循證醫學方法范文

導語：如何才能寫好一篇循證醫學方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1．1研究對象

第二軍醫大學附屬醫院2008級、2009級實習的本科生隨機分為循證醫學授課組和傳統教學授課組，分別為78人和82人，其中男性138名，女性22名，年齡為21－24歲。兩組學生性別及理論課平均成績無顯著差異。兩組學生的骨科實習授課教師一樣，且帶教的4名教師在整個授課期間的內容無變動。

1．2循證醫學授課組

分為8個小組，每組9－10人，首先由帶教老師根據實綱要求，串講骨科單病種的主要癥狀，病史采集需要注意的問題，查體需要注意的陽性體征，影像學表現及手術方式。讓學生們制定討論綱要，擬定待解決的問題，引導學生去圖書館或互聯網上查閱參考書或文獻，查詢需解決問題的方案及依據。然后由學生和帶教老師討論并制定診療方案。最后，由帶教老師對循證的結果進行小結，教師在整個過程中主要起引導作用。

1．3傳統醫學教學組

分為8個小組，每組10－11人，入科后隨老師從事日常診療活動，以帶教老師為核心，由教師帶領學生采集病史、查體、閱讀影像學檢查及提出下一步診療方案。最后由學生單獨進行采集病史、查體及制定診療方案。教師在整個過程中起主導作用。

1．4評價方法

整體評價分為五部分組成，包括學生課前準備時間、課間主動發言次數，學習興趣、授課滿意率及考試成績。其中學習興趣采取視覺模擬10分制，完全沒有興趣為0分，非常有興趣為10分。授課滿意采用“是”和“否“的問卷調查模式。

1．5統計方法

采用SPSS16．0軟件包進行統計學處理，對兩種帶教法中的學生課前準備時間、平均每節課學生主動發言次數、學習興趣評分及考試成績進行t檢驗統計分析。對授課滿意率進行卡方檢驗。所有統計結果P＜0．05為差異有顯著性。

2結果

2．1基本情況教師組4人，均為男性，年齡30－35歲，均為博士學位;技術職稱:均為主治醫師。學生情況:循證醫學授課組共有學員78名，其中男性68名，女性10名;傳統醫學教學組共有學員82名，其中男性70名，女性12名。兩組學生的性別及理論課平均成績無顯著差異。

2．2兩組學員的課前平均準備時間分別為(125±22．5)min和(56±13．2)min，循證醫學授課組學員的平均課前準備時間要遠遠多于傳統醫學教學組(P=0．000)。兩組學員平均每節課發言次數為(28±1．8)次和(13±1．4)次，循證醫學授課組學員的發言次數要顯著高于傳統醫學教學組(P=0．000)。對評分為0－10分的學習興趣問卷調查的結果顯示，兩組學員的學習興趣分別為(8．4±0．9)分和(8．0±0．9)分，有顯著性差異(P=0．002)。對授課滿意的調查顯示，循證醫學授課組有96．2%的學員對教學方法感到滿意，傳統醫學教學組有86．6%的學員隊教學方法感到滿意，兩組具有顯著的統計學意義(P=0．032)。雖然循證醫學授課組學員的出科的考試成績(86．2±5．6)分略高于傳統醫學教學組(81．5±5．0)分，但無明顯的統計學差異。

3討論

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【摘要】

在中西醫結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫學 臨床思維方法 中西醫結合 教學改革

臨床診斷思維，是醫生運用已有的醫學理論和經驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫結合臨床教學中，培養學生臨床思維能力是醫學生實踐技能要求的重要內容和主要環節，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫結合專業學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養，同時結合現代方法學引入循證醫學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫學是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。被譽為“21世紀臨床醫學新思維”，也必將是指導中西醫結合的臨床思維方法。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)理念產生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫療措施的確定，即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等，都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。EBM已被當今醫學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫學思維和方法培養的必要性

1.1 循證醫學是發展中醫藥學，提高臨床療效的需要中醫藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優勢，更是中醫藥學生存和發展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統的評價，嚴重束縛著中醫藥現代化的發展。中西醫結合臨床思維體現在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發展傳統醫藥途徑。中西醫結合專業的在校生，肩負著提高中醫藥療效、促進中醫藥實現現代化、推動中醫藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫學的理念，促進中醫藥與世界接軌。只有把中醫藥大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫專家寶貴的臨床經驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫結合臨床方面有了突飛猛進的發展，大量報道使臨床醫生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質量較高。中西醫結合臨床思維方法教學中引入循證醫學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫藥學會各分會為規范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據就是參考符合EBM原則的多中心RCT結論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫結合臨床醫師。

1.2 循證醫學是評價中西醫結合臨床教學改革的依據 循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統的經驗醫學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據和實踐的機會。近年針對以往醫學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養模式單一等問題，各種醫學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據、檢索文獻、評估和利用證據，培養學生一種全新的醫學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫學一方面有利于臨床教育創新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫學方法。

1.3 循證醫學知識尚未普及目前在臨床醫學教學中循證醫學方面幾乎還是空白，大多數醫學生在學習階段尚未接觸循證醫學， 臨床醫生對循證醫學的認知現狀不盡如人意，中西醫結合臨床研究課題的設計方案缺乏經過大規模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫學也不甚了解，更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫學融入中西醫結合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節學習使學生掌握循證醫學的基本概念，初步掌握循證醫學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養成科學的思維習慣，為將來從事中西醫結合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據華西醫學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫學生應盡早開設循證醫學課程，介紹循證醫學理念與原理，我們在中西醫結合專業二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫結合臨床思維方法時適時引入循證醫學理念。計劃用3個學時講授循證醫學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫學方法收集資料、評價證據。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內容首先介紹循證醫學理念與原則，讓學生從思想上認識經驗醫學缺陷與循證醫學優勢，把握住循證醫學的精髓，避免陷入誤區。這是循證醫學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據——評價證據——應用證據——后效評估進行循證醫學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發生和發展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發揮中醫藥的優勢調節血脂，防治心血管疾病等危險事件發生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫學與中西醫結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫結合醫學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質量，為推動現代醫學教育、培養高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫學人才而努力。

參考文獻

［1］馬春虎，溫海青，紀正春.當前醫學生臨床技能教學問題與對策研究［J］.承德醫學院學報， 2005，22(4)：362.

［2］王家良.循證醫學［M］. 北京：人民衛生出版社，2001.

［3］Welsby PD. Evidence-based medicine， guidelines， personality types， relatives and absolutes［J］. J Eval Clin Pract　2002，8:163.

［4］Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence-based medicine to medical students［J］. Med Teach　2003，25:202.

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關鍵詞：課余訓練；背向滑步推鉛球；易犯錯誤；糾正方法

鉛球是田徑運動中一項以力量為基礎，速度為核心的投擲類項目，其技術由原地推鉛球發展到側向滑步推鉛球，然后逐漸演變到背向滑步推鉛球以及旋轉推鉛球。由于技術難易的程度以及教練員水平等因素，在中學課余訓練中背向滑步推鉛球被大部分教練員所采用，其技術要求相對簡單，經濟性、實效性強，但由于運動員的個體差異、訓練時間不足等一系列問題將會引起運動員對正確技術的理解和掌握產生一些偏離，甚至走入誤區，導致成績的停滯及下滑。筆者從事田徑鉛球訓練十余年，并有一年多的帶隊經驗，對背向滑步推鉛球技術有一定的深入了解，并且在運動員到教練員角色轉化的過程中，不斷反思，不斷積累，對背向滑步推鉛球訓練中的易犯錯誤動作以及糾正方法手段進行了歸類、總結，為中學課余鉛球訓練提供一定的幫助。

一、背向滑步時肘關節下垂

很多運動員剛開始接觸背向滑步技術在準備姿勢的時候，握不住球，經常下滑，習慣性將肘關節下垂來托住球，而這一動作會導致最后用力時肩關節伸展不充分，胸大肌拉伸不充分，最后出手經常變成“投球”的動作，造成手指受傷。

糾正方法：首先，教練員應面對運動員的站立方向觀察，這樣才能看清楚運動員的肘關節是否有下垂以及握球姿勢是否正確。其次，此問題容易解決，用語言提醒以及固定其投擲臂肘關節的方式讓其滑步來逐漸糾正，并且讓運動員體會到滑步前準備姿勢的投擲臂手腕是一直處于緊張狀態的，有必要時脖子可以向有球側略微靠緊，保證鉛球在高速滑步時不掉落。

二、背向滑步時擺動腿動作有誤

主要存在兩個問題：（1）擺動腿插地不積極，運動員往往認為蹬地腿是滑步速度的關鍵，而忽略了擺動腿的作用，沒有很好地意識到擺蹬結合的重要性，而這一動作的疏忽會導致滑步重心起伏、滑步與最后用力銜接慢等一系列問題，使整個技術動作完成的質量大幅度下降。（2）擺動腿落點過于打開。通?；胶髷[動腿腳尖的落地點剛好對應與蹬地腿的腳跟并在一條直線上，而一些運動員通常會偏離這個點，有平行的、過于打開的，這些問題都會使最后用力的髖轉地不夠充分或者過于充分，導致最后用力不在一條直線上，將力分解，使運動員最后出手吃不到力以及偏離投擲方向。

糾正方法：首先，教練員應該在運動員的兩側進行觀察，這樣才能看清楚滑步結束時的擺動腿落地情況以及擺動腿落地時是否是全腳掌進行制動。其次，此問題可以采用一些專門性的輔助練習讓運動員加快擺動腿的落地速度及正確落點：（1）結合橡皮筋做擺動腿向后下方插地的練習；（2）擺動腿負重擺動下插練習；（3）擺動腿連續單足跳練習；（4）在一條直線上或者做好擺動腿落地標記進行滑步練習。通過以上練習強化運動員的擺動腿向正確方向積極發力的感覺，同時教練員還要注意運動員在團身時擺動腿大小腿的折疊程度，因為大小腿折疊不夠充分也會導致擺動發力不夠充分而導致落地不規范。

三、背向滑步時蹬地腿動作有誤

主要存在兩個問題：（1）蹬地腿發力不流暢，運動員往往在滑步時蹬地腿會出現跳或者拖的情況，兩者都會影響到滑步的質量以及最后用力的效果。跳著滑步對速度的影響不是很大，但是會使重心起伏，對最后用力有不利的影響。拖著滑步對速度有一定的影響，并且有可能使蹬地腳內扣不充分，導致整體的動作質量下降。因此，將跳與拖結合，逐步形成滑的感覺是最有利的節奏。（2）蹬地腿膝蓋不內扣也是一個比較常見的問題，很多運動員在原地推鉛球時最后用力很充分，一旦滑步就沒有那種原地推的感覺，很大程度上與蹬地腿腳尖的方向有關。由于剛開始滑步時，蹬地腿的腳尖是背對投擲方向的，而滑步完成時必須要有一個內扣的過程使腳尖垂直于投擲方向，這樣蹬轉用力才會有力量，而且內扣的同時會使原本放松的軀干處于擰緊的狀態，有利于最后用力。

糾正方法：首先，教練員應站在運動員的右側進行觀察，這樣才能看清楚滑步時是否流暢以及蹬地腿有沒有充分內扣。其次，可以采用以下方法來進行完善：（1）結合橡皮筋讓蹬地腿做“蹬―收―蹬”的練習；（2）蹬地腿負重蹬地內扣練習；（3）蹬地腿單獨支撐然后做“蹬―收”練習；（4）做標記強調蹬地腿用力后的內扣練習。并且以上練習要求運動員盡量做到滑步后蹬地腿前腳掌落地支撐，力爭做到腳后跟不落地進行最后用力的蹬轉動作。

四、滑步與最后用力銜接不夠緊湊

滑步與最后用力的銜接快慢能直接反映到滑步速度的利用率，而一些運動員在剛掌握滑步的時候往往會出現滑步結束后一絲停頓再發力的現象，導致了滑步的加速度沒有最大化的利用。通俗說就是，運動員對于蹬地腿的“蹬―收―蹬”的用力沒有較好的節奏感，并且有一定的脫節現象。因此，運動員蹬地腿必須要有較好的爆發力以及連續發力的能力才能較好地、較緊湊地完成銜接用力。

糾正方法：（1）連續的跳躍練習；（2）徒手滑步后接半蹬轉；（3）徒手滑步后接向上跳起；（4）負重滑步接蹬轉或跳起。同時，教練員還需根據運動員腿部力量的差異讓其滑步時控制蹬地腿的彎曲程度和重心向后下方留的程度，過度的彎曲或者后留也會造成運動員在滑步后與最后用力的銜接變慢。

五、擺動腿支撐不夠充分

無論是泛化階段還是分化階段以及鞏固提高階段的技術動作，在最后用力時都會出現不同程度的支撐不夠充分的情況，而導致用力不在一條直線上、出手方向偏離投擲方向、出手高度不夠、踩出抵制板犯規等一系列的問題。很多運動員在訓練時一直被灌輸蹬地腿應該如何發力、蹬轉要積極、軀干要帶動投擲臂發力等思想，導致其忽略了擺動腿支撐的重要性。只有在蹬地腿積極用力的同時，擺動腿及時有效的支撐，才能使最后用力的效果更佳。簡單地說，在滑步結束后兩條腿是同時積極用力，蹬地腿向前上方用力，擺動腿向上方用力，最后才能形成一個積極向前上方的合力。

糾正方法：支撐充分的運動員會有一個明顯的騰越換腿緩沖過程，并且最后用力也非常充分。而大多數運動員對此技術都掌握得不是很理想，通過以下練習對運動員的支撐效果會有一定的幫助與提高：（1）原地支撐推球；（2）持杠鈴片原地蹬轉（支撐腿踩高一點的地方）；（3）連續原地單足縱跳等。同時，在強調支撐腿制動充分的同時不能讓運動員過分的屈腿支撐，過度的屈腿支撐會導致鉛球運行軌跡的改變，迫使力被分解，影響最后整個用力的效果及出球方向。

綜上所述，筆者根據自身多年的訓練和帶隊經驗以及不斷的研究與反思，對背向滑步推鉛球這項技術的一些常見錯誤與不足進行了歸納，并且設計了相應的輔助強化練習，使運動員在運用技術以及做功時獲得最大的功率，不斷完善技術，不斷超越自我。同時，教練員在訓練過程中必須考慮每個運動員的特點以及優缺點，然后有選擇性、針對性地進行練習，在預防和糾正一些問題的同時要逐漸讓運動員形成屬于自身特有風格的滑步技術，提高其自我效能感。筆者希望通過自己的經驗總結與歸納，使中學課余鉛球訓練中教練員盡量少走彎路，運動員少做無用功，真正體現出田徑中經濟性和實效性的運動特點。

參考文獻：

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關鍵詞:循證醫學;臨床腫瘤學;教學

1循證醫學的發展

1．1循證醫學的萌芽

在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統計學觀念引入了臨床醫學，他反對僅僅依據既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫生給予患者的診斷必須是依據對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫學的“系統性規律”，即“數值法”來對這些觀察結果作出的結論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫學的開始。之后，隨著醫學的發展，學者越來越認識到對醫療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫學領域。阿拉伯醫生Avicerma更提出在動物體內進行的藥物試驗結果不能等同于人體的用藥結果，在藥物試驗中應當設計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復性評價［3］。與此相呼應的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗目的是評價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產生對比組的試驗。

1．2循證醫學的成長

循證醫學證據的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫學中，從而創建了現代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經驗總結，從而奠定了循證醫學的發展基礎［6、7］。選擇最佳的證據是循證醫學發展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應將所有與之相關的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關臨床試驗的出現而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據。這也就是在醫學研究中應用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫學發展所必需方法與技術已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統計學、文獻評價方法學、臨床研究設計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫學賴以存在的基礎。

1．3循證醫學的成熟

1992年的JAMA雜志發表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫學教學，從而促進循證醫學的實踐發展［9］。同年，世界上首個循證醫學實踐機構－－英國循證醫學中心，在英國國家衛生服務部的支持下成立了。在這一基礎之上，著名的Cochrane協作網(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協作網由全球多個中心組成，各個中心均是地區性協調組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術支持，并設計高質量的臨床研究，最后以技術和研究數據為基礎向用戶提供最佳的臨床證據。此外，Cochrane協作網更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協作網可以實現研究技術和數據等資源的共享。至此，循證醫學完全成熟并迅速發展起來。伴隨著循證醫學的成熟與發展，如今醫療衛生領域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據為基礎的，醫學教育也不例外。

2循證醫學指導下的臨床腫瘤學教學

作為當今醫學研究最關注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內容之廣令人目不暇接。相應的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發展，人們可以隨時獲取全球的醫學信息。因此，既往以臨床經驗、推理和教科書理論為基礎而進行的傳統臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫學信息資源?如何合理運用相關醫學研究證據?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫學的概念，并將循證醫學理念貫穿教學全過程的是順應世界醫學發展趨勢的，也是滿足現代醫學教育要求的。

2．1指導學生尋找證據、解讀證據、評價證據

在傳統醫學模式下，醫學理論知識、個人臨床經驗、甚至直覺都是醫生對患者進行診斷和治療的依據，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結論。與之相對，在現代醫學模式中，醫生的臨床決策是在循證醫學證據的基礎上融合個人臨床經驗而制定的［10］。循證醫學要求每一項臨床決策均應由現有“最好”的證據支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據中去偽存真，找到最佳的證據?將證據分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據研究方法和統計學的應用程度，即根據證據可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據可靠性最高，主要來自于高質量設計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結果，或是有明確結論的大樣本RCT;II級證據有較高的可靠性，來自于嚴格設計和實施的前瞻性RCT的分析結果，但樣本量較少;III級證據有一定的可靠性，主要來自于設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據可靠性較差，主要來自于設計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復和可更新是一個好的臨床指引所應具備的條件。同時，好的臨床指引還應具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經驗，對所專注的領域有深刻的理解，對科學證據能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結構化的，在進行醫療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優證據。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫生參照。該方法所產生的推薦意見屬于正式的、結構性的指引。主要用于取得明顯證據的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關的系統評估結論，進而形成對某病種的臨床診治規范，以指導階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應該引導學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫學證據進行分類、分級，依據證據評價方法對已獲得的循證醫學證據進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據。特別是在證據解讀中，教學者應引導學生使用臨床指引，結合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫學證據進行評價，從而得到對證據的具體解讀，最終將這些證據應用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據，并且學會正確的解讀證據、評價證據，才能進一步在腫瘤內科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫學在腫瘤內科學教學中的實施

2．2．1循證醫學理論與腫瘤學理論結合在學習

臨床腫瘤學期間應該安排合理的課時數進行循證醫學的理論學習。具體可分為三個階段開展學習:第一階段學習內容囊括循證醫學概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫學生對循證醫學有理論上的充分認識，并且了解循證醫學相關的主要研究方法，能夠熟練應用文獻檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫學證據，進而能夠讀懂循證醫學證據，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學習臨床腫瘤學理論知識，在臨床腫瘤學理論學習中會不斷遇到已有可靠證據證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學習階段可以參照這些可靠證據來復習循證醫學理論，并分析、學習、總結臨床腫瘤學理論與循證醫學理論之間的對應性和契合點;第三階段學習循證醫學指導下的典型臨床決策。這一階段的學習是對前兩階段學習內容的具體實踐，教學者應帶領學生針對臨床中的具體問題，運用循證醫學原理并結合臨床腫瘤學專業知識進行證據檢索，對獲得的證據進行評判和解讀，并在實踐中結合臨床指引進行具體的醫療決策。比如在腫瘤患者的營養支持治療中，針對出現惡液質的患者，從人們的一般認知和生活經驗上來講應該給予靜脈高營養治療，但依據循證醫學原理，查找循證醫學證據可發現，有大規模RCT結果提示靜脈高營養治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫療花費。這樣的學以致用不但提高了學生對醫學的學習興趣，也逐漸培養了學生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫學來解決問題。因此，臨床腫瘤學與循證醫學這兩項理論學習缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學的實踐中時刻貫徹循證醫學的證據。

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【關鍵詞】循證醫學；全科醫學；教學

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據的醫學，起源于20世紀90年代初的美國，并迅速席卷整個醫學界乃至全世界。循證醫學的創始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫學的核心思想是：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。這句話定義了一種新的醫療模式，強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求的結合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構成循證思維的主體。全科醫學強調的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態，與循證醫學醫療決策結合患者需求不謀而合，因此，在全科醫學教學中實施循證醫學教學是必然趨勢。

1 全科醫學教學中引入循證醫學的必要性

全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體，是積累了傳統醫療的成功經驗，結合獨特的執業范圍與現代醫學進行有機整合的一門綜合性醫學專業學科，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫學自身的學科特點，全科醫生在醫療過程中往往需要面對比普通專科醫生更為復雜的情況，而這些情況很有可能是傳統醫學教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫生運用批判性思維，通過循證和系統分析等手段，最后創造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎的、自我教育式的EBM課程與傳統醫學教學方式進行比較，發現前者的畢業生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優于后者的畢業生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫學案例教學中，學生更喜歡采用循證醫學進行全科醫學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫學教育中滲透循證醫學的基本思想和方法。引入循證醫學促使學生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫學教學才能塑造眾多優秀的具有橫向整合知識的社區醫療工作者。

我國全科醫學起步于20世紀后期，與此同時，信息時代也帶來了醫學科研的迅猛發展，據統計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻，掌握正確評價醫學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫學文獻中系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設計科學、結果真實的文獻用于醫療、科研實踐中，是全科醫生必須具備的能力。

哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾經說過：“醫學生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內將被證明是錯誤的?！?劉昌文在臨床教學中應注重實施循證醫學教學一文中提到，美國內科醫學掌握醫學知識的水平與其畢業年限呈顯著負相關[5]。尤其基于全科醫學基層醫療保健的特點，更注重常見病、多發病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應該由教授新知識轉為教會學習，教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫學不同于傳統的醫學教學模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找目前有最佳證據、評價并綜合分析最佳證據，從而正確使用結果指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因而正是培養學生主動學習和解決問題的能力，掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，實現高效終身學習最佳路徑。

2 全科醫學教學過程中如何實現循證醫學教學

循證醫學是臨床流行病學、現代信息學與臨床醫學的結晶。要想在全科醫學教學過程中成功實踐循證醫學教學： 第一，要求教師具備良好的包含醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識。第二，學校要創造必要的條件， 為學生提供查閱研究證據的方便。除具備常用的醫學文獻數據庫， 如Med line數據庫、中文生物醫學文獻數據庫（ CBM ）及提供二次研究證據的數據庫或雜志如循證醫學評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫學雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數據庫如中國期刊全文數據庫、springerlink全文數據庫、ScienceD irect全文數據庫等。第三，采用PBL教學法， 要求教師在教學過程運用啟發式、引導式等方法，改變學生被動學習、死記硬背的現狀，強化學生的主體意識，激發學生主動學習的熱情，真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。

3 在全科醫學教學中引入循證醫學理念的機遇與挑戰

全科醫學跨越了各個臨床學科并與預防醫學、康復醫學緊密結合，又涉及與患者健康有關的心理和社會問題，在建立醫患關系，實施以患者為中心的服務和重點人群保健中，還涉及社會醫學、社區醫學、流行病學、醫學人類學、替代醫學等學科領域，因而作為全科醫生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復雜又新生的學科，目前我國全科醫學學科體系還不完善，傳統的教學模式灌輸式教育難以學生帶領完成知識整合的重任。循證醫學是一種新興的醫學模式，他強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求三者的結合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯系。這些背景，使全科醫學與循證醫學的有機整合成為可能。

與此同時，學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰。一方面，循證醫學是一個新興學科，許多全科醫學老師本身還缺乏必須的循證醫學訓練與實踐，對循證醫學模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現偏重推理和個人經驗，輕證據和客觀事實，對已有證據視而不見等現象。另一方面，全科醫學涵蓋的范圍很廣，而循證醫學在其各領域的發展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫療版塊有大量相關證據；但有關生命質量評價、健康危險因素評估等的證據嚴重不足，不能滿足全科醫學的需要。因此，循證的全科醫學雖然已經有了一定的發展，但還面臨巨大挑戰。

參考文獻：

[1] 王家驥. 全科醫學概論. 2010. 科學出版社.

[2] 齊殿君， 王爽， 何旖旎， 于曉松. 全科醫學以問題為基礎的學習教學法對學生批判性思維能力的培養研究. 中國全科醫學. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶興永， 胡傳來. 循證醫學在全科醫學案例討論教學中的應用. 中國高等醫學教育. 2008. （06）： 81-82+122.

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1.1研究對象

重慶醫科大學附屬第二醫院2012級臨床醫學系在呼吸內科臨床實習的本科生有150名，隨機分為對照組和實驗組，每組各75名，各組平均年齡、在校成績等均無明顯差異，帶教教師均由經驗豐富的副主任醫師擔任。

1.2研究方法

對照組由帶教教師采用講授、查房、病例討論等傳統教學方法，用帶教教師的臨床經驗來指導實習生進行臨床診療。實驗組進入臨床兩周后則由循證醫學專業教師講授循證醫學的相關知識，包括循證醫學的定義、步驟、在呼吸內科疾病診療的應用等內容。3個月后對兩組學生進行臨床技能考試，包括病史采集、查體、病歷書寫、病例分析、疾病診斷和治療，總分100分。

2結果

3個月后兩組學生均進行臨床技能考核，實驗組平均成績（87.2±5.1）分，對照組平均成績（77.5±4.9）分，經t檢驗，兩組成績有顯著性差異（P<0.05）。

3討論

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臨床實踐對于醫學生來講，是將來進入臨床工作的必經之路，通過臨床實踐，將理論付諸于實踐，并進行融會貫通，從而培養科學、規范的臨床思維能力。臨床教學是培養醫學生進行角色轉變的關鍵環節，通過教學能提高醫學生的知識儲備，為日后的工作奠定良好基礎。但傳統的以臨床經驗及醫學理論為主的教學模式已經不能適應現代醫學的發展，探索新型的、科學的的教學實踐模式刻不容緩。近年來，循證醫學理念在臨床上迅速興起，其對于指導臨床實踐和教學發揮了重要的作用，是我國培養高素質醫學人才的有效方法。為了探究循證醫學在外科臨床實踐及教學中的應用效果，本文進行了系統的研究，現闡述如下。

1循證醫學的概述

循證醫學（EBM）又稱實證醫學或證據醫學，本意是指遵循證據的醫學，其核心思想為在現有的、科學的臨床研究證據及個人臨床經驗的基礎上對臨床疾病進行決策。在20世紀70年代，英國研究者首次對循證醫學進行了闡述，提出制定臨床診療措施應依據大量的隨機對照試驗，對不同地區的研究結果進行綜合評價，進而指導臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫學概念進行了概括，循證醫學是指慎重、明智、準確的應用現有的最好的臨床研究數據，在充分結合醫生的專業技能及臨床經驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫學與傳統醫學具有較大區別，傳統醫學在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經驗及相關的臨床知識，而循證醫學是在其基礎上強調科學研究證據的重要性，其更加科學、規范及合理。隨著循證醫學概念的不斷發展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應用。

2循證醫學在外科臨床實踐中的作用

在傳統臨床醫學教育中，醫生在診治患者時更加注重個人的臨床經驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫師的指導下對患者進行處理，導致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫學是對傳統醫學教育模式的改革，它要求醫生以臨床最新科學證據為指導，在充分結合患者意愿及醫師經驗的基礎上，謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫學應用到外科臨床實踐中，應注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發現問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關證據進行搜集及系統性評價。③依據收集的循證醫學證據，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調整。④充分運用現有的循證醫學證據及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統性評價方法已成為循證醫學判定某種治療方法有效的原則，根據大樣本觀察、對照組設立、隨機雙盲試驗等要求嚴格進行臨床研究，從而獲得科學、可靠、客觀的臨床結果。

3循證醫學在外科臨床教學中的作用

循證醫學建立的基礎為發現、提出及確定問題，其主要目標為解決問題。外科臨床教學更應注重對實習醫師的啟發及指導，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎。傳統的外科臨床教學模式過于單一與枯燥，實習醫師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經不能適應當前社會對高素質醫學人才的要求。外科循證醫學的引入，能將問題導向模式進行應用，通過問題的拋出，能激發實習醫師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導下，分析、總結相關論點與證據，進而得出最為滿意的結果。通過這種教學方式，能轉化實習醫師的學習模式，使其更加科學、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎。大量的臨床實踐研究結果表明，與傳統的灌輸式教學方法比較，以學生為主導、以患者為中心的外科循證醫學教學方法效果更好，學生對外科相關知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。

4結論

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神經外科醫師,如何從數量繁多、質量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料,如何評價證據,系統總結現有資料并為我所用,如何將外部證據與已有的經驗完美結合,用于臨床實踐,如何自我評估,這些都是眾多神經外科醫師面臨的問題。以醫學理論和臨床經驗為主進行的醫療實踐及青年醫生培養制度已不能完全適應時代的需要。注重積極、獨立地獲取、掌握和運用新知識、新技術的意識和能力,是未來醫生教育培養目標之一[1]。循證醫學(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據為基礎的醫學,或稱遵循證據的醫學,是近年來國際上在臨床醫學領域迅速興起的一種新體系。實踐循證醫學是神經外科醫生保持知識更新、跟上時展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關重要的診斷、治療、病因、預后及其他相關健康信息的自我學習和實踐活動[2]。本文主要探討如何將神經外科領域研究的新知識、新方法、新技術結合循證醫學教育的觀念,運用到臨床醫學生的教學中,培養醫學生現代神經外科學診療的理念,造就新型的醫學人才,將來能更好地服務于廣大患者。

1循證醫學的概念及對醫學教育的作用

在長期臨床流行病學實踐的基礎上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫學的概念,并對如何將這一觀念引入臨床教學,如何在證據基礎上實踐循證醫學進行了探討[3]。循證醫學就是“遵循證據的醫學”,是指醫生對患者的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究依據、臨床醫師的經驗及患者的需求三者有機結合的基礎之上[4]。在醫學迅猛發展的今天,我國目前的醫學教育采取的“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統教學模式,已不能適應新醫學模式的轉變[5]。循證醫學促進臨床醫學的發展,反映了世界醫學的發展趨勢。醫學教育也必須順應這一趨勢,使臨床醫學教育從傳統的經驗醫學模式轉變成以證據為基礎的循證醫學模式。在醫學教育中引入循證醫學的理念、原則和方法已勢在必行[6]。

2神經外科循證醫學教育的必要性

2.1規范新技術、新療法的使用

神經外科技術發展迅速,新技術、新療法大量引入和使用,迫切需要對其進行規范。例如,神經外科手術器械不斷改進,為微創神經外科的發展提供了物質基礎,但對于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達到微創的目的,仍需進行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準確的診斷依據,但過度使用卻是對醫療資源的一種浪費。使用導航系統,使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設計手術入路,避開腦部重要結構和功能區,最大限度地減輕對腦組織損傷,但是怎樣才能達到這種要求,仍需進行科學設計和研究,以提供最有效的依據。

2.2應用循證醫學選擇最佳治療方法

在臨床實踐中,神經外科醫師常常遇到各種治療方法的選擇問題,某個病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應用,如何規范如何實現治療的個體化和最優化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫學模式的治療決策如何處理費用、效益與患者具體情況三者間的關系只有運用循證醫學的方法,才能正確和滿意地回答上述問題。循證醫學最核心的內容,就是對如何搜尋證據、評價其有效性和實用性、如何與臨床技能和患者的實際結合而應用于臨床實踐提出的一整套正在不斷完善的標準和方法[7-9]。在神經外科復雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風險大或費用高的治療措施的采取,新技術、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內巨大動脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經外科等等,單憑經驗是遠遠不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來好處,也可能給患者帶來風險和傷害,即所謂雙刃劍效應。因此在神經外科臨床實踐中,遵循循證醫學決策模式,在科學證據基礎上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險因素、患者意見以及本院診治水平等,結合醫師的臨床經驗,做出最佳科學決策。

2.3應用循證醫學決策模式

目前在神經外科教學中仍采用“先基礎,后臨床,再實習”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實踐的脫節;方法也偏重于灌輸式傳授知識,過于強調課堂授課的系統完整,助長了學生對課堂和書本的依賴性。這種教學模式已暴露出很多弊端,尤其表現在以下方面:教材與教學大綱的編寫和更新周期較長,教學內容滯后于目前神經外科學的發展;教學方法單一、抽象,不注重學生思維培養,不利于培養學生自主學習能力,不利于創造性醫學人才的培養;長期強調經驗醫學,使得一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續使用,并會阻礙一些新療法在臨床的推廣應用。循證醫學的應用還可以從每一例病案中表達出來,神經外科本身的專業特點是急、重、快、風險高、操作時間長,這些都應是每一位醫學生在學習書寫病案時特別關注的。循證醫學要求醫師“慎重、準確和公正”,所以只有讓醫學生充分了解和掌握神經外科領域研究的新知識、新方法、新技術,認真遵循循證醫學決策模式,將來在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學治療的決策。

3實踐循證醫學教學

首先,要培養一批能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識,并具有豐富的臨床經驗的臨床教師。其次,學校和醫院要創造必要的條件,使研究證據的查尋方便、簡捷。目前,世界多數發達國家已經在利用Cochrane圖書館對全科醫生及臨床各科醫生進行循證醫學培訓,將循證醫學作為臨床醫學的基礎學科之一,納入醫學生必修課程[10、11]。最后,要實施以問題為中心的臨床教學研究方法學,教師必須運用啟發式、學導式等教學方法開展教學活動,改變學生被動學習的局面,強化學生的主體意識,激發學生主動學習的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達到應用循證醫學教學培養學生的臨床思維能力、創新能力以及終身自我教育能力,推動神經外科實踐不斷發展的目的,對于提高神經外科臨床教育質量有重要的意義。在教學中舉例說明具體的循證醫學實踐過程。例如,某醫院急診收治一名患者,經檢查診斷為急性腦動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血。醫師向患者家屬介紹病情及各項常規救治措施,并建議進行急診腦血管造影及介入栓塞手術治療,同時說明已有的成功救治經驗。家屬要求詳細了解該手術的成功率及風險。作為應用者,具體的循證醫學實踐過程如下:

#p#分頁標題#e# 3.1提出臨床問題可根據臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預后等提出問題。對于該患者,臨床醫師要解決的問題是:應用急診介入栓塞手術治療是否能改善患者的狀況?有何風險?

3.2收集相關證據按照循證醫學中證據的質量分級標準,從高級到低級依次檢索。推薦使用Cochrane圖書館、因特網、光盤和中文醫學文獻計算機檢索等電子信息源。用動脈瘤破裂和急性蛛網膜下腔出血隨機試驗組合的策略進行檢索,發現研究證據。

3.3嚴格評價研究證據用治療性實驗研究的質量評價標準對發現的研究報告進行評價,確認實驗結果的真實性和可靠性,并具有一定普遍意義的進行應用。但應用中應向家屬交代該手術的風險,救治的最佳時期等。

3.4應用證據指導臨床決策由于這個研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫師將這些最新的研究結果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術治療,并積極配合完成治療。

3.5對臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價,完善證據并提高醫生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應對患者進行定期隨訪,為進一步評價腦動脈瘤破裂導致急性蛛網膜下腔出血的急性介入手術遠期療效收集資料,資料詳實后可以提交國際Cochrane協作網,使更多的醫師從中受益。

4目前開展循證醫學教學的困難

神經外科學,由于課程難度大,對神經系統結構和功能的理解困難,國內長期以來一直采用傳統的灌輸式的教學方法,重教輕學。要開展循證醫學教學,目前還存在以下幾方面的困境:

(1)循證醫學是一門新興學科,許多神經外科臨床教師和臨床醫師對其了解甚微或理解較膚淺;

(2)循證醫學在神經外科疾病臨床領域的應用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領域的隨機對照試驗證據相對較多,而另一些少見疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據則相對較少,與心血管領域相比,目前神經外科疾病領域總體上高質量的臨床證據還很缺乏,不能滿足需要[18]。

(3)人力資源及資金設備不足。開展循證醫學的工作量較大,針對一項課題需要查閱大量文獻資料,制訂臨床對比研究方案,實施研究計劃,最終還要對臨床資料進行統計處理,因此這是一項集體合作項目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴重不足,在一定程度上限制了循證醫學的發展。

(4)目前神經外科臨床教師及臨床醫生還缺少必須的循證醫學訓練與實踐。以至其研究的設計和實施欠規范,研究質量不高,結果的真實性和可靠性不佳,從而浪費有限的資源。

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關鍵詞：循證醫學；研究生培養；科學思維；創新

中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據的醫學，它是國際臨床領域近年來迅速發展起來的一種全新的醫學模式，是一種重證據的科學思維方法[1]。隨著臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技術的迅速發展，循證醫學在臨床醫學領域迅速興起，經驗醫學向循證醫學的轉變已成為21世紀臨床醫學發展的必然趨勢。

當前我國醫學研究生的培養分為“醫學科學學位”（科研型）和“醫學專業學位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統的科學思維模式的訓練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學的思維模式解決工作中遇到的實際科學問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養尤為必要。臨床型研究生的培養不能只限于臨床能力的培養、導師經驗的總結和臨床綜述的寫作，還應立足于運用循證醫學的思維方法培養其全面的臨床思維能力、嚴謹的科研思維意識、系統的科研方法和綜合的創新能力和素質。通過運用循證醫學思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫學的思維方式發現臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫學的重視證據的科學思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫學思想加強理論知識的培養

擁有扎實的基礎理論知識是臨床型研究生培養的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學的臨床型研究生的質量參差不齊，高分低能的現象較為普遍。因此，研究生入學后，要更加重視基礎知識的學習與積累，重視知識結構學習的廣度和深度，特別是充分利用學校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學習掌握一些跨學科的綜合知識，尤其加強循證醫學理論知識的培養，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結并進行系統的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據，從而深刻理解循證醫學思想指導臨床實踐的科學性。以循證醫學思想為指導，加強理論知識的培養，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養科學的思維意識，為今后利用循證醫學知識提高臨床醫學研究生的綜合素質與能力，以及發現、分析和解決臨床科學問題奠定堅實的知識基礎。

二、以循證醫學思想拓展醫學研究生的臨床思維和創新能力

臨床科學是一門基于實踐的科學，而臨床思維能力是臨床實踐科學中決定臨床醫生醫療水平高低的關鍵，也是醫生對疾病理性認識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現出來。臨床思維的質量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質量的臨床經驗和敏銳的觀察能力。循證醫學作為基于臨床證據的醫學，其本質是一種實踐，是將醫學研究產生的原始證據不斷總結、提煉、整合，進行二次應用的過程。循證醫學可以把臨床思維的模式科學化、系統化，可以更好的為臨床思維的創新提供動力。將循證醫學引入醫學教育是臨床醫學發展的必然趨勢，有利于培養具有人文精神、綜合能力、創新能力強的合格醫學生。一般認為，臨床思維能力的培養最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習和實習以及遵循循證醫學研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統的掌握扎實并系統地應用循證醫學思維模式加以指導，同時盡可能多地參加各學科的臨床疑難病例討論、會診、術前討論及術后總結等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創新能力。

三、以循證醫學思想改變傳統的教學模式，創新教學機制

傳統的教學模式禁錮了臨床型研究生的創造性思維，培養的絕大部分是知識型人才而非創造性人才。因此，在臨床型研究生培養過程中，積極采用循證醫學的手段和觀念改革傳統的教學模式，實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學問題，運用循證醫學思想進行系統的文獻檢索，分析匯總相關的解決科學問題的證據，并客觀評價研究證據的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內容以及學生的學習效果通過正確的教學方法串聯起來，同時，根據患者的具體情況與臨床專業課知識組織研討，歸納總結病例并進行系統的分析與思考。帶教老師通過讓學生利用各種數據資源查詢相關臨床的研究證據，審慎、客觀地尋找出最可信的證據，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫學的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學思維與創新能力的培養。

四、以循證醫學思想加強臨床型研究生科研能力的培養

（一）重視培養醫學研究生的科研意識和創新能力

臨床型研究生經過系統科學的培養與訓練，是未來臨床學科帶頭人和學術骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質，牢固樹立創新意識，培養創新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫學的理念。即要求其研究選題一定要結合臨床實踐，并將科學訓練與創新思維能力的培養貫穿臨床實踐的全過程，通過培養研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發現問題、提出問題、運用科學手段與方法解決問題，從而達到培養臨床型研究生科研創新能力；通過運用循證醫學的思想與方法對待現有的醫學理論，敢于質疑與挑戰現有的學術觀點，通過尋找各種科學證據，解決自己遇到的疑問，提高科學思維與綜合能力，提高自己的專業知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學選題時，以循證醫學的科學思想為指導，發現提出和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和創新能力的重要途徑。

（二）加強研究生文獻閱讀的能力

循證醫學是利用新的最佳證據指導臨床實踐，是科學、系統的思維研究方法論。醫學研究生對于專業文獻的閱讀是提升專業素質不可或缺的關鍵一環，醫學研究生對于專業知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學習獲得以外，還可以通過大量閱讀相關專業文獻，汲取他人寶貴的經驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業務水平。臨床型研究生在進行科學選題時，在導師的指導下，也要經過大量閱讀相關文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫學研究生缺乏提出自己科學問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結有關。通過大量調研閱讀相關文獻，以循證醫學的科學方法找到提出科學問題和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養醫學研究生科研寫作能力

現代的科學文化知識是人類智慧的結晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發表是科學文化知識的承載與傳播。人類的醫學知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導師通過指導學生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學生的閱讀總結與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強，從而真正達到研究生培養的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫學思想指導科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強；通過協助導師進行各項基金課題的撰寫，根據導師提出的思路進行相關資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學生的綜合科學思維和創新思維能力，從而真正達到研究生培養的目的，也為社會輸送合格的醫學研究生奠定堅實的基礎。

循證醫學是新世紀醫學發展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫學的手段進行教學改革并加強醫學研究生綜合素質能力的培養，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫學生不但應具有精湛的醫術，還要具有嚴謹的科學態度，并能及時產出高水平的科研成果。將循證醫學知識運用于臨床教學以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應進一步普及循證醫學理念和知識，在研究生學習期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學嚴謹的思維意識，從根本上促進臨床決策的科學化、合理化，為推動醫學科學的發展提供不竭的動力。

參考文獻：

[1]馬寬生.循證醫學思想與臨床研究生科研[J].循證醫學，2003，3（1）.

篇10

[關鍵詞]循證醫學；口腔醫學教育；口腔醫學

循證醫學字面譯意是“遵循證據的醫學”，其發展源于20世紀90年代，在臨床醫學實教中屬新興學科，精確、謹慎、智慧地利用當前獲取的具客觀價值的研究證據，再整合醫生自己臨床經驗、專業醫學技能，理性化評價患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計劃，這是循證醫學核心內容[1]。循證醫學在世界醫學領域中的價值極大影響了醫學的傳統教育、傳統實踐，若在口腔醫學中運用循證醫學進行教學，可顯著提高口腔醫學教學質量，提升口腔醫療工作者的專業素養。

1循證醫學及其內容

循證醫學的研究證據來源于最基礎的臨床研究（以患者為主），專業醫學技能即為醫生臨床診療經驗；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫學著重指明臨床醫生需在科學證據充分條件下為患者診治，而當前客觀價值最高的證據可用作科學證據。依據臨床研究證據的可靠性、科學性，可分為5級：①第1級，特定病種特殊治療，采集隨機對照試驗所有高質量結果，系統評價或薈萃分析結果；②第2級，樣本量高的單個隨機對照試驗；③第3級，有對照且無分組隨機研究，例如，病例、隊列設計良好的對照研究；④第4級，研究缺乏足夠病例數觀察對照；⑤第5級，專業醫學觀點。在上述提及的5個級別中，可信度較高的當屬前兩級，其次第3、4級，而第5級易被個人經驗主管意識干擾，可信程度低。傳統、循證兩種醫學模式具差異化，這種差異性表現在諸多方面，具體如下：①證據出處。以往傳統化醫學的證據以教科書、零散臨床研究、實驗室及動物試驗研究為主；循證醫學重在患者實驗研究結果。②證據采納。由于臨床研究缺少充裕的時間及充分的條件，傳統醫學證據無全面性可言；循證醫學證據則強調全面化這一特性。③證據評定。以往傳統醫學缺少證據評價這一環節，循證醫學須對證據做一系統評估。④醫學對象。疾病是傳統醫學研究對象，患者是循證醫學研究對象。⑤療效測定。實驗室、影像學結果是傳統醫學評定療效指標；終點指標、生活質量是循證醫學療效評定指標。⑥療法選用?；A研究、動物試驗推論、個人治療經驗是傳統醫學治療參考依據；臨床研究最佳證據是循證醫學治療參考依據。

2口腔醫學中應用循證醫學教育的必要性

近年來，人們越發重視口腔衛生、口腔醫療保健，因此，人們也嚴格要求口腔科的專業服務、醫療質量，這為我國發展口腔醫學醫生提供機遇，亦要求現行口腔醫療體制做出改革?，F代科學技術的持續發展，促進口腔科學發展，許多新型的設備、技術、材料等入續投入口腔醫療中，為口腔醫生提供多種選擇。以往我國口腔醫學教學是沿用前蘇聯教學手段，在學習基礎、臨床、口腔等專業醫學課基礎上，再進行臨床見習、口腔實習，故專業課學習時間短。我國高等醫學教育多采取傳統教學法，重在關注知識灌輸，所教出的醫學生具備良好的基礎理論、基本訓練，但缺乏創新、創造。因此，轉變傳統醫學授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫學生靈活運用醫學知識能力，加強其探索、解決問題的自主學習態度。循證醫學享有“新世紀醫學”之稱，教學是基于“問題”模式開展的。循證醫學的教學首要工作是鼓舞、激勵醫學生學會在實踐中探索、總結問題，其次在于鍛煉學習者查閱文獻，并分析、評價文獻所提結論，總結出問題具體針對性答案，最后可以培養學習者熟練掌握循證醫學教育的方法、技巧.

3在口腔醫學教育中循證醫學的具體應用

該院結合口腔科實際情況，對教學稍微做出改革，以便于循證醫學適用于口腔醫學教育。該院有針對性地訂制教學方案，例如，學術講座、學術討論會、多媒體教學等，在教學開展過程中，注重醫學生主體性原則，教師為輔，旨在激發醫學生的學習主動性，取得滿意教學成效，將醫學生由被動學習狀態轉為主動提問狀態，于短時間內，基于臨床問題，熟悉并了解口腔醫學中有利用價值且迫切需要的專業知識，以優化學習質量，不僅可增強醫學生學習能力，還可提升口腔專業綜合素養。現將循證醫學的具體應用做如下介紹。

3.1口腔醫學以“問題為中心”實施教學

基于醫學教育視角來看，循證醫學的出發點在于解決臨床實際問題，其介紹了在臨床實踐中如何探索問題、如何探索最佳證據及如何綜合評價證據、疾病參考結果診治及指定預后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫學生塑造科學、正確的醫學觀念，也為今后規范口腔醫療工作者臨床實踐行為奠定基礎條件[4]。此外，教師還應指導醫學生主動參與循證的全過程，包括問題的提出、證據的尋找、系統評價證據。在口腔醫學結合循證醫學的施教過程中，不但要重視學習基礎知識，還要鼓勵醫學生積極提問，獨立思考問題，對查閱的醫學文獻做出選擇性、批判性的評價，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據。口腔循證醫學的教學強點能力培養，教導醫學生怎樣靈活學習，鍛煉自身成為學習設計者、領導者，從接受知識的被動者轉為探索知識的主動者，培養醫學生終身鉆研醫學的學習習慣。

3.2灌輸循證醫學理念，訂制治療最佳策略

將循證醫學理念灌輸至口腔醫學的教學中，可有利于提高醫學生的思維邏輯、實踐能力及醫學素養。在循證過程中，實踐主體是醫學生，除了掌握口腔醫學理論知識外，還應掌握計算機網絡技術的應用，以尋找最佳臨床證據?？谇谎C醫學在指導臨床實踐時，應嚴格要求結合以下提及的4個要素決策臨床診療，分別為：①有關臨床科學證據；②口腔科醫師的專業判斷與臨床經驗；③患者提出的需求及價值觀；④當前社會環境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫師提出的決策，還應尊重患者意愿。在循證醫學中，需培養醫學生具備人本主義的“以患者為中心”思想?？谇会t生有義務實情告知患者其得到的臨床證據，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價格及有關不良反應等，從而幫助患者按照其自身價值觀，做出人性化的知情選擇。通過臨床循證，提供給患者有效、風險小、不良反應或并發癥少、經濟型的最佳治療策略，以體現出醫院的人本主義精神。

3.3循證醫學分層次開設課程教授醫學生、臨床醫生

針對前期臨床?？漆t學生及未參與臨床見習、實習的醫學生，通過課堂講授方式擴充與循證有關的醫學知識，知識內容包括：①基本循證醫學概要，包括其含義、起源、發展進程、用途等；②檢索循證醫學文獻放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時間等；③循證證據的出處、搜素；④評價循證證據。通過了解最基本醫學循證知識，為今后醫學生在臨床實踐循證醫學提供幫助。對于已經參與臨床工作的醫學生、醫生，教師教導其應綜合實際臨床情況應用循證醫學，參考患者具體病況評估文獻提及的結果來處理臨床出現的問題；同時，教師需嚴格要求其遵從循證醫學提出的要求分析臨床問題，以便于提升隨機對照試驗的質量，以提供價值性高的研究成果服務于口腔循證醫學[5]。

4口腔醫學教育中循證醫學應用缺陷和前景