創傷性宮腔粘連研究論文

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【關鍵詞】宮腔手術

近年來，隨著宮腔手術增加，宮腔粘連(IUA)發生率也增加。子宮輸卵管造影（HSG）是診斷宮腔粘連常規、可靠的檢查手段。本文回顧性分析子宮輸卵管造影診斷并經宮腔鏡診治的55例宮腔粘連影像學資料。

1臨床資料

1.1一般資料

本組55例，年齡24～45歲(以25～35歲居多)，均因月經量減少、閉經和不孕癥前來就診。所有患者均有吸（刮）宮史，其中人工流產38例，自然流產8例，引產術后3例，診刮術后4例，取環術后2例。所有患者的血內分泌檢查證實卵巢功能正常。

1.2方法

月經干凈后3～7d，術前排空膀胱，取膀胱截石位于X線檢查床上，常規消毒鋪巾，窺陰器暴露陰道及宮頸并消毒。經宮頸口插入金屬導管，固定后緩慢注入76%復方泛影葡胺10～20ml，同時在電視屏幕上動態觀察造影劑進入子宮腔、輸卵管的過程，并在顯示較滿意時攝片。

2結果

2.1宮腔粘連情況

(1)IUA分度：按累及范圍將宮腔粘連分成輕、中、重三度。輕度粘連31例，X線表現為宮腔單個圓形或不規則充盈缺損或宮壁邊緣毛糙不光整，缺損區占宮腔范圍＜1/4（圖1）：中度粘連16例，X線表現為宮腔單個或多個地圖樣、島嶼樣或宮壁邊緣不規則鋸齒狀、鼠咬狀充盈缺損，缺損區占據宮腔范圍1/4～3/4（圖2）；重度粘連8例，缺損區累及宮腔范圍＞3/4，X線表現為宮腔顯著縮小，形態改變呈花蕾狀或筆頭狀改變，甚至完全閉鎖不顯影（圖3）。(2)IUA分型：按宮腔粘連的部位分中央型、邊緣型及混合型。中央型14例，表現為宮腔內單個圓形或不規則充盈缺損；邊緣型20例，表現為宮腔邊緣不規則鋸齒狀、鼠咬狀充盈缺損；混合型21例，二者表現合并存在。

2.2輸卵管顯影情況

雙側輸卵管顯影35例，一側輸卵管顯影而另一側輸卵管未見顯影11例，雙側輸卵管完全不顯影9例。

2.3HSG診斷準確率

經宮腔鏡檢查，HSG與宮腔鏡診斷相符51例(92.73%)；不符4例，其中正常宮腔2例，宮腔息肉1例，宮腔結核1例。

3討論

3.1IUA病因及臨床表現

近年來，宮腔粘連已成為婦科門診中的一個常見病。導致宮腔粘連的原因主要有各種原因刮宮時內膜損傷過多，特別是反復多次的刮宮，極易損傷基底層造成粘連，或因子宮內膜慢性炎癥破壞子宮內膜造成粘連。創傷性宮腔粘連多發生在宮腔手術后，臨床表現主要有吸（刮）宮術后月經異常，多數月經過少或閉經，少數月經尚為正常，伴有不同程度的周期性下腹部疼痛或低熱，不孕和習慣性流產［1］。本組患者均因月經量減少、閉經和不孕癥前來就診。

3.2HSG表現

IUA的HSG表現：宮腔正?；蜃冃。瑢m腔內或宮腔邊緣一個或多個呈圓形、不規則鋸齒狀或鼠咬狀充盈缺損，缺損區輪廓清晰，邊緣銳利，其形態恒定，不因注入造影劑的量或壓力而變化，也不因宮體位置變換而改變［2］。根據IUA嚴重程度、累及宮腔部位、范圍不同，其HSG表現也有所不同。IUA分度及分型，國際上尚無統一標準，有作者［3］按累及范圍將宮腔粘連分成輕、中、重三度，有作者［4］按宮腔粘連的部位分中央型、邊緣型及混合型三種。分度和分型有利于對IUA嚴重程度作出初步估計，為臨床上進一步診治提供影像依據。輸卵管顯影情況：與宮腔粘連是否累及輸卵管開口有關，當粘連未累及兩側宮角及輸卵管開口時，雙側輸卵管顯影情況良好；當粘連累及兩側宮角及輸卵管開口時，雙側輸卵管可表現為不顯影或部分顯影；當粘連累及一側輸卵管開口時，則表現為一側輸卵管顯影而另一側輸卵管不顯影。至于輸卵管通暢與否還取決于輸卵管本身病變與否。疑IUA行HSG時應選用金屬導管而少用或不用雙腔管，因雙腔管直接插入宮腔，頸管及宮腔下部顯示不良，宮內氣囊重疊可能掩蓋或混淆IUA，造成漏診或誤診［4］。有些子宮重度屈位，宮腔與頸管重疊顯影不清，可牽拉宮頸，改變宮腔為伸展位有利于顯示IUA。此外注入造影劑壓力不宜太大，避免宮旁血管和淋巴管造影劑逆入［2］。

3.3鑒別診斷

IUA主要需與宮腔內氣泡、宮腔贅生物和宮腔結核鑒別。宮腔內氣泡影大多為圓形和卵圓形充盈缺損影，形態規則，邊界清楚，可以隨著變換體位或牽拉宮體而在宮腔內游走，或增加造影劑量和壓力時氣泡大小形態會發生變化，一般與宮腔粘連的不規則且形態恒定的充盈缺損不難區分，但個別小氣泡有時會誤為輕度IUA，本組2例宮腔鏡未見宮腔異常，推測氣泡可能性大。宮腔贅生物，表現為宮腔內圓形或橢圓形充盈缺損，邊界清楚，增加造影劑量時，缺損區常被掩蓋而縮小，宮腔擴大變形，宮壁弛緩，臨床上表現為月經過多或經期延長。宮腔結核，早期宮腔大小、形態正常，晚期可出現宮腔破壞變形，呈三葉草或分叉狀改變，宮壁邊緣不光整呈不規則鋸齒狀、鼠咬線改變，宮旁也常有造影劑逆入，若不追問病史則難以與IUA鑒別，但宮腔結核常有結核病史，一般為原發不孕無刮宮史，且伴有輸卵管結核的特征性X線改變及盆腔鈣化灶，可與IUA區別。

總之，IUA的嚴重程度與子宮內膜的損傷程度有關，宮腔內各種手術操作均可損傷子宮內膜，因此宮腔吸（刮）術不宜過度、過頻，時間不宜過長，操作要輕柔，避免引起宮腔粘連。宮腔粘連的輔助檢查有B超、宮腔鏡和HSG等，B超只能觀察宮體外形和宮腔的切面像，其準確程度還不清楚［5］；宮腔鏡是一種準確可靠的檢查手段，是目前確認IUA的金標準，但操作復雜，患者痛苦大，費用高，一般難以在基層醫院推廣應用。HSG可以客觀了解是否存在宮腔粘連，可以確定粘連的部位和范圍、程度，而且簡便易行、安全經濟，是臨床上懷疑IUA時首選檢查方法。

【參考文獻】

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2李夢鶴主編.婦產科X線診斷學.北京:人民衛生出版社,1983.126.

3李盛蒲，祝小衛，周武，等.子宮輸卵管造影診斷宮腔粘連的臨床研究.實用臨床醫學，2006，7（8）:144～146.

4TheodoreA，BaramkiMD.Hysterosalpingography.FertilityandSteril,2005,83(6):1595～1606.

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6沈逸,王云華,黃千紅.子宮輸卵管造影1552例分析.浙江臨床醫學,2003,5(1):67～68.