地區商業保險服務通知

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各縣、市、區人民政府，市政府各部門、直屬單位，省屬以上駐泰各單位：

為深入貫徹黨中央、國務院和省、市關于深化醫藥衛生體制改革的精神，促進全市城鎮醫療保險事業持續健康發展，經市政府同意，現就進一步完善商業保險參與城鎮醫療保障管理服務問題通知如下：

一、指導思想和工作原則

我市商業保險參與城鎮醫療保障管理服務的指導思想是：堅持以科學發展觀為指導，以提高城鎮醫療保障管理服務能力和保障水平為目標，引入市場機制，委托具有資質的商業保險機構經辦城鎮醫療保障管理服務，完善運行機制，加強監督管理，實現商業保險與城鎮基本醫保制度相互促進、共同發展，努力形成多層次、可持續城鎮醫療保障體系，滿足廣大參保人員不同層次的醫療需求，促進全市經濟社會又好又快發展。

商業保險參與城鎮醫療保障管理服務，要堅持政府主導原則，合理利用社會資源，發揮商業保險風險機制作用，提高保障水平，讓參保人員得到實惠；要堅持積極穩妥原則，循序漸進，逐步擴大商業保險參與的深度和廣度；要堅持規范運作原則，實行協議管理，促進履約踐諾，保證參保人員醫療費用按時足額支付；要堅持激勵與約束相結合原則，通過有償服務，實現互惠互利，達到合作共贏；要堅持基金安全原則，加強工作監督，全面提高醫療管理服務水平，確保城鎮醫療保險基金安全。

二、商業保險參與城鎮醫療保障管理服務的主要內容

（一）全市城鎮職工大額醫療救助及超大額補充保險。利用參保單位、參保職工繳納的大額醫療救助金和基本醫保市級調劑金投保，商業保險承保城鎮職工基本醫療封頂線以上大額醫療和超大額醫療費用及管理服務。

（二）公務員醫療補助保險。利用公務員醫療補助統籌基金投保，商業保險承保城鎮基本醫療保險和大額醫療救助之外公務員醫療補助費用及管理服務。

（三）城鎮居民大額醫療救助。從城鎮居民個人繳費中提取一定比例投保，商業保險承保城鎮居民基本醫療保險封頂線以上大額醫療救助費用及管理服務。

（四）大學生、中小學生普通門診統籌和意外傷害保險。從大學生、中小學生個人繳費和醫?；鹬刑崛∫欢ū壤侗?，商業保險承保大學生、中小學生定點門診統籌和意外傷害保險費用及管理服務。

（五）企業職工補充醫療保險。企業按國家有關規定籌集補充保險費投保，商業保險承保城鎮職工基本醫療保險和大額醫療救助之外醫療保險費用及管理服務。

（六）離休人員醫療管理服務。離休人員管理單位利用離休人員醫療費投保，商業保險承保離休人員醫療保障費用及管理服務。

（七）企業高管人才、勞動模范、拔尖人才醫療保健。由企業自籌資金投保，商業保險承包企業相關人員的醫療保健費用及管理服務。

（八）城鎮醫療保險經辦機構日常管理服務。城鎮醫療保險經辦機構與商業保險機構共同搭建合作服務平臺，商業保險機構按雙方簽訂的協議，參與城鎮醫療保險經辦機構日常管理服務。

其它符合國家醫療保險規定、適合商業保險參與的醫療保障項目，可根據實際需要，由人力資源社會保障部門商有關部門同意后，納入商業保險參與范圍。

三、健全商業保險參與城鎮醫療保障管理服務運行機制

（一）引入競爭機制。通過招標或議標方式，確定商業保險合作對象。

（二）完善合作機制。以簽訂服務協議的方式，明確醫療保險經辦機構與商業保險合作機構雙方的責任、權利、義務及違約處罰辦法，搭建合作服務平臺，發揮商業保險經辦服務資源和專業人才資源的作用，降低政府運營成本，為參保人員提供“一站式”服務。

（三）建立激勵機制。商業保險提供有償服務，商業保險機構承保城鎮基本醫療保障管理服務項目后，對超出承保額的合理超支部分實行合作雙方分擔機制，結余共享。

（四）推行擔保機制。實行商業保險參與合作繳納保證金制度，商業保險機構的上級機構要承擔擔保責任，確保參保人員醫療待遇按時足額支付。

（五）健全監管機制。人力資源社會保障、財政、監察、審計等部門要強化協作配合，認真履行職責，共同監督商業保險參與醫療保障管理服務工作。

（六）完善調整機制。定期對商業保險參與醫療保障管理服務工作運行情況進行分析，適時進行政策調整，確保實現互利共贏，促進城鎮醫療保障管理服務工作健康發展。