基層公立醫院預算管理現狀和發展建議

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摘要:隨著公立醫院改革的逐步深化，提高醫院經濟運行質量，加強醫院科學預算管理成為公立醫院未來可持續發展的必然趨勢，基層公立醫院作為面向群眾提供基本公共衛生服務和基本醫療服務的主體機構，承擔著更加艱巨的改革發展任務。本文為了解西南地區基層醫療機構預算管理現狀，以實地采訪和收集數據的方式，對貴州省某縣級公立醫院的財務狀況、預算管理框架及預算管理流程進行了研究，梳理了基層公立醫院在預算管理現狀及在管理中遇到的戰略目標不明確、職責權限劃分不合理、配套制度缺失、專業人員技術水平低、預算反饋能力不足等難點及問題，具體從體系架構、目標設定、管理體制、人才培養、預算意識建立五個方面提出了發展建議。

關鍵詞:基層公立醫院;預算管理;現狀研究;管理對策

0引言

隨著《醫院會計制度》、《中華人民共和國預算法》等相關法律法規的實施，我國各級公立醫院全面推行預算管理，不僅是深化國家公立醫院體制機制改革的重要措施，也是各級醫院日常經濟活動保持長期健康發展，推動醫院管理能力提升、控制醫院支出成本以及優化醫院資源配置的重要舉措。然而，各級公立醫院在探索預算管理與實施的過程中存在一些問題，特別是以縣級公立醫院為代表的基層公立醫院，預算管理的實施未真正開展或流于表面，預算管理沒有真正起到控制成本、整合資源的積極作用。本文通過實地調研的方式，選取貴州省一家具有代表性的縣級公立醫院，收集該公立醫院經濟活動運行相關數據，結合當地醫院管理者對預算管理的難點反饋，分析基層公立醫院預算管理現狀中存在的難點問題及產生的原因，提出改進預算管理的思路。

1研究對象經濟活動情況分析

本文通過實地調研的方式，走訪貴州省多家縣級公立醫院，收集各醫院的業務支出、管理結構等相關數據與資料，并通過采訪各家醫院管理者與財務工作者，了解醫院的預算管理流程及預算管理過程中存在的問題，從中選取了一家具有代表性的醫院，以其運行情況為例對基層公立醫院預算管理所遇到的問題與成因進行探究。研究對象成立于1985年，占地130畝，建筑面積11萬平方米。醫院有內科病區六個，外科病區六個，是該縣唯一一所三級乙等中醫醫院。該中醫醫院自2017年起開始施行預算管理，具有一定的預算管理基礎和經驗，其行政職能科室的設置較為完善，經濟數據及管理狀況反饋較為準確和齊全。實地調研收集的數據顯示，該中醫醫院2018年與2019年的總收入情況及醫療收入情況基本持平(見表1)，2019年因門診診療人次的增加，使得門診收入有了約20.81%的增長。2018年該醫院住院診療人次為12.28萬，2019年其住院診療人次為5.59萬(見表2)，因住院診療人次的明顯下降，醫院住院收入下降7.54%，導致2019年該院的業務收入相較2018年沒有明顯提高。該醫院近年來運營情況相對穩定，無特殊重大事件造成其收支的重大波動。目前，該醫院主要以增量預算法對預算進行編制，運營情況的平穩及可預測為醫院運用增量預算法提供了數據基礎。

2預算管理情況

2.1預算管理流程架構

該縣中醫醫院預算管理框架相對簡單，未建立專門的預算管理部門，主要由院辦公室分配經濟指標、審批各年預算;由財務科負責組織協調預算推進工作及預算制定。醫務科、科教科、總務科、設備科、信息科五個職能管理部門負責預算指標的上報，各科室負責最終預算的執行，財務科負責向院辦公會匯報預算制定及執行情況(見圖1)。

2.2預算編制流程

該縣級中醫醫院預算內容主要包括收入預算、費用預算及設備購置預算，其中收入預算采取增量預算的方式，由醫務科根據醫院總的門診人次、門診人均費用、開放床位數、住院人次、人均住院費用等指標，設定一定的收入增長比例，在當年收入的基礎上核定第二年的整體收入預算。費用預算主要包括人員經費預算、藥品采購預算、耗材預算、科研預算、設備購置預算及其他預算。預算編制時，由院辦公室分配支出預算增長比例，財務科、醫務科、科教科、總務科等職能部門根據職工人數、人才培養數、科研花費、設備購置需求等指標估計當年的費用預算。

2.3預算執行與監督

預算的具體執行者為臨床及行政各科室和部門、醫務、科教等職能部門負責對支出的合理性進行監督，財務科負責對全院費用預算各部分是否超支進行總體把控，并負責定期向院領導反饋預算執行情況。

2.4預算執行數據反饋形式

醫院主要通過計算各季度預算完成情況占當年總預算的百分比對預算執行情況進行分析，該院2008年引進HERP信息管理系統，現主要通過HERP系統歸集各會計科目支出數據。每個季度，財務部門根據HERP系統內各會計科目的支出總額匯總預算執行數據，通過計算該季度相較上季度的數據變動率及該季度與上一年度對應季度的數據變動率來反饋整體預算執行情況。

3預算管理存在的問題及原因分析

3.1無對應的績效管理措施

通過對該院預算執行監督流程的梳理發現，該醫院沒有與預算執行掛鉤的績效管理措施，預算的執行缺乏相應的激勵措施和懲罰措施，從而導致預算無法真正起到促進管理的作用。

3.2職責權限劃分不合理

該醫院的預算編制主要參與者為醫務科、科教科、設備科、信息科、總務科五大職能部門，預算的執行者為各臨床科室，而預算的分析、控制和評價主要由財務科負責。該結構造成整個預算管理流程的斷崖式脫節，其中臨床科室因未參與科室預算的制定，在支出過程中很難建立預算意識，并且由于差旅費等支出未按照科室維度制定預算，各科室在預算執行過程中無法按預算指標控制科室支出;職能部門只負責預算的制定而不負責預算的分析、控制和評價，直接導致各科室的預算執行情況得不到事中監管;財務科作為行政科室，對臨床預算實操的把控程度低，對預算的控制和評價只能通過簡單的財務數據進行分析，財務作為唯一的預算推動核心部門，無法結合預算執行實際來對預算管理和控制進行改善。在該醫院預算管理的實踐操作中，主要依靠財務部門來推動整個預算管理，各部門間職責劃分不細致、不清晰，職責權限劃分的不明確直接導致預算管理效率低下，預算執行只能保證總體收支范圍可控，無法做到更加細致的控制和監管。

3.3配套制度缺失

在對該醫院進行調研的過程中發現，該院目前與預算管理相關的管理制度對醫院管理的框架及預算執行審批流程作出描述，對各職能部門在預算管理過程中的職責未作細致說明。制度的缺失容易造成實際管理效率低下，責任落實無法到位的問題，制度缺失也側面反映出該醫院對于預算細致化管理與改進意識的缺失。

3.4預算參與人員專業技術能力欠缺

該醫院預算管理流程主要由財務部門負責推動，目前該院財務科共有職工22人，其中初級職稱4人，無中級及高級職稱人員。財務科所有人員中，只有9名職工為在編人員，其余均為合同制員工。該院財務部門人員架構反映出了較強的人員流動性和較低的專業技術水平，具備預算管理知識的人員相對匱乏。在醫院預算管理實行時間短、預算由財務部門負責推動、財務人員對預算經驗和認識相對匱乏的現狀下，人員流動性大及財務人員專業技術水平低進一步使得預算管理工作的有效推動及完善得不到保證。

3.5反饋能力不足

從該醫院的預算編制流程及預算執行數據反饋形式可以看出，其預算管理在反饋能力方面存在較大缺陷。以差旅費預算為例，分析預算執行數據時，財務部門按季度從信息系統中導出差旅費會計科目支出金額，分科室列示差旅費支出情況，但在進行差旅費預算編制時，該院采用定額計算的方式，由醫務科及人事部門核定臨床職工人數，參照上一年度的出差人員比例及人均出差額計算當年的差旅費預算總額。由于差旅費預算在編制時沒有按照科室維度分配預算金額，導致各科室在使用差旅費時并無具體的預算指標約束，預算數據的反饋只能保證醫院總體差旅費預算金額不超支，卻起不到監督各科室控制支出，優化資源配置的作用。

4改進建議

4.1職責劃分

該縣級中醫院應完善預算管理制度，在制度中明確預算管理流程中所涉及部門的職責，各部門嚴格按照職責范圍對預算的編制、執行及監督評價負責。該醫院管理層反饋醫院預算管理難點之一在于各部門之間的協調與配合，而將職責劃分納入制度管理是完善預算管理、解決協調問題的第一步，只有在制度中先細化職責劃分，并在管理實踐中不斷完善制度才能有效推進預算管理的發展。

4.2加強預算參與人員專業技術能力

全面預算管理是國家對基層醫療機構進行經濟活動的基本要求，也是基層醫療機構優化資源配置，反饋財務運行情況的基本工具。對于欠發達地區的縣級醫院來說，預算管理實施時間短，預算意識相對欠缺，預算管理能力也普遍不足，與此同時，預算管理相關專業技術知識的匱乏，又進一步加深了預算管理的難度，因此縣級公立醫院在積極引進臨床專業技術人員的同時，也應該重視高水平、高素質財務管理人員的引進。在引進人才相對困難的情況下，也應積極加強財務專業人才的培訓，創造更多的學習機會培養財務人員的預算意識和預算管理能力。

4.3明確預算管理目標

預算管理的優化與提升依賴于歷史數據基礎，目前，該醫院預算的編制均以增量預算法為基礎，在上一年度收入與支出數據的基礎上通過簡單的增長率調整來確定下一年度的預算，這樣的預算編制方法可以保證醫院的收入與支出控制在合理的預期范圍內，卻無法通過預算管理達到細化支出需求，有效降低成本的目的。為使得預算管理優化資源配置的作用得到有效發揮，醫院應首先明確預算年度的發展目標。醫院應在每年預算管理工作開展之前，做好上一年度經濟活動開展情況分析及本年度經濟活動開展情況總結工作，在分析總結工作的基礎上制定預算目標以及下達預算指標。

4.4加強臨床科室參與程度

目前，該醫院的預算管理流程只有職能科室的參與，為加強臨床科室的預算意識，有效反饋各臨床科室的收入情況和支出需求，預算管理的過程中應加強臨床科室的參與程度。目前，基層醫療機構的業務結構相對簡單，在預算編制過程中部分科目的編制可不再使用定額計算的方法，而是根據各臨床科室自身特點及業務需求，有針對性地制定當年的預算指標，并逐步建立與預算執行掛鉤的績效評價機制和制度。與此同時，若醫院信息化建設能夠實現臨床科室執行數據的實時反饋，也將更加有利于臨床科室控制支出以及醫院管理層對預算執行進行事中管理。

5結語

全面預算管理對基層醫院的長期可持續發展起著重要作用，對于經濟欠發達地區的縣級醫院來說，預算管理尚處于初步探索階段，管理過程中存在諸多難點，縣級醫院應該結合自身特點，培養預算管理的意識，加強醫院全員對預算管理的認知，優化管理架構，使得預算管理真正成為醫院優化資源配置，提高管理能力的工具。

作者：陳曉菡 陶婉菊 史華 陳顏 單位：貴州中醫藥大學第一附屬醫院