循證醫學概念范文
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篇1
摘要：循證醫學主要是針對傳統的“經驗醫學”而言的，循證醫學憑借著自身的優勢，讓我國的臨床醫師和護理人員逐漸認識到掌握和熟練應用是非常重要的。在口腔護理學教學中讓學生接觸到循證醫學的基本理念和概念，為學生以后熟練應用循證醫學奠定了良好的基礎。
關鍵詞：循證醫學；口腔護理學教學；應用體會
循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念是由加拿大麥克瑪斯特大學David Sackett教授在1992年正式提出，由于它能為臨床醫師在臨床治療中提供合理的科學決策， 其基本思想和理論很快被全球醫學界所接受和應用， 并成為當前國際臨床醫學的熱點之一[1]。在現代社會當中，不論是醫學概念、醫學技術、還是醫療器材都是出于快速更新的過程當中，現在非常有效的護理理念在兩年之后就會稍顯落伍，在這樣的大背景之下，在口腔護理學教學中引入循證醫學理念是順應潮流發展的一種表現。循證醫學理念的引入，可以顯著增強口腔護理專業學生的學習效果。近些年來，循證醫學引入護理領域當中，形成了具有自己特色的循證護理（Evidence-based Nursing，EBN）。
鑒于循證醫學的重要作用，將EBM引入到口腔護理專業當中不僅是實踐的需要，更是推動口腔護理專業不斷發展的客觀要求。在下文中，筆者結合自己的經驗，對循證醫學在口腔護理學教學中的實際應用探討了自己的幾點體會。
一、具體應用
在口腔護理教學中，將循證醫學融入到其中，具體從以下幾個方面施行。
1、設定模擬臨床問題
老師依據本專業的實際特點以及實際臨床護理當中可能會遇到的種種問題來設置模擬臨床問題。問題的具體內容應該圍繞著口腔護理專業通常會遇到的各種問題（尤其是難點問題）來展開，舉例來說，兒童口腔疾病的特殊護理以及心理護理、老年人口腔疾病的特殊護理、口腔疾病治療過程中的疼痛護理等等。
2、.查詢證據
在證據的查詢這個過程當中，建議學生采用多種途徑進行查詢，并將查詢結果進行綜合考量。常用的查詢途徑主要有網絡查詢、書記查詢、雜志（期刊）查詢等等。但是可以作為證據主要有（依照可靠程度由強到弱排列）：循證醫療中心提供的文獻評價與一般評價、權威組織提供的文獻評價與一般評價、國家護理臨床指南、 儀器制造商的相關建議、口腔醫學專家的意見和建議等等。但是在具體的應用當中，必須要結合自己的臨床經驗以及學生個人所學的專業知識慎重地進行應用。
3、評價證據
在證據的查詢過程中，學生會獲得大量的相關證據，此時學生應該對這些參考資料進行整理和記錄，在老師的帶領之下，對這些證據的可信性和可行性進行探討和評價。
通常來講，大規模的隨機對照試驗結果，主要是隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）論文的可信程度比較高。為了讓學生能夠更加熟練應用新知識、新技能，可以定期開展小型的相關研討會議，鼓勵學生積極進行探討，老師可以對一些具有代表性的觀點進行評論和指導，使學生認識到自己的不足。 轉貼于 4、開展實踐
在循證支持和循證觀察所獲得信息的基礎上，將所獲得的實證與臨床專業知識及患者需求相結合，制定護理計劃并實施。實施過程中重點對所要改變的護理干預或行為進行分析，積極改善護患交流，對導醫分診、?？谱o理以及宣教等環節進行量化評估。將顯微根管治療、激光治療和種植牙等新技術的配套護理納人培訓后的考核范圍，以檢驗循證醫學（EBM）在口腔護理學教學中的應用效果。
5、評價實踐效果
評價內容包括理論知識、操作技能、溝通能力和知識應用4個模塊，理論知識考核評價試題為客觀題，分別在教學前后使用難度系數相同的試卷進行閉卷考核，卷面采用百分制，整個考核過程中做到教考分離，統一出題、監考、評分、閱卷。操作技能、溝通能力和知識應用均采用5分制，在考核護生前，先對監考老師進行培訓，按統一制定的護理技術操作考核評分表進行評分。
二、幾點體會
1、循證醫學（EBM）教學模式可以顯著增加學生的學習興趣和學習樂趣。EBM教學模式不同傳統的教學方法，它打破原有的灌輸式、封閉式的課堂教學，讓學生學養成了探究式的學習習慣。另外循證醫學（EBM）教學模式的教學方法更加多樣和豐富，學生一直處于尋找答案的過程中，學習過程不覺枯燥，學習效果更加明顯。
2、循證醫學（EBM）教學模式提高了學生的實踐能力。在EBM指導下的學習是是非常強調護理實踐的，因此，在護理實踐當中，學生的知識得到檢驗并發現自己的不足，同時可以通過尋找相關證據來提供自己的實踐能力。
參考文獻
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篇2
【摘要】
在中西醫結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。
【關鍵詞】 循證醫學 臨床思維方法 中西醫結合 教學改革
臨床診斷思維，是醫生運用已有的醫學理論和經驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫結合臨床教學中,培養學生臨床思維能力是醫學生實踐技能要求的重要內容和主要環節,也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫結合專業學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養，同時結合現代方法學引入循證醫學的概念進行了初步的嘗試。
循證醫學是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。被譽為“21世紀臨床醫學新思維”,也必將是指導中西醫結合的臨床思維方法。循證醫學(evidence-based medicine，ebm)理念產生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家david sackert將ebm定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”［2］。lw881.com其核心思想是要求任何醫療措施的確定,即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等,都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。ebm已被當今醫學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫學教育研究較熱門的課題。
1 加強循證醫學思維和方法培養的必要性
1.1 循證醫學是發展中醫藥學，提高臨床療效的需要中醫藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優勢，更是中醫藥學生存和發展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統的評價，嚴重束縛著中醫藥現代化的發展。中西醫結合臨床思維體現在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發展傳統醫藥途徑。中西醫結合專業的在校生，肩負著提高中醫藥療效、促進中醫藥實現現代化、推動中醫藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫學的理念，促進中醫藥與世界接軌。只有把中醫藥大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ,rct ）將中醫專家寶貴的臨床經驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。
近三十年來，在中西醫結合臨床方面有了突飛猛進的發展，大量報道使臨床醫生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是ebm所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的rct,所報道的文獻質量較高。中西醫結合臨床思維方法教學中引入循證醫學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫藥學會各分會為規范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據就是參考符合ebm原則的多中心rct結論，這就需要一大批掌握ebm知識的中西醫結合臨床醫師。
1.2 循證醫學是評價中西醫結合臨床教學改革的依據 循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統的經驗醫學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據和實踐的機會。近年針對以往醫學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養模式單一等問題，各種醫學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning, pbl）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination, osce）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把ebm理念引入中西醫結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據、檢索文獻、評估和利用證據，培養學生一種全新的醫學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫學一方面有利于臨床教育創新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫學方法。
1.3 循證醫學知識尚未普及目前在臨床醫學教學中循證醫學方面幾乎還是空白,大多數醫學生在學習階段尚未接觸循證醫學, 臨床醫生對循證醫學的認知現狀不盡如人意，中西醫結合臨床研究課題的設計方案缺乏經過大規模rct 驗證。尤其是臨床教師對循證醫學也不甚了解,更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力,這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。
2 循證醫學融入中西醫結合臨床思維方法的教學設計
2.1 教學目的通過本節學習使學生掌握循證醫學的基本概念，初步掌握循證醫學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養成科學的思維習慣，為將來從事中西醫結合臨床工作奠定基礎。
2.2 教學方式根據華西醫學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫學生應盡早開設循證醫學課程，介紹循證醫學理念與原理，我們在中西醫結合專業二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫結合臨床思維方法時適時引入循證醫學理念。計劃用3個學時講授循證醫學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫學方法收集資料、評價證據。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用ebm的思維來解決臨床問題。
2.3 教學內容首先介紹循證醫學理念與原則，讓學生從思想上認識經驗醫學缺陷與循證醫學優勢，把握住循證醫學的精髓，避免陷入誤區。這是循證醫學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據——評價證據——應用證據——后效評估進行循證醫學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發生的獨立危險因素之一。②ldl-c升高是動脈粥樣硬化發生和發展的必備條件。③冠心病防治中降低ldl-c已確定為首要目標。④應用藥物升高hdl-c以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低ldl-c最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發揮中醫藥的優勢調節血脂，防治心血管疾病等危險事件發生”。通過這種方式使學生既掌握了知識, 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力,培養了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。
作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫學與中西醫結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫結合醫學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫學的思維和方法貫穿整個教學過程,不斷提高教學質量,為推動現代醫學教育、培養高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫學人才而努力。
【參考文獻】
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篇3
【關鍵詞】循證醫學;網絡資源
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章編號:1006-1959(2010)-09-2556-02
隨著臨床流行病學、醫學統計學、計算機網絡等科學技術的快速發展,現代醫學模式正逐步從經驗醫學向循證醫學轉化。目前循證醫學的具體概念已成為醫學界的主流思潮,它的開展將對臨床醫學的發展起到不可估量的促進作用。而我國循證醫學的研究成果,已成為國家衛生決策的參考依據,影響著國家的醫療實踐,衛生決策等醫療衛生事業的發展。
1.循證醫學概念
循證醫學(Evidence-Based Medicine,EBM)是證據醫學,是在個人經驗基礎上,借助科學依據做出醫療決策、處置患者的過程。換言之,循證醫學就是“遵循證據的醫學”,它要求臨床工作者必須清楚各種診療手段是否有證據以及證據的力度如何,它是循證醫學的精髓所在。其核心思想是“在臨床實踐過程中,對病患的診斷和治療方案的確定都盡可能地以客觀的科學結果為依據?！盵1]
循證醫學是21世紀新的臨床醫學模式,循證醫學目前在國內還沒有系統的參考資料和數據。但由于計算機信息技術普及及迅速發展,這一問題得以緩解,不少網絡數據庫都提供了循證醫學資源檢索,醫學專業技術人員可通過網絡檢索和獲取較為全面的循證醫學信息。循證醫學的網絡資源包括了:循證醫學的系統評價數據庫、循證醫學相關的搜索引擎、循證醫學電子期刊、臨床實踐指南資源等等。[2]為促進我國循證醫學知識普及,使得衛生決策更多地利用循證醫學的研究成果,使得更多臨床醫務工作者參與循證醫學,提高臨床診斷和治療的質量。本文將給大家介紹具體的循證醫學相關的網絡資源。臨床醫務工作者可充分利用這些涉及范圍廣、更新快的循證醫學網絡信息。
2.循證醫學網絡數據庫
2.1循證醫學圖書館(Cochrane Library,CL)(省略):循證醫學圖書館,由
Cochrane協作網創建,它是獲取循證醫學資源的重要數據庫,這數據庫被公認為是實踐循證醫學的最好臨床證據來源。而Cochrane協作網是近10年來最有影響的國際學術組織之一,目的通過制作、保存、傳播和不斷更新醫療衛生各領域防治措施的系統評價來提高醫療保健干預措施的效率,已廣泛用于臨床實踐指南的制定和政府的衛生決策等。
Cl是光盤或者網絡形式的電子刊物,是Cochrane協作網的主要產品;循證醫學圖書館主要包括以下幾個數據庫:[3]
2.1.1Cochrane系統評價資料庫(CDSR):收集各Cochrane系統評價組制作的系統評價,包括全文和研究方案;以及為保證Cochrane系統評價質量的在線和郵件反饋系統。此庫提供分類瀏覽和關鍵詞檢索兩種檢索方式。
2.1.2療效評價文摘庫(DARE):是經過嚴格審核的系統評價摘要數據庫。它由英國國家衛生服務部評價和傳播中心等提供高質量的系統評價摘要;它只收集了評論性摘要、題目及出處,不收集全文。特點是收集的系統評價包括了作者對系統評價質量的評價。
2.1.3臨床試驗對照數據庫(CENTRAL):該庫資料來源于各CSR小組和其他組織的專業臨床試驗資料庫以及從Medline、EMBASE上檢索出的臨床試驗報告。它收錄了全世界Cochrane協作網成員從相關醫學雜志、重要會議論文和各種數據庫收集到的臨床試驗報告。內容有文獻標題、摘要和出版來源,沒有全文。
2.1.4Cochrane方法學評價庫:該庫匯集書目信息,幫助初學者查找資料,為正在進行系統評價人員提供新信息。2.1.5衛生技術評價數據庫:該庫收錄全球健康技術管理評價信息,目的改進醫療保健質量,降低醫療成本。該庫需注冊才能使用。
2.1.6NHS國家衛生服務部經濟學評價數據庫:此庫收錄了衛生系統經濟評估相關的文獻摘要,內容包括治療效果和成本、治療方式等,此庫數據可協助決策人做決策,需注冊方可用。
2.2中國循證醫學中心數據庫(省略):該庫由中國循證醫學中心組織建立和更新的以中文發表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數據庫。已收錄試驗數據2萬余條,目前該數據庫正在建設中。
2.3MD Consult(中文網址:省略):MD Consult數據庫被業界專家譽為最新的循證醫學數據庫。MD Consult數據庫把當今世界上領先的醫學信息資源整合到一個網上服務系統之中,幫助醫生更好地解決臨床醫學工作中遇到的各種問題并協助他們做出更好的治療?？梢詾榕R床醫生在工作實踐中提供全面、權威、即時更新的參考指南,使他們始終處于醫學領域的最前沿。MD Consult是醫學工作者網上臨床醫學信息服務的最佳選擇,MD Consult引用資料包括:近30個北美臨床醫療機構的最新權威資訊;49部著名醫學參考書;通過MEDLINE連結70種全文醫學期刊/臨床雜志、1,000種臨床實用指南、超過22,000條藥物信息、最新醫學消息等。
2.4臨床實踐指南資源:
2.4.1美國國家指南交換中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一個循證臨床實踐指南數據庫,由AHRQ(美國衛生健康研究與質量機構)、AMA(美國醫學會)和AAHP(美國衛生健康計劃協會)聯合制作。NGC提供主題檢索、分類瀏覽和指南比較,檢索者可根據個人需要選擇相應的檢索方式。
2.4.2實踐指南國際網絡(省略):該實踐指南網絡由德國Enigma公司建立,此網絡提供全球范圍內最新的信息。
2.4.3新西蘭臨床實踐指南(省略.nz):1996年,新西蘭國家衛生委員會創建該指南,此數據庫詳細介紹指南的建立和評價,以及精選循證醫學教育的各種網絡數據庫、軟件和信息資源。
3.搜索引擎--Sumsearch網站(sumsearch.uthscsa.edu/)
Sumsearch是整合性搜索循證醫學資源的搜索引擎,使用這一搜索引擎,臨床醫生可快速檢索獲取所需要的臨床證據,這給予醫務工作者臨床實踐很大的幫助。它是由德克薩斯大學衛生科學中心研制的,可以同時檢索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多個數據庫,并且可對疾病由發病原因到預后整個過程某一環節(如疾病的診斷、治療等)進行有針對性的檢索。Sumsearch網站支持AND、OR、NOT等布爾邏輯運算符檢索;支持(*和?)的模糊檢索。[4]
4.電子期刊
循證醫學電子期刊的出版以及相關網站的建立,使得醫務工作者能簡單、快捷、方便地查詢循證醫學信息。
4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英國牛津大學創刊,1995年有網絡版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免費全文。Bandolier可提供有關疾病,特別治療方面的科學依據給醫學專業技術人員或患者。
4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱樂部是1991年創辦,雙月刊,可免費獲取全文。它定期篩選臨床方面的主要期刊,按循證醫學文獻要求查找出最佳的文章,逐一撰寫摘要并摘錄重要的臨床實踐證據,并對這些文獻的臨床應用價值進行評論。
4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是網絡版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以來的各期雜志的相關內容,是雙月刊。這一電子期刊可幫助臨床醫生及時快速查詢病因、診斷、治療、預后的重要進展。讀者可以按主題分類進行瀏覽,可免費獲取全文。
4.4中國循證醫學雜志(省略.cn):中國循證醫學雜志是中國循證醫學中心與四川大學承辦的學術性刊物,是國內最早的有關循證醫學的刊物。內容包括循證醫學、臨床流行病學、衛生技術評估的基礎知識及相關組織機構的介紹、循證醫學在醫療衛生實踐和衛生決策中的應用,循證醫學、臨床流行病學和衛生技術評估的方法學研究,衛生技術評估和衛生改革,循證醫學術語集、循證醫學會訊及消息等等。
4.5《循證醫學》雜志(省略):《循證醫學》雜志是由廣東省循證醫學科研中心、廣東省人民醫院和中山大學附屬第三醫院主辦。這期刊立足于臨床醫學,以醫療、科教等醫藥專業技術人員為對讀者對象,介紹循證醫學的理論、方法及相關知識等,是國內外公開發行的醫學學術期刊。主要欄目有循證評價、循證醫學理論方法研究、循證醫學在線等。
5.結語
循證醫學是一種先進、科學、安全、有效的醫學模式,它在發達國家的普及程度遠遠高于發展中國家。學習和借鑒EMB在國外的成功經驗有利于拓展循證醫學在發展中國家應用范圍和深度,更有利于提高發展中國家醫療衛生水平。開展循證醫學教育和普及推廣Cochrane Libray的使用,對提高我國臨床研究的質量,提供更多高質量的證據具有重要的意義。隨著EBM漸漸成為醫學主潮流,更多醫務人員積極進行循證醫學實踐,使用網絡循證醫學資源,將成為提高人民健康水平的強有力的工具。以上提供的循證醫學網絡資源,希望對醫療衛生工作者檢索循證醫學信息有所幫助。
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篇4
論文摘要：介紹了循證醫學的概念，闡述了循證醫學實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫學實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。
1循證醫學的概念
循證醫學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫學。是20世紀90年代初發展起來的一種臨床醫療決策模式，目前已經成為世界醫學領域關注的新熱點。循證醫學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統的基礎。要想順利地推進循證醫學實踐，必須注重知識管理能力的開發。
2循證醫學實踐中的知識管理
知識管理是組織提高創造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。
2．1顯性知識管理
臨床醫生在每天的日常醫療工作中，會產生有關疾病預防、病闐、診斷、治療及預后的信息需求，實施循證醫學實踐的第一步是將這些信息需求轉化為醫生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結果以及醫生的臨床醫學知識等。醫生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據。
循證醫學實踐中強調醫療決策要基于當前可得到的最佳證據．也就是說，并非所有的基礎醫學或臨床醫學研究都可以被視為循證醫學的證據。應用于循證醫學實踐的證據必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規的統編教材及專業學術期刊是循證醫學實踐中比較可靠的證據來源。但是，面對浩如炯海的證據資源，尋找并判斷…最佳證據，需要臨床醫生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數據庫的結構特點，了解網絡資源的分布，根據循證醫學對證據的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據。循證醫學實踐的對象是個體的患者，所以將證據應用于患者時要結合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經濟條件等。
2．2隱性知識管理
循證醫學實踐要求將個人經驗與所獲得的最佳證據與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫生有較好的交流能力和較強的責任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫患關系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫學證據。正確的醫療決策離不開醫生的臨床經驗。來自實踐經驗的隱性知識對提高醫療衛生服務質量、做正確的醫療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術中的手法技巧、罕見的藥物不良反應以及醫療失誤中學到的知識等。
2．3知識整合
知識整合就是運用科學的方法對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的知識進行綜合和集成，實施再建構，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經過融合提升，形成新的知識體系。循證醫學實踐需要臨床醫生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權衡利弊，將現有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫療決策。
3提高知識管理能力的措施
3．1加強循證醫學教育
為了更好地推進循證醫學實踐，醫院應該為醫生提供系統循證醫學教育的機會，培養醫生存循證醫學實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫生應該樹立主動學習、終身教育的觀念，對于醫療行業現的新成果、新技術能主動去了解和掌握。
3．2重視隱性知識的挖掘與利用
對于醫院來講，隱性知識是醫院知識的主體，是保證醫院工作質量的關鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關鍵。醫院應根據隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫院應為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫生進行知識交流與創新，激發他們的表達欲望和表達能力。而醫生應該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創造的過程中不斷提高循證醫學實踐能力。
3-3創造知識管理的環境
對于要引入循證醫學實踐的醫院來講，應該有完善的網絡環境、良好的數據庫資源以及大量的針對臨床醫生的繼續教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學術研討會、家講座等形式，為臨床醫生的知識交流創造機會。構建學術梯隊，在日常醫療工作中使經驗豐富的醫生與年輕醫生之問實現知識轉移。同時，計算機網絡為知識管理帶來了新的契機。醫院可以通過構建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫院內部學術交流的空間，為臨床醫生總結經驗和分享知識提供平臺，臨床醫生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。
3．4構建學習型醫院文化
要提高知識管理能力必須形成學習知識、分享知識的醫院文化。知識共享有利于整個學習型組織的共同進步。醫療隊中成員的互相信任、團結合作是進行知識共享的基礎。知識交流和知識共享不僅不會使知識擁有者的知識減少，反面可以使知識內容增值。在良好醫院的文化氛圍中，培養臨床醫生分享知識的價值取向；知識和信息在交流和分享過程中，使醫療隊的知識得到融合和升華。
篇5
神經外科醫師,如何從數量繁多、質量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料,如何評價證據,系統總結現有資料并為我所用,如何將外部證據與已有的經驗完美結合,用于臨床實踐,如何自我評估,這些都是眾多神經外科醫師面臨的問題。以醫學理論和臨床經驗為主進行的醫療實踐及青年醫生培養制度已不能完全適應時代的需要。注重積極、獨立地獲取、掌握和運用新知識、新技術的意識和能力,是未來醫生教育培養目標之一[1]。循證醫學(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據為基礎的醫學,或稱遵循證據的醫學,是近年來國際上在臨床醫學領域迅速興起的一種新體系。實踐循證醫學是神經外科醫生保持知識更新、跟上時展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關重要的診斷、治療、病因、預后及其他相關健康信息的自我學習和實踐活動[2]。本文主要探討如何將神經外科領域研究的新知識、新方法、新技術結合循證醫學教育的觀念,運用到臨床醫學生的教學中,培養醫學生現代神經外科學診療的理念,造就新型的醫學人才,將來能更好地服務于廣大患者。
1循證醫學的概念及對醫學教育的作用
在長期臨床流行病學實踐的基礎上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫學的概念,并對如何將這一觀念引入臨床教學,如何在證據基礎上實踐循證醫學進行了探討[3]。循證醫學就是“遵循證據的醫學”,是指醫生對患者的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究依據、臨床醫師的經驗及患者的需求三者有機結合的基礎之上[4]。在醫學迅猛發展的今天,我國目前的醫學教育采取的“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統教學模式,已不能適應新醫學模式的轉變[5]。循證醫學促進臨床醫學的發展,反映了世界醫學的發展趨勢。醫學教育也必須順應這一趨勢,使臨床醫學教育從傳統的經驗醫學模式轉變成以證據為基礎的循證醫學模式。在醫學教育中引入循證醫學的理念、原則和方法已勢在必行[6]。
2神經外科循證醫學教育的必要性
2.1規范新技術、新療法的使用
神經外科技術發展迅速,新技術、新療法大量引入和使用,迫切需要對其進行規范。例如,神經外科手術器械不斷改進,為微創神經外科的發展提供了物質基礎,但對于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達到微創的目的,仍需進行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準確的診斷依據,但過度使用卻是對醫療資源的一種浪費。使用導航系統,使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設計手術入路,避開腦部重要結構和功能區,最大限度地減輕對腦組織損傷,但是怎樣才能達到這種要求,仍需進行科學設計和研究,以提供最有效的依據。
2.2應用循證醫學選擇最佳治療方法
在臨床實踐中,神經外科醫師常常遇到各種治療方法的選擇問題,某個病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應用,如何規范如何實現治療的個體化和最優化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫學模式的治療決策如何處理費用、效益與患者具體情況三者間的關系只有運用循證醫學的方法,才能正確和滿意地回答上述問題。循證醫學最核心的內容,就是對如何搜尋證據、評價其有效性和實用性、如何與臨床技能和患者的實際結合而應用于臨床實踐提出的一整套正在不斷完善的標準和方法[7-9]。在神經外科復雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風險大或費用高的治療措施的采取,新技術、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內巨大動脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經外科等等,單憑經驗是遠遠不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來好處,也可能給患者帶來風險和傷害,即所謂雙刃劍效應。因此在神經外科臨床實踐中,遵循循證醫學決策模式,在科學證據基礎上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險因素、患者意見以及本院診治水平等,結合醫師的臨床經驗,做出最佳科學決策。
2.3應用循證醫學決策模式
目前在神經外科教學中仍采用“先基礎,后臨床,再實習”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實踐的脫節;方法也偏重于灌輸式傳授知識,過于強調課堂授課的系統完整,助長了學生對課堂和書本的依賴性。這種教學模式已暴露出很多弊端,尤其表現在以下方面:教材與教學大綱的編寫和更新周期較長,教學內容滯后于目前神經外科學的發展;教學方法單一、抽象,不注重學生思維培養,不利于培養學生自主學習能力,不利于創造性醫學人才的培養;長期強調經驗醫學,使得一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續使用,并會阻礙一些新療法在臨床的推廣應用。循證醫學的應用還可以從每一例病案中表達出來,神經外科本身的專業特點是急、重、快、風險高、操作時間長,這些都應是每一位醫學生在學習書寫病案時特別關注的。循證醫學要求醫師“慎重、準確和公正”,所以只有讓醫學生充分了解和掌握神經外科領域研究的新知識、新方法、新技術,認真遵循循證醫學決策模式,將來在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學治療的決策。
3實踐循證醫學教學
首先,要培養一批能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識,并具有豐富的臨床經驗的臨床教師。其次,學校和醫院要創造必要的條件,使研究證據的查尋方便、簡捷。目前,世界多數發達國家已經在利用Cochrane圖書館對全科醫生及臨床各科醫生進行循證醫學培訓,將循證醫學作為臨床醫學的基礎學科之一,納入醫學生必修課程[10、11]。最后,要實施以問題為中心的臨床教學研究方法學,教師必須運用啟發式、學導式等教學方法開展教學活動,改變學生被動學習的局面,強化學生的主體意識,激發學生主動學習的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達到應用循證醫學教學培養學生的臨床思維能力、創新能力以及終身自我教育能力,推動神經外科實踐不斷發展的目的,對于提高神經外科臨床教育質量有重要的意義。在教學中舉例說明具體的循證醫學實踐過程。例如,某醫院急診收治一名患者,經檢查診斷為急性腦動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血。醫師向患者家屬介紹病情及各項常規救治措施,并建議進行急診腦血管造影及介入栓塞手術治療,同時說明已有的成功救治經驗。家屬要求詳細了解該手術的成功率及風險。作為應用者,具體的循證醫學實踐過程如下:
#p#分頁標題#e# 3.1提出臨床問題可根據臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預后等提出問題。對于該患者,臨床醫師要解決的問題是:應用急診介入栓塞手術治療是否能改善患者的狀況?有何風險?
3.2收集相關證據按照循證醫學中證據的質量分級標準,從高級到低級依次檢索。推薦使用Cochrane圖書館、因特網、光盤和中文醫學文獻計算機檢索等電子信息源。用動脈瘤破裂和急性蛛網膜下腔出血隨機試驗組合的策略進行檢索,發現研究證據。
3.3嚴格評價研究證據用治療性實驗研究的質量評價標準對發現的研究報告進行評價,確認實驗結果的真實性和可靠性,并具有一定普遍意義的進行應用。但應用中應向家屬交代該手術的風險,救治的最佳時期等。
3.4應用證據指導臨床決策由于這個研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫師將這些最新的研究結果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術治療,并積極配合完成治療。
3.5對臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價,完善證據并提高醫生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應對患者進行定期隨訪,為進一步評價腦動脈瘤破裂導致急性蛛網膜下腔出血的急性介入手術遠期療效收集資料,資料詳實后可以提交國際Cochrane協作網,使更多的醫師從中受益。
4目前開展循證醫學教學的困難
神經外科學,由于課程難度大,對神經系統結構和功能的理解困難,國內長期以來一直采用傳統的灌輸式的教學方法,重教輕學。要開展循證醫學教學,目前還存在以下幾方面的困境:
(1)循證醫學是一門新興學科,許多神經外科臨床教師和臨床醫師對其了解甚微或理解較膚淺;
(2)循證醫學在神經外科疾病臨床領域的應用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領域的隨機對照試驗證據相對較多,而另一些少見疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據則相對較少,與心血管領域相比,目前神經外科疾病領域總體上高質量的臨床證據還很缺乏,不能滿足需要[18]。
(3)人力資源及資金設備不足。開展循證醫學的工作量較大,針對一項課題需要查閱大量文獻資料,制訂臨床對比研究方案,實施研究計劃,最終還要對臨床資料進行統計處理,因此這是一項集體合作項目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴重不足,在一定程度上限制了循證醫學的發展。
(4)目前神經外科臨床教師及臨床醫生還缺少必須的循證醫學訓練與實踐。以至其研究的設計和實施欠規范,研究質量不高,結果的真實性和可靠性不佳,從而浪費有限的資源。
篇6
關鍵詞：循證護理 臨床教學
中圖分類號：473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）12-0144-03
循證護理學（Evidence based Nursing, EBN）是1991年加拿大學者Guyatt最先使用的，1992年加拿大LsacKett等對循證醫學(Evidence-based medicine,EBM)的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫療做出決策[1]。將循證護理學引入臨床教學，將大大提高臨床教學的效果和護生
的能力。本文將總結作者所在科室的教學經驗，重點探討循證護理學在護理實習生教學和本科生培養中的應用。
1 幫助護生認識和使用循證護理學
循證護理學[2]即“遵循證據的護理”，其概念是護士應慎重、準確而明智地應用能夠獲得好的護理學研究證據，結合護士的個人專業知識和技能以及多年的臨床經驗，并能充分考慮病人的價值、意愿、愿望和實際情況，將三者完美地結合，制定出符合病人實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施。就其概念而言，EBN的核心是強調證據。遵循的證據是[3]科研結果、臨床經驗以及病人需求三者的有機結合體。
EBN包含了三個要素：（1）可利用的最適宜的護理研究依據；（2）護理人員的個人技能和臨床經驗；（3）病人的實際情況、價值觀和愿望，這三要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐，以研究帶動實踐的觀念，這才是EBN研究和實踐的核心目的[4]。
如上所述，EBN主張在臨床護理實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據，并將所得證據用于指導病人的護理。那么，在臨床實踐的過程中，在提出問題后，如何尋找證據呢？答案似乎很簡單，就是利用現有的醫學信息庫和文獻檢索。但目前全世界有25000多種生物醫學雜志，每年發表的醫學論文有200多萬冊。期刊雜志和文獻的數量每年以7%的速度遞增，這些浩瀚的信息都有各自的有效周期----醫學教科書和專著的平均半衰期為5年，我們每天需要閱讀大量的文獻才能保證跟上醫學發展的速度。而無論從時間和精力上而言，這對于絕大多數臨床護士和實習護生是不可能的。EBN的產生為解決上述難題提供了途徑和手段，現在臨床護士可通過專門的循證醫學期刊、數據庫、網絡資源查找最佳證據。
目前循證醫學的專業期刊有：（1）美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦的《Evidence-based medicine》,主要為醫療衛生人員提供大量的來自國際性醫學雜志中篩選和提供內科以外的全、科、外科、兒科、婦產科方面的研究證據；（2）美國內科醫師學院創辦的《ACP Journal Club》,主要提供臨床科研最佳科研成果的二次摘要并有專家簡評，內容以內科為主；（3）國內循證醫學的專業雜志為中國循證醫學中心和四川大學華西醫院承辦的《中國循證醫學雜志》。
目前循證醫學最好的數據庫為循證醫學評論（Evidence-Base Medicine Reviews,EBMR）,由Ovid科技公司制作。此外，隨著循證醫學的發展，作為世界上公認的最有權威的生物醫學文獻數據庫―Mediline也增加了一系列有關EBM的醫學主題詞，以保證全面有效地檢索到相關文獻。而《中國生物醫學文獻數據庫》、《中文生物醫學期刊文獻期刊庫》、《中國學術期刊》（光盤版）和中國循證醫學/Cochrane中心數據庫等也都是很好的數據庫。
2 循證護理學觀點在護理實習生教學中的應用
我國的教育教學工作長期以來一直采用傳統的教學方法，即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式教學模式，由于教科書從編寫、印刷、出版和發行周期較長，往往不利于新信息的傳播。同時，灌輸式的教學方法，使學生畢業后很難適應快速的知識更新，盡管由此培養出來的學生基礎理論和基本訓練較好，但創新精神和創新能力不足。EBN的引入改變了傳統護理教育的弊端，豐富了護理教學的手段，培養學生學會學習。實行啟發式教學，充分利用課堂討論，角色扮演，講座，實踐論證，臨床實踐等形式，增強學生批判性思維和創新意識，提高學生的判斷能力及實踐能力，促進學生理論和實踐的結合，實現學生從被動學習到主動學習的轉變，為將來實施EBN奠定扎實的理論基礎。由于循證護理是在查閱大量研究資料并進行分析之后做出相應的護理，有著科學的依據，能夠告訴護士哪些是最有效的、最合理的護理措施，對護士全面掌握多學科知識和綜合思考、分析問題的能力提出了更高要求，極大地促進護士綜合素質的提高。通過問卷調查發現，在護理臨床教學中，運用循證護理的知識和內容，讓學生參與循證的過程，約有80%的護生認為能幫助理論知識的理解和掌握，能提高自身發現問題和解決問題的能力，同時也彌補了教材內容的滯后和不足，縮短了理論與臨床實踐的距離。認為新的教學方法效果好于傳統的教學方法，有利于改進臨床思維和提高臨床技能。
3 循證護理學觀點在本科生培養中的應用
近年，隨著循證護理研究的不斷深入，其影響和應用已經逐步延伸到了各個相關領域，成為當今醫學發展的一個新的制高點。在本科室的教學工作中，我們還探索了EBN在本科生培養、特別是提高本科生研究創新能力中的應用。
目前，國內本科生教育一個明顯的不足是培養出來的本科生創新能力相對較差，科研工作重復較多。這一現象在臨床科研工作中尤為突出。目前臨床科研課題主要存在以下問題：（1）選題不佳，沒有闡述重要的或有價值的科研課題；（2）原創性差，即重復他人的研究或類似的研究；（3）科研設計錯誤或不合理；（4）統計學分析方法錯誤或不恰當等等。而這些問題也是目前本科生科研工作中常見的問題。針對這些問題，我們將EBN的觀點引入臨床本科生課題的設計和研究中，收到較好的效果。首先，我們根據本科生自身臨床工作經驗的不同，安排不同長短的臨床工作實踐。在臨床工作的過程中，鼓勵學生發現一些有爭議的臨床護理方面的問題或有意義的問題。然后，根據問題去在循證護理相關雜志和數據庫以及其他相關進行檢索，經過反復篩選，選出有價值的課題，并按照循證護理的要求，嚴格的科研設計與評價的方法，開展科研工作。經過教學組和本科生的共同努力，近幾年，我們培養的臨床型本科生發表的論文改變了以往以臨床回顧性總結性質論文為主的現象，并在創新性方面有了一定突破。
綜上所述，我們將循證護理引入護理實習生的教學和臨床型本科生的培養，取得了較好的效果。我們相信，隨著循證護理的進一步發展和大家對EBN認識和利用的加強，EBN將在包括諸如護理繼續再教育、病人自我護理等領域內發揮更大的作用[5]。
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篇7
【關鍵詞】循證護理；護理教學；循證教育
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0803―01
循證護理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫學（Evigence-based medicine，EBM）的影響而產生的護理理念。這一理念是在1991年由加拿大Dicenso教授率先提出，它指的是護士能夠慎重、準確、明智地應用所能獲得的一切研究證據，同時結合自身的專業技能和臨床經驗，考慮病人的價值和意愿，三者結合，制訂出適合病人實際情況的護理程序，提供相應的護理措施[1]。美國高級護理實踐中心將循證護理程序歸納為4個連續性過程：循證問題―循證支持―循證觀察―循證應用[2]。我們不難看出，該理念明確的提出臨床經驗、臨床證據與病人三者之間的聯系，它為臨床護理提出了新的標準，同時也對傳統的護理教育提出了挑戰。
1 循證護理在護理教學中的作用
1.1 循證護理的臨床特點 循證護理是針對每位患者的健康提出問題、收集證據、綜合評價、采取措施，以及效果再評價?，F在臨床上倡導的整體護理是指針對每位患者制定與其相應的護理程序，而在護理程序的任何一個環節中所遇到的問題都可以視為循證問題，尋求循證支持，做到有據可循。整體護理順利而準確的實施有賴于循證護理，而循證護理能夠保證整體護理科學的進行。因此，我們說循證護理目前在臨床上有著舉足輕重的作用，護理教育必須適應循證護理的發展，才能更好的為臨床護理服務[3]。
1.2 循證護理在護理教學中的應用 在教學過程中，我們應改變以往傳統的教學觀念，從繁冗枯燥的理論知識中解脫出來，將學生置于不斷地解決問題的情境中，鼓勵學生主動質疑、收集資料、分析和歸納推理。首先，學生把通過課前預習遇到的問題，或教師給出相應的案例分析，統一記錄下來，然后依靠學生自覺通過多種途徑（例如上網、圖書館、書店等）去查找相關資料以解決問題，這樣既提高了學生的主觀分析能力和評判性思維能力，又有利于訓練學生的查閱收集資料的能力；另外，教師應設法創造讓學生好奇、感興趣的學習內容和氛圍，讓學生積極主動地參與課堂互動，鼓勵學生大膽發言和討論，這樣有利于形成多樣化的思維方法，不拘泥于一板一眼的教學中。教師選擇的案例盡可能的普通易懂，甚至可以是發生在學生身邊或是學生比較關心的問題，從而激發學生的學習興趣。通過這一方法，我們完全打破了傳統的教學方法，將學生變為學習的主體，充分發揮學生的主觀能動性，這樣既提高了學生學習的積極性，又提高的學生對問題的綜合分析能力和臨床思維能力。由此可見，在內科護理學教學中引入循證護理的概念是非常重要的。
2 教師循證觀念的培養
2.1 循證護理教育 循證教育（Evigence-based Education，EBE）是將教師自身的教學經驗與其所獲得的最佳系統研究證據相結合的教育觀[4]。目前較為有效地循證護理教育的教學方法有兩種：以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）和自我導向的學習（self-directed learning，SDL），與傳統的教學方法相比，這兩種方法既提高學生的學習興趣，又可以培養學生的自學能力和獨立解決問題的能力，同時可以提高知識的保留度，促進新概念的傳播及其與基礎科學知識、臨床問題的整合。
2.2 教師循證能力的提高 教師是教育的主體，要提高學生循證護理的能力，首先要從教師做起，通過改變教師的教學觀念，提高教師的循證教學能力，這樣才能真正的將循證護理教育開展起來。學?？梢酝ㄟ^多種渠道提高教師的循證教學能力，譬如繼續教育、專題講座、學術交流、出國留學等。教師本身也應該摒棄舊的教學觀念，主動學習，盡可能地運用現代化的手段查找最前沿的研究成果和臨床證據，運用循證護理的知識，傳授給學生最新的知識。同時，應加強自身的臨床實踐能力，理論聯系實際，以便更好地將循證護理觀念融合到教學中去。
3 學生的循證意識和評判性思維能力
3.1 學生循證意識的培養 循證護理教學改變了傳統的教學模式，使護生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。首先，我們應讓學生對循證護理有一個全面的認識，使學生意識到在護理病人的過程中，不僅僅是用到課本上所學到的專業理論知識，同時還需要通過多種途徑了解該病例的相關知識，從而得到最適合該病人的個體化護理程序。
3.2 學生評判性思維能力的提高 評判性思維就是以全面的觀念來觀察客觀環境，以快速思維來判斷事物形成決策的過程[5]。護理相關學科均有著較強的實踐性，循證護理教育的目的就是幫助學生學會學習，培養學生獨立處理問題的能力。但是學生在接受這種教育方式的程度上差異較大，很多學生已經習慣了教師填鴨式的教學方法，不太會去主動思考，人云亦云，這就要求教師應給學生更多的時間去收集和分析資料，提高學生的求知欲，要求學生主動查找資料，獨立思考解決問題，使學生逐漸形成以評判性思維為基礎的思考模式，為今后的臨床實踐打下基礎。
綜上所述，循證護理教育是教學相長的，一方面要求學生變被動接受知識為主動探索知識，另一方面要求教師改變滿堂灌的教學方式，變重視知識的傳授為重視能力的培養。循證護理教育縮短了課堂與臨床的距離，提高了學生的獨立思考和完成任務的能力，使其成為適應社會及護理發展的優秀人才。
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篇8
關鍵詞：循證護理；護理；教學
中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）06 （ a）-0000-00
目前我國的醫療環境正處于不斷變革而又充滿活力的階段，護理相關教育和實踐也面臨著史無前例的壓力和挑戰。在這種背景下循證護理逐漸被護理教育者采納，因為這種方法在提高學生獨立解決問題能力的同時可以增強學生終身學習的能力，還有助于促進現代護理學科的發展、教學模式的優化和醫患關系的改善。本研究在分析國內外循證護理教育現狀的基礎上，找出阻礙我國循證護理教育發展的諸多因素，為我國循證護理教育發展給出有效措施和建議。
1、目前國內外循證護理教育現狀
循證護理（evidence-based nursing，EBN）是在全球衛生保健領域文獻信息量迅速增長的同時要求衛生保健實踐活動“既要有療效又要有效益”的背景下產生的一種護理理念[1]。于1997年，Tilley等首先提出了“循證護理教育”的概念。Linda等[2]研究了循證護理教育的概念，教師需要通過質和量的研究來證明該護理教育方法的效果。通過精確的調查和研究以促進護理教育學的持續發展。在護理教學過程中，注重培養學生學習循證過程的能力和鍛煉批判性思維的能力，這才能真正意義上的循證護理教育。
McMaster大學在1982年將循證醫學引進了醫學教育，自此以后很多國家也開始了這方面的研究。在我國華西醫科大學率先于1999年開展了對護士的循證護理教育。香港中文大學在1999年也發表了一些關于循證護理的相關資料。經過近幾年的發展，成都中醫藥大學護理學院在2004年護理本科中開展了相關循證護理課程[1]。
1.1國外循證護理教育現狀
國外循證護理模擬教學始于20世紀50年代，以高度貼近真實臨床環境為前提，主要采用更符合醫學倫理學的教學方式，可為學生提供更多的主動學習機會。Robinson[3]將ADDIE模型應用在臨床實習護生中，調查結果顯示， 該模型可以大大提高實習護生的評判性思維及對醫療環境的認可度。
目前國外關于循證護理教育的教學方法主要有講授、問題導向、小組學習和雜志俱樂部等幾種方式。研究表明，問題導向的形式為學生研究病人問題的提供了機會，這種方法既能充分調動學生的主動性，又能促進學生相互交流、協作互助。小組學習包含三個階段，第一，學生在課外獨立學習掌握規定的教學目標，第二，用一套多選題試評價他們運用所掌握知識的能力，個人將答案提交后，小組共同完成這次測試病將小組答案提交。第三，各小組在課堂上完成相同的作業，這期間需要各成員利用前面所學知識并相互合作，最終在規定的時間內提交自己的答案，全班討論的同時老師來梳理要點。雜志俱樂部的目的是通過評價文獻和提出相關問題來訓練臨床工作者或者學生的評判性思維能力，提高其學習興趣以跟上文獻的更新速度。
1.2國內循證護理臨床及教育的現狀
循證護理教育在我國經過不斷的完善和發展，循證護理理念已日益滲透到教學及臨床實踐中，在具體的循證護理教育方面，還有較大的提升空間。國內各大護理院校在理論教學方面嚴重缺乏有循證護理科研經歷的專業教師，此外，還存在循證護理課程設置不健全、缺乏相關教材和信息資源短缺等問題。臨床教學方面：臨床護理教師雖工作經驗豐富，但一般學歷較低，理論功底較差，且不能很好地掌握循證護理思想，同時缺乏相關循證護理科研經歷。以上諸多因素嚴重制約我國循證護理教育的發展，相對國外國內循證護理教育發展較為滯后。
到目前為止，有許多學校及醫院在一些護理領域中開展了循證護理教育的嘗試，并取得了一定的成效，總結出一些可貴的經驗和體會。陳亞華等[4]借鑒國外醫學教學中流行的WORKSHOP的方法，在護理本科生中嘗試循證護理WORKSHOP，同學們反應熱烈，效果顯著。陸愛平等[5]介紹了循證醫學與護理的教學設計方案。鐘玉杰等[6]對護理本科生循證護理認知現狀進行了詳細調查，分析調查結果并提出效地對策。劉麗等[7]研究了PBL教學法和循證護理理念在外科護理理論教學和實踐教學中的應用效果，發現有助于提高學生的整體素質，促進學生的全面發展。黃惠橋等探討了循證護理教學在臨床實習中的應用價值，在臨床實踐過程中進行循證護理的知識教學，有助于提高學生的循證知識和評判性思維能力。周明芳等總結了在護理本科生中以選修課形式開設循證護理的相關課程，同時針對授課過程中出現的問題提出了改進建議。鄭云慧等對護理學基礎教學進行了實踐研究，漸進培養學生的循證思維，為后續的?？谱o理進步開展循證護理教學和臨床循證護理實踐奠定良好的基礎。
2、影響循證護理在我國本科教學中的因素
循證護理引入我國的時間不長，只有少數高等院校在本科護理教育中進行教學嘗試。評判性思維是進行循證護理教學的基礎，臨床護士具備了評判性思維能力，才能在臨床護理中運用循證護理理念滿足各種病人的需要，針對不同的人解決不同的的問題?，F階段大力開展循證護理教育工作還受到大量因素制約：
2.1迄今為止，大部分院校的教師對循證護理的了解處于初步認知階段，臨床帶教者更是知之甚少?，F在大多數臨床帶教者都是通過期刊雜志等了解循證護理。對數據庫、雙盲隨機對照研究等循證護理常見的基礎方法、手段了解較少，對分析文獻、系統評價等方面的知識掌握程度較低。循證護理在我國的發展時間較短，很多教師都未接受過相應的系統培訓，因而教師缺乏培養護生循證護理的意識和能力，要短時間內激發護生的學習興趣、隨時掌握最新知識，在教學實施過程中有很多未知的困難和挑戰。
2.2受傳統教學模式的影響，大多數學生缺乏主動學習的意識。學生受傳統教育模式的影響，學習知識時容易盲目地全盤接受，而畢業后在臨床護理工作中也是習慣性地執行醫生的醫囑。難以在循證護理實踐中提出問題，也就不能為病人提供最佳的個體化服務。想要充分調動學生的主動性，這就要靠教師將循證護理理念靈活運用到教學中，備課時不局限于教科書，查詢最新的臨床證據和科研成果，將最前沿的知識傳授給學生并與學生進行互動教學。
2.3循證護理教育尚未引起管理層重視。盡早將循證護理課程納入高等護理教育體系中，要及時調整教學模式以適應這種變化并建立一整套評估、評價體系。改變已成習慣的傳統教學模式已是難題之一，而目前學生課程多、學時少、課業繁重、課余時間不足，又要忙于實習、就業等事務，為大力推動循證護理教育發展，及時優化教學內容、改進教學模式和提高課堂效率勢在必行。
3、為改善醫患關系，推動護理學科發展，提高學生循證能力的措施和建議
3.1與臨床課并行開展循證護理教學。剛進入臨床課的學習，興趣較濃，容易接受新的觀念和學習方法，此時受就業等干擾因素的影響也比較小。在學習循證護理的同時可結合各門臨床課的學習。
3.2有必要組織國內相關專家學者編寫一本適合我國國情的循證護理教材。為促進循證護理的發展，也可以將循證護理理念與護理相關科研、文獻檢索、醫學統計等內容進行適當整合，教學過程中可以靈活穿插或合并。
3.3提高老師循證護理教學的能力。應加強培養護理教師與循證護理有關的評判性思維能力、信息處理能力、統計分析能力、系統評價能力等各方面的能力。
3.4學生要有終生學習的能力。循證護理教育通過論證實踐標準改善學生的思維方式，使她們掌握學習的技巧和方法，增強了評判性思維能力，提高了判斷力。隨著社會不斷發展，護理學科將會不斷地涌現出新觀點、新思想，這就要求學生必須具有終生學習的能力。
3.5積極開展學術交流活動。目前缺少既有護理專業知識，又有循證護理知識與技能的教師，針對這種現狀，要加強循證護理專門人才的培養。高校有必要推薦一批年富力強的教師以循證護理機構為依托進行專門培訓后從事循證護理研究與教育工作，通過與國內外的專家進行交流，可以提高自身循證護理能力。
總之，循證護理對提高護理質量，推動護理學科發展，指導護理實踐有著重要意義。因此，在護理教育階段大力開展循證護理教學是培養高素質護理人員和促進護理學科發展的必由之路。然而，我國目前循證護理教育的發展與國外相比相對滯后，因此，循證護理教育工作仍任重道遠，循證護理的發展對于護理教育來說，既是機遇，又是挑戰。
參考文獻
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篇9
1.1有助于調動醫學生對文獻檢索課的積極性
在進行醫學文獻檢索的教學中，學生們是教學的主體，教師著重培養學生對于信息的感知以及查找的能力，不斷增進學生對醫學文獻信息的獲取能力。在傳統的教學工作中，學生們對于醫學文獻檢索存在著一定的誤解，認為這是一種工具?，F如今，將循證醫學模式引入到醫學文獻檢索中，學生們逐漸改變了對檢索課程的認識。在文獻檢索的課程中應用循證醫學的研究方式，主要是通過問題的提出--討論--收集、檢索--解決問題等多個步驟和環節，在這一過程中，學生們的自主學習能力得到有效的改善，調動了學習的積極性。
1.2為醫學生將來臨床實踐奠定基礎
由于循證醫學的起步較晚，將其應用到實際的醫學檢索工作還處于不斷探索的階段，因此，有些醫護人員對這一問題的認識程度還停留在表面。事實上，醫學的發展和社會的發展之間存在著較為密切的關系，其專業性和實踐性都相對較強，要經過不斷的研究和發展，才能獲得作為科學的醫學理論知識。但是從課堂教學的方式以及學生的接受能力上看，其和實際的醫學發展之間存在著嚴重的脫節現象，滯后性較為突出。這種現象造成的主要問題就是在學生們在畢業之后，所掌握的醫學理論和進行的實踐操作都存在著過時的現象。因此，將循證醫學融入到實際的醫學文件檢索課程當中，為學生進行臨床實踐提供打下了堅實的基礎，進而提升了學生們對于醫學信息的鑒別能力。
1.3提高醫學生對文獻的檢索和分析技能
以往醫學文獻檢索教學更多的側重點是醫學文獻的查找，而查找到相應文獻后，其分析利用其文獻一般講授的比較簡單，缺乏真正的操作練習。在文獻檢索教學過程中，體現循證醫學遵循最佳科學證據，讓學生通過臨床問題，制定嚴謹的檢索策略，選擇數據庫時，除書目型數據庫外，還要檢索臨床實踐指南數據庫和臨床證據數據庫等，檢索到讀者所需的最佳證據或形成最佳證據的文獻，再對獲得的文獻進行嚴格的評價與分析等。這對于加強學生采用信息技術與邏輯方法查詢、選擇、評估、運用最新原始信息的技能，建立科學的檢索思維，提高學生快速有效地查尋和鑒別相關文獻資料的能力具有積極的意義。
2循證醫學融入醫學文獻檢索課的教學改革
2.1加強教學實踐環節
實踐教學是培養學生信息素養能力的重要環節。循證醫學的實施具體包括以下5個步驟：a.確定和形成需要回答的臨床問題；b.尋找可以回答上述問題的最佳證據，收集有關問題的文獻；c.評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性；d.使用最佳的證據，指導臨床決策，并獲得反饋信息；e.對所做的工作進行評估。利用實踐環節建立和加強EBM思維，有利于進一步提高學生的科研能力和奠定臨床實踐能力。
2.2有針對性的介紹可供醫學研究證據查詢的來源
在文獻檢索課程教學過程中除了傳統的檢索方法、對象、手段等基礎概念的講解之外，還應有針對性的多介紹一些可供醫學研究證據查詢的來源，包括數據庫、期刊、指南等。特別是Cochrane協作網中“Cochrane圖書館”的使用，以及通過各國Cochrane中心網站檢索臨床證據的方法。在介紹文獻計量學法時應著重于循證醫學常用的薈萃分析(Meta-analysis)方法的內容，此節內容應該與本校統計學教研室老師進行聯合承擔教學任務。
2.3改革考核方式
改革考核方式是今后醫學文獻檢索課程的重點，現如今多數的醫學院校在進行考核課程設置時，忽略了循證醫學，只是將其作為醫學文獻信息檢索工作的一個重要組成部分。因此，學生在課堂上的實際接受能力和運用程度就成了空談。可見將其作為考核課程的一部分的必然性和可操作性。但從現如今醫學院校的發展現狀上看，為了進一步促進資金的有效應用，可以將這一內容和學生平時的作業相結合，提升學生的創新能力和操作能力。
2.4增強教師的綜合素質
教學效果及質量的好壞，關鍵在教師。目前，許多的醫學文獻檢索課教師是圖書情報、英語、計算機專業教育背景，而醫學專業教育背景的寥寥可數。如果要講授循證醫學知識，不僅需要有豐富的臨床和基礎知識，而且要較高的英語水平和情報學知識?？傮w而言，授課教師不斷加強自身知識儲備，有利于提高綜合素質。
3結論
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1循證醫學在肝膽研究中的重要意義
提升醫學教學質量，摒棄傳統方式中一些錯誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當引用沒有被證實的研究結果，有可能導致誤診誤治，阻礙已被證實的治療方法的推廣。循證醫學觀念被提出來之后，需要重視臨床教學，重視證據的收集。因此，要求醫護人員需在制定醫療方案基礎上，認真、仔細，保障決策的正確性。在進行教學過程中，幫助學生提升技能水平，從而實現共贏。我國傳統醫學過分依賴自我經驗，這容易導致診治過程中出現問題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓，完善自我，不斷推動科學快速發展。這個過程雖然是漫長的，但是卻是肝膽醫學的發展方向?？梢酝ㄟ^在教學中，充分準確的運用循證醫學方法，建立小組，針對不同臨床問題進行分析，查找證據，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發展。當肝膽醫學引入了循證醫學之后，就能培養學生良好的學習氛圍，為肝膽學科奠定人才基礎。
2探析循證醫學與肝膽外科學
傳統肝膽外科的教學模式多采用灌輸式的教學方法，將個人經驗、教材內容、專業技能基于授課形式將其轉播出去。它的目的是實現知識傳輸、經驗、技能傳授?，F代醫學發展速度非?？?，CT、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現，新的外科技術被大量應用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術的使用帶來了諸多不確定性，將會使得肝膽外科診治過程中存在很多臨床問題。舉幾個例子：大肝癌是否可以使用肝移植進行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國的肝膽外科學水平與國際水平之間仍存在一定的距離，面對這些錯綜復雜的新問題，我們不能完全依賴個人經驗和書本知識，而應該鼓勵中青年醫師走出去，拿進來，將國外先進的理念，按照循證醫學的原則進行檢驗。對于證實可靠、有效、易行的診治方式要通過傳幫帶開展起來，這是應該是我國肝膽醫學發展的新趨勢。
3循證醫學在肝膽外科學教學中的實踐
3.1提出問題
在臨床實踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對患者處理過程，明確最終的處理結果。自己多思考，及時發現問題。根據問題展開研究，在一個中心點上做好研究發散。在這個環節中，需要具備兩個前提條件。一是要求學生大量閱讀肝膽外科相關書籍，分析專業文獻，了解該行業有競爭的焦點問題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導學生，幫助學習能力差的學生。學生從學校里畢業，自身積累的經驗比較少，不會有太多專業性強的知識。
3.2尋找最佳依據
計算機和網絡技術高速發展，方便了人們的生活和工作，使得“證據為基礎的醫學”變得相對簡單。眾所周知，循證醫學的關鍵在于尋找有效的依據，探究醫學手術步驟。而這些探究的總結，最后形成價值醫學文獻。文獻資源主要包含提出研究問題、觀察性研究、臨床性總結以及前瞻性分析等等。醫學研究活動，依賴文獻，對文獻的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻的內容和結論可能不一致，判斷的準確性也很難把握，但是可以作為參考依據。進行可信度判斷時，注意倚重“薈萃”和“隨機臨床試驗”分析的結果，因為它們代表了最高等級的循證醫學依據，有著重要意義。
3.3評價
根據最新的研究依據指導臨床實踐，并及時分析實踐的結果。分析中會發現自己的結果和別人的研究結果比較差異性不大，則需要進一步做好論證鞏固和后續推廣。如果發現結果不一致，需進一步查找原因，找到自身的錯誤或者別人的觀點。在肝膽外科中，有很多的問題還需要進一步深究，本文將基于實例介紹循證醫學在該學科教學中的應用。原發性的肝癌首選治療方法是肝切除術。然而在臨床實踐中發現，大肝癌行肝切除術后易于復發。大肝癌患者，手術前需進行肝動脈造影，經常會發現大肝癌肝內微小病灶。因此，有學者認為，大肝癌肝切除前應常規進行術前經肝動脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術治療，這能在一定程度上保障患者手術效果，以便提升患者手術成功率。那么，對于可切除的大肝癌時究竟是直接切除還是行術前TACE后再切除？研究者開始對問題的疑惑進行醫學探究，尋求獲得答案。為了科學的應對該問題，將肝切除術、肝癌、TACE作為關鍵詞，開始收集資料。資料顯示支持術前TACE的文獻主要有2篇，循證醫學證據等級為IV級，結論為：肝切除術前實施TACE，能夠延長患者術后的生存時間。同時，不建議術前TACE的文獻有9篇，證據等級都是Ⅱ級。這些文獻的結論認為術前TACE并不能使患者生存質量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術難度?？傊?，通過文獻分析得知，對于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術治療，術前TACE不推薦。
4結語
