農民工參加醫療保險制度

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第一條為妥善解決農民工醫療保險問題,根據《國務院關于解決農民工問題的若干意見》、《山東省人民政府關于貫徹國發*號文件解決農民工問題的實施意見》等有關政策規定,結合我市實際,制定本辦法(以下簡稱辦法)。

第二條本辦法適用于本市轄區內使用農民工的所有用人單位(以下簡稱用人單位)并與之建立和形成勞動關系的農民工。本辦法所稱農民工,是指農村戶籍,在國家規定的勞動年齡內,有勞動能力并與用人單位建立和形成勞動關系的勞動者。

第三條農民工醫療保險實行屬地管理,在縣(市、區)范圍內實行農民工醫療保險統籌,勞動保障部門負責本轄區農民工醫療保險工作。*經濟開發區、運河經濟開發區所屬單位參加市直醫療保險統籌。

第四條用人單位招用農民工,應在30日內攜帶農民工戶籍本(或身份證)和勞動合同到參保地社會保險經辦機構實名登記,辦理參加醫療保險手續。

用人單位招用的農民工流動到另一單位就業或用人單位經營注冊地變更、注銷的,該用人單位持有關手續到參保地社會保險經辦機構辦理醫療保險核減、變更、注銷手續。

第五條農民工參加醫療保險,由用人單位繳納醫療保險費,農民工個人不繳費。用人單位按每人每月30元的繳費標準繳納,其中27元劃入醫療保險統籌基金,3元劃入大額醫療社會救助金。農民工不建個人帳戶,不計繳費年限,繳費當期享受相應待遇。醫療保險費實行收支兩條線,納入財政專戶管理。

第六條用人單位應按規定每月為農民工繳納醫療保險費,也可按季、半年、全年一次性預繳。用人單位為農民工繳納醫療保險費的次月起,農民工享受醫療保險基金支付的醫療待遇。參保繳費期間不得中斷繳費,中斷繳費者從中斷的下月起停止享受醫療保險待遇。中斷繳費期間所發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付。

第七條按照“保大病、保當期”的原則,農民工參保后,醫療費納入醫療保險基金支付范圍的起付標準:一、二、三級醫院分別為450元、550元、650元,年度內第二次(含以后)住院起付標準,在第一次住院起付標準的基礎上降低20%。醫療保險統籌基金在支付范圍內醫療費的年度最高支付限額為14000元,超過最高支付限額部分,大額醫療社會救助金最高支付65000元。

納入醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費,在起付標準以上最高支付限額以下部分,主要由醫療保險統籌基金支付,但農民工個人仍要按分段累計的方式負擔一定比例費用。

一級醫院支付范圍內的醫療費,個人負擔比例如下:

(一)5000元以下的,個人負擔14%;(二)5000元以上至10000元以下的,個人負擔12%;(三)10000元以上至最高支付限額部分,個人負擔9%。二級醫院支付范圍內的醫療費,個人負擔比例如下:(一)5000元以下的,個人負擔19%;(二)5000元以上至10000元以下的,個人負擔14%;(三)10000元以上至最高支付限額部分,個人負擔12%。三級醫院支付范圍內的醫療費,個人負擔比例如下:(一)5000元以下的,個人負擔22%;(二)5000元以上至10000元以下的,個人負擔17%;(三)10000元以上至最高支付限額部分,個人負擔14%。首次住院,或從出院之日至再次住院之日超過三個月,一次住院醫療費用在3000元以下的不執行起付標準,執行以下辦法:

(一)1000元以下的,納入醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費,個人負擔30%;

(二)1000元以上至2000元以下的,納入醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費,個人負擔25%;

(三)2000元以上至3000元以下的,納入醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費,個人負擔20%。

本條所指“以下”含本數,“以上”不含本數。

農民工的繳費標準、住院費報銷的起付標準和最高支付限額,今后將視經濟發展和醫療消費情況由市政府做適當調整。

第八條農民工參保后參照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍執行?；疾∽≡旱?除急診就醫情況外,應持醫療保險證到勞動保障部門公布的定點醫院就醫(城鎮職工醫療保險定點醫院也為農民工醫療保險定點醫院)。有下列情況的,不支付醫療費用:

(一)在非定點醫療機構就診的;

(二)就診和購藥不符合規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準和藥品目錄的;

(三)因交通事故、醫療事故和其他責任事故造成傷害及后遺癥的;

(四)因為本人違法行為造成自身傷害或者因為自殺、自殘、酗酒等非自然原因致使自身傷病的;

(五)國家、省和本市規定的不予支付的其他情形。

第九條用人單位未按規定為農民工辦理醫療保險的,農民工可向管轄地勞動保障部門舉報,勞動保障部門依照有關法律、行政法規進行處理;農民工患病發生的醫療費用由該用人單位按有關規定承擔;農民工與用人單位因醫療待遇發生的爭議,可向管轄地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

第十條用人單位在本辦法實施前已為農民工參加城鎮職工基本醫療保險并繳納基本醫療保險費的,不再參加農民工醫療保險。

第十一條首次參加醫療保險的農民工,參保前所患疾病在屬地勞動保障部門公布特殊疾病病種范圍的,不適用本辦法。

第十二條本辦法由市勞動保障局負責解釋。

第十三條各縣(市、區)可依照本辦法,結合本地實際制定當地農民工參加醫療保險實施辦法。

第十四條本辦法自2006年12月1日起試行。