衛生局項目服務整體方案

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為認真貫徹落實省、市關于醫改的總體部署和要求，全面推動基本公共衛生服務項目的高效實施，加快基本公共衛生服務均等化進程，提高城鄉居民的健康水平，現制定2012年基本公共衛生服務項目工作方案如下。

一、工作目標

2012年，在全縣的衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心、站（以下稱基層醫療衛生機構）全面實施基本公共衛生服務項目，圓滿完成居民健康檔案電子化建設和信息更新利用、健康教育、預防接種、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、0—6歲兒童保健管理、孕產婦保健管理、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神疾病管理、衛生監督協管和減鹽防控高血壓綜合干預等工作任務。具體目標為：

1、為居民建立健康檔案。紙質健康檔案建檔率達90%以上，電子檔案率達90%以上，健康檔案合格率達95%以上，健康檔案使用率達30%以上，健康檔案確認率達到90%以上。

2、向城鄉居民提供多種形式的健康教育服務。健康教育覆蓋率達90%以上，城鄉居民健康知識知曉率達90%以上，健康行為形成率達85%以上。

3、為適齡兒童免費接種國家免疫規劃疫苗。0-6歲兒童建證、建卡率100%，預防接種覆蓋率100%，常規和基礎免疫全程接種率95%以上。

4、0-6歲兒童健康管理。新生兒訪視率達90%以上，兒童健康管理率90%以上，兒童系統化管理率達85%以上。

5、孕產婦健康管理。早孕建冊率達90%以上，孕產婦健康管理率達90%以上，產后訪視率達85%以上。

6、老年人健康管理。老年人健康管理率達80%以上，老年人健康體檢表完整率達95%以上。

7、做好傳染病和突發公共衛生事件報告和處理工作。傳染病和突發公共衛生事件信息網絡直報及時率100%，突發公共衛生事件處置率100%，傳染病疫情疫點處置率達90%以上。

8、扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

9、加強重性精神疾病患者管理。重性精神疾病患者登記建檔率達85%以上，建檔患者網絡直報率100%，隨訪服務系統化、規范化管理率達95%以上，動態化管理率100%。

10、落實公共衛生監督協管工作。信息報告實行零報告制度，每月一次，發現問題及時報告信息，衛生監督協管信息報告率達到85%，積極協助開展公共場所衛生、飲用水衛生安全、學校衛生監督；對非法行醫和非法采供血巡查次數全年不少于4次。

11、落實減鹽防控高血壓綜合干預工作。減鹽防控高血壓宣傳教育覆蓋率90%以上，控鹽勺干預工具使用覆蓋率70%以上，低鹽膳食行為形成率80%以上，示范餐廳食堂覆蓋率50%以上。

12、創建示范村衛生室覆蓋率達30%以上，創建“健康社區”、“健康村居”覆蓋率30%以上。

二、主要內容和工作任務

（一）加強信息化建設和管理。在2011年基本公共衛生服務項目信息管理系統建設的基礎上，對系統項目內容進行更新、添加和完善，做好信息系統的管理和信息數據利用。探索居民健康信息卡在衛生院和村衛生室的推廣應用，方便居民看病就醫和開展健康管理信息共享。

（二）強化基層技術培訓和指導。2012年，組建縣級基本公共衛生服務項目基層責任指導團隊，負責技術培訓、定期現場指導和督導評估。各衛生院也要組建相應的技術隊伍，分片包干、責任到人，負責對轄區村衛生室的培訓、指導和考核。每年開展常規技術培訓達4次以上，督導檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實提高基本公共衛生服務能力和服務質量。

（三）扎實推進基本公共衛生服務項目

1、以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，在自愿的基礎上，為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案。健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛生服務記錄等。健康檔案要及時更新，并逐步實行信息化管理。

2、進一步加強健康教育工作。按照服務規范要求，針對重點人群（高血壓和糖尿病患者及高危人群、老年人、中小學生、家庭主婦、公共餐廳和食堂廚師等），開展多種形式健康教育和健康促進活動，提高健康教育覆蓋率、健康知識知曉率和健康行為形成率。一是印發12種以上宣傳資料，通過宣傳日宣傳咨詢、入戶發放和候診大廳、門診擺放取閱等形式，讓居民學習了解健康知識；二是面向全體居民、家庭主婦、慢病患者和高危人群等開展每月一次健康知識講座；三是在門診大廳、輸液室、健康教育活動室等場所設置視頻播放器，每天視頻播放宣傳健康生活方式知識、疾病防控等內容，每年播放音像資料不少于6種；四是收集轄區黨政事業單位、衛生工作人員及重點人群手機用戶不少于200個，開通并定期接收健康短信，通過轉發、口頭傳播等形式傳播健康知識，擴大健康短信利用覆蓋面；五是利用各種健康主題日設立宣傳咨詢站、發放宣傳資料等開展公眾宣傳咨詢活動每年不少于9次；六是在轄區村、公共場所設置宣傳欄覆蓋率達90%以上，定期更新宣傳內容，面向居民開展健康教育宣傳；七是醫務人員提供門診醫療、入戶隨訪等衛生服務過程中，面對面開展針對性個體化健康知識和健康技能教育，個體化健康教育覆蓋率達100%，門診醫療個體化健康教育率達95%以上，入戶隨訪個體化健康教育率100%。

3、加強預防接種管理，鞏固免疫預防成果。加強基層專業隊伍技術培訓，嚴格落實疫苗冷鏈管理和預防接種工作規范，推進擴大國家免疫規劃工作的進一步落實，確保適齡兒童免疫接種率達95%以上；做好疫苗查漏補種和強化免疫工作，接種率達到相應的要求，建立有效的免疫屏障，控制疫苗可控傳染病的發生。做好疑似接種異常反應的監測報告，積極處理疑似預防接種異常反應，防止事態擴大。

4、強化0-6歲兒童健康管理，提高新生兒健康水平。一是新生兒家庭訪視。新生兒出院后1周內，醫務人員到新生兒家中進行產后訪視，了解出生時情況、預防接種情況和新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環境，重點詢問和觀察喂養、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養、護理和常見疾病預防指導。如果發現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發現新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到縣婦保院補篩。對于低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據實際情況增加訪視次數。二是新生兒滿月健康管理。新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在衛生院、社區衛生服務中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發育評估。三是嬰幼兒健康管理。時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。建議結合兒童預防接種時間增加隨訪次數。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養、患病等情況，進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，進行母乳喂養、輔食添加、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。四是學齡前兒童健康管理。為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務。散居兒童的健康管理服務應在衛生院、社區衛生服務中心進行，集體兒童可在托幼機構進行。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發育和心理行為發育評估，血常規檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。五是健康問題處理。對健康管理中發現的有營養不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉診的建議。對口腔發育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應及時轉診。

5、規范孕產婦健康管理，不斷推進孕產婦保健工作。一是孕12周前為孕婦建立《孕產婦保健手冊》，并進行第1次產前隨訪。首先對孕婦健康狀況進行評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態、精神等，并進行一般體檢、婦科檢查和血常規、尿常規、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查。其次是開展孕早期個人衛生、心理和營養保健指導，特別要強調避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產前篩查和產前診斷的宣傳告知，再次是根據檢查結果填寫第1次產前隨訪服務記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴重并發癥的孕婦，及時轉診到上級醫療衛生機構，并在2周內隨訪轉診結果。二是孕16～20周、21～24周各進行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發育情況進行評估和指導。首先是孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發育狀況進行評估，識別需要做產前診斷和需要轉診的高危重點孕婦。其次是對未發現異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛生、心理、運動和營養指導外，還應進行預防出生缺陷的產前篩查和產前診斷的宣傳告知。對發現有異常的孕婦，要及時轉至上級醫療衛生機構。出現危急征象的孕婦，要立即轉上級醫療衛生機構。三是孕晚期健康管理。首先是督促孕產婦在孕28～36周、37～40周去有助產資質的醫療衛生機構各進行1次隨訪。其次開展孕產婦自我監護方法、促進自然分娩、母乳喂養以及孕期并發癥、合并癥防治指導。對隨訪中發現的高危孕婦應根據就診醫療衛生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。隨訪中若發現有意外情況，建議其及時轉診。四是產后訪視衛生院、社區衛生服務中心在收到分娩醫院轉來的產婦分娩信息后，應于3～7天內到產婦家中進行產后訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳喂養和新生兒護理指導,同時進行新生兒訪視。首先通過觀察、詢問和檢查，了解產婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復等情況。對產婦進行產褥期保健指導，對母乳喂養困難、產后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。發現有產褥感染、產后出血、子宮復舊不佳、妊娠合并癥未恢復者以及產后抑郁等問題的產婦，應及時轉至上級醫療衛生機構進一步檢查、診斷和治療。通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。五是產后42天健康檢查。衛生院、社區衛生服務中心為正常產婦做產后健康檢查，異常產婦到原分娩醫療衛生機構檢查。通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產婦恢復情況進行評估。對產婦應進行性保健、避孕、預防生殖道感染、純母乳喂養6個月、嬰幼營養等方面的指導。

不能開展孕產婦和兒童健康管理的衛生院或社區衛生服務機構可委托縣婦保院進行管理，具體事宜由雙方協商解決。

6、老年人健康管理。一是每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。二是掌握轄區內65歲以上老年人口數量和有關情況，進行健康指導，實行動態管理。每年對65歲以上老年人進行1次健康管理服務的基礎上，按照居民健康檔案規范做好體檢表的填寫、更新，做好老年人生活自理能力評估，及時將體檢結果告知居民本人，并由居民本人進行簽字確認，并錄入到電子檔案系統中。

7、加強重點傳染病和突發公共衛生事件報告和處理工作。加強手足口病等腸道傳染病防控，積極落實前置性綜合防控措施；加強傳染病疫情和突發公共衛生事件信息監測報告，傳染病疫情做到月不漏報、無月零缺報，傳染病疫情和突發公共衛生事件信息及時報告率100%；加強傳染病和突發公共衛生事件調查和疫點處置工作，突發公共衛生事件調查處置率100%，傳染病疫情疫點處置率達90%以上，有效控制疫情蔓延，努力降低發病率，力爭不出現重癥和死亡病例；加強艾滋病、結核病等重點傳染病防控，協助專業機構做好現癥病人的規范治療和管理；加強出血熱防控，積極協助專業機構做好個案流行病學調查和疫點處置相關工作，有效控制發病率。

8、扎實開展慢性病綜合防控工作，鞏固慢病示范縣創建成果。一是高危人群發現和干預。進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮、社區為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制，二是患者管理。高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固2011年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動態管理達10%以上。三是加強慢病監測報告工作。認真落實死因監測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協調，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監測報告，2012年起，各衛生院要落實門診腦卒中、冠心病監測登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，鄉村醫生對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發病登記報告，對轄區各級醫療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。四是認真開展示范創建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創建成果，逐步擴大示范創建覆蓋面，高質量完成2012年度基層醫療衛生單位示范創建任務，各類功能單位示范創建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告，年底考核前一并報縣衛生局防?？?，作為年度慢病患者管理和慢病監測報告工作質量的評價依據。

9、做好重性精神疾病管理工作。進一步落實重性精神疾病發現登記和建檔工作，隨時發現新的患者及時進行網絡直報；按患病率1%的比率完成轄區85%以上重性精神疾病登記建檔任務，確保信息真實、準確，按照管理規范要求，對患者進行系統化管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實，做到規范、系統、動態管理。

10、加強衛生監督協管工作。健全衛生監督協管服務有關工作制度，配備至少2名以上的衛生監督協管人員負責衛生監督協管工作，明確責任分工，負責公共場所、生活飲用水監督協管和協助開展檢測工作；負責學校衛生監督協管，指導學校健康教育；負責醫療機構監督協管，對轄區內非法行醫、非法采供血開展巡訪，定期開展各類衛生監督巡查，發現問題及時報告信息，做好有關記錄，記錄內容齊全完整、真實準確、書寫規范。實行監督協管工作月報、零報告制度。

11、實施減鹽防控高血壓綜合干預工作。按照《省減鹽防控高血壓項目實施方案》和《縣減鹽防控高血壓項目實施方案》要求，逐步推進減鹽防控高血壓綜合干預工作的實施，確保階段性項目工作目標的完成。以講座、發放宣傳資料、宣傳欄、視頻播放、墻體宣傳標語等多種形式大力開展覆蓋全縣城鄉居民的減鹽防控高血壓宣傳教育，覆蓋率達90%以上，城鄉居民減鹽防控高血壓相關知識知曉率90%；向城鄉居民發放干預工具，家庭覆蓋率70%以上，并指導居民正確使用，掌握并接受低鹽膳食制作技術，使轄區居民低鹽膳食行為形成率80%以上。

三、保障措施

（一）加強組織領導。醫改基本公共衛生服務項目是一項重要的民生工程。各基層醫療衛生機構要進一步提高對這項工作重要性的認識，切實加強組織領導，進一步健全完善基本公共衛生服務職能科室，將這項工作納入整個基層衛生工作的重要內容抓實抓好，確保工作取得實效。

（二）強化督導考核

1、按照2011年國家和省基本公共衛生服務項目和服務規范要求，結合實際，進一步完善基本公共衛生服務項目督導考核標準，建立統一規范的督導考核機制。要建立縣級基本公共衛生服務項目基層指導團隊，強化專業技術培訓和業務指導。

2、各衛生院要進一步明確承擔基本公共衛生服務工作的村級單位、服務范圍和服務職責，嚴格落實工作責任，核實本轄區內基本公共衛生服務項目任務量。

3、要嚴格執行每月一調度，每季度一督導，半年一考核和年度綜合考評的“四個一”督導考核機制，推動基本公共衛生服務項目規范、高效實施，確保工作質量和工作效率，衛生局將加大衛生院對村衛生室的督導情況的考核力度。

4、要根據實際工作量，從人均基本公共衛生服務經費中按照30%左右的比例統籌安排村衛生室的基本公共衛生服務任務所需經費，并按照“誰承擔任務誰獲得補償”的原則予以撥付，衛生院不得擠占、截留或挪用。

（三）嚴格落實基本公共衛生服務項目月報制度。嚴格按照省市要求，充分利用我縣信息化建設的優勢，建立和完善基本公共衛生服務項目月報告制度，各基層醫療衛生機構在每月的28日前將本月各服務項目進展情況以月報表的方式上報至縣衛生局。