醫保保險管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫保保險管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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第二條本辦法所稱定點門診醫療機構，是指已取得衛生部門認定的醫療執業資質，經市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫療保險基金結算中心（以下簡稱醫保中心）簽訂醫療保險定點醫療服務協議，為本市參保人員和離休干部（以下統稱參保人員）提供門診醫療服務的定點社區衛生服務機構、門診部、診所和單位醫務室等門診醫療機構。

第三條定點門診醫療機構必須具備以下條件：

（一）遵守并執行國家和省、市相關行政部門有關醫療保險、醫療服務和藥品價格的政策、法規。

（二）獲得醫療執業資格并正式(搬遷)開業1年以上（社區衛生服務機構可適當放寬），且在受理定點前1年內未受過衛生、食品藥品監督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區衛生服務機構可適當放寬）。

（三）持有《醫療機構執業許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內容與所持證照相一致。

（四）對社會服務的定點門診醫療機構應持有《收費許可證》，執行政府藥品和醫用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。

（五）符合醫療保險定點醫療機構區域設置規劃和定點需要。

（六）建立完善的內部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統；會計賬簿及財務報表符合國家相關規定。

（七）從業醫務人員具有符合規定的執業或上崗資格，在職在崗。單位醫務室至少有1名執業醫師、1名注冊護士。

（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。

第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫務室服務對象為內部職工）提供醫療服務，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：

（一）執業許可證副本及復印件。

（二）收費許可證副本及復印件。

（三）醫療儀器設備清單。

（四）醫務人員資格證書及執業證書。

（五）醫務人員有效期內的健康體檢證明；

（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。

（七）衛生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單。

（九）計算機及網絡設備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。

（十）本機構所處地理位置的方位圖。

第五條定點門診醫療機構如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。

（一）不符合定點醫療機構區域設置規劃的。

（二）不符合申請定點資格必備條件的。

（三）未按要求時間和內容申報相關資料的。

第六條市勞動保障行政部門制定醫療保險定點規劃，定期或不定期集中受理本市范圍內門診醫療機構的定點申請。依據條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現場檢查。經征求市衛生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發放定點醫療機構資格證書和全省統一制做的定點醫療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。

第七條醫療保險管理部門負責定點門診醫療機構醫保軟件的操作培訓、醫保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫保中心對定點門診醫療機構實行協議管理，制定的社會醫療保險服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，根據協議約定各自承擔違約責任。簽訂協議有效期一般為2年。協議到期定點單位應及時與市醫保中心續簽協議，逾期2個月仍未續簽的，將暫停定點單位結算服務。

第八條市經辦機構與定點門診醫療機構實行計算機實時聯網管理，取得定點資格的門診醫療機構必須按要求配備計算機和網絡系統，配備與社會醫療保險業務相適應的計算機管理人員和經培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫療機構安裝規定的醫保軟件，為確保醫保網絡的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經辦機構連接的服務器不能與互聯網（INTERNET）相連。服務器IP地址經市經辦機構設定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數據庫的對照工作。

第九條定點門診醫療機構應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向市醫保中心提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。市經辦機構發現定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫保網絡的行為時，應當立即切斷該定點單位的網絡連接，并可結合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。

第十條定點門診醫療機構應健全內部醫療保險管理制度，配備專（兼）職醫療保險管理人員，加強醫療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。面向社區參保人員，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫療機構資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優質服務便民措施，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

第十一條定點門診醫療機構在為參保人員提供醫療服務和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱其前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。

第十二條定點門診醫療機構必須使用規范的處方和收費票據，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。

市醫保中心責成定點門診醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權。

第十三條定點門診醫療機構應嚴格執行《*市基本醫療保險診療服務項目實施意見》、《*市社會醫療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫療保險醫療服務項目結付手冊》等醫療保險政策規定，尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點門診醫療機構應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點門診醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業及醫療廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療和藥品消費的促銷活動或收取商業賄賂。

第十六條市醫保中心對定點門診醫療機構的相關工作人員實行醫保誠信的備案制度，對醫保服務誠信工作實行跟蹤監控。對有嚴重違反醫療保險有關規定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫療機構工作人員，將取消其為參保人員提供醫保服務的資格，并通報市勞動保障部門及衛生等管理部門。

第十七條市醫保中心負責對定點門診醫療機構醫療費用的日常監控和檢查工作，定點門診醫療機構應積極配合，對不符合規定的門診醫療費用，醫療保險基金不予結付。

第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫療機構的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫療機構變更機構名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構名稱、法定代表人或地址等，必須按照規定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經行政主管部門審核同意和未辦理變更手續的，暫不核（換）發該定點單位資格證書，并暫停其定點服務資格。

第十九條定點門診醫療機構有下列行為之一的，其管理規定從《*市社會基本醫療保險管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥的。

（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。

（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。

（四）超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。

（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。

（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。

（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。

（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第二十條實行定點單位誠信備案制度。

（一）定點門診醫療機構應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫護人員等相關人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫保中心備案。

（二）市醫保中心應及時將檢查中發現的定點門診醫療機構違規違紀違法的有關情況報市勞動保障行政部門備案。

（三）市勞動保障行政部門、市醫保中心及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點門診醫療機構資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫藥護理人員參與經營管理的醫療機構，不列為新定點單位。

第二十一條市醫保中心要加強對定點門診醫療機構醫療保險業務工作的指導，并對醫療服務情況進行定期費用審核和日常檢查監督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關證據資料。門診定點醫療機構有義務提供與費用審核、檢查監督等有關的資料、財務帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調查者將按違規證據事實予以處理。

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第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮職工基本醫療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥；

四）冠心??；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院?？浦魅位蚋敝魅沃髦吾t師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛生專家庫。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）門診醫療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

二）參保人員申報糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織。從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員。期滿后需繼續享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。

第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構年度考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫療費補助的病種、補助標準根據基本醫療保險統籌基金運行情況適時調整。

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第一章總則

第一條為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查?？h級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。

第四條衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。

第五條社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。

第七條職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。

在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。

第八條居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員（以下簡稱征地保養人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱失業人員）。

第九條學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。

第三章職工醫療保險

第十一條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：

1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。

4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用?；踞t療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。

第十三條參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、?？漆t院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。

第十六條參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ谩＃ㄒ唬┥绫＝涋k機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

第四章居民醫療保險

第十八條參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）蘇州市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。

各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十條參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。

第二十一條參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。

第五章學生醫療保險

第二十二條參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為：

（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。

（二）大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。

（三）社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。

第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十五條參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。

第二十六條參保學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫療保險基金和參保學生按以下比例結付：

（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規定的學生醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。

第六章社會醫療救助

第二十八條社會醫療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發的《蘇州市城市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發的《蘇州市農村五保戶供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預算安排。

（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。

第三十一條醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。

（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學生醫療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫療機構就醫時，在享受相應的社會醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由勞動保障行政部門組織發放。

第三十二條公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。

第七章醫療保險基金管理

第三十三條用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。

用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。

靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。

用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第三十五條社區勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動保障服務站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。

居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保、救助登記手續。

第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫療保險待遇；再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。

第三十七條社會醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學生醫療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區本級財政負責承擔。

財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。

第三十八條建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第三十九條社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。（二）職工在本市社會保險統籌地區（包括所轄縣級市、吳中區、相城區）與實行公積金制度的蘇州工業園區之間流動時，可以隨養老保險關系一并轉移醫療保險關系，醫療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。（三）從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養老金或者退休金；（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。失業人員可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。

失業人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。

第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。

社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。

第八章醫療保險定點單位管理

第四十五條社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。

第四十六條勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第四十七條社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。

第四十八條參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。

參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。

參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。

第四十九條定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配藥或持醫療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定制定《蘇州市社會醫療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。

定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。

第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。

第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章醫療費用結算管理

第五十三條社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。

第五十五條門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。

社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。

第五十七條社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。

第五十九條參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。

第六十條參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

第十章罰則

第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十四條有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統籌地區勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區實際，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。

第六十六條參保職工因工負傷的醫療費按工傷保險的有關規定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規定結付，圍產期檢查費用按醫療保險有關規定結付。

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第二條農村居民住院補充醫療保險由政府組織，社保部門經辦，實行市級統籌，統一收費、統一待遇、統一管理。

第三條凡參加新型合作醫療的農村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補充醫療保險。

第四條醫療保險基金由個人繳納保費和財政補助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發動及繳費階段，次年的1月1日起保。每一保險期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險期限為半年，5、6月份為組織發動和繳費時間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）

第五條農村居民住院補充醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚?，不得擠占挪用?？h單獨設帳，保險基金有結余的，余額結轉下一保險年度使用。補充醫療保險基金超支的，超支部分，由縣政府負責解決40%，市負責60%。

第六條鎮合作醫療管理委員會及合作醫療管理辦公室負責組織發動及保費收繳。收繳的保費，每10天一次劃解至縣社會保險基金財政專戶轉劃市財政專戶，同時將繳費名冊送縣社保部門。

第七條縣社會保險基金管理局作為全縣農村居民住院補充醫療保險的主管部門，負責全縣的業務指導、日常的檢查及待遇核準確認等工作。各鎮合作醫療管理辦公室負責接納農民投保、理賠資料的收集及初審、轉報，縣社會保險基金管理局負責當地的農村居民住院補充醫療保險的管理職能，負責農民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業務工作，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社保部門的事業經費不得從基金中提取，所需經費由縣級財政全額撥付。

第八條縣社會保險基金管理局在收到各鎮合作醫療管理辦公室轉來的保費后，需在5個工作日內劃解至市財政醫療保險資金專戶。

第九條參保人所在鎮合作醫療管理辦公室負責保險理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫療費用后，再到鎮合作醫療管理辦公室辦理理賠手續。在辦理時，鎮合作醫療管理辦公室負責以下事項：

（一）填報《農村居民住院補充醫療申報表》；

（二）提供參保人年內歷次住院的相關資料（疾病診斷證明書、醫囑費用明細表、醫療費用發票），并按理賠的有關規定、標準進行初審，加具初審意見；

（三）提供參保人身份證復印件或戶口薄復印件；

（四）負責在收到參保人理賠申請后10個工作日內，把上述有關資料報送縣社保部門審核。第十條鎮合作醫療管理辦公室將資料報縣社保部門后，縣社保部門負責在5個工作日內完成審核工作，并通過社保信息網報市社會保險基金管理局確認（在信息網完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復審）。經社保部門核定后，按確認的數額將應核發的醫療費賠付金轉回鎮合作醫療管理辦公室發給被保險人。

第十一條被保險人變更戶口所在地時要告知原戶口所在鎮合作醫療管理辦公室及當地社保部門。

（一）如在縣內變更的，由原戶口所在地的鎮合作醫療管理辦公室出具變更證明，將其關系轉到遷入地的鎮合管辦及社保部門，遷入地的鎮合作醫療管理辦公室必須承認被保險人在遷出地按規定繳納的保險費用，并受理報銷手續。

（二）如被保險人到外縣務工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險關系必須承認，直至其投保年度終結為止，繼續由遷出的鎮合作醫療管理辦公室及縣社保部門經辦其保險事項。但被保險人患病須住院治療的，必須到當地非營利性醫院住院，在辦理賠付手續時，須提供本人有效證件、村委會證明、診斷證明書、醫院正規發票及醫囑費用明細表等資料。

第十二條縣政府必須保證財政補助的劃撥。

第十三條保費標準為每人每年15元，其中，投保個人自負5元，在市、縣兩級財政補助的10元中，縣財政負責六分之五，*年保期為半年，個人只需交費2.5元。參加住院補充醫療保險必須是參加了新型農村合作醫療的農戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費必須在統一的投保期內一次性繳清，不得緩繳，超過了統一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個投保期再辦。每一被保險人只能投保一份農村居民住院補充醫療保險。

第十四條住院醫療待遇。被保險人患病住院治療時，年內累計符合賠付范圍的住院醫療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內累計為1萬元，即在年內的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內累計付足1萬元為限（*年只有半年保險年度，其半年累計賠付最高限額為5000元）。

第十五條被保險人如年內多次患病住院治療，每次住院基金支付的標準均按第十四條執行。年內累計住院費超過最高支付限額的部分，由個人自付。被保險人跨年度住院的以辦理住院手續日期為準，按保險年度內發生的住院費用結算；下一年度的住院費用，如被保險人續保的，可按新一年度的賠付標準理賠。

第十六條農村居民住院補充醫療保險不支付下列醫療費用：（一）因交通事故發生的醫療費用；

（二）因醫療事故發生的醫療費用；

（三）因工傷事故或安全責任發生的醫療費用；

（四）屬違法違紀犯罪或個人過錯的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發生的醫療費用；

（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復性器具費用；

（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等費用；

（七）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術如減肥、增胖、增高、毛發治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費用；

（八）各種預防保健性的診療項目、按摩、體檢和治療器械等費用；

（九）戒毒戒煙費用；

（十）各種醫療咨詢、醫療功能及法醫鑒定費用；

（十一）物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費用；

（十二）各類生活項目如就（轉）診交通費、急救車費、空調費、包房費、損壞公物賠償及陪人費等費用；

（十三）出診費、服務費、點名手術費、自請護士或醫生的費用；

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【關鍵詞】醫療保險基金；支出管理；對策

從整體性分析，基本醫療保險基金是我國社會保險制度有效運行的主要基礎內容，其中醫療保險基金的應用涉及到了醫療保險資源配置的有效性，關系到廣大群眾基本醫療保障需求，在當前的發展趨勢下，不斷提高基本醫療保險基金保障能力，強化醫療保險基金管理機制，提高醫療保險基金使用效率已經成為了現階段最為主要的任務與內容。

一、目前基本醫療保險基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫療保險支付存在不平衡現象

眾所周知，現階段我國醫療保險基金絕大部分均是由國家或者職業所支付，其中在社會的不斷發展下，職工醫療費用呈現出快速增長的發展趨勢，根據不完全統計分析，在2015年全國職工醫療費用接近800億元，比改革初期費用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫療保險基金速度不斷增長，藥品的價格也得到上漲，這種發展情況會導致諸多企業與單位難以承受。

2.缺乏對醫療保險基金的管理

因為受到諸多因素的影響，目前我國醫療保險基金不僅使用不規范，并且還缺乏有效的監督與管理模式，且這種現象主要體現在醫療機構與職工個人身上。有諸多小型醫療機構會肆意抬高藥品的價格，或者亂開藥物，導致醫療費用呈現出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對醫療保險基金過分使用，形成濫用現象，甚至還出現一人生病，全家用藥的不合理現象。根據筆者的調查與分析，因醫療費用支出不合理而導致職工醫療費用增多呈現出日益上升趨勢。

3.醫療保險基金覆蓋面比較狹窄

嚴格來說，不同地區以及不同崗位人員所享受到的醫療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫療保險保障。其中，在一些比較發達的城市地區醫療保險得到普遍覆蓋，但是對于農村或者西部等經濟欠缺的地區，醫療保險基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫療保險勞資糾紛現象層出不窮。

通過這一系列問題的分析，可以得知當前我國勞保醫療制度沒有遵循時展的要求，沒有嚴格按照社會主義市場經濟發展趨勢運行，如果不加以分析與研究，那么則會導致醫療保險制度作用無法得到全面發揮。

二、新時期醫療保險基金管理的發展對策

1.構建彈性預算制度

通常情況下，對于參保人的需要不能一味的進行滿足，要從最基本的要求出發，這要將醫療保險基金支出管理制度建立在科學與合理的發展趨勢之上，還要遵循中國的發展情況，根據群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現象嚴重，所以筆者認為需要對這一群體有所側重，還要針對性的制定科學有效的預算制度，能夠從客觀角度出發，尤其在基金預算支出之前需要做好各項調查工作，要對人群需求進行分析，盡可能滿足參保人的醫療需求。當然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫療基金的作用，才能真正實現健康的目的。

2.創新醫療系統內部環境

在新形勢下需要從全局出發，積極實現對醫療系統內部的調整以及控制，從基本屬性分析，醫療基金所涉及的內容較多，是整個醫療服務體系以及治療體系中十分重要的內容，具有復雜性，所以需要實現醫療系統部門之間的有效協調，還需要保證每一個部門能夠在日常運作中樹立維護基金安全、減少基金浪費的宗旨。其中在創新醫療系統內部環境時還需要對專業人員加強培養，積極提高這部分人員的費用意識，保證醫療保險基金支出具有合理性。還需要制定有效的監督管理機制，加強更新與調整，利用規章制度對醫療機構行為進行規范，如此才能真正減少醫療基金浪費現象，才能真正實現對醫療保險機構的監督與管理。

3.構建醫療保險信息系統

很多情況下醫療保障基金支出往往需要依賴醫療信息的公開與透明，如果醫療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會得到降低。其中醫療保險辦理機構在對參保人進行業務辦理的時候，需要對辦理人的基本信息有所了解，還需要根據辦理人的實際情況對醫療保險基金的支出與預算加以調整，這樣才能真正避免醫療保險基金出現流失現象。從另外一個角度分析，在新時期還需要加強對計算機的應用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強化醫療保險的經辦機構，構建定點醫療機構、定點零售藥店信息系統，真正實現醫療保險人員信息的共享，如此才能實現對醫療保險審核人員的監督，才能真正杜絕醫療服務機構，減少醫療保險基金的過渡使用。

4.制定醫療保險風險防控模式

當前參保人與醫療服務機構聯手尋租現象十分嚴重，這種情況會導致醫療保險基金流失，對于這種情況需要堅決進行制止。除此之外，對于社會醫療保險的補充形式，需要進一步將商業醫療保險風險控制引入其中，要制定一批既懂醫療保險基金管理，還具有醫學常識的人員，真正打造專業型團隊；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點醫療服務機構的審核，制定信譽評價體系，對于違規的醫療保險服務機構要進行懲處，或者采取有效的法律手段，對騙保人以及相關機構進行責任追究。

總而言之，醫療保險基金是人民群眾生活保障的基礎，對于其中所存在的問題，則需要加強分析，采取監督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實現醫療信息的公開化，保證醫療基金的全面性。

參考文獻：

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關鍵詞：醫療保險制度；慢性病健康管理；研究

Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.

Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research

改革開放后，我國的整體經濟發展迅速，人民生活水平在不斷提升，與之相適應的是飲食條件與生活方式的改變，加上老齡化時代的到來，使得慢性病成為現代社會發展中的重要阻礙，嚴重影響人們工作、生活及身體健康[1～4]。因此，有必要結合現代醫療保險制度來提高慢性病健康管理，為基本完善醫療保險制度奠定基礎。

1 我國慢性病醫療存在的問題

1.1主要參照住院費用支付方式，忽略慢性病特殊性。雖然當前我國很多地區都提出了慢性病醫療補助政策，但是在具體費用制度上仍然采用常規的支付方式，大部分地區在對慢性病的收費上，先由個人支付，超過限額后再由統籌基金支付，也有的直接按照不同比例由個人賬戶與統籌基金分擔治療費用，這使得如果門診次數較多，造成各項繳費手續復雜，影響了患者的及時治療。

1.2慢性病重地區區別種類大，對公平性構成威脅。慢性病的治療可能持續患者終身，患者家屬需要承擔巨大的經濟負擔，并且由于各地區慢性病的種類不同，使得基金費用難以準確評估具體數量，各地區慢性病種覆蓋差異，降低了地區公允性，并且如果某一地區病種覆蓋面廣，這會加重基金負擔，使少數人不能享受基金服務。

1.3管理體質不明確，使得醫療風險加大。隨著慢性病患病率的提升，加大了醫療保險基金的風險，而由于各地慢性病保障機制的不明確，使得管理中缺乏具體的參考標準，并且很多地方對慢性病用藥審核的缺失，也使得醫療中用藥安全隱患加大。另外，慢性病管理監督的不完善，可能造成參保人過度使用一流服務或者醫療衛生單位提供過量的服務，加重患者負擔。

2 醫療保險下的慢性病健康管理

2.1建立慢性病門診通常政策，引導慢性病人入駐社區。在慢性病的治療中，可以考慮將患者個人賬戶中的資金籌集起來用于慢性病人的門診服務，并且，可以聯系社區醫療服務機構，擴大慢性病的醫療服務范圍，制定費用分擔制度，合理控制慢性病門診，統籌費用支出，使慢性病人入駐社區。個人賬戶與社區服務相結合，能夠有效提高個人賬戶資金的利用率，促進社區衛生服務的發展，也能夠確保慢性患者長期接受穩定的醫療服務，維持患者與醫務人員良好的關系。

2.2制定合理的病種支付范圍，優化結算方式?？紤]到慢性病病種的多樣性，在實際治療支付上應不斷擴大病種支付范圍，制定的支付標準也要著眼于百姓的實際情況，盡可能控制在百姓承受范圍內，確保慢性治療的正常進行，慢性病支付方式立足與保障服務，從低水平起步，逐步適應現有的居民結構。為了降低慢性疾病的發病率，要做好慢性病的預防工作，加強宣傳與慢性病的普查，考慮到目前大多數人對慢性病的認識上依舊保持傳統的觀念，因此相關衛生單位要加大慢性病宣傳力度，提升民眾對慢性病的認識，并積極參與慢性病預防檢測中，在檢測費用方面，貫徹醫療保險的理念，盡可能降低慢性病檢測費用。通過對各級醫院制度高低不同的分析制定不同的支付比例與起付標準，引導慢性病患者逐漸由大型綜合醫院向社區衛生醫療服務機構靠攏，實現患者分流，緩解醫院壓力，并且降低治療費用，在門診統籌結算方式上，逐漸探索更合理、更利于患者的結算方式，形成就醫、支付、結算一體化，確保醫療服務的正常進行與醫療費用的合理控制。

2.3總量控制，醫保包干，做好基金風險防控工作。為了更好的控制醫療費用以及醫療基金風險，可以采用總量控制、醫保包干的方式。在具體實行中，醫療保險部門應與醫院達成良好的溝通與交流，按年度將醫療保險基金劃撥到醫院體系中，由醫院按照具體的慢性病種以及慢性病患者人員數量將醫保資金進行包干劃撥?？紤]到慢性病患者門診治療次數較多、且費用零頭瑣碎，如果由醫保部門具體負責相關收費項目，則會使得操作復雜，資源浪費等，而采取醫保包干的方式，由醫院負責相關費用計算，能夠對費用進行更好的控制，另外，醫院直接對醫保基金管理，能夠節約醫保部門的管理費用。為了防止醫院使用醫保資金的不合理現象，醫保單位可以下派專人入駐治療醫院，對醫?；鸬木唧w使用情況進行監督，提高醫?；鸬睦寐?，此外，對于醫?；鸬倪\營應聘請專人管理，做好基金風險防治工作，降低醫保基金運行中的風險，保證慢性患者治療的順利進行。

慢性病健康管理作為現代醫療行業重點關注的話題，在實際管理上，必須結合現代醫療保險制度，統籌資金分配，優化治療結算方式，并引導慢性病患者逐步入駐社區醫療機構。另外，要加強慢性病的宣傳與預防工作，逐漸降低慢性病的發病率，提升民眾的健康指數。

參考文獻：

[1]賴志杰.健康管理：醫療保險發展的助推器[J].海南大學學報（人文社會科學版），2013，06.

[2]包思敏，張開金，黃新，等.我國慢性病醫療保障現狀及政策比較[J].中國衛生政策研究，2011，05.

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為貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，根據我省財政、企業和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，現制定如下實施意見：

一、基本原則建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：一是基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應；二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；三是基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

二、覆蓋范圍在我省境內的城鎮所有用人單位，包括各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員（不含在城鎮從業的農民），都要參加基本醫療保險。鼓勵有條件的鄉鎮企業及其職工，積極參加基本醫療保險。

基本醫療保險原則以地級行政區為統籌單位，地級統籌有困難的，也可以縣（市）級統籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統籌。

所有單位及其職工，原則上都應參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，基金統一籌集、使用和管理。

三、繳費辦法基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統籌地區要實際測算，合理確定。

實際測算在6 ％以內的，按實測數確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經省城鎮職工醫療保險制度改革領導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。個體經濟組織業主及其從業人員，繳費基數為統籌地區的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業單位由財政部門統一撥付；其它事業單位和企業由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業人員的基本醫療保險費，由統籌地區制定繳費辦法。

基本醫療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫療保險基金的足額征繳和正常調劑。對不按規定參加或繳納醫療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務部門不發給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優和表彰；企業不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監察和審計重點。

繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫療保險責任，按規定繼續繳納基本醫療保險費。破產企業應按照《企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的醫療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫療保險費（計算辦法是：從企業破產之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數，乘以企業破產前一年所在統籌地區的企業退休人員人均月醫療費）。

四、統帳結合基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資收入為基數，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）

的平均水平。具體比例由統籌地區根據實際測算確定。

五、支付辦法個人帳戶和統籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統籌基金支付范圍，由統籌地區根據實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發生醫療費用的數額劃分，個人帳戶支付小額醫療費用，統籌基金支付大額醫療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫療費用，統籌基金支付大病醫療費用。

統籌基金的年起付標準，原則上控制在統籌地區職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統籌地區職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”

的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過參加商業醫療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫療費用人員的特殊困難?；踞t療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經辦機構不再從統籌基金中為其職工支付醫療費用。

六、基金管理基本醫療保險基金納入財政專戶，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，由統籌地區社會保險經辦機構負責。

社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發給職工本人。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規定執行，由統籌地區社會保險經辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

七、醫療管理省勞動保障行政部門要會同省衛生、藥品監督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規定的醫療服務和用藥，其費用不能在基本醫療保險基金中列支。

定點醫療機構和定點藥店要規范醫藥行為，提供優質服務，保證醫療服務和藥品質量。凡違反國家規定和合同內容的，要追究有關人員的責任。

各地要積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使職工群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。當前，重點要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，加強內部管理，降低醫藥成本，控制醫藥費用水平；要理順醫療服務價格，降低藥品收入占醫療總收入的比重，合理提高醫療技術勞務價格；

要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量，并積極創造條件，將基本醫療保險服務項目向社區衛生服務機構延伸。省衛生廳、省經貿委要會同有關部門，根據國家政策積極推進這項改革。

八、有關人員醫療待遇離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療管理仍按現行辦法執行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員（含符合國發〔1978〕104 號文規定的退職人員）參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員在統籌基金支付范圍內個人負擔醫療費的比例，要給予適當照顧。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家和省的規定執行。

為了不降低一些特定行業職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。經省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導組批準頒布的行業和崗位，企業補充醫療保險費占工資總額4 ％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養直系親屬不納入基本醫療保險，其醫療費用仍按現行規定從原渠道解決。

建立城鎮職工基本醫療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關系到廣大職工切身利益和國民經濟的大事，必須積極穩妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩過渡。省人民政府成立山西省城鎮職工醫療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛生、藥品監督管理、經貿、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應機構，確保醫改工作的順利進行。

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關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構

基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫保管理組織機構

醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫?；鸩缓侠硎褂谩，F行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。

二、強化醫保政策管理人員的培訓

醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。

三、環節控制的分析

醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫?；鸢踩约疤嵘t院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭裕沤^冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參保患者住院期間發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫?；鹗褂每茖W安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。

四、結束語

在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。

參考文獻

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隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。

1 醫療保險管理組織

醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。

2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系

醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。

3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理

醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。

醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。

及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息?，F在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫?？曝撠熀硕ň幋a的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長

根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。

醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。

為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社?？?、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。

嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參?；颊叩那猩砝?，減少醫保拒付費用。

5 加大宣傳、加強溝通、主動協調

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醫院醫療保險工作面臨的難點

（一）參?；颊邔︶t療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。

（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。

（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫院醫保工作的對策

（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。