區醫保局基金監管工作方案

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2020年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優化服務為手段，以保障參保人員的醫療費用報銷為目標，促進醫療保障事業的全面、協調、快速發展。現結合醫保基金監管工作職責，制定2020年基金監管工作方案如下：

一、指導思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實對醫療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫療保障事業發展對醫?；鸢踩男乱?，強化憂患意識、底線思維，加強監督，進一步完善制度建設，健全協調機制，提升監管能力，聚焦監管重點，持之以恒強化醫保基金監管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務

堅持“預防為主、主動防范、系統應對、綜合監管、聯合懲戒”，強化評估考核，優化經辦流程，完善內控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規違法行為，始終保持高壓態勢，切實維護醫療保障基金安全。

三、重點內容及工作措施

（一）強化協議管理。

1.嚴把審核關。嚴格按照省醫保局印發的定點醫藥機構服務協議范本和簽約條件標準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫藥機構協議，完善續簽和退出機制，并將結果備案。規范申請新增定點醫藥機構的經辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。（完成時限：2020年6月30日前完成并持續推進）

2.加強協議管理。加強對醫藥機構服務協議的監督檢查，建立督導醫藥機構誠信檔案，采取數據篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核，建立“違規約談制度”。將“兩定機構”日常督查結果納入“兩定機構”年終目標管理考核，并根據考核結果兌現預留金、續簽醫保定點服務協議。對違反協議的定點醫藥機構，要依據有關規定和協議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等處理措施，對已支付的違規醫保費用予以追回。（完成時限：2020年6月30日前完成并持續推進）

（二）強化基金監管。

1.建立長效機制。持續開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機制，監管醫院費用控制，強化協議履約管理，形成常態化監管，保持高壓態勢，保障醫?；鸢踩?。充分利用醫保大數據分析，實行日常醫療監管和網上動態監管，加大現場監管力度，逐一排查轄區內定點醫藥機構，及時發現問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益；對不執行醫療保險政策規定的，拒不履行協議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規范的，問題嚴重的取消定點資格。（完成時限：長期推進）

2.形成監管合力。實行多部門聯動機制，加強部門信息交流共享，與區衛健委、區市場監管局、公安部門建立定期溝通協作機制，開展聯合監督檢查，不定期對定點醫藥機構督查。不斷完善基金監管機制體制,確?；疬\行安全,建立打擊欺詐騙保聯席會議制度，常態化開展定期和不定期相結合的檢查工作，及時研究工作中發現的問題，堅決打擊違規套取醫?；鹦袨?，確保欺詐騙保行為得到有效治理。（完成時限：長期推進）

3.專項治理常態化.采取網絡監管和現場監管相結合的方式,對存在潛在違規行為的定點醫藥機構進行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強對“兩定”機構的監管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機構違法違規和欺詐騙保行為，建立分析預警機制，對指標增長多、總額進度快的醫療機構及診療項目重點關注和專項檢查，抽調有醫學臨床經驗、懂醫保業務的專業人員加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理，從檢查醫院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫藥機構進行監督檢查，不斷完善基金監管機制體制,確保基金運行安全,堅決打擊違規套取醫?；鹦袨?。及時總結有益經驗，進一步創新監管方式，使專項治理行動常態化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。（完成時限：2020年11月30日并長期推進）

4.突出打擊重點。按照《省嚴防欺詐騙取醫療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。定點醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套項目收費、不合理診療，降低標準入院、掛床住院、串換項目等違規行為；誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、盜刷社保卡等欺詐行為；定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買營養品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為；參保人員，偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等欺詐行為；醫保經辦機構，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。（完成時限：長期推進）

5.開展宣傳教育。統籌利用微信群、QQ群、醫保微信公眾號等推送醫保政策、法規、住院和門診報銷比例，要求各醫療機構在醫保結算窗口等醒目位置張貼標語、醫保相關政策宣傳畫、醫保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫療機構、藥店、社區發放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫保政策的知曉率，加強輿論引導和正面宣傳。引導公民依法依規享受國家醫保的惠民政策、引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監管工作，營造全社會重視、關心和支持醫?；鸢踩牧己梅諊＃ㄍ瓿蓵r限：長期推進）

6.完善內控機制。加強經辦機構內控制度建設，堅決堵塞風險漏洞，開展經辦機構內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫藥機構是否按協議處理到位。（完成時限：長期推進）