成人先天性心臟病研究論文

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【關鍵詞】先天性心臟病

先天性心臟病繼發孔型房間隔缺損(atralseptaldefect,ASD)一直是小兒最常見的心血管疾病之一。由于我國人口眾多，醫療技術在部分地區相對落后，大量的兒童期先心病患者未能得到及早的矯正而進入成年，因此成人先心病ASD在臨床上并不少見。本文通過對應用Amplatzer房間隔缺損閉合器介入封堵治療成人先天性心臟病繼發孔型ASD21例進行臨床分析,并對其近期療效與安全性進行評價。

1臨床資料

1.1一般資料

2006年1月至2006年5月，作者進修期間應用房間隔缺損閉合器介入封堵治療的成人先天性心臟病繼發孔型ASD21例,其中男5例，女16例,年齡18～57(平均28.5歲),所有患者術前均經胸超聲心動圖(TTE)確診為左向右分流繼發孔ASD，均為中央型單一缺損，且符合先心病導管介入封堵條件［1］。ASD直徑7～32mm，右房、右室內徑均有不同程度擴大。合并肺動脈高壓2例。11例X線胸片顯示不同程度肺野充血,心電圖正常8例,不完全右束支傳導阻滯13例。其中18例胸骨左緣2,3肋間隙可聞及2～3級收縮期雜音,3例雜音不明確。

1.2方法

采用日本東芝PV6000型和美國惠普1500型彩色多普勒超聲心動圖儀(TTE)和經食管超聲（TEE），探頭頻率分別為2.5MHz和5MHz,先行超聲心動圖檢查，多切面測量ASD缺損大小及房間隔長徑，了解ASD與二尖瓣、肺靜脈瓣及冠狀靜脈竇的比鄰關系。局麻下穿刺右股靜脈并置入鞘管,肝素100U/kg靜注。先行常規右心導管檢查獲取血流動力學資料,然后經端孔導管將260cm的長導絲通過房間交通置于右上肺靜脈,在X線透視下沿該導絲送至測量球囊導管至左房內,以稀釋造影劑充盈球囊測量ASD的最大伸展直徑,見球囊有確定的腰切痕,超聲顯示無分流時,記錄充脹球囊的造影劑量,回抽造影劑,將球囊導管撤至體外,然后再用等量造影劑在體外充盈球囊后并用卡標尺測量其直徑,以選擇合適尺寸的封堵器。用美國AGA公司生產Amplatzer封堵器及輸送系統，將選好的傘形封堵器安裝于輸送器內芯的頭端,通過相應直徑的輸送鞘管將封堵器送入左房,在左心房先行張開左房盤,回拉使其緊貼殘余房間隔堵住缺損孔,釋放右房盤,觀察傘型良好、輕輕推拉封堵器無脫落、彩色多普勒超聲顯示無分流或僅見少量分流、聽診雜音消失時,確定位置良好后釋放封堵器。退出所有輸送裝置,術畢立即行TEE檢查觀察封堵器與臨近血管開口及瓣膜關系,評價封堵效果。部分病例在經食管超聲（TEE）監測和引導下完成封堵。術后靜脈給予抗生素預防感染3d,口服阿司匹林100mg/d,療程3個月。分別于術后第2天、1個月、3個月連行心臟超聲、心電圖及X線胸片檢查。

2結果

本組21例患者,ASD伸展直徑10～28mm,選用封堵器大小為10～36mm,在TTE或TEE引導下介入封堵均獲成功(其中1例因選用封堵器欠佳,后改用更大型號封堵器封堵成功)。術后即刻聽診,心臟雜音消失,TEE檢查顯示1例有少量殘余分流,術后第2天復查TTE仍示該例少量分流,未聞及雜音,1個月后TTE顯示殘余分流消失。本組即刻完全封堵率95.3%。所有患者封堵器形態、位置良好,未對毗鄰結構產生影響,術中未發生任何并發癥,無急診手術病例。隨訪3個月,復查超聲及X線胸片檢查均未見殘余分流及封堵器脫落,肺充血及右心房室增大較術前有不同程度改善，無其他并發癥發生。

3討論

繼發孔型房間隔缺損是成人先天性心臟病中最常見的一種類型，既往外科開胸手術是治愈的唯一方法。自1976年King和Mills首先應用介入技術閉合繼發孔型ASD獲得成功后,近年來介入治療有了長足發展,在發達國家已逐漸成為ASD的首選治療方法。我國1995年開始引進該技術，隨著封堵裝置的不斷改進和完善，介入封堵在小兒先天性心臟病ASD治療領域中正得到廣泛的應用［2，3］，然而有關成人ASD介入治療報道少見。由于在兒童期癥狀較輕，不少先天性心臟病患者直至成人時才被發現。資料表明［4］，ASD患者的臨床癥狀、心腔大小、心電圖及肺血管阻力均隨年齡的增長而惡化，年齡超過20歲后外科開胸手術死亡率和并發癥明顯增高，約有11％的患者術后仍有殘存ASD和房性心律失常。本研究顯示：超聲心動圖引導下用Amplatzer封堵器治療成人先天性心臟病繼發孔型ASD21例均獲成功,技術成功率100%,即刻完全封堵率達95.3%，隨訪3個月無殘余分流及封堵器脫落,右心房室增大均較術前有不同程度改善，無其他并發癥發生，說明先天性心臟病的導管介入封堵治療不僅具有不用開胸、住院時間短、痛苦輕、安全可靠及并發癥少等優點，并且可以達到與外科開胸手術同樣甚至更好的治療效果，該技術同樣適合于符合介入手術條件的成人ASD。作者認為：(1)絕大多數成人先天性心臟病繼發孔型ASD都能進行介入治療，但術前的病例篩選十分關鍵，要嚴格掌握適應證，缺損直徑在32mm以下的ASD都能在TTE引導下完成封堵，但缺損直徑32mm以上者應在TEE引導下完成封堵［5］；(2)缺損邊緣距各靜脈瓣膜要有5mm以上間隔組織、距房室瓣≥7mm，且排除其他需要外科手術矯正的心內畸形，封堵前應測肺動脈壓及主動脈壓，嚴重肺動脈高壓導致右向左分流是ASD封堵的禁忌證［4，5］；(3)選擇大小型號合適的閉合器是手術成功的關鍵，過大的封堵器很容易引起周圍鄰近組織受損甚至引起相鄰瓣膜關閉不全,封堵器選擇過小會導致術后殘余分流或封堵器脫落，所以選擇原則一般以大于球囊直徑1～2mm為好，房間隔直徑需大于所選封堵傘左房側的直徑；(4)Amplatzer封堵器是目前眾多閉合器中比較完善的一種，由自膨脹特性雙盤與連接雙盤“腰部”組成,內充以聚脂膜的鎳鈦記憶合金編織而成,最大優點在于操作簡單、技術成功率高、生物相容性好、形態結構穩定，具有良好的可調性,位置不合適可完全回收,安全性好,殘余分流發生率低，但價格昂貴，限制了其在我國臨床廣泛應用，近年來國產鎳鈦記憶合金封堵器的出現和使用為先心病介入治療的推廣帶來了生機［6，7］，其療效肯定，且價格低廉，具有廣闊前景；(5)在釋放封堵傘之前,需利用TTE對封堵器在心臟內位置及其與各血管開口及瓣膜之間的距離再次進行觀察,并反復輕輕推拉輸送鞘管確保封堵器無脫落可能后，才能釋放封堵傘,以避免嚴重并發癥的發生；(6)盡管介入治療簡便易行，但也有一定的難度和風險，并可能存在一定的并發癥［5］，因此除了操作醫生要有嫻熟的心導管技術和高超的臨床應急處理能力外，同時還要有技術設備精良的心外科作為后盾。由于導管封堵治療沒有心外科體外循環的不良影響，因而有利于保護右心功能［8］，并且能夠有效降低中老年ASD右心內徑和肺動脈壓，改善左室收縮功能和心室電傳導［9］。超聲心動圖引導下運用Amplatzer封堵器治療成人先天性心臟病繼發孔型房間隔缺損是一種安全有效的介入治療方法，近中期療效滿意，遠期療效有待于進一步觀察。與外科開胸手術相比，介入封堵技術成功率高，術后患者恢復快，可作為成人先天性心臟病繼發孔型房間隔缺損的首選治療。

【參考文獻】

1中華兒科雜志編輯委員會.先天性心臟病經導管介入治療指南.中華兒科雜志，2004，42（3）：234～238.

2鄧東安，朱鮮陽，侯傳舉，等.小兒房間隔缺損介入治療40例臨床報告.中華兒科雜志，2003，41（7）：531～533.

3王慧深，錢明陽，張智偉，等.165例5歲以下小兒房間隔缺損的介入治療.中華兒科雜志，2005，43（5）：373～377.

4孔祥清主編.先天性心臟病介入治療.南京:江蘇科學技術出版社,2003.199～205.

5張國順，朱鮮陽，張軍，主編.先天性心臟病介入治療與超聲診斷進展.西安:世界圖書出版公司,2005.165～171.

6秦永文，胡建強.應用國產雙盤狀封堵器治療房間隔缺損三例報告.第二軍醫大學學報，2000，21（5）：496～496.

7雷蕓，張偉華，丁云川，等.國產封堵器治療房間隔缺損療效評價.中國介入心臟病學雜志，2003，11（2）：68～70.

8Pawelec-WojtalikM,Wojtalik-parisonofcardiacfunctioninchildrenaftersurgicalandAmplatzeroccluderclosureofsecundumatrialseptaldefects.EurJCardiothoracSurg,2006,29:89～92