醫療保險系統工作總結

導語：醫療保險系統工作總結一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從各項方針使命周全超額完成，三項保險工作周全年夜幅晉升；今年存在的首要問題；2010年需要做的重點工作進行講述。其中，主要包括：全力擴年夜參?；\蓋面，全力提高基金征集率、周全提高保障水平，參保人員年夜得實惠、全力提高統籌條理，不竭增強保障能力、積極落實非凡政策，輔佐企業渡過難關、繼續開展軌制立異，敦促醫保上新臺階、闡揚競爭機制浸染，做好“兩定點”監管工作、完美內部節制機制，晉升經辦處事水平、增強職工隊伍培植，提高職工處事意識、工傷保險基金支出缺口年夜、經辦能力不順應工作需要、擴年夜籠蓋面，提高征集率、繼續提高保障水平、搞好市級統籌工作、抓好醫保監管工作、做好醫療打點軌制的試探、完美內控軌制，提高經辦能力等，具體材料請詳見：

2009年，在*市勞動保障局黨組的頑強率領下，在省醫保中心的鼎力指導下，*市醫療保險系統干部職工嚴酷按照市委、市政府的部署與要求，以黨中心、國務院新醫改文件為指導，以利平易近惠平易近為主線，以恢復重建為重點，以開拓立異為動力，以提高參保對勁度為方針，全力完成全年方針使命，促進了醫療、工傷和生育保險工作周全協調成長，為全市經濟

成長和社會不變做出了積極進獻。

一、各項方針使命周全超額完成，三項保險工作周全年夜幅晉升

（一）全力擴年夜參?；\蓋面，全力提高基金征集率

1、醫療保險。城鎮職工根基醫療保險參保人數達28.6萬人，完成省下達年度方針使命26.7萬人的107%；征繳基金30714萬元，完成省下達年度方針使命25300萬元的121%。全市醫療保險費共支出26452萬元，基金當期結余4262萬元，結存結余34877萬元。城鎮居平易近根基醫療保險參保人數66.1萬人，完成省下達方針使命56.3萬人的117％，同比增添44%。

2、工傷保險。全市參保人數14.42萬人，完成省下達方針使命13.1萬人的110％，其中，農人工參保2.86萬人，完成省下達方針使命2.6萬人的110％；征收基金3000萬元，完成省下達方針使命1730萬元的174％。全市共支出3940萬元，其中，落實地震中因工傷亡人員的工傷保險非凡政策，實時兌付工傷保險待遇2508萬元。

3、生育保險。全市參保人數達7.2萬人，完成省下達方針使命6.5萬人的111％；征收基金330萬元，完成省下達方針使命300萬元的110％；同比增添143%。

（二）周全提高保障水平，參保人員年夜得實惠

1、醫療保險。今年我市先后兩次年夜幅提高醫療保險保障水平。城鎮職工根基醫療保險：一是提高住院醫療費用報銷比例，一級病院由83%提高到86%，二級病院提高由80%提高到82%，三級乙等病院由77提高到80%；二是提高最高支出限額，由上半年3.832萬元提高到8萬元，在原尺度基本上提高了109%。同時提高填補醫療保險累計最高賠付額，由上半年的15萬提高到18萬。參保人員一個自然年度內根基和填補醫保最多能報銷26萬元，在原有尺度基本上提高了7.68萬元。城鎮居平易近根基醫療保險，一是降低起付線，二級病院起付線尺度下降200元；二是提高報銷比例，各級別病院報銷比例在原劃定尺度基本上，分袂提高5%，住社區醫療機構報銷比例最高可達70%；三是提高最高支出限額，由上年的3萬元提高到5.7萬元，提高幅度為90%達到醫改方案劃假寓平易近可支配收入6倍的要求；參保城鎮居平易近在不增添參保人員繳費承擔的情形下，一年可按劃定享受200元門診醫療費用的報銷。

2、工傷保險。工傷人員相關待遇水平平均提高21%，平均每人提高7742元，提高額度最年夜的為“農人工一次性傷殘津貼金”，達32875元。按照四川省勞動保障廳川勞社發〔2009〕15號文要求，全市把6850名老工傷人員以納入了工傷保險統籌，老工傷納入統籌率為100％。

3、生育保險。按照“以支定收、收支平衡”原則，從5月起，年夜幅提高打算生育手術11個項目的費用在生育保險基金中支出的尺度，平均增添325元，平均增幅達397%，最高的一項由原本的79元提高到1000元，增添了983，增幅達1567%。全市生育保險基金總體支出總額同頻年夜幅增添225%。

（三）全力提高統籌條理，不竭增強保障能力

我市在去年成立城鎮職工、城鎮居平易近根基醫療保險市級調劑金軌制和生育保險市級統籌軌制的基本上，成立了工傷保險市級統籌軌制，從10月1日起正式實施，同時出臺了系列配套打點法子，擬定了實施細則，成立了預決算軌制和經法子式。市級統籌軌制的成立年夜年夜增強了我市工傷保險抗風險能力。

（四）積極落實非凡政策，輔佐企業渡過難關

“5·12”特年夜地震和“金融危機”給我市人平易近群眾生命財富造成了重年夜損失蹤。為積極應對危機，我們嚴酷執行國家、省、市出臺的社會保險費緩繳非凡政策。一是為企業降低醫療保險繳費率1個百分點，各縣區用人單元2004年12月31日前退休人員根基養老金納入根基醫療保險費征繳基數的比例下降至4%。因費率降低，減輕企業承擔4000萬元。全市生育保險費率下降0.1%，即按0.4%征收，降幅達20%。二是為堅苦企業實時打點了醫療工傷生育保險費緩繳手續，其中為127戶企業打點醫療保險費緩繳手續，緩繳1822萬元；為77戶企業打點工傷保險費緩繳手續，緩繳664萬元，按工傷保險浮動費率法子向下浮動后，減輕用人單元工傷保險費承擔380余萬元；為69戶企業打點生育保險費緩繳手續，緩繳64萬元；三是保障了在地震中因工傷亡人員的工傷保險待遇和非因工受傷人員后續住院醫療費用的足額支出，兌現了白水煤礦破產后的222名工傷職業病退休人員應享受的一次性傷殘津貼金共計260萬元。為減輕金融危機對定點零售藥店的晦氣影響和資金周轉壓力，今年免收定點藥店的保證金。

（五）繼續開展軌制立異，敦促醫保上新臺階

1、開展統籌城鄉居平易近根基醫療保險

試點工作。按照國家醫改方案中關于試探成立城鄉一體化的根基醫療保障打點軌制，并慢慢整合根基醫療保障經辦打點資本的要求，我市在蒼溪縣開展了統籌城鄉居平易近根基醫療保險的試點，打破了城鄉根基醫療保險二元軌制模式，實現了城鄉居平易近根基醫療保險軌制和打點“兩統一”，將城鎮居平易近醫保與新農合軌制合二為一，不分城鄉戶籍一個軌制籠蓋，繳費三個檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費檔次享受響應待遇。為便于打點，將原由衛生部門主管的合管中心、平易近政部門的醫療救助本能機能整體劃轉勞動保障部門，實現了城鄉居平易近經辦工作歸口和統一打點。蒼溪縣統籌城鄉居平易近醫保軌制在實施不到一個月的時刻，全縣城鄉居平易近參保人數達73.9萬人，為應參保人數的100%。城鄉統籌后，城鎮居平易近醫保和新型農村合作醫療保險二合一運行過程中的矛盾和堅苦獲得了有用解決。

2、開展成立為鼓舞激勵病人合理就醫機制的試探。為成立鼓舞激勵參保病人“小病進小病院，年夜病進年夜病院”的就醫機制，我市改以往按定點病院級別確定住院醫療費用報銷起付線為按定點病院人均次、日均住院費用和2次以上住院率等身分確定升沉線的法子，其處事指標越高，起付線尺度越高。這項機制的成立可指導參保病員按照自身病情和經濟狀況選擇定點病院就醫，解決了曩昔“年夜病院人滿為患，小病院無人問津”的現象，加倍促進定點病院合理收費，提高了醫療保險基金的使用效率，市中芥蒂院的次均住院醫療費用由歲首12989元下降到年尾7706元，降幅高達40.7%。

3、開展城鎮居平易近醫療保險門診統籌試點工作。為減輕加入城鎮居平易近根基醫療保險人員的門診承擔，解決人平易近群眾“看病難，看病貴”的問題，連系我市現實，積極開展城鎮居平易近醫療保險門診統籌試點工作。在不增添參保人員小我繳費承擔的情形下，在城鎮居平易近根基醫療保險籌資額中按照必然比例尺度成立門診統籌基金。參保人員在單次發生合適根基醫療保險報銷規模的門診醫療費用按照必然比例報銷。醫療保險經辦機構將參保人員門診醫療費用按人頭定額包干逐月撥付給參保人員所選擇的定點醫療機構。

4、開展參保人員異地就醫結算法子的試探。參保人員在本市規模內就醫，出院時只結算屬于本人自付的費用，其余屬于統籌支出的費用，由縣區醫保局與定點病院按劃定結算。實施這一法子，有用解決了參保人員異地就醫墊錢數額年夜和報賬周期長的問題，年夜年夜便利了泛博參保人員。

5、開展關破集體企業職工根基醫療保險關系接續法子的試探。為妥帖解決破產、撤銷、終結城鎮集體企業退休人員醫療保險問題，對有資產能夠足額按省政府川府發〔1999〕30號文件劃定尺度了債根基醫療保險費的，按照統帳連系體例納入城鎮職工根基醫療保險；資產不能按川府發〔1999〕30號文件劃定尺度足額了債但又能按該文劃定尺度70%了債的，可以按文件劃定70%了債后解決其住院醫療保險；沒有資產了債或雖有資產了債但不足該文件劃定尺度70%了債的，加入城鎮居平易近醫療保險。在職人員在職工醫保和居平易近醫保中選擇參保。

6、開展醫療工傷保險費用結算法子的試探。我們抓住醫療費用結算法子這個“牛鼻子”，在全市周全奉行總額、指標、單病種、人甲等體例相連系的復合型付費法子，增添了定點病院的責任，提高了醫療、工傷、生育保險基金的使用效率，降低了醫療、工傷、生育保險基金支出風險，使醫?；鹬С龅脑龇仁杖朐龇?4個百分點。

7、積極進行工傷保險看管打點新路子的試探。今年，針對少數煤礦企業招用矽肺病人，我們出臺了招用工打點法子，其中劃定在企業招用工前必需進行健康體檢，從泉源上堵塞了裂痕，下場較著。全市經體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇削減支出180余萬元。

（六）闡揚競爭機制浸染，做好“兩定點”監管工作

堅持“兩定點”資格變政府行政審批為市場設置裝備擺設軌制的工作，對“兩定點”單元缺額作了填補招標，完美了兩定點單元“動態打點、末位裁減”軌制，對查核處于末位的兩定點單元給以了裁減。競爭機制激發了“兩定點”單元自動節制不合理費用的內在動力，實現了醫療資本的優化設置裝備擺設和充實操作。動態計較，市本級參保人員醫療費在前3年削減支出4986萬元的基本上，2009年在應對金融危機降低企業費率1個百分點、矯捷就業人員繳費尺度下調20%和去年地震災難參保人員后續治療使住院費用支出顯著增添的情形下，仍然實現了收支平衡的方針，削減支出在3000萬元以上。我市的做法獲得了專家和社會的一致好評，今年川報兩次、《中共社會保障》雜志一次分袂對*試探醫保“兩定點”監管進行了報道，中國醫療保險研究會2009年12月4日在珠海召開的會議上，專家給以了高度評價，稱我市醫保監管工作實現了“五個積極改變”，做法很好。

（七）完美內部節制機制，晉升經辦處事水平

按照省醫保中心《關于開展社會保險經辦機構內部節制搜檢評估工作定見》的具體要求，我們組織以局長為組長，紀檢員、黨支部書記及各科室科長為成員的內部搜檢評估小組，開展了針對局內各科室及各縣區醫保經辦機構內控培植的搜檢評估勾當。搜檢評估首要涉及組織機構節制、營業運行節制、基金財政節制、信息系統節制和內部節制的打點與看管五個方面的內容。內控搜檢中發現了一些打點裂痕和軌制缺陷，有針對性的提出整改法子。經由過程搜檢，進一步明晰和完美醫保經辦機構的職責，優化營業經辦流程和經辦打點，有用地闡揚了內控搜檢處事抉擇妄想和促進打點的浸染。

（八）增強職工隊伍培植，提高職工處事意識

我們以“創一流”勾當為載體，以培植進修型、立異型和處事型單元為整體方針，以開展進修實踐科學成長不美觀勾當為重點，全力增強職工隊伍培植，不竭提高職工處事意識和晉升處事能力。經由過程開展理論進修，政策營業常識進修、綜合手藝常識進修、到煤礦井下體驗糊口與企業職工談心座談等勾當，提高了職工的營業素質、立異能力和處事意識。“創一流”勾當中，我們組織各科室對營業流程、工作軌制及處事承諾等內容進行查核，經由過程成立定見箱，接管來自社會人平易近群眾的看管，更有力地促進了機關效能培植，實現職工隊伍處事意識和參保人員對勁度都提高的方針。

二、今年存在的首要問題

1、工傷保險基金支出缺口年夜。金融危機和“5·12”地震災難，使我市的企業出產受到嚴重影響，良多單元停產或破產，企業破產改制經費不足，繳費來歷受限，從而影響了基金征繳。因為今年金融危機影響征繳擴面工作，嚴酷執行“5·12”地震中因工傷亡人員的非凡政策，不竭解決老工傷遺留問題的支出，享受待遇人數急劇攀升，工傷保險費支出成倍增添使工傷保險基金支出壓力急劇增添，當期和累計呈現年夜幅赤字，累計赤字在1510萬元以上。

2、經辦能力不順應工作需要。一是信息系統培植相對落伍。加入城鎮職工醫療保險和居平易近醫保的人數逐年增多，市本級及各縣區經辦機構都各自成立自己的數據庫，個體縣區經辦機構甚至仍然采用手工操作打點，加之設備老化，嚴重影響參保、報銷費用，醫保結算等營業經辦效率。二是職工隊伍素質需要提高。跟著醫療、工傷和生育保險工作的不竭成長和營業量的不竭增添，縣區醫保經辦機構工作人員的營業素質與工作需要不相順應的問題日益凸起，孔殷需要進一步增強根基政策、營業常識、法令常識和處事意識等內容的進修和晉升。

三、2010年需要做的重點工作

以科學成長不美觀為管轄，以中共中心、國務院新醫改文件為指導，緊緊環繞“改善平易近生、加速*又好、又快、科學成長”、“培植協調醫?！钡闹骶€，按照規范化、人道化、軌制化的要求，為全市經濟成長和社會前進做出新進獻，促進全市醫療保險經辦工作上新臺階。

1、擴年夜籠蓋面，提高征集率。做好醫療、工傷、生育保險的征繳擴面工作，解決好醫療工傷保險遺留問題，把關破企業退休人員和老工傷人員全數納入保險規模，確保三項保險參保面達到應參保人數的92%以上。經由過程行政、宣傳策動和法令等各類手段提高三項保險征集率，使征集率達到95%以上。

2、繼續提高保障水平。經由過程提高保障水平減輕參保人員經濟承擔。一是按新醫改要求提高參保人員保障水平；二是完成2009版根基醫療工傷生育保險藥品目錄的調整和實施工作；三是按國家、省的要求提高工傷、生育保險待遇。

3、搞好市級統籌工作。在實施好現有醫療保險調劑金軌制和工傷、生育保險市級統籌等軌制的基本上，積極試探成立醫療保險市級統籌軌制，并完美與市級統籌軌制相順應的各項配套法子。不竭增強我市醫療、工傷和生育保險基金抵御風險的能力。

4、抓好醫保監管工作。進一步完美“兩定點”準入軌制。在工傷、生育保險定點醫療打點中引入競爭機制；完美“兩定點”和外埠定點病院動態打點法子，擬定既科學又可行的醫療工傷生育保險處事和談；增強對醫療工傷生育保險基金的監管，提高醫療工傷保險基金的使用效率。

5、做好醫療打點軌制的試探。一是繼續開展統籌城鄉居平易近醫保的試探。在總結蒼溪試點的基本上，擴年夜試點規模，積極試探順應全市統籌城鄉居平易近醫保的實施法子，以順應城鄉一體化成長趨向；二是繼續做好異地就醫結算和醫保關系轉移接續的試探，全力追求加倍便利泛博異地參保人員住院醫療保險費用的結算法子，為便利參保人員合理流動消弭軌制障礙；三是繼續做好城鎮居平易近按人頭付費的門診醫療費用統籌工作的試探，更好地解決參保居平易近小病就醫問題。

6、完美內控軌制，提高經辦能力。按照打算、和談、看管相分手的要求，成立健全工作軌制，增強內部節制，不竭完美醫療保險經辦機構內部查核評價系統；增強對縣區醫保工作的指導；經由過程各類形式的培訓、進修等教育勾當，全力提高各級醫保經辦人員的綜合素質，使經辦能力不竭晉升。