老年醫學與保健范文

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篇1

【關鍵詞】老年醫學；成功老化；綜合評估；老年共病；心血管病

作者：范利（解放軍總醫院，北京100853）

我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據中國老齡事業發展“十二五”規劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫療、養老保障的需求迅猛增加。因此，發展現代老年醫學在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區的老年保健醫學體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統專科模式，缺乏現代老年醫學知識理念。老年科醫務人員缺乏系統規范的老年多學科系統訓練。因此，推廣現代老年醫學理念、更新老年保健醫學知識是應對人口老齡化嚴峻挑戰的當務之急。

1轉變老年保健醫學服務理念和模式

老年保健醫學的服務理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫學會老年醫學分會了我國健康老年人的標準，包括骨關節活動基本正常，無神經系統疾病，無高血壓、冠心病及其他器質性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學習能力、記憶能力，情緒穩定，能恰當對待家庭和社會人際關系及具有社交能力。近年來，國內、外學者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發生的生理、社會和認知功能下降的狀態。成功老化是指生理功能、認知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾?。粚τ诨加欣夏昙膊∫部赏ㄟ^多方面的干預幫助其達到成功老化。近年來，老年醫學領域的研究更加強調評估老年健康的標準應側重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發癥，疾病表現不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據大多來源于成年人的研究結果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標準和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質量。

因此，當代老年醫學的理念是全面關注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機體不適，提高生活質量。老年保健醫學的服務模式也應隨之轉變。服務目標除了傳統的防治疾病外，更應強調維持老年生理、認知功能和心理康復治療，給予老年人更多的社會支持和康復照料，促進老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學科團隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據預期存活壽命和保證老年生活質量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫學的服務對象應由傳統的“患者”擴展到所有老年人。老年保健醫學服務的內容不應局限于“治病”，還應該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫學服務、管理機構應與社區衛生機構聯合，建立基于計算機技術的社區老年健康服務管理體系；開展多學科合作服務模式和全科醫生培訓；應根據老年的不同年齡段制定具有不同側重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關懷）的管理策略，建立動態的、終生的醫學管理模式。

2重視老年綜合評估

老年健康的現代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫學的核心技術和核心內容[4]。它通過由老年科醫生為主導，組織藥劑師、營養師、心理科醫生、康復科醫生、護理人員等多學科團隊對老年人在醫學、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進行評估，達到制定有針對性的干預策略、判斷療效和預后、合理安排醫療和長期護理服務的目的。老年綜合評估的內容涵蓋醫學問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環境因素、信仰醫療意愿等多維度。醫學問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫療機構可以減少對醫院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉診、出院。對于醫護人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護理質量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導致的死亡率，減少殘疾、促進康復，減少醫療費用[5，6]。目前，國外對于社區的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統疾病患者等已開展了大量有關老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。

改善軀體和認知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠地區在線老年綜合評估系統的使用[8]。我國已有關于社區開展老年綜合評估的研究報道，以醫院為基礎的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關在線、遠程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應擴大老年綜合評估的應用范圍，對住院患者、門診患者和社區老年人開展不同側重點的老年綜合評估。采用隨機對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機技術的遠程評估系統和隨訪、干預、管理體系也將是老年綜合評估研究的發展方向。

3重視老年共病問題

老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現象，不同研究表明老年共病在老年人中的發生率達55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關節+肺+眼部疾?。唬?）精神+神經系統疾?。唬?）消化系統+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環境因素（空氣污染、社會環境）可能都參與了老年共病的發生。老年共病的不良后果是導致機體機能和生活質量下降，醫療費用增加。因此，老年共病現象是老年保健醫學研究面臨的主要挑戰之一。

目前關于老年共病如何發生、發展，在同一個體發生的顯著不相關的共生疾病的機制是什么，在這一事件鏈發生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發生和進展的關系，研究老年共病的早期診斷技術、疾病預防策略、新型護理模式。在老年保健醫學管理層面，探討針對共生疾病的健康護理模式和保健醫療機構，建立以老年科醫師為主、多學科專業科室、專家協作的老年整體醫學模式、和將醫療部門+社會服務機構整合的持續醫學模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。

4重視老年多重用藥問題

隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復雜。因為老年人的藥物使用適應證和藥物劑量均可能與成年人的標準不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應結合老年保健機構、內科醫師、藥師、護理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據Beers標準，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復就診與不合理用藥顯著相關。

還有研究發現，面對臨床醫師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數老年人更加信任從內科醫師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現象[13]。

5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰

基于目前我國的社會經濟條件和醫療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫學工作者的主要任務，因此，掌握常見老年疾病的研究進展和熱點對于提高老年保健醫學水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。

高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據美國2011年最新統計數據[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發生率遠遠高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰和機遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預防；（2）如何開展有效社區防治；（3）開發血壓檢測器材和動態血壓實時傳送技術，進行有效的血壓管理，保證血壓達標；（4）如何幫助老年人實現健康的生活方式；（5）開發基于計算機技術的實踐——血壓管理“云服務”。不但可收集海量的臨床數據（心血管風險、資源消耗、生活質量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術平臺，還可為臨床研究、進行長期隨訪奠定基礎。

缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫療費用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。

無論在男性、女性，心血管疾病的發生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫學研究在缺血性心臟病和腦卒中領域面臨的挑戰和機遇[16]是幫助老年評估、干預高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復訓練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫療質量管理與控制體系。

我國2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發生率分別為18.1%和20.3%，在超過70歲的患者中這一比例分別達到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發病率。老年醫學工作者在糖尿病防治領域面臨的挑戰是加強糖尿病的標準化管理；推動如何將指南研究進展迅速轉化為社區實踐；重視糖尿病篩查，開發早期篩查工具；幫助老年人進行生活方式干預，建立多學科管理模式；還有與?？蒲芯咳藛T配合推動新型糖尿病藥物的開發。

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【關鍵詞】老齡化；老年醫學；醫療模式

0 引言

中國人口老齡化進程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總人口8.9%，多達1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預測2015年我國老年人口數將超過少兒人口數，而到2050年我國老年人口數量將高達4.5億人。老齡化對社會和經濟、人民生活方式、健康和疾病、衛生服務提供均產生了很大影響，給國家和地區的衛生、福利、社會服務系統帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進程的加劇，家庭社會壓力的增大，若處理不當，社會不穩定因素、矛盾等激化，將會嚴重影響我國可持續發展。因此，解決老年人口的醫療需求與中國醫療服務現狀的矛盾成了當務之急。本文結合世界先進國家的經驗、我國專家前輩經驗和自身臨床實習的實踐及體會淺談中國老年醫學的現狀及改善的相關建議。

1 中國老年醫學的現狀

1.1 我國老年醫學研究取得的成就

為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫學及其醫療服務。自20世紀50年代起，北京醫院和中國科學院動物研究所提出振興我國老年學和老年醫學事業開始，有關老年醫學的委員會及雜志陸續成立或創刊，國家自然科學基金、“973”計劃等都將老年醫學項目列入其中，更多的學者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫學的醫療隊伍不斷發展壯大，老年疾病的診治規范不斷完善，積極地推動了我國老年醫學的發展[1]。近幾年，新的醫療政策、醫療保險和醫療相關法律不斷改進和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮、城鄉、農村等醫療保險的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽，緩解了社會矛盾。媒體和廣播等都出臺了一系列飲食、健康和預防疾病的節目，讓全民參與，注重生活方式，關注自身健康，減輕和緩解社會經濟、醫療衛生和服務系統的壓力，逐步建立良性循環。

1.2 我國老年醫學的不足之處

盡管我國一直致力于完善老年醫學，并取得了不錯的成績，但與世界先進國家相比仍存在一些問題[2-3]：

1.2.1 醫療資源

目前我國醫療機構中絕大部分老年醫學科來自干部病房，主要承擔干部的保健診療任務，面向全體老年人的醫療機構數量嚴重不足，醫療資源分配嚴重不均衡，資源利用不充分。如四川大學華西醫院的老年病科，前身是華西醫科大學附屬第一醫院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內養老機構很是多，但只具備養老功能，而不能提供醫療服務。我在華西醫院老年科實習的時候發現，很多老年人機體退行性病變，有很多慢性的基礎疾病，這是每個老年人都會遇到的，不加干預可能惡化，干預則需要有專業醫學知識的監控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機體的穩定，因為老年人病情多復雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫院的環境，各種耐藥菌對他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫療空間和資源的限制很多危重病人不能及時得到救治，增加了醫療服務系統和患者求醫治病的壓力，還造成了醫療資源的浪費。隨著著老齡化進程的加速，必將導致老年人口的醫療需求更加迫切，國民經濟發展以及社會的和諧穩定將面臨更大的挑戰。

1.2.2 醫療理念-個體化醫療保健服務

符合中國特色的老年醫學醫療模式尚未確立，一般醫院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統醫療模式，僅關注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現或潛在的其他問題，未能預防某些疾病的發生而影響老年人的生活質量。實習期間，發現老師們經常會耐心的給患者們講解他們的病情，關注他們的日常生活，并及時發現和糾正他們的負面情緒。但并不是所有的醫院都會如此，如一些基層醫院。在和老年患者的交談中發現，老年人的醫從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔心、很恐慌，這些負面情緒很不利于病情的康復。如老年人多有高血壓、動脈粥樣硬化，很多時候這類患者情緒的變化是致命的。

1.2.3 規范化和重視度

我國尚未建立老年醫學?？漆t師的資格認證和?？坡毞Q考評標準，不利于規范現代老年醫學的內容和提高老年醫學執業人員的水平，也不利于吸收更多更優秀的人才投身到老年醫學事業中。其次，老年醫學的交流平臺匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫學交流大會，政府相關部門對老年醫學的投入力量不夠，社會對老年人健康的關注度及重視度不夠[1]。

2 美國老年醫學的新理念與醫療模式

美國老年醫學打破了傳統以單個器官系統為中心的單病診療的傳統亞專科片段醫療服務模式，轉向以患者為中心的個體化醫療保健服務，強調整體性系統性和連續性多學科協作，以及功能評估與康復。目前的醫療模式有[3]：1）老年病房。由老年科專科醫生組成的團隊專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時發現和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質疏松且容易摔倒，髖部骨折發生率高，該醫療模式下醫生負責老年患者的術前評估、圍術期處理和術后亞急性期診療和康復，讓患者更早恢復健康。3）全面的老年人服務項目（PACE）。為老年人提供基礎診療、預防、日間鍛煉、娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫療保健服務模式，讓老年人保持自主性和獨立性，提高他們的生活質量。

3 如何發展我國現代老年醫學

綜合考慮我國的醫療現狀和美國老年醫學的理念與醫療模式，結合自身的實習，認為可以從以下幾方面改善我國老年醫學[1-3]：

3.1 醫學理念

個體化醫療保健服務，以人為本，注重患者個人病情特點的同時，強調整體性、系統性和連續性多學科協作，患者心理健康、功能評估與康復。早預防，早發現，早治療。

3.2 醫療模式

確立符合我國國情的具有中國特色的醫療模式。醫療機構、養老機構及政府相關部門三方聯合，提供給更多的老年人更優質的診療保健服務。

3.3 診治規范

盡快制定老年病診治規范，如《老年周圍動脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。

3.4 老年醫學研究和教育

老年醫學研究應涵蓋基礎、臨床及預防研究。它們緊密相關，共同發展才能更好地發展老年醫學和服務大眾。同時，編寫適合國情、適合相應層次的老年醫學教材，吸進更多優秀的?？迫瞬艔慕蹋诟鞯亟⑴嘤柣匾蕴岣哚t療人員水平來滿足社會需求。

4 小結

面對全社會的老齡化，我國國民經濟的發展的有生力量將以老年人的醫療保健為前提，老年人生活質量也將成為潛在的社會部穩定因素。因此，我們亟需打破現狀，通過完善教育方式、加強老年醫學研究、確立適合我國國情的醫療模式等各種方法發展現代老年醫學，改善醫療現狀，有效地預防并診治老年患者，提高改善其生活質量，減輕社會、經濟和衛生服務系統的壓力。

【參考文獻】

[1]李小鷹，王建業，于普林.中國老年醫學面臨的嚴峻挑戰與應對策略[J].中國老年醫學雜志，2013，32（01）：01-02.

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【關鍵詞】 老年?。粌瓤茖W；教學方法

老年病防治日益成為我國衛生保健事業關注的重點，國內許多醫科院校均已將老年醫學設為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區別，因此如何搞好老年醫學教學是一個值得探討的問題。本文結合近幾年老年內科疾病教學實踐中的一些經驗，對老年病內科學本科教學方法進行淺顯的探討。

1 教學內容的的設置

1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。

1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。

重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。

2 教學方法的改進

2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。

2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。

老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。

參考文獻

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[2] 喬敏．“以問題為基礎學習”的醫學教育.醫學教育探索，2005；4(2)：67-68．

[3] 徐剛．談如何正確運用多媒體手段進行教學.中國醫學教育技術，2001；15(3)：131―133．

[4] 辛彥娜，韓志英，喬蓓.典型病案教學法在內科學教學中的應

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長春已經進入人口老齡化城市，2010年第六次人口普查數據顯示，長春市老年人口比例迅速上升，65歲及以上的人口為618213人，占戶籍總人口的8.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60歲及以上人口達13.75%，預計到2015年，60周歲及以上的老年人口比例將占總人口的19%，2030年將占到總人口的25.81%，2050年將達到29.16%。長春市參加職工基本醫療保險的退休老年人達35.821萬，占總體的31.7%；參加城鎮居民基本醫療保險的老年人達14.441萬，占總體的11.1%[2]。在這樣老年人口高速增長的趨勢下，老年人問題不再僅僅是家庭問題，更是目前必須正視和急需解決的社會問題；人口老齡化也不再僅僅是民生問題，更關系到社會管理、社會建設和發展。依據國際人口年齡結構類型判斷標準，目前長春市正從初步人口老齡化向全面人口老齡化轉變，老年人的衛生保健問題將是人口老齡化進程中最為突出的問題之一。在這樣的背景下，有必要對我市老年人醫療保險現狀和老年醫療保險制度面臨的問題進行分析，并提出相應的對策和措施。

2長春市醫療保險存在的問題

2.1醫療需求與醫保費用的矛盾加深：老年群體是一個弱勢群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高于其他年齡段人群。慢性病病程長、治愈率低、復發率高，伴隨其來的是較高的醫療費用，造成有限的醫保資金無法保障老年人旺盛的醫療需求，醫保費用入不敷出的風險加大。據統計，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風險是普通人群的5倍，人均患有2～3種疾病；在老年人中，隨著年齡的增長，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對老年人的調查中顯示，住院患者80%為老年人，76～80歲老人比61～65歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費的醫保費用在全部醫保資金中占有很大比重，加大了醫療保險基金的壓力。

2.2現行醫保政策公平性欠缺：“低水平、廣覆蓋”的醫保政策僅僅能滿足老年患者最基本的醫療要求，且這一政策是按照全人群標準設計的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對醫療保險的依賴要遠遠高于常人，從這一角度講，現有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設置相同的起付標準和自負水平，對于老年群體來說，“門檻”相對過高，造成一些老年人即使有醫保也很難享受醫療服務；還有一部分老年人沒有醫療保險，本身其生活質量就很低下，每月用在醫療上的花銷占據其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當大的生活壓力。醫療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務于每一位老年人。

2.3醫?；鹗罩Р黄胶猓含F行醫療經費籌措機制比較單一，缺乏多方投資和社會化運作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總人口的比重越來越大，導致整個參保結構趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴大，有研究表明，65歲以上老年人的醫療支出是青年人醫療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫療保險基金的支付負擔?；鹌胶怅P乎醫保制度的可持續發展，也是醫保體系運行的關鍵，如何在滿足老年人醫療需求的基礎上保持基金收支平衡是當下亟需解決的關鍵所在。

2.4社區衛生服務機構缺乏制度保障：2006年的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中提出“建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點，由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務?！边@一制度的提出在緩解“看病難、看病貴”問題上具有重要意義，同時也非常適合老年人以慢性病治療、康復治療和預防保健為主的醫療需求。但目前由于醫療保險基金支付能力的有限性，在社區醫院就診，有的醫療項目醫保不能報銷，而大中型醫院可以；在各級醫院之間，衛生資源分布不均，醫療水平存在差異，但醫保支付比例相差很小（5%左右）。由此可見，實行這種醫保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫院就診，社區醫院很難保證其引導患者合理分流，節約衛生資源的作用。同時，社區衛生服務機構還存在人員業務水平低，全科醫生稀缺，衛生服務功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢下很難發揮應有的作用。

2.5商業保險沒有充分發揮作用：相對于社會保險而言，商業保險在我國發展的很不充分。從各壽險公司的產品看，老人醫療保險不全面，住院醫療費用保險，住院津貼保險，意外傷害保險大多是一年期的附加險，而一些重大疾病長期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現商業醫療保險躲著老年人走的局面。商業保險作為補充保險，如果能充分調動起來，將在很大程度上緩解基本醫療保險的壓力。

3對策建議

3.1加強醫?；鹬С龉芾砗捅O督：人口老齡化加劇了醫?；鸬氖罩Р痪?，在這種情況下，醫療保險機構更要加強對醫?；鹬С龅墓芾?，減少基金流失，確?；鸬暮侠硎褂?，對不符合政策所發生的費用進行剔除；同時也要加強對基金使用的監督，既要加強對醫療保險機構內部的控制，按照職責明確，分工合作，執行與監督分離的原則設置機構體系；同時對定點醫院、定點藥店、參保單位和個人撥付基金時，通過計算機信息網絡對醫療費用和病情資料進行監控和實地調查，確?；鸢踩€健運行。

3.2完善老年人醫療保障體系：有學者認為確立一個專門的老年人醫療保障制度將是社會的必然選擇，也是制度框架內公平的體現，筆者認為此構想具有可行性，但一定要視國情以及長春市具體情況而定。隨著經濟的發展和制度的完善，可以設立專門的管理機構，如老年人醫療保險管理局，專門負責老年人的醫療保險，對參保老年人和醫療定點單位進行資格審核，并委托醫保經辦機構進行資金運作。在報銷比例上，建議以年齡為劃分依據，為不同年齡段患者確定合適的報銷比例，不能單純的“一刀切”。老年人與非老年人相比，發病率較高，風險較大的疾病，其報銷比例應該適當提高；在老年人內部，不同年齡段也要有所區分。完善老年人醫療保障體系，建立起一個圍繞老年人基本醫療需求的，包括基本醫療保險、醫療救助和針對慢性病、大病的補充醫療保險等所組成的一個全方位、多層次的醫療保障體系，我們要沿著這一趨勢穩中求進，在探索中逐步完善，使其在醫療保險政策角度上更多地惠及老年人。

3.3著重發展社區衛生服務機構：社區衛生服務機構在世界各國發揮著越來越重要的作用，建立集醫療、預防、保健、康復及健康教育于一體的老年社區衛生服務體系，可以增強預防保健意識，減少疾病的發病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫院確診或手術之后，可以轉入社區進行長期的常規性治療，在社區醫院為患者建立健康檔案，發展家庭病房，既可以節約醫療費用，又可以根據老年人不同需求，指導就診，減少盲目就醫，落實“大病進醫院，小病進社區”，非常適合老年人的需要。政府要加大對社區衛生服務機構的重視，增加資金的投入，健全基本設施，保證社區醫院能滿足患者的基本醫療需求以及加強康復、保健等功能；建議讓社區醫療機構成為老年人的定點醫院，并且適當提高老年人在社區定點醫院的報銷比例。由此，將老年人的衛生需求向社區分流，既提高了衛生服務的利用率，也有利于降低醫療服務的成本，減少醫?；鸬牧魇А?/p>

3.4促進老年醫學的發展，鼓勵全科醫學模式的推進：中華醫學會老年醫學分會于普林教授指出：“我們現在的本科醫學教育里沒有老年醫學的必修課程，也沒有開發老年醫學的必修教材，有的學?？赡苡羞@方面的選修課，但遠遠不夠?！痹诒究漆t學教育中推行開展老年醫學的必修課教學，讓醫學生掌握一定的老年醫學知識將是大勢所趨。此外，老年人醫療服務要有整體觀念，它并不是某個醫療?？凭湍芙鉀Q的問題，全科醫學模式是比較適合解決老年人醫療問題的模式。老年醫療不僅是醫學問題，還可能是社會問題、心理問題，我們必須從?？评砟钕蚓C合和全科理念轉變，這樣才能更好地為老年人解決問題。

3.5成立康復院、護理院等延續性醫療機構：目前衛生服務體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護理、康復，缺少一個很好的銜接和互動。老年人的患病大多都存在病程長的特點，如何體現綜合連續，將是醫療機構老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發達國家經驗，建立專門針對老年人的康復院和護理院。在我國北京、上海等大城市已經開始這方面的探索并逐步完善發展模式。政府引導部分二級醫院調整為護理院、康復院，解決大醫院的“壓床”問題，同時也給慢性病患者、老年人更專業、更細致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復院和護理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫的一大趨勢。

3.6普及衛生保健常識，提高老年人健康意識：死因歸類分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識對于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區可以組織動員，統一對本社區內老年人進行衛生保健以及醫療保險知識的宣傳教育；醫院的慢性病科室也可以設專員走進病房，對在院的老年患者進行知識普及。

4小結

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【關鍵詞】糖尿?。簧尜|量；知識教育

糖尿?。―iabetes Mellitus ，DM）是一種發病率增長速度快,危害嚴重的終身性基因遺傳疾病，是全世界患病率最高的疾病之一。已成人類第5位死亡的主因[1]，現成為危害人類健康的重要社會衛生問題。它雖不能治愈，但可防可治。特別是在發展中國家，患病人數顯著增加，據流行病學調查顯示我國糖尿病的患病率在4％左右[2]。在糖尿病的高危人群中，選擇最佳診斷標準對患者篩選干預治療尤為重要。世界衛生組織（Who）將生存質量（Quality of life，QOL）列為新一代健康指標。目前也成為評價糖尿病病情的重要指標之一，規范的健康教育不僅能提高糖尿病患者的自我管理能力，還能有效地控制糖尿病病情發展，減少并發癥，改善患者的生存質量有特別重要意義。

1生存質量的概念

現階段對生存質量的理解和定義尚未完全統一，應由患者本人自己去評價，因不同的人有不同的價值觀，對疾病和健康有不同理解，WHO將QOL定義為不同文化和價值體系中個體對其生活狀況的評價。它測定的內容包括：生理

和心理狀態，社會環境關系等等[3]。

2生存質量在糖尿病研究中的問題和展望

生存質量目前已廣泛用于糖尿病領域，以作為選擇治療方案的重要參考。如采用心理治療、運動治療、飲食治療、藥物治療等相結合的綜合療法，并且要隨時監測血糖等指標，這些都需要患者配合，如患者對本身疾病不夠了解，認識不到每一種療法的重要性，或存在誤解，那就難以控制糖尿病及其并發癥的發生。隨著對生存質量的深入研究，它在糖尿病研究領域的應用將更加廣泛。目前我國對糖尿病患者生存質量研究還很薄弱，也不全面。但也不能照搬別國或某一地方的方法，應結合我國的實際情況，反映疾病的影響和對生存質量的干預，才能更綜合地評價糖尿病患者病情。生存質量的研究可以更綜合評價病情和治療因素的影響?，F階段研究的人數仍不多，須進一步完善，從而推動我國糖尿病生存質量的研究。具體應由下列幾個方面考慮。

2．1加強糖尿病知識普及教育為了加強糖尿病知識普及教育，應開展社會宣傳教育，包括社區衛生保健人員糖尿病的專業診治和護理知識培訓。病人及家屬對糖尿病知識培訓等，這樣可減少糖尿病患者在認識上的許多誤區，這往往會降低患者對醫生醫囑的應從性，直接影響治療效果。另外患者的年齡及教育水平通常是影響知識水平的重要因素。因此必須通過普及教育，使每個患者家庭均能做好自我保健和自我護理[4]。

2．2代謝控制多數研究表明，不論Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，通過教育患者血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）均有不同程度降低。目前我國要求將患者的HbAc1控制在7％以內，個別患者在沒有低血糖的情況下，要盡可能使HbAc1接近正常6％。強化教育還能改善患者的血脂代謝。

2．3飲食控制不論糖尿病的類型、病情輕重、有沒有并發癥、是否用藥物治療，都應嚴格和長期控制飲食，按照醫生設計方案全面均衡控制飲食和總熱量，改變不良生活習慣

使患者體重在標準范圍之內。

2．4適當的體育運動一般選擇適合本人體質狀況的運動，使全身得到鍛煉。大量研究資料表明，運動鍛煉能促進肌體代謝，通過脂蛋白酶的活性，加快脂質的運轉、分解和排泄，還能改善糖代謝、血凝狀態和血小板功能，降低血黏度，改善心肌功能，使體重達到或接近正常水平。

2．5保持良好心態過度的精神緊張和情緒激動都可引起血脂代謝異常，建立良好的心態至關重要。另外適量飲茶也能降低血黏度，對防止血管硬化有利。

2．6糖尿病并發癥糖尿病并發癥的發生與患者平時的糖代謝控制密切相關。如果血糖長期控制不好，波動較大，發生各種并發癥的危險性將大幅度增加?；颊哒莆找欢ǖ奶悄虿≈R，可避免許多都糖尿病不利的因素，進而減少和延緩各種急、慢性并發癥的發生和發展。

2．7衛生經濟學目前世界各國用于研究糖尿病治療方面的經費正以高速度增長，由此給社會造成巨大經濟負擔。通過教育可使患者有效地控制和管理好自己的糖尿病，減緩各種并發癥的發生和發展，由此給患者個人和社會帶來巨大經濟效益。

2．8生存質量生存質量的下降亦由代謝控制不良引起各種急、慢性并發癥所致。并發癥的發生將嚴重影響糖尿病患者的工作和生活，甚至致殘和早亡。不少資料表明，教育后患者的血糖控制和生活質量均有明顯改善。

3結論

研究表明，糖尿病控制的關鍵在于改善和提高生存質量，所以對患者的教育和指導應為當務之急。糖尿病病人的生存質量與預后取決糖尿病慢性并發癥[5]，單靠藥物難以全面有效控制糖尿病，只有正確指導患者認識疾病，提高自我管理能力，才能更有效提高生存質量，減少醫療開支[6]。大量的事實告訴我們，在征服像糖尿病這樣的現代慢性疾病過程中，不僅需要合理用藥，更需要通過知識教育，使患者以及家屬多了解有關糖尿病知識，才能更有效控制糖尿病病情，延緩并發癥的出現和發展，從而提高患者生存質量［7］，這也是我們廣大醫務工作者努力的方向，進一步推動我國糖尿病QOL的研究。

參考文獻

1楊曉冰． 老年糖尿病康復治療．實用老年醫學，2001，15（2）：63．

2李春霖，陸菊明．老年糖尿病的進展．老年醫學與保健，2005，11（3）：136．

3廖志紅，周鳳瓊，梁奕銓.生存質量是評價糖尿病治療的重要指標．中國糖尿病雜志，2000，8（5）：304．

4徐濟民．糖尿病性血脂異常防治進展．老年醫學與保健，2007，13（1）：53．

5錢榮立．加強對糖尿病慢性并發癥的防治研究．中國糖尿病雜志，2003，11（4）：231－231．

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【關鍵詞】老年;單純性收縮期高血壓;治療

【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)10-0048-01

高血壓是老年常見的心血管病之一,可引起嚴重的心腦腎損害,也是老年人的直接死因。其中老年單純性收縮期高血壓占老年高血壓相當大的比例,本文對100例老年單純性收縮期高血壓進行分析,并結合文獻對其臨床特點和治療進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組100例60歲以上老年單純性收縮期高血壓患者,其中男69例,女31例;年齡61～82歲;本組有明確高血壓病史者86例;病史最短8個月,最長21年,>10年者71例。

1.2 分析依據:本組病例血壓測量方法,因老年人血壓較不穩定易受情緒活動的影響,且24h血壓變化大,受檢者宜取不同反復測量血壓,測量前須安靜5min以上,測量右上臂血壓3次,取后2次所測平均值,收縮壓(SBP)≥140mmHg,舒張壓(DBP)

1.3 診斷標準:全部病例符合WHO/ISH的1999年的高血壓治療指南,將單純性收縮期高血壓(ISH)定義為收縮壓(SBP)≥140mmHg,舒張壓(DBP)

1.4 合并癥及伴發癥:本組有并發癥66例,其中高血壓心臟病27例,冠心病16例,心力衰竭3例,心律失常7例,腦出血2例,腦梗死11例;有伴發病63例,其中慢性支氣管炎10例,肺氣腫、肺心病6例,糖尿病18例,高脂血癥29例。

1.5 治療與轉歸:本組患者采用抗高血壓常規治療,以限鈉、降體重為基礎,針對高血壓不同級別及危險層次,選用不同降壓藥。經2～4周治療,91例血壓不同程度下降,血壓控制在130～139/85～89mmHg之間,未達基本正常者9例,死亡2例,均為腦出血。

2 討論

2.1 老年高血壓的特點根據大量文獻記載與本組觀察結果顯示老年單純性收縮期高血壓的特點:①發病率高,危害性大[1];②血壓波動大;③易產生性低血壓(尤其在降壓治療和加用利尿劑時),恢復慢;④合并癥和并發癥多,同時存在多種心腦血管病危險因子機會大[2];⑤并發腦卒中多;⑥ISH伴脈壓增大為特征[3]。

2.2 老年單純性收縮期高血壓的治療

2.2.1 非藥物治療:是指改變生活方式,消除高血壓及其他心血管病的危險因素如:肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過度緊張等。此外應限鹽、限酒、減輕超重,適當的運動,非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效,減少合并癥的發生[4]。

2.2.2 藥物治療治療原則:①有效降壓,且全面兼顧心、腦、腎及血管保護等問題。②對老年高血壓病人,個體化原則尤其重要。③起始量要小,降壓速度要慢。避免影響生命器官的血流灌注而產生不良后果。④應用新藥或增加劑量前后,均應測量坐位和立位血壓以警惕直立性低血壓的發生。⑤老年人易健忘,選擇藥物品種不宜過多,用藥宜少而精。

2.2.3 降壓藥物的選擇:選用降壓藥物治療時,根據病人的具體情況個體化選擇用藥[5];老年單純收縮期高血壓選用利尿劑、長效CCB;合并房性心動過速和房顫選用β受體阻斷劑、CCB;合并糖尿病選用ACEI、CCB;合并脂質代謝障礙選用β受體阻斷劑;合并甲亢選用β受體阻斷劑;合并原發性震顫選用非心臟選擇性β受體阻斷劑;合并前列腺增生選用α1受體阻斷劑。值得注意的是,開始降壓治療,應以基本藥物的最低劑量開始,個體化調整劑量,盡可能選用長效制劑為宜。

2.2.4 聯合用藥問題:依據臨床實踐經驗,大多數高血壓患者需聯合用藥才能取得滿意的臨床效果。但聯合用藥方案的選擇,應根據血壓形成的機理和降壓藥物作用機理進行選擇合適的搭配。聯合用藥治療的優點是:減少各自藥物的用量,從而減少毒副作用的發生,再者,聯合用藥具有協同作用,故可以提高治療效果。

參考文獻

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[2] 牟建軍.老年單純收縮期高血壓患者24h平均脈壓與心功能的關系[J].中華老年醫學雜志,2003,23(1):77-78

[3] 華琦.老年單純性收縮期高血壓[J].中華老年醫學雜志,2003,23(7):339-400

[4] 胡大一,馬長生.心臟病學實踐2003-新進展與臨床案例[M].北京:人民衛生出版社,2003,760-766

[5] 方寧遠,諸駿仁.老年人收縮期高血壓的治療和循證醫學依據[J].中華老年醫學雜志,2004,23(3):211

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為什么高血壓患者要進行家庭血壓監測?

家庭血壓監測能盡早發現血壓升高。高血壓病的早期患者大部分是體格檢查時偶然發現的，而定期或不定期到醫院測量的診所血壓具有很大的隨機性，容易漏掉峰值血壓從而漏診高血壓。

家庭血壓監測可避免白大衣高血壓引起的誤診。因為血壓受情緒、環境和心理等因素的影響，部分患者的血壓在診所測量時升高,而在診所以外的其它場合測量則正常，稱為“白大衣高血壓”。家庭血壓監測排除了醫院特殊環境所造成的焦慮、緊張、恐懼、不安的心理因素的影響，反映了血壓的真實水平，減少誤診高血壓。

家庭血壓監測還有助于鑒別難治性高血壓、評價長時血壓變異、輔助評價降壓藥療效及預測心血管風險及預后等。

高血壓患者如何進行家庭血壓監測？

家庭血壓監測需要選擇合適的血壓測量儀器，如經過驗證的上臂式全自動或半自動電子血壓計，可以自測血壓或由家庭成員代為測量。對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。

家庭自測血壓正常值是多少？

高血壓的診斷標準：未服用降壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。家庭血壓值一般低于診室血壓值，超過135/85mmHg即可診斷為高血壓。

如何做好家庭自測血壓筆記？

家庭自測血壓筆記應詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數，而不是只記錄平均值。

建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測2～3遍，取平均值；血壓控制平穩者，可每周1天測量血壓。對初診高血壓或血壓不穩定的高血壓患者，建議連續家庭測量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測量2～3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。

高血壓患者為什么需經常到醫院復診？

高血壓一經診斷即需監測血壓及合并的危險因素和臨床疾患的進展；開始治療后，需要評估治療反應和藥物的副作用。

高血壓患者多長時間復診一次？

根據患者的心血管總危險分層及血壓水平，由醫生視具體情況而定。一般來說應該每1～2月到醫院隨診一次。

高血壓患者一經藥物治療就要終身用藥嗎？

絕大部分高血壓可以預防,可以控制,但卻難以治愈。高血壓患者一般須終身治療。患者經確診為高血壓后若自行停藥，其血壓遲早終將回復到治療前水平。但患者的血壓若得到長期控制，可試圖小心、逐步地減少服藥次數或劑量，尤其是能認真改進生活方式的患者。

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【關鍵詞】中老年人；健康狀況

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0603-02

為了解云林街道居民健康狀況，給制訂相應的防治對策提供依據，我們于2010年3月至2010年6月應用錫山區居民健康檔案調查表，對云林街道戶籍居民5455位老年人健康狀況進行了調查，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 調查對象和抽樣方法：采用隨機、整群抽樣的方法抽取了云林街道云林苑中區、南區、西區、北區和7個社區居委戶籍居民為調查對象，應查5876人，實查5455人，受查率為92%，其中男性2436人，女性3019人，年齡50～59歲有1698人，年齡60～69歲有1845人，70～79歲1368人，80～89歲有521人，90～104歲23人。

1.2 調查方法和診斷標準：詳細填寫家庭檔案表，建立個人健康檔案；詳細詢問病史，進行內科、外科、神經科、五官科體檢，有關疾病診斷按照世界衛生組織和國內?？茖W術會議制定的標準；體能檢查、日常生活功能、健康狀況判定參考有關文獻〔1〕。

1.3 統計學處理：全部數據輸入啟航系統，采用EpiData軟件系統統計分析。

2 結果

2.1 老年人患慢性病情況：5455例老年人中患慢性病4288人（78.6%），其中男性2002例（82.2%），女性2322例（76.9%），男性患病率高于女性（P0.05）。

2.2 BMI與年齡的關系：檢查5321例，消瘦者553例（10.4%）；正常2086例（39.2%）；臨界1639例（30.8%）；肥胖1043例（19.6%）。表1說明體型正常的老年人占多數，肥胖體型隨著年齡的增長而比例增高，在低（60～69歲）、中（70～79歲）、高（≥80歲）年齡組間差異有顯著性（P

2.3 血壓與年齡的關系：受檢5321例，低血壓（21.3kPa）244例（11.2%），單純舒張期高血壓（>12.7kPa）154例（7.1%），收縮期和舒張期血壓同時增高（>21.3/12.7kPa）92例（4.2%），臨界高血壓（18.7～21.3/12.0～12.7kPa）246例（11.3%）。收縮期高血壓在低齡組為7.9%、中齡組為10.7%、高齡組為13.6%三個年齡組間差異有顯著性（P0.05）。由于動脈硬化導致收縮期血壓隨年齡的增大而升高，舒張壓不變，脈壓差增大。

2.4視力和聽力與衰老的關系：5168例老人回答矯正視力可看小字的有3902例（75.5%）；不能看報紙1132例（21.9%）；影響生活119例（2.3%）；看不見實物21例（0.4%）。說明不同程度視力障礙在中、高齡組明顯高于低齡組，組間差異有顯著性（P

2.5日常生活功能：分良、中、差三級，在5455人中，良4364人（80.0%），中1047人（19.2%），差44人（0.8%）。表2說明隨著年齡的增大，日常生活功能良在低、中、高齡組的比例依次減少，各年齡組間差異有顯著性（P

2.6健康狀況：分良、中、差三級。在5455例中，良1724人（31.6%），中3671人（67.3%），差60人（1.1%）。表3示隨著年齡的增大健康狀況良者在低、中、高齡組中的比例依次減少，高齡組明顯低于中、低齡組，各年齡組間差異有顯著性（P

3 討論

老年人體弱多病，同一老人?；级喾N疾病，常見慢性病患病率的前五位疾病譜與其他地區報道略有區別，本地區老年人以高血壓為首位，可能與高脂高熱量飲食，缺乏運動有關，慢性支氣管炎為第二位，可能與本地區的空氣質量較差有關。

BMI是評價人體營養狀況的綜合指標，也是研究老年人健康長壽的重要生理指標之一。從本次調查結果看，多數老年人體型正常，特別是≥80歲的高齡老人中以消瘦體型的比例為多，符合體型矮小有利于健康長壽的規律。肥胖常與某些老年慢病有關〔2〕。

視、聽、體能、日常生活功能、身體健康狀況都隨著增齡其功能相應減退，此五項分別在高齡、中齡、低齡老人中均有顯著性差異。特別是高齡老人常有多功能衰退，生活自理能力差、依賴性強，給社會、家庭、子女帶來困難。為保障老年人的生活，維護老年人的權益，關心老年人的健康，應在政府和多部門協作下建立健全社區醫療護理保健網絡，深入開展健康知識宣傳教育，提高全民族的健康意識。

參考文獻：

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【關鍵詞】 老年慢性心力衰竭；舒適護理干預；臨床效果

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.06.072

【Abstract】 Objective To analyze the clinical effect of elderly patients with chronic heart failure treated with comfort nursing intervention. Methods A total of 40 elderly chronic heart failure patients were divided by admission order into control group and experimental group， with 20 cases in each group. The control group received basic nursing mode， and the experimental group received comfort nursing intervention mode. Nursing effect was compared in two groups. Results The experimental group had higher physical function score， psychological function score and social function score than the control group， and the difference had statistical significance （t=16.3548， 11.1843， 29.2506， P

【Key words】 Elderly congestive heart failure； Comfort nursing intervention； Clinical effect

慢性心力衰竭在臨床中較為常見， 引發因素與心臟排血量無法滿足機體代謝需求存在相關性[1-3]。與此同時， 該疾病在老年人群中有較高的發生率， 如果不能及時治療會對患者的生活質量造成嚴重影響。由于老年患者缺乏對疾病的認知， 加之治療周期較長， 在治療期間較易產生不良情緒， 因此， 配合有效的護理措施尤為重要。本次實驗為尋求有效的護理方法， 選擇本院收治的老年慢性心力衰竭患者40例進行對比分析， 現將研究結果和護理過程報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽取本院2013年3月～2016年3月收治的老年慢性心力衰竭患者40例， 依來院先后順序分為參照組及實驗組， 各20例。實驗組中， 男12例、女8例， 年齡最大82歲， 最小60歲， 平均年齡（70.1±4.0）歲。參照組中， 男15例、女5例， 年齡最大80歲， 最小61歲， 平均年齡（72.3±3.8）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 參照組患者接受基礎護理。實驗組患者接受舒適護理干預， 主要護理內容如下。

1. 2. 1 心理疏通 多數老年患者缺乏對自身疾病的認知， 加之治療時間較長， 容易產生一系列不良情緒（如沮喪和焦慮等）， 因此護理人員需對患者的心理變化進行充分掌握， 并加強與患者之間的溝通， 結合實際情況對其實施心理指導， 必要時予以安慰和鼓勵， 讓其樹立治療疾病的自信心， 以樂觀的心態面對疾病[2， 4]。除此之外， 告知患者家屬需給予更多的關心和陪伴， 從而減少患者不必要的擔心。

1. 2. 2 和環境護理 患者在治療期間， 需選取患者舒適的， 并適當將床頭進行抬高， 從而使患者的舒適度進行提升。與此同時， 為患者提供干凈整潔的病房， 調節適宜的溫度和濕度， 就患者的喜好合理布置房間， 從而使患者的陌生感得以消除。除此之外， 勤通風， 并告知患者病房需保持安靜， 適當的休息[5]， 從而使舒適度得以提升。

1. 2. 3 吸氧護理 患者在吸氧期間， 需對氧流量進行適當調整[6]， 并將吸氧期間需要注意的事宜進行告知， 這樣可以使患者在治療期間的舒適度進行有效提升。與此同時， 患者在輸液期間， 需嚴格控制輸液速度， 這樣可以使患者的痛苦得以減輕。

1. 2. 4 飲食護理 結合患者的實際情況為其安排合理的飲食習慣， 在治療期間， 需禁忌食用辛辣刺激性食物， 日常飲食需遵循少食多餐的原則， 指導患者盡早下床活動， 從而促進患者早日康復[3， 7]。

1. 3 指標觀察及評定標準 依據生活質量評分量表對患者的生活質量進行評估， 主要內容為：軀體功能、心理功能以及社會功能。對兩組患者的護理滿意度進行調查， 調查內容包括[8]：溝通情況、護理服務以及操作技能等， 結果包含非常滿意、滿意和不滿意。護理滿意度=非常滿意率+滿意率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者生活質量評分比較 實驗組患者軀體功能評分為（90.69±2.46）分， 心理功能評分為（91.38±3.16）分， 社會功能評分為（92.19±1.28）分；參照組患者軀體功能評分為（76.16±3.12）分， 心理功能評分為（79.55±3.52）分， 社會功能評分為（77.26±1.89）分；實驗組患者的軀體功能評分、心理功能評分以及社會功能評分均高于參照組， 差異均具有統計學意義 （t=16.3548、11.1843、29.2506， P

2. 2 兩組患者護理滿意度比較 實驗組患者非常滿意患者10例、占比為50%， 滿意患者9例、占比為45%， 不滿意患者1例、占比為5%， 護理滿意度為95%；參照組患者非常滿意患者6例、占比為30%， 滿意患者7例、占比為35%， 不滿意患者7例、占比為35%， 護理滿意度為65%；實驗組護理滿意度高于參照組， 差異具有統計學意義 （χ2=5.6250， P

3 討論

有學者研究后指出[9， 10]， 老年慢性心力衰竭患者實施護理干預， 其臨床癥狀可以有效改善， 縮短住院時間， 也有學者研究后表明， 實施護理干預后可以使患者舒適度進行有效提升。醫療體系的不斷完善和發展， 在臨床中以人為本的護理理念被廣泛應用， 其中舒適護理作為新型護理模式備受患者青睞。該護理模式的護理理念以患者為核心， 滿足患者需求的同時可以樹立患者治療疾病的自信心， 從而使治療配合度得以提升[11-13]。

結合本次研究結果可以看出， 實驗組患者予以舒適護理干預， 參照組患者予以基礎護理模式， 實驗M患者軀體功能評分為（90.69±2.46）分， 心理功能評分為（91.38±3.16）分， 社會功能評分為（92.19±1.28）分；參照組患者軀體功能評分為（76.16±3.12）分， 心理功能評分為（79.55±3.52）分， 社會功能評分為（77.26±1.89）分；實驗組患者的軀體功能評分、心理功能評分以及社會功能評分均高于參照組， 差異均具有統計學意義 （t=16.3548、11.1843、29.2506， P

綜上所述， 老年慢性心力衰竭患者予以舒適護理干預可以使生活質量得以提升， 整體護理質量也會有所提升， 因此該護理方法值得在臨床上進一步推廣。

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篇10

I關鍵詞l虛弱；老年人；虛弱指數；綜述

虛弱狀態是降低老年人工作和生活質量，加重社會和家庭負擔的重要因素。虛弱與疾病發生、功能喪失和死亡的關系開始引起老年醫學、康復醫學和人口學等領域研究興趣，并被列為現代老年醫學研究的十大熱點問題之一[1飛1虛弱的概念虛弱（自ailty）是一組由機體退行性改變和多種慢性疾病引起的臨床綜合征，在65歲以上老年人群中發病率為11.0%14.9%，特別在80歲以上的高齡老年人中非常普遍[3]。與青壯年期的亞健康狀態不同，老年人虛弱常常是一系列慢性疾病、一次急性事件（如跌倒、意外傷害等）或嚴重疾病的后果。虛弱不僅與年齡、衰老有關，也與疾病狀態密切相關[2J。

衰老是分子、細胞、器官多水平生物學改變與行為學改變的結果。越來越多的證據表明，實際年齡不足以預測疾病預后或死亡結局，而虛弱概念的引人可以更確切、客觀地反映衰老過程和老年人慢性健康問題[句。虛弱的核心是老年人生理儲備減少或多元異常，導致個體在應對外部不良健康干擾時正常的生理平衡狀態維持困難或喪失，從而使得老年人的醫療處理與康復過程變得更加復雜[坷。作為老年健康狀況的綜合表現，衰弱不僅應包含肌肉骨鏘功能、代謝能力、營養狀況等軀體功能狀態，還應包括老年人的精神心理健康和社會參與度等方面的內容。

2老年人虛弱狀態評估方法虛弱狀態可以通過多種方法進行評測，主要分為以下兩類[叫。

2.1生理表現型虛弱評測 這一方法由Fried等首先提出川，認為虛弱的典型表現包括非自主性體重下降、疲勞、體力下降、可測量的握力下降和步行速度下降5項內容，評估方法包括量表評估或簡單設備測試，一般需由醫務人員完成評 0當陽性指標；：.3個，則提示存在虛弱狀態；12個陽性指標則提示虛弱的臨界狀態，即虛弱前期。這種虛弱的界定方式包括活動能力、肌肉力量、耐力、營養等軀體生理和行為功能的衰退[町，對于健康狀態有很好的預測能力，缺陷是忽略認知功能和心理因素影響。

2.2累計型虛弱評測它由Mitnitski等首先提出凹，將虛弱作為老年人口個體健康的累計損失，其內容覆蓋癥狀、體征、疾病、殘疾等多方面內容。虛弱程度的評價指標稱為虛弱指數σrailtyIndex，FI），是指個體在某一個時點潛在的不健康測量指標占所有健康測量指標的比例[2J即：虛弱指數=取值為不健康的指標數老年人健康指標數之和從建構方法分析，虛弱指數可以理解為老年人健康缺失（healthdeficit，或稱健康赤字）的積累，因此有學者又將其稱為累計健康缺失指數（CumulativeHealthDef?citIndex，CHDlyw-IIJ。

建構虛弱指數的變量包括軀體、功能、心理以及社會參與等多維健康變量。通過建構虛弱指數，可反映個體目前潛在的所有健康測量指標中不健康指標所占的比例[1飛虛弱指數具有累積性、最大限制和年齡依從性的特點，能夠定量描述機體的易損性[12]。

虛弱指數表現出良好的信度和效度。虛弱指數與巳有的其他虛弱測量指標、殘疾、認知受損以及多種疾病之間存在顯著相關性，相關系數0.40.8[I）J0一項為期3年的隨訪研究顯示，當虛弱指數增加0.1水平時，日常生活能力量表（ActivityofDailyLiving，ADL）評分增加0.499，簡易精神狀態檢查評分增加0.6日，住院天數增加4.57d[1付。虛弱指數具有很好的可重復性，不同國家以及研究小組得到了相同或相近的分析結果。虛弱指數對于具體健康變量并不敏感，目前對于建構虛弱指數的健康變量的數目并沒有統一的標準，實際應用中，變量數通常

3070個，不同研究機構存在較大差別，但其研究結論接近一致，這說明虛弱指數具有較好的穩定性。需要注意的是，當建構虛弱指數的變量運10個時，具體變量的選擇變得更為重要[斗。

相對于其他指標，虛弱指數對虛弱狀態的評估更為寬泛[9]。采用虛弱指數測量老年人虛弱程度，突破了用單變量描述生物進程的局限性，將多種復雜的健康信息集中起來構成單一指標，可以更好地測量老年人健康的整體狀況，也增強了估計結果的統計效力！15lo近年來，老年醫學、人口學等領域關于虛弱的研究已表明，虛弱指數在反映健康變化、健康服務使用、公共衛生管理和干預等方面具有重要的應用價值[ló-17]

3老年人虛弱發生的鳳險因素虛弱是由年齡、生理功能、疾病狀態、心理因素和社會保

障等多種因素共同作用，導致健康累計損失的結果[18J。病因學研究顯示，高齡、跌倒、疼痛、吞咽困難、多種藥物聯合應用、多病狀態、教育水平低、活動功能下降、焦慮抑郁狀態等均與軀體虛弱相關[.1，＼9]其中多病狀態及其藥物應用可直接導致虛弱，在此不再贅述。

3.1年齡隨著年齡的增長，與年齡相關的生理功能受損將不可避免，個體健康儲備不斷被透支，導致累計健康缺失隨之增長，虛弱程度加重[2J。香港的研究表明，老年人虛弱指數隨年齡增加I趨勢明顯口IIJ但兩者間并非簡單的線性關系，虛弱指數與年齡的平方成正比[叫。在相對健康的群體中，虛弱指數呈現偏態分布；隨著年齡增長，虛弱指數的分布特征逐漸趨于正態分布li.21]

3.2性別虛弱程度和壽命的男女差異表明性別也是老年人綜合健康狀態的影響因素之一[21-2飛在老年人中"男人活得好，女人活得長"已經形成一種普遍的共識問。相關研究的結果也證實了這一點：盡管兩性的虛弱指數有相似的年齡分布模式，但男性虛弱指數顯著低于同年齡段女性，且男性老年人虛弱指數的年增長率為4%-5%，而女性的年增長率為6%-7%川；但在一定時間內，女性的死亡風險比相同年齡和虛弱程度的男性低20%[211導致這一現象的機制目前尚不明確，但初步研究顯示，老年人虛弱的發生與體內性激素水平變化有關：血清游離宰酣和黃體生成素水平下降與老年男性虛弱狀態顯著相關問。心理行為學特征分析發現，女性比男性更容易出現多樣化的虛弱表現，而男性由于其功能障礙闊值較高而表現為更好的生理功能狀態，但其健康儲備卻較女性差，所以男性健康缺失的累積更為嚴重口3J

3.3精神心理因素和認知功能認知功能、負性情感、睡眠障礙等精神心理因素均與老年人虛弱狀態有關[18，26]。研究證實，患有焦慮、抑郁等精神心理疾患是導致老年人虛弱的風險因素之一（OR=I.23Y27Jo睡眠障礙包括睡眠質量下降、睡眠節律紊亂、睡眠維持困難、入睡困難、睡眠效率下降、睡眠呼吸暫停等，不僅影響老年人生活質量，也是導致其虛弱狀態加重的原因之一（OR=1.28-1.42，95%CI：1.09-1.82Y"J0

3.4肌肉-骨倍功能及運動干預老年人虛弱的重要表現之一是骨憾肌能力下降。體力下降、慢性疾病和殘疾等原因造成老年人活動減少，肌肉組織逐漸被脂肪組織替代，稱之為骨鏘肌減少癥arc。openia）。與非虛弱老年人相比，虛弱老年人存在肌肉密度和質量減少，而肌肉脂肪量增加[吁：步態和平衡功能損傷可導致虛弱和跌倒[29]。另一方面，虛弱狀態與骨質疏松顯著相關[叫，維生素D不足與老年人虛弱的相關性也值得注意：25-經維生素D低的老年人，虛弱指數增加（仰OR斗=10.74，何95%Cα1：2.60～44.31ylη運動可以改善多個系統功能狀態，增加力量和行走速度，減輕年齡所致的虛弱，不僅在虛弱前期，即使對已經出現虛弱的老年人亦有助益[18.30J。有證據表明，運動提高膜島素敏感性和葡萄糖耐受，控制體重土升，調節炎癥反應和激素功能，從而改善老年人虛弱狀態川。

3.5體重指數與肥胖盡管體重下降被認為是虛弱的重要表現之一，但研究發現體重指數（BMI）與虛弱的相關性呈現"u"型曲線，即當BMI為25.0-29.9時，虛弱指數最低；BMI過高或過低時，虛弱指數都會增加；研究也發現，虛弱狀態與腰圍成正比，這一趨勢還表現在低體重老年人群中，表明向心性肥胖與虛弱的相關性更為直接[丑]。

3.6社會因素和經濟水平在控制眾多干擾因素的前提下，醫療保障服務、種族、受教育程度、社會功能角色、經濟地位等社會因素也對老年人虛弱影響顯著[川34J.低收入或單獨生活的老年人虛弱狀態更加明顯，而經濟地位較高的老人虛弱指數較低，可能是因其能享受各種護理保健服務，從而減少健康損失[20，331；有色人種和低教育水平的人更容易表現為軀體功能衰退問；良好的社區環境和人際關系對虛弱狀態有積極影響問；城鄉差距、及日常運動者E與虛弱狀態相關[22，3（1]。政策指導和干預措施介入時應充分考慮老年人所處的社會環境[叫。

3.7其他因素不良生活習慣，如吸炯造成老年人虛弱指數升高，虛弱程度加重，死亡率增加陽飛虛弱指數與C反應蛋白、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6等炎癥反應因子呈正相關，而與白蛋白水平呈負相關[39lo

4老年人虛弱評估的意義及價值虛弱程度作為度量老年人軀體、功能、心理、營養和社會維度的綜合指標，不僅有助于老年人的健康狀態和治療效果評估，有很強的臨床參考價值，而且對于研究老年人口的預測壽命及生命質量也具有重要的現實意義[叫。

4.1對老年人健康及干預的影響

4.1.1對衰老過程的影響老年人口在健康狀態上存在明顯的個體差異，這種異質性是人口健康動態變化的結果，而基于人口隊列分析的壽命表方法常常會忽略這種差異。與反映存活時間的實際年齡（chronologicalage，CA）比較，生物年齡（biologi由calage，BA）更能客觀、準確、定量地反映個體的健康狀態和衰老過程[葉，并預測死亡風險[21J。研究發現，高齡老年人可以具有與低齡老年人相近的虛弱指數，提示通過有效干預，幫助老年人實現成功老齡化（successfulaging）具有現實可行性。老年人虛弱可嚴重影響其生活質量（qualityoflife，Qoq叫。通過虛弱狀態評估能很好地區分衰老狀態，反映老年人真實的健康狀態，預測殘疾、意外傷害（如跌倒或骨折）、住院率和急診就診率甚至死亡發生陽叫，還可以解釋疾?。ㄈ缧乃ィ╊A后、康復效果和生活質量的差異問。虛弱指數正被應用于老年康復保健服務，成為評估老年人健康狀態和醫療需求的新指標。

4.1.2對壽命的影響研究表明，不同壽命老年人虛弱指數的分布模式基本相同，這表明虛弱指數與老年人的健康狀態和死亡風險具有很強的相關性[11叫。危險分析表明，虛弱指數是一個穩健的死亡預測指標陽明，不僅可以很好地預測死亡，而且老年人的死亡質量與虛弱指數也存在顯著相關關系[飛與非虛弱老年人比較，虛弱老年人10年死亡率的危險比（HazardRa?tio，HR）為1.81；虛弱指數越高，不僅死亡風險越高，而且痛苦死亡的可能性也越大[叫。

4.2公共衛生學意義和社會經濟價值虛弱與老年人健康狀態和死亡風險的相關性使其研究具有很強的政策含義。老年人虛弱指數的建構是改善老年人生活質量和延長壽命的基礎間，開展多學科、多因子的綜合干預可降低老年人入院率，節省醫療資源和費用。針對老年人虛弱的研究將有利于公共健康政策制定和社會醫療服務評價系統的建立，對實現我國老年人口健康老齡化具有重要的科學意義和實用價值。

老年虛弱研究正成為國際老年學、老年醫學和康復醫學領域十分活躍的研究方向，我國在該領域研究尚處于起步階段。作為世界上老齡人口最多的國家，我國有獨特的衛生醫療體系和并不發達的經濟文化發展水平。研究我國老年人虛弱狀態分布特點及其相關因素，積極探索阻止或推遲虛弱程度進展的干預手段和治療方法，是今后研究中亟待解決的重要課題。參考文獻

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