腹腔鏡膽囊切除術分析論文

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1資料來源

采用1995~2005年我市3所醫院8357例腹腔鏡膽囊切除術中中轉開腹的病例進行統計和分析。

2統計結果

本資料共統計8357例腹腔鏡膽囊切除術，其中中轉開腹216例（表1），中轉手術率2.58%。中轉手術的主要原因為膽道損傷28例（0.34%）；出血36例（0.43%），其中膽囊動脈出血34例，腸系膜血管出血2例；粘連63例（0.75%），其中膽囊三角粘連、解剖不清52例，有腹部手術史、腹腔嚴重粘連11例；急性膽囊炎、膽囊壁水腫增厚52例（0.62%）；膽漏6例（0.07%），4例為膽囊管鈦夾夾閉不全所致，2例為膽囊床迷走膽管滲漏；膽囊癌及瓷瓶樣膽囊9例（0.11%）；膽總管結石3例（0.04%）；Mirizzi綜合征11例（0.13%）；胃及腸管損傷5例（0.06%）；膈肌損傷1例（0.01%）；因氣腹不滿意無法完成手術2例（0.02%）。以上原因均為術中及再次手術證實。

表18357例LC中中轉手術原因（略）

3討論

3.1中轉開腹的種類LC術中轉開腹的種類從時間上可分為即刻開腹和延期開腹。即刻開腹指手術當中因病變原因、技術原因或器械故障等必須立刻開腹的手術，常見原因有術中大出血、內臟損傷、腹腔鏡下難以完成的病變等。延期開腹指手術后延期再開腹，常見原因有術中未能發現的膽管及內臟損傷、術后出血、腹腔嚴重感染等。從中轉原因上可分為被迫性開腹（又稱疾病原因）、強迫性開腹（又稱技術性原因）。被迫性開腹常為術中難以完成的病變。強迫性開腹主要與技術有關，如術中大出血、損傷其他器官等。

3.2中轉開腹的原因本組統計216例中轉開腹的原因，分析如下。

3.2.1病變原因膽囊急慢性炎癥、膽囊周圍粘連及腹腔粘連使LC難以進行。本組統計有共115例，占53.2%。LC手術發展具有明顯的學習曲線規律，隨著完成病例的增加，適應證也逐漸放寬，本組統計結果顯示，中轉開腹的原因中，病變因素占有比例與手術適應證的擴大有著直接相關的關系。確有部分患者，由于膽囊炎癥反復發作，膽囊正常形態及解剖層次消失，膽囊三角冰凍樣纖維化，急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊三角解剖層次不清，膽囊管、膽囊動脈顯露困難，強行分離易發生損傷。故應果斷中轉開腹，不應為單純追求LC成功率而發生膽管損傷等并發癥。

3.2.2技術原因本組有74例因出血、膽管損傷、膽漏、胃及腸管損傷等原因而中轉開腹，占34.3%。手術中出現難以控制的出血為LC手術常見的并發癥之一。文獻報道為0.2%~1.3%［1］。本組統計結果與之相符。最常見的為損傷膽囊動脈，可出現在：（1）膽囊動脈的解剖變異。（2）膽囊三角解剖層次不清，難以區分膽囊動脈或粘連組織貿然切斷。（3）急性期膽囊和膽囊三角充血水腫，組織血管脆弱，分離時容易離斷出血。為避免出現手術中難以控制的大出血，筆者認為：（1）警惕膽囊動脈的解剖變異，分離膽囊三角時應首先切開膽囊壺腹的漿膜，緊貼壺腹進行解剖，三角區內可疑血管者均夾閉后離斷。（2）分離膽囊三角時，疏松組織均以電凝后切斷，以免血管回縮后出血。膽管損傷為LC手術最嚴重的并發癥之一。文獻報道為0.4%~0.7%［2］，本組統計結果為0.34%，這與術者的手術操作水平以及對膽管損傷的重視有關。常見有膽管橫斷傷、撕裂傷、鉗夾傷、燒灼傷。多為術者經驗不足，不能正確辨認膽囊管、膽總管的解剖層次或盲目止血所致。

3.2.3合并其他疾病本組統計合并有膽囊癌及瓷瓶樣膽囊9例，膽總管結石3例，Mirizzi綜合征11例，共23例。手術前全面的檢查和手術中的仔細探查是避免出現類似情況的關鍵。

3.2.4其他原因因氣腹不滿意無法完成手術而中轉開腹2例。

3.3中轉開腹的指征目前多數學者主張放寬LC手術中轉開腹的指征和時機，以減少并發癥的發生，降低再手術率和手術死亡率。中轉開腹不應視為手術的失敗，而是保證手術效果和防止手術并發癥的補救措施。因此中轉開腹的指征應放寬，尤其在開展LC手術早期更應如此。筆者認為中轉開腹指征應包括：（1）膽囊急慢性炎癥、膽囊周圍粘連和膽囊三角充血水腫，或疑為膽囊癌。（2）有膽管損傷和其他臟器損傷。（3）難以控制的大出血。（4）手術中發現其他臟器病變。（5）其他意外情況。

3.4中轉開腹的意義LC手術的微創優勢是顯而易見的，但其本身的局限性也十分明顯。作為一種新興的外科手術方式，其手術方法與以往的膽囊切除術截然不同。因此，在手術中，從習慣的三維空間視覺轉為電視平面視覺，其學習及概念轉變必然有一個過程。手術者無法對預處理的病灶做觸診、牽引、壓迫、分離，即觸覺喪失效應。在處理復雜或緊急情況時其局限性越發明顯。因此，LC手術仍需以開腹手術作為后盾。在復雜的病變處理中，不顧LC手術的局限性而盲目追求微創效果，甚至出現嚴重的并發癥，這就違反了LC手術的原則。一個優秀的腹腔鏡外科醫生，應該根據術中的具體情況及手術經驗，在出現嚴重的并發癥之前就決定及時中轉開腹，這需要經驗，更需要勇氣。對腹腔鏡外科醫生應具備的訓練，除技術上的學習，還要有心理上的培訓。正確對待LC手術中轉開腹的態度，是一個合格的腹腔鏡外科醫生應具備的基本素質。

LC手術中轉開腹率的高低，雖然有不少因素在起作用，但主要有兩個方面，即病變因素和技術因素。對病變因素，要全面檢查和正確估計，盡量在手術前判斷明確有否LC手術指征；對技術因素，手術者應不斷提高技術水平，從而避免因本身認識上和實踐中的錯誤。降低LC手術中轉開腹率，有三個方面的建議：（1）重視腹腔鏡基本功的訓練。（2）正確掌握手術適應證。（3）提高術前診斷水平，正確判斷膽囊病變的嚴重程度，防止漏、誤診。

【參考文獻】

1周興立，陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發癥.中華普通外科雜志，1995，4（1）：58-59.

2李為明，蕭蔭祺，許紅兵，等.腹腔鏡膽囊切除術與剖腹膽囊切除術并發癥的對比分析.腹部外科雜志，1995，8（1）：11-13

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術

【摘要】目的了解我國目前腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因。方法對1995~2005年我市3所醫院8357例腹腔鏡膽囊切除術中中轉開腹的病例進行統計和分析。結果8357例腹腔鏡膽囊切除術中中轉開腹216例，中轉手術率2.58%。中轉手術的主要原因為膽道損傷28例（0.34%）；出血36例（0.43%），其中膽囊動脈出血34例，腸系膜血管出血2例；粘連63例（0.75%），其中膽囊三角粘連、解剖不清52例，有腹部手術史、腹腔嚴重粘連11例；急性膽囊炎、膽囊壁水腫增厚52例（0.62%）；膽漏6例（0.07%），4例為膽囊管鈦夾夾閉不全所致，2例為膽囊床迷走膽管滲漏；膽囊癌及瓷瓶樣膽囊9例（0.11%）；膽總管結石3例（0.04%）；Mirizzi綜合征11例（0.13%）；胃及腸管損傷5例（0.06%）；膈肌損傷1例（0.01%）；因氣腹不滿意無法完成手術2例（0.02%）。結論腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的主要原因依次為膽囊周圍粘連及腹腔粘連、膽道損傷及血管損傷。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；中轉開腹