹作用。用于咳喘痰多，胸悶食少?！夺t林纂要》云:“生用，吐風痰，寬胸膈，托瘡疹;熟用，下氣消痰，攻堅積，療后重?！笨梢姳舅幗禋饣抵熜霞选垏鴤b等［30-31］研究證實，萊菔子水溶性生物堿能夠提高HDL-C水平，并可有效降低小鼠血清丙二醛(MDA)水平，升高超氧化物歧化酶(SOD)水平，保護動脈內皮細胞，清除自由基，抑制脂質過氧化，從而對抗動脈粥樣硬化的形成。其他研究表明，萊菔子含有芥子堿成分，以及甲硫醇為首的揮發油及脂肪酸，均具有降低血壓、調節血脂、平喘祛痰等作用［32］。王懷生等［33］研究發現，以萊菔子為原料藥的單藥制劑清眩降壓片對血脂異常具有預防和治療作用。以上研究可提示，蒼術、麻黃、桔梗、萊菔子四味藥物可通過不同的作用途徑調節實驗動物血脂水平，降低可溶性內皮細胞白細胞黏附分子，調節血管內皮功能，發揮延緩動脈硬化發生和進展的作用。具有較好的調脂作用，且安全性較好。

4小結與展望

綜上所述，蒼術麻黃湯作為一種治療痰濕阻滯證的方藥，突出其中蒼術與麻黃比例動態變化的用藥精髓。其組方中蒼術、麻黃、桔梗和萊菔子均具有較好的降脂作用，因此蒼術麻黃湯可能通過調節TG、TC、LDL-C和HDL-C水平，降低sICAM-1、sVCAM-1所介導的單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞與血管內皮結合的炎性反應過程，調節血管內皮功能、預防內皮損傷，延緩動脈硬化的發生和進展。蒼術麻黃湯對預防動脈硬化及心腦血管疾病有潛在的臨床應用價值。

作者:李璐璐 胡馨 尚菊菊 劉紅旭 單位:首都醫科大學附屬北京中醫醫院心臟中心