糖尿病腎臟疾病護理問題分析

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摘要：基于奧馬哈問題分類系統編制科學的糖尿病腎臟疾病護理問題評估教學案例，以提高護理教學效果。從團隊、目標、內容、資料、定稿、運用等方面闡述案例編制過程，關注案例質量，突出教學重點，以科學的理論框架為指導，持續提高教學質量，為護理教學提供參考。

關鍵詞：奧馬哈問題分類系統；糖尿病腎臟疾病；護理問題評估；教學案例

糖尿病腎臟疾病護理是畢業實習的一項重要內容，有助于學生將所學理論知識與臨床護理實踐緊密結合，理清護理思路，制訂符合實際需求的護理方案，是護理教學的重點。糖尿病腎臟疾病護理知識涉及面廣，需要較強的跨亞專科護理能力，教學難度大，因此，探索新的護理教學路徑，突破教學瓶頸，成為亟待解決的問題。護理問題評估是護理評估的核心，也是護理程序的第一個步驟，決定了后續護理工作內容，需要在科學評估患者情況的基礎上展開。奧馬哈系統是一種護理標準化語言，問題分類系統作為其子系統，為評估患者存在的護理問題提供了系統化模板，使護理評估工作有章可循，是有效的資料收集工具[1-2]。編制專業性、科學性強的奧馬哈問題分類系統教學案例，幫助學生深入理解與掌握護理問題評估方法，對提高教學效率與效果具有重要作用。本研究基于奧馬哈問題分類系統探索糖尿病腎臟疾病護理問題評估教學案例的編制，以期為護理教學提供依據，促使教學質量不斷提高。

1案例編制步驟

1.1成立編制團隊

案例編制團隊包括7名成員，即1名醫生、1名教師、5名護士，涉及臨床、教學、管理多個領域。根據專業特點進行成員分工，內科護理學課程教師確定案例教學目標，腎臟內科病房護士長按照案例編制計劃推動編制進程，腎臟內科病房主任醫師從臨床病例中選取資料，腎臟內科病房教學護士、?？谱o士及責任護士撰寫案例初稿。團隊成員臨床實踐及教學經驗豐富，熟悉奧馬哈問題分類系統并參與過奧馬哈問題分類系統應用研究。

1.2確定案例教學目標

案例教學目標分為總體目標和具體目標兩個層次，以學生為中心，緊密結合教學內容，符合教學對象實際。教學對象是護理專業本科生，處于畢業實習階段，已學習內科護理學、健康評估課程。案例教學內容為基于奧馬哈問題分類系統對糖尿病腎臟疾病患者進行護理問題評估?？傮w教學目標：通過護理問題評估教學，培養在護理實踐中發現問題、分析問題、解決問題能力，提高綜合素質。具體教學目標：（1）知識目標：掌握糖尿病腎臟疾病患者護理問題評估的步驟與要點，熟悉奧馬哈問題分類系統的關鍵環節，了解糖尿病腎臟疾病各期的發展過程；（2）能力目標：應用奧馬哈問題分類系統準確評估糖尿病腎臟疾病患者存在的護理問題，為實施護理干預提供依據；（3）素質目標：護理問題評估過程中，有高度的責任感，能有效溝通交流，具備人文精神。

1.3確定案例內容

糖尿病腎臟疾病患者護理問題的準確評估是找到健康提升切入點的關鍵，有利于明確護理干預重點，制訂并實施有效的健康促進措施。本研究根據糖尿病腎臟疾病各期特點編制護理問題評估案例，即糖尿病腎臟疾?、衿诎咐⑻悄虿∧I臟疾?、蚱诎咐?、糖尿病腎臟疾病Ⅲ期案例、糖尿病腎臟疾?、羝诎咐?、糖尿病腎臟疾病Ⅴ期案例。處于疾病各期的糖尿病腎臟疾病患者，其護理問題往往表現在各個方面，如果沒有一套系統化的流程進行規范很難全面開展護理問題評估案例設計。奧馬哈問題分類系統包括4個層級，其領域劃分、問題分類、修飾因子、癥狀和體征的定位清晰，有利于從復雜的情況中準確提出護理問題并進行描述，護理人員通過觀察、溝通、查體等方式對患者存在的護理問題進行評估，關注其變化，提升護理評估的科學性、綜合性、全面性、規范性，為制訂護理干預措施提供依據。根據糖尿病腎臟疾病各期的問題領域、問題分類、修飾因子、癥狀和體征進行案例設計，從科學的角度對患者進行全面評估，依據關鍵詞內涵解讀分類依據，用結構化的格式進行評估資料收集，識別并準確提出患者的護理問題，堅持以人為本護理理念，有利于提升疾病防控效果，促進患者健康。

1.4收集臨床案例資料

結合案例編制需求，關注疾病發生發展過程，案例編制團隊成員通過深入溝通與交流，獲得來自患者、家屬、醫生、護士角度的全面的臨床案例資料，明確不同分期案例在護理方面的特點與重點，收集并整理主要護理問題的具體表現，理清護理問題與判斷依據的內在聯系，關注臨床分期與病情演變的邏輯關系，有利于編制符合臨床實際、突顯疾病特點、聚焦教學目標的護理問題評估案例。如糖尿病腎臟疾?、羝谧o理問題評估案例：患者，男，60歲，以“血糖升高10年，雙下肢水腫3個月，血肌酐升高2個月”為主訴入院?；颊呓诔霈F雙下肢水腫，24小時尿量約1000mL，體重75公斤，近期體重未見明顯變化，血肌酐462umol/L，糖尿病史10年，診斷為糖尿病腎臟疾?、羝?。隨著腎功能的下降，此階段患者不僅出現身體方面的癥狀及體征，心理狀態也會發生變化，甚至出現社會適應不良現象，護理問題多樣且復雜，既常見又典型。因此，要深入了解疾病發展過程，全面收集病例臨床資料，編制滿足本科生臨床實習需求的高質量護理問題評估案例。

1.5撰寫案例初稿并修訂

撰寫案例初稿時結合教學目標，先介紹背景、角色、人物等一般信息，之后描述患者的主觀資料、客觀資料以及病情變化，根據案例重點繪制流程圖并設置評估環節。每個評估環節均設計包含基于奧馬哈問題分類系統的劃分護理問題領域及問題分類、明確修飾因子與癥狀體征的考核要點，評價貫穿教學全程，注重互動、反饋與改進。針對案例初稿組織模擬演練，對案例中的角色、流程展開評估，案例編制團隊全程參與，并就存在的問題進行討論、修訂、完善。如基于奧馬哈問題分類系統的糖尿病腎臟疾?、羝谧o理問題評估案例設置了3個評估環節，評估環節1：入院時患者認為可以在門診治療，對住院診治的必要性和重要性不理解，學生通過和患者交流了解其疾病相關知識掌握情況，進行護理問題評估；評估環節2：住院后患者經常因為一點小事向家屬發脾氣，此時學生要關注患者的心理狀態，積極溝通并應用合適的評估工具進行護理問題評估；評估環節3：實驗室檢查結果顯示，患者的血肌酐水平升高，需要進行透析治療，患者對治療費用很關注并表示后續治療負擔太重難以承擔，反復詢問透析價格及透析頻次，此時學生需要深入了解患者的社會支持情況，評估患者護理問題領域及問題分類。

1.6護理問題評估教學案例的運用

護理問題評估教學案例分為教師版與學生版，應根據教學需求分別設置。教師版護理問題評估教學案例包括教學前師生準備、案例基本情況、評估環節設置、案例考核要點、評估思路提示、應用過程反饋及教學效果評價等；學生版護理問題評估教學案例包括教學前準備、案例基本情況。教師結合教學進程、教學目標、學生表現提供案例線索，使案例反饋及效果評價貫穿教學全程。PDCA循環質量是重要的質量提升工具，由美國質量管理專家戴明提出，分為計劃、實施、檢查、處理4個階段。護理問題評估教學案例實施過程中，引入PDCA循環管理方法，持續提高教學質量。（1）計劃：結合教學現狀，找出影響案例教學效果的主要因素，確定教學目標，制訂教學計劃；（2）實施：組織學生實施護理計劃，開展案例教學；（3）檢查：對護理計劃執行情況進行檢查，將案例教學效果與預計目標進行對比，及時發現問題；（4）處理：對教學反饋及結果進行處理，完善案例教學策略。案例教學過程中充分利用PDCA循環的系統性、關聯性、遞進性特點，持續提高糖尿病腎臟疾病實習教學質量。

2案例編制注意事項

2.1圍繞糖尿病腎臟疾病護理問題，突出教學重點

糖尿病腎臟疾病是內科護理實習教學的難點，需要積極探索科學、合理的教學設計，編制糖尿病腎臟疾病護理問題評估教學案例，從護理程序的起始環節融入教學措施，引導學生了解護理問題評估的核心，為?？谱o理能力提升奠定基礎。從整體護理的角度出發，對患者進行全面、系統的評估，并對評估結果進行綜合分析和判斷，提出護理問題，為促進患者健康提供依據。護理評估的完整性、全面性、正確性和及時性是保證護理質量的先決條件[3-4]。本研究中案例編制緊緊圍繞糖尿病腎臟疾病的護理問題評估，結合典型病例資料整合凝練，以患者出現的各種問題為線索，確定知識、能力、素質目標，體現糖尿病腎臟疾病各期特點，編制團隊成員專業性強，編制目標明確清晰，編制內容重點突出，為提高內科護理實習中糖尿病腎臟疾病教學效果提供了資源與支持。

2.2以奧馬哈問題分類系統為評估工具，指導學生學習

做好患者護理問題評估是制訂和實施護理措施的關鍵步驟[5]，奧馬哈問題分類系統是一種科學的護理問題評估工具，包括4個層級、4個領域、42個可能影響患者健康狀態的問題。本研究在編制教學案例時，以奧馬哈問題分類系統為指導框架，針對糖尿病腎臟疾病患者護理評估中可能出現的問題進行設計，按照奧馬哈問題分類系統的思路明確4個層級的內容，識別、評估和記錄數據，明確患者的護理問題[6-7]，有利于引導學生通過科學評估指出糖尿病腎臟疾病患者的護理問題，為后續針對存在的問題實施護理措施打好基礎。教學前，教師指導學生學習奧馬哈問題分類系統相關知識。教學中，教師根據案例進展及評估環節，結合患者需求及馬斯洛需求層次理論，指導學生將患者的護理問題進行排序，既有利于提高護理問題評估教學質量，也利于與后續教學內容有效銜接。

2.3利用PDCA循環質量管理方法，持續提高教學質量

運用質量管理方法與工具進行持續質量提升已成為醫院評審的重要內容，也是臨床護理人員需要掌握的技能。糖尿病腎臟疾病護理問題評估教學案例應用過程中，利用PDCA循環質量管理方法，能提高教學活動的計劃性、執行率、規范性[8]。如在糖尿病腎臟疾病Ⅳ期護理問題評估教學案例應用過程中，結合3個評估環節，將PDCA循環的4個階段融入其中，關注PDCA循環在實踐中的具體體現與指導意義。案例編制過程中應充分考慮PDCA循環4個階段的系統性，缺少任何一個環節都將影響教學目標的實現；每個環節都與其他環節，甚至與其他案例存在關聯；案例應用過程中，每一次循環都按既定目標解決問題，及時進行案例質量評價及案例應用總結，而后又在此基礎上開始新的循環。基于奧馬哈問題分類系統的糖尿病腎臟疾病護理教學案例的編制與實施，促進學生在實習過程中掌握?？谱o理知識，提高臨床護理能力[9]，進而提高教學質量及護理質量。

作者：戴珩 朱明洋 肖適崎 單位：中國醫科大學附屬盛京醫院