對病理學的初步認識范文

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篇1

【關鍵詞】 細胞株

Effect of Aminopeptidase Inhibitor on Differentiation Induction Activity of All-trans Retinoic Acid in Human Acute Promyelocytic Leukemia NB4 Cells and Its Mechanism

Abstract

This study was purposed to investigate whether aminopeptidase inhibitor，bestatin，can potentiate all-trans retinoic acid (ATRA)-inducing differentiation in NB4 cells，and to explore its mechanism. The NB4 cells were exposed to either bestatin and ATRA alone or in combination，the morphological changes of NB4 cells were observed by optical microscopy，the CD11b expression was measured by flow cytometry，the function of defferentiation cells was analyzed by nitroblue-tetrazolium (NBT) reduction assay，the mRNA expressions of c-myc and c-EBPε in NB4 cells were detected by RT-PCR，the c-Myc protein expression was determined by Western blot. The results showed that treatment with bestatin alone induced no significant changes in morphology，NBT reduction activity and CD11b expression in NB4 cells. NB4 cells incubated with 10 nmol/L ATRA plus 100 μg/ml bestatin showed more morphologic feature of metamyelocyte and band neutrophil than ATRA alone treated cells. 100 μg/ml bestatin enhanced the NBT reduction activity in NB4 cells induced by various concentrations of ATRA (10，20，40 nmol/L). The effects of various concentrations of ATRA in combination with 100μg/ml bestatin were statistically different from the effect of ATRA alone (P

Key words bestatin; ATRA; cell line，NB4; differentiation

氨肽酶抑制劑烏苯美司（bestatin）能抑制氨肽酶N/CD13和亮氨酸氨基肽酶活性，通過增強宿主免疫功能及誘導腫瘤細胞凋亡等發揮抗腫瘤作用［1，2］。有研究提示，bestatin能夠誘導U937細胞的分化［1］，國內未見報道。我們以NB4細胞為研究對象，通過形態、功能和表面分化抗原等多層次實驗研究，了解bestatin是否能誘導NB4細胞分化及（或）對ATRA的誘導分化作用的增強效應，并初步探討其可能的機理。

材料和方法

主要試劑

Bestatin、ATRA均購于Sigma公司。bestatin以無菌去離子水溶解為1 mg/ml，分裝之后-20℃保存；ATRA以無水乙醇溶解成10-5 mol/L的儲存液，4℃避光保存，使用時用RPMI 1640細胞培養液將其稀釋為相應工作濃度。NBT為BBI公司產品，以PBS配成0.1%溶液，過濾除菌后4℃避光保存，使用前1周內配制。RPMI 1640為Gibco公司產品。胎牛血清為JRH公司產品。CD11b-FITC標記單克隆抗體為Teotech公司產品。CD13-PE標記單克隆抗體為Becton Dickinson公司產品。TRIzoL試劑為Gibco公司產品，M-MLV逆轉錄酶和Taq DNA合成酶為Promega公司產品。鼠抗人c-Myc單克隆抗體（c-33）及羊抗人β-Actin多克隆抗體（I-19）均為Santa Cruz公司產品，使用時以TBST液分別按1∶500和1∶1 000稀釋。ECL顯色液為Santa Cruz公司產品。

細胞培養及藥物處理

人APL細胞株NB4細胞（浙江大學腫瘤研究所惠贈）及人髓細胞白血病細胞株HL-60細胞培養于含10%胎牛血清的RPMI 1640細胞培養液中，置37℃、5% CO2培養箱中培養，2-3天傳代1次。實驗時取對數生長期的細胞，調整細胞密度為7×104/ml，以不同濃度ATRA和bestatin單獨或聯合處理，于不同時間收集細胞進行實驗。

細胞形態學觀察

取空白對照組及藥物處理各組細胞懸液，離心，制備涂片，瑞氏-姬姆薩染色，用光學顯微鏡（Leica，40×10）觀察細胞形態。

四氮唑藍（nitroblue-tetrazolium，NBT）還原實驗

按文獻［3］報道的方法進行?？瞻讓φ战M及藥物處理各組細胞與NBT共孵育后，制備涂片，瑞氏-姬姆薩染色，光學顯微鏡下（100×10）觀察，胞漿內含有藍黑色顆粒者為陽性細胞，隨機計數200個細胞，計算陽性細胞百分率。

細胞表面分化抗原CD11b和CD13的檢測

取對數生長期HL-60細胞和NB4細胞或藥物處理后各組NB4細胞離心，用PBS（pH 7.4）洗滌，調整細胞數為2×105/50 μl，加CD13-PE標記單克隆抗體8 μl或CD11b-FITC標記單克隆抗體5 μl，避光孵育30分鐘，用PBS洗滌，上流式細胞儀檢測。以Cellquest 1.2軟件進行分析。

細胞總RNA提取和RT-PCR反應

總RNA提取 用TRIzoL一步法抽提細胞總RNA，按試劑說明書操作。甲醛變性凝膠電泳證實為完整RNA，紫外分光光度儀定量，A260 nm/280 nm比值均在1.8-2.0之間。

逆轉錄反應

樣品總RNA 4 μg及隨機引物0.5 μg，70℃ 5分鐘，立即冰浴，離心。依次加5×逆轉錄酶緩沖液5 μl、10 mmol/L dNTP 1.25 μl、M-MLV 200 U，RNase抑制劑0.6 μl，DEPC水補至反應體積為25 μl，于27℃10分鐘，37℃ 60分鐘，72℃ 10分鐘滅活逆轉錄酶，冰浴1分鐘，結束反應。

PCR反應

PCR引物為上海Sangon公司合成。引物序列、反應條件及產物大小見表1。反應體系包括逆轉錄產物2 μl、10×PCR緩沖液2.5 μl、25 mmol/L MgCl2 1.5 μl、10 mmol/L dNTP 0.5 μl、25 μmol/L(c-myc與c-EBPε)或2.5 μmol/L(β-actin)上游及下游引物各0.5 μl、Taq DNA聚合酶1U，用滅菌去離子水補至終體積為25 μl。預實驗確定產物與循環之間呈線性關系范圍。取5 μl反應產物在15 g/L瓊脂糖凝膠（含0.5 μg/ml溴化乙錠）電泳，電場強度5 V/cm，紫外燈下觀察電泳結果，用凝膠成像系統（BIO-RAD公司）掃描分析條帶灰度，以目的基因與β-actin的灰度比做半定量分析。Table 1. Sequences of primers，condition of PCR and sizes of PCR products（略）

Western blot

收集藥物處理各組細胞（細胞數為2×106/ml），預冷的PBS漂洗2次，重懸于100 μl Lammiulis上樣緩沖液（0.125 mmol/L Tris-HCl，pH 6.8，4%SDS，5%甘油）中，超聲波裂解，于4℃離心13 000×g）15分鐘，收集上清，蛋白樣品保存于-80℃。按蛋白定量試劑盒（Bio-Rad公司）操作說明書進行蛋白定量，在10%聚丙烯酰胺凝膠電泳、轉膜，轉移后的硝酸纖維素膜以5%脫脂奶粉封閉1小時，分別與抗人c-Myc和抗人β-actin抗體及辣根過氧化酶標記的二抗孵育。ECL顯色，顯影于膠片。圖像分析處理系統（Image Station 2000R）掃描，測定條帶的面積和灰度，以二者之乘積進行半定量比較分析。

統計學分析處理

各項實驗重復3次以上，以X±D表示，多組間比較F檢驗后采用方差分析及Tukey檢驗。相關分析采用Pearson相關。應用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析。

結果

NB4細胞表面有CD13的表達

NB4細胞CD13陽性表達率為94.79%（平均熒光強度為1739.59），對照組HL-60細胞CD13陽性表達率為95.49%（平均熒光強度為3107.49）。兩者的CD13平均熒光強度有一定的差異，但陽性百分率差異不明顯。

Bestatin與ATRA聯合處理后NB4細胞形態改變明顯

100 μg/ml bestatin單獨作用72小時后，NB4細胞形態無明顯改變。10 nmol/L ATRA單獨作用72小時后，NB4細胞呈現部分分化的形態，細胞核/漿比例減小，核變小有凹陷。100 μg/ml bestatin與10 nmol/L ATRA聯合處理72小時后，NB4細胞形態分化更加明顯，細胞漿內空泡增多，核凹陷、扭曲更加明顯，形態似晚幼粒及桿狀核粒細胞的細胞增多（圖1）。

Bestatin與ATRA聯合應用后NB4細胞NBT還原能力明顯增加

以一定濃度（50、75和100 μg/ml）bestatin單獨處理72小時后，NB4細胞的NBT還原能力無明顯改變（與空白對照組相比較，P>0.05）；不同濃度（10、20和40 nmol/L）ATRA作用72小時后，NB4細胞的NBT還原能力呈濃度依賴性增加，與空白對照組相比，差異明顯。100 μg/ml bestatin與不同濃度ATRA聯合處理72小時后，NB4細胞的NBT陽性率明顯地提高，與單用相應濃度ATRA組相比，差異顯著（表2）。Table 2. Effect of bestatin on the NBT reduction activity of NB4 cells induced by ATRA. (略)

100 μg/ml bestatin單獨處理細胞不同時間（48小時-96小時），NB4細胞的NBT還原能力改變不明顯（與相應時間點空白對照組相比，P>0.05）；10 nmol/L ATRA處理細胞至72小時，開始出現NB4細胞NBT還原能力的增強，并呈時間依賴性，與相應時間點對照組相比，有明顯差異；而10 nmol/L ATRA與100 μg/ml bestatin聯合處理48小時，就出現NB4細胞NBT還原能力的明顯增強，且此作用隨時間延長而明顯增強，與相應時間點單用10 nmol/L ATRA組相比，差異顯著（圖2）。

Bestatin與ATRA聯合處理后NB4細胞CD11b表達明顯增強

100 μg/ml bestatin單獨處理72小時后，NB4細胞CD11b陽性表達率（MFI為13.4±0.6）稍有增加，但與對照組（MFI為12.3±0.9）相比，差異不顯著（P>0.05）。10 nmol/L ATRA單獨處理72小時之后，NB4細胞CD11b陽性表達率（MFI為19.2±4.2）明顯提高，與對照組相比，差異顯著（P

Bestatin和ATRA單獨及聯合處理后NB4細胞c-EBPε mRNA表達的變化

NB4細胞低表達c-EBPε mRNA。10 nmol/L ATRA處理12小時之后，NB4細胞c-EBPε mRNA表達水平明顯提高，與對照組相比較，差異顯著(P

Bestatin和ATRA單獨及聯合處理后NB4細胞c-myc表達的變化

NB4細胞c-myc mRNA呈高水平表達。10 nmol/L ATRA單獨處理4小時后，NB4細胞c-myc mRNA表達下降，與空白對照組相比較，差異明顯（P

Figure 4. Effect of bestatin and ATRA on the expression of c-myc mRNA of NB4 cells after treatment for 4 hours. M: marker; Lane 1: control. Lane 2: bestatin (100 μg/ml). Lane 3: ATRA (10 nmol/L). Lane 4: bestatin (100 μg/ml) +ATRA (10 nmol/L).

NB4細胞c-Myc蛋白呈高表達。10 nmol/L ATRA單獨處理8小時后，NB4細胞c-Myc蛋白表達水平明顯下降（P

討 論

ATRA對APL的有效治療是白血病誘導分化治療的成功典范。但單用ATRA治療易復發及產生耐藥，與其他化療藥物聯用時療效有一定的提高，但毒副反應增加。因此，尋找能夠增強ATRA誘導分化作用而毒副反應輕的藥物，成為臨床治療中的關注問題之一［7，8］。最近，Hirano等［7］根據NBT還原實驗結果提出，bestatin可能增強ATRA對NB4細胞的誘導分化作用，但未做進一步的研究。本研究通過對細胞形態、功能和表面分化抗原等多層次的檢測及分析對比，表明一定濃度范圍的bestatin本身不能誘導NB4細胞分化，但確能增強ATRA對NB4細胞的誘導分化作用。

Hirano等［7］認為，bestatin增強ATRA誘導分化作用可能與其抑制細胞表面CD13活性有關。本研究結果顯示，與HL-60細胞相似，NB4細胞表面CD13陽性表達率高達94.79%，該藥是否通過抑制CD13表達從而增強ATRA誘導NB4細胞分化的作用，尚待進一步研究證實。髓系祖細胞定向分化受轉錄因子活性的調節。ATRA調節與髓細胞定向分化有關轉錄因子的表達誘導APL細胞向中性粒細胞分化。氨基肽酶N/CD13為Ⅱ型跨膜蛋白，胞內端只有8-10個氨基酸，但最近研究報道，CD13分子能夠直接參與細胞內信號轉導的過程［9］。因此，本研究從藥物對轉錄因子影響的角度對氨肽酶、抑制劑bestatin增強ATRA誘導分化作用的可能機制進行了初步探索。c-EBPε為C-EBP家族轉錄因子之一，ATRA誘導NB4細胞向中性粒細胞方向分化時，藥物作用2小時，c-EBPε mRNA表達水平即開始增高，并持續增高至細胞終末分化［10］。而酪氨酸激酶抑制劑STI571增強ATRA誘導NB4細胞向中性粒細胞分化時，c-EBPε基因及蛋白的表達水平均未進一步增高［8］。本研究結果顯示，10 nmol/L ATRA處理12小時后，NB4細胞c-EBPε mRNA表達水平明顯上升，而100 μg/ml bestatin與ATRA聯合處理NB4細胞時，c-EBPε mRNA表達卻未進一步增強。這提示bestatin可能與STI571相似，其增強ATRA對NB4細胞的誘導分化作用可能不是通過調節c-EBPε表達。

原癌基因c-myc表達異常與髓細胞性白血病的發生有關，抑制c-myc表達可以促使白血病細胞分化及誘導細胞終末分化后的凋亡。本研究結果顯示，10 nmol/L ATRA單獨作用能夠使NB4細胞c-myc的表達下調，這與文獻報道相似［11］。同時，bestatin與ATRA聯合應用時c-myc表達水平的下調作用較單用ATRA時更加明顯，且藥物聯合應用各組細胞的c-myc蛋白表達水平與藥物誘導的NBT還原能力之間呈明顯的負相關。這提示bestatin可能通過與ATRA協同下調c-myc表達，從而增強ATRA誘導NB4細胞分化的作用。1，25-(OH)2 D3在誘導HL-60細胞分化時，激活蛋白激酶C，引起c-myc表達下調［12］。bestatin是否也通過激活蛋白激酶C增強ATRA下調c-myc的表達，這有待進一步研究證實。

【參考文獻】

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4Zhuang WJ，Fong CC，Cao J，et al. Involvement of NF-kappaB and c-myc signaling pathways in the apoptosis of HL-60 cells induced by alkaloids of Tripterygium hypoglaucum (levl.) Hutch. Phytomedicine，2004; 11: 295-302

5譚映霞，章圣輝，尹麗慧等. 三氧化二砷和全反式維甲酸聯合用藥誘導NB4細胞C／EBPε mRNA和CD11b表達的初步研究. 臨床血液學雜志，2004; 17: 108-110

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7Hirano T，Kizaki M，Kato K，et al. Enhancement of sensitivity by bestatin of acute promyelocytic leukemia NB4 cells to all-trans retinoic acid. Leuk Res，2002; 26:1097-1103

8Gianni M，Kalac Y，Ponzanelli I，et al. Tyrosine kinase inhibitor STI571 potentiates the pharmacologic activity of retinoic acid in acute promyelocytic leukemia cells: effects on the degradation of RAR alpha and PML-RAR alpha. Blood，2001; 97: 3234-3243

9Santos AN，Langner J，Herrmann M，et al. Aminopeptidase N/CD13 is directly linked to signal transduction pathways in monocytes. Cell Immunol，2000; 201: 22-32

10Morosetti R，Park DJ，Chumakov AM，et al. A novel，myeloid transcription factor，C/EBP epsilon，is upregulated during granulocytic，but not monocytic，differentiation. Blood，1997; 90: 2591-2600

篇2

1對象及方法

1.1教改對象

參加的20位學生均為2007級臨床醫學班和法醫班同學。課題成員的選取面向2007級所有授課班級，以“自愿加入”為原則，主要選取對病理學有濃厚興趣的同學。課題開展時，病理學課程教學正處尾聲。此時，同學們已經對病理學知識有了基本的掌握，并且能夠運用病理學知識分析一些簡單的病變。

1.2教改方法

1.2.1現場觀摩尸體解剖

隨機觀摩尸體解剖。在尸檢過程中，掌握尸檢的注意事項、解剖順序、方法、取材、自我保護等系列知識。對人體的各組織器官有一個明確、直觀認識。死者均為非自然死亡，且死亡原因多種多樣。對死者的死因，經現場了解后，成員心中有一初步判斷。巨大的好奇感及探求欲望，促使成員密切關注尸檢每一個細節。在老師進行尸檢和講解時，成員需做詳細記錄：包括體表檢查、各臟器的大小、狀態、病變和各系統可能的致死性病變等等。

1.2.2參與病理切片的制作過程

利用課余，專門安排時間讓學生參與到病理切片制作過程。成員在實踐中，了解操作過程中可能會出現的問題和注意事項;熟悉如何正確使用各種實驗儀器和設備;掌握如何正確的組織處理方法及步驟，且在取材、固定、脫水、透明、浸石蠟、切片以及常規染色和特殊染色方法等各環節中可能影響切片質量的因素。

1.2.3定期進行教學內容討論

每隔一周開展一次教學內容討論,內容為上周觀摩的尸體解剖。主要討論死者的死亡原因，并根據尸檢肉眼觀察各器官實質病變及鏡下微觀病理改變，結合所掌握病理知識，給死者下死亡診斷。最終匯總由教師統一點評，分析并給出最終診斷。

2效果

參與教改的成員知識結構框架完整，思路清晰，觸類旁通。通過參與此項教改，學生開拓了思路，增強了實踐能力，運用學過的知識，對于每一個體病例能辯證的看待局部與整體的關系、內在因素與外界影響的關系、形態變化與機能的關系、病變發生發展過程的變化規律，提高了分析問題的能力，臨床技能和科研能力也有所提高。學生通過這一活動，所學病理學知識得到復習，為今后各學科學習奠定了較為扎實的基礎，對后續課程學習有極大幫助。

3討論

本課題的目的是讓學生在基本掌握基礎病理學知識后，利用尸體解剖資源，進一步涉入到臨床病理學、診斷病理學和法醫病理學的學習，鞏固和應用所學過的各門基礎知識，并為今后的學習打下扎實的基礎。通過所遇到的尸檢案例的案情，也使學生接觸到了一些有關醫療工作中的法律法規。在病理討論過程中，成員沒有課堂束縛，激發了學生的求知欲望。此次教改，經過現場觀摩尸檢、親自動手制作切片、尸檢后的病理討論這一完整過程，激發了小組成員內心學習潛能，將病理學知識由機械性的記憶轉變成形象+理解式的記憶;提高了自學能力、分析和解決問題能力及創新思維能力;對強化了風險意識、規范了醫療行為等有了進一步的了解和理解。

尸體解剖應用于教學，作為課外教學活動或第二課堂尚可豐富學生的學習內容，同學們易于接受，學習興趣明顯提高，雖然收到了較好的效果，但是，因受尸檢例數不足、解剖室空間狹小、學生人數過多、實驗室資源缺乏、學時受學院整體教學安排所限等各種因素的影響，我們認為此種教學方式難以實施，推廣困難，在病理學教學中，如何能真正的將尸體解剖方法應用于正常教學中，還有待于進一步的摸索和探討。

篇3

[關鍵詞]病理學；病理生理學；教學模式

病理學與病理生理學為兩門獨立的學科，屬于重要的醫學基礎學科。它們與解剖學、組織學、胚胎學、生理學等有密切聯系，同時它們又是學習后續臨床專業課程的重要基礎，連接著正常人體機構和機能以及臨床專業課程之間的橋梁。病理學和病理生理學都是研究疾病的發生、發展和變化規律及其臨床表現和機體在疾病過程中的變化的科學,從而認識和掌握疾病發生的規律,為疾病預防提供理論支撐[1]。但是兩者之間的側重點不同，病理學重點研究疾病的病理形態變化，屬于形態學；病理生理學重點研究疾病機能代謝的變化，屬于機能學。而疾病的整個變化過程，包括機能、代謝和形態的變化，因此兩者又是緊密結合在一起的。由于高職高專醫學學習的學制時間短，因此病理學教學中病理學包括病理學和病理生理學，其教材中分為兩方面內容，上篇病理解剖學（即病理學）和下篇病理生理學。雖然?？平虒W中兩門學科融合為一本教材，但整個學時并沒有增加，反而比本科教學一門學科的學時還少，導致課程內容不斷被壓縮，并且兩個內容課時分配不均。大部分?？茖W校包括該校在制定教學目標時，是以病理解剖學學內容為主，導致學生對病理生理學了解內容少。這對學生以后臨床專業課程學習以及工作中臨床專業知識的掌握極其不利。因此根據?？撇±韺W教學的現實情況，為了提高教學效率，急需真正把兩門課程的內容融為一體,刪除一些的重復內容,進行了病理學與病理生理學內容整合一體化教學模式探討[2]。

1教學體系的改革———理論課和實習課并軌

傳統的病理學教學是先有專業教師講授理論課，實驗課安排在理論課上完之后,中間隔時間較長,學生在實驗教學中對理論課內容容易遺忘；再加上目前高職高專院校的病理學學時不足，實驗課內容與理論課內容重復,造成重復教學和資源浪費，教學效率低。因此，在病理學教學中可通過顯微數碼互動教學把病理理論教學和實驗教學融合在一起，首先由專業教師主講理論知識，每一個學生都可以在自己面前的電腦中,實時看到課件;教師在講解理論內容后,將實驗課內容一并進行講解,再由實驗教師帶領各實驗室的學生進行深入的學習和討論。這樣可以一邊學習理論，一邊實踐操作，解決了病理學學時偏少，理論教學和實驗教學的脫節問題，減少理論與實驗之間的知識重復，提高教學效率和學生的學習興趣。

2系統編排教學內容

傳統的病理學授課內容編排為先上病理解剖學的內容，在上病理生理學內容，這樣就使兩門學科各自為政，沒有系統地將疾病時機能、代謝和形態的變化緊密結合在一起的。重新編排后將病理解剖學與病理生理學教學內容進行優化組合。將兩門課中的一些相關章節放在一起交叉講授，在講授一個內容的理論課講授完后，同時開始實驗課的教學。首先將病理解剖學與病理生理學總論內容交叉講解，比如局部血液循環障礙有血栓形成這一內容，微循環血栓形成可能導致DIC，DIC則是病理生理學教學內容，那可以安排講解完局部血液循環障礙后講解DIC這一章內容。這樣就可將機能、代謝和認識。在講授病理解剖學各系統疾病時將心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全和腎功能不全的內容有機地融其中。例如消化系統疾病中各型肝炎、肝硬化、肝癌的都可能導致肝功能不全、肝性腦病，因此從形態學的病變基礎聯系肝臟代謝機能變化來闡述肝功能不全、肝性腦病的發生機制,然后，再安排相關的實驗，從內容的連貫起來將每一個系統疾病無論在疾病機制還是形態學方面更深層次的了解，并將理論知識和實踐操作得以緊密結合，把學生從學習正常人體的有關知識,逐漸引向對患病機體的認識。

3應用多種教學方法

以往傳統的病理教學模式是以教師在課堂上講授為主。隨著科學技術進步，多媒體技術的發展，多媒體教學已滲透于病理老師的教學中。但是多媒體教學也有弊端，如淡化課堂上師生情感的交流；多媒體教學內容多不利于學生的消化吸收；多媒體課件的應變能力差等。因此，教學不能單純以多媒體教學講授學習內容，還要根據學習內容配合啟發式教學、比較教學、PBL教學、案例教學等多種教學方法。3.1PBL教學法在近幾年的醫學教學中比較流行的一種教學方法以問題為基礎的學習（Problembasedlearned,PBL）強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。激發同學們的學習興趣，培養同學發現問題、解決問題的能力，以適應新形勢發展的需要。3.2案例教學法案例教學法最先由由美國哈佛商學院所倡導，通過選取來自于商業管理的真實情境或事件的案例來教學，透過此種方式，有助于培養和發展學生主動參與課堂討論，實施之后，頗具績效[3]。病理學和病理生理學是基礎學科和臨床學科的橋梁，是與臨床聯系最緊密的基礎學科之一。在病理學教學過程中案例可改成病例討論。組織臨床病例討論，讓學生初步接觸到臨床知識，可以提高學生的學習興趣，從而提高整個病理教學質量。3.3PBL教學法和案例教學法相統一PBL教學法和案例教學法都有一個共同特點就是設計提出問題，然后解決問題。那么可以通過一個病例討論題來向學生提出問題，然后分組討論，最后解決問題，使PBL教學法和案例教學法相統一。具體到病理學教學中，①教師根據某些章節教學大綱的要求，精心準備一些典型病例，然后設計討論問題，問題的設計需有利于鼓勵學生以整合的方式討論基礎醫學和臨床醫學。一個好的病例討論題應該包括一個疾病的概念、病因、發病機制、病理變化及臨床表現等病理學和病理生理學知識的全部覆蓋。②課前兩周向學生發放PBL教學資料，教師進行簡單的課前指導。由于該階段的學生接觸臨床知識比較少，對一些臨床術語和檢驗指標感到陌生，但為了解決問題，會利用課間或休息時間主動通過教材和網絡等學習資源查閱收集相關的知識并思考問題，從而培養學生自主學習的能力。③在課堂上講解完相關知識后將學生分組進行討論，討論的問題圍繞該病例的主要病理診斷及診斷依據、主要病理變化及其發生機制等方面。在討論過程中，先讓學生各抒己見，爭取讓每個同學都能發表自己的觀點，做到人人都參與、人人都討論。在整個討論中學生是主體，教師主要起引導作用。討論完后每組選代表針對討論的問題來闡述這一組的討論結果，其他同學可以補充。④最后由教師圍繞病例進行總結和歸納，將難點、重點再次進行精講，使學生準確掌握知識點。

4建設網絡教學資源庫

隨著現代信息技術的迅猛發展，傳統教育資源獲取方式已經不能滿足現代職業教育的需求,教學手段越來越多地依賴于以網絡技術。網絡技術在教學中的應用,成為學校教學改革、提高教學質量的重要途徑。因此建立病理學課程網絡資源庫，其使用的對象為教師、學生，從教學檔案(教學大綱、教學計劃、電子教案)、教學資源(多媒體課件、習題庫、試題庫)和案例庫三方面進行建設。在建設過程中將病理學與病理生理學的知識和內容融會貫通，尤其是案例庫建設時，其里面的案例要包含病理學和病理生理學兩方面知識點，讓學生真正掌握疾病從病因、發病機制、病理變化、預后和結局整個疾病的過程。網絡教學資源庫使教學資源的充分共享,不但有利于教師備課和課堂教學,提高教學效率,減少重復勞動[4],而且有利于學生通過網絡資源庫自學,擴展更多更新的知識，將被動學習變為主動學習，充分調動學生學習積極性。病理學和病理生理學是醫學基礎學科和臨床學科的過渡，由于專科這兩門學科教學的特殊性，為了提高教學效率，必須采用多種方法和手段，有效地融合兩門課程的教學內容,,促使學生更好地把器官的病理變化和患者的機能代謝等臨床癥狀和體征聯系起來,真正完成病理學與病理生理學課程的橋梁作用。

作者:劉潔 劉懷 彭微 徐筱紅 單位:湖南中醫藥高等?？茖W校

[參考文獻]

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[2]王崇宇,吳偉建.病理學與病理生理學形態機能理論一體化教學探討[J].中國高等醫學教育,2012(8):74-75.

篇4

【關鍵詞】病理學教學；病例教學法；體會

【中圖分類號】R-4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2014）01-0373-01病理學是基礎和臨床醫學之間的橋梁學科，具有較強的實踐性。病例教學以臨床病例和臨床問題為材料，引導學生將病變與臨床表現相互聯系，并通過討論提高學生理論聯系實際的臨床思維能力，已成為目前醫學教育改革中的一個熱點[1]。筆者將自身應用病例教學法的體會和經驗淺談如下。

1 重視病例資料的收集和整理

收集整理臨床病例資料是有效實施病例教學的第一步，我們主要根據以下原則進行病例挑選。首先依據教學大綱的要求，選擇典型、適用、具有現實性的病例。比如，在總論中講解急性炎癥時，可以選擇急性蜂窩織性闌尾炎，這種病例雖然簡單，但可以比較全面的闡明教學要點。其次，病例收集盡可能完整，包括臨床資料、實驗室檢查及影像學檢查等。最后，對所收集的病例進行加工處理并制成課件。多媒體技術為課堂教學提供了一種有效的實施手段，充分利用多媒體技術，可以把整個病例及相關的圖片制成圖、文、聲、動畫并茂的課件，很受學生歡迎。在制作課件時，注重圍繞疾病的臨床表現、發生發展過程、診斷依據等展開，突出強調臨床表現與病理變化之間的相互聯系，并注意其他學科相關知識的運用及貫通。其實，在我們進行臨床病例選擇時，發現不典型病例比較多見。比如，都是急性闌尾炎，有些病例臨床表現和病理特征典型，有些就不典型。對此，我們嘗試根據學生層次的差別，適當挑選少量不典型病例貫穿于教學實踐中。經過對比教學后發現，不典型病例的討論可以增加學生深入思考的學習機會，提高學生對不同疾病的診斷、鑒別診斷以及全面客觀認識疾病的能力。除此之外，我們嘗試將部分病例的臨床處理措施及患者病情轉歸列入課堂教學的內容中，收到了較好的教學效果，學生學習的興趣和積極性確有提高。

2 注意加強學生相關醫學知識的學習

病理學是形態學科，實踐性很強，而疾病的病因及進展是復雜、動態的，學好這門課程涉及多個學科，尤其是臨床醫學知識。在病理課教學過程中，大多數學生尚處于低年級醫學學習階段，他們尚未接觸診斷學以及婦、幼、內、外等臨床學科，因此，在進行病例教學時，需要教師全面引導并逐步拓展學生對疾病的認識[2]。我們常用的方法是課前導入法。該方法要求在新課講授的前一次課時布置好預習內容，將典型病例發給學生，并對病例進行簡單說明，使學生能夠通過病例引導預習新課內容。這種方法可以充分發揮學生的主動性。需注意的是，教師應對一些臨床術語、檢驗結果在病史上作注釋，以免學生花費過多的時間查閱臨床書籍，糾結一些難以在現階段理解的臨床問題，失去對病例討論的興趣。另外，我們還嘗試向學生推薦閱讀一些較為簡易的臨床醫學教材讀物，讓他們對一些臨床知識先建立初步印象和概念，以利于課堂病例教學的展開。

3 強調病例教學法的實施技巧

與純理論講授相比，病例教學具有生動、趣味的特點。但是，教師需要清楚，如果認為只要引入病例教學就可以提高學生學習病理學的興趣和教學質量是不對的。病例教學有許多技巧，技巧應用是否得當將直接影響學生學習病理課程的興趣和積極性以及教學效果。比如，多數教師喜歡帶領學生進行病例討論，此時應注意鼓勵學生不同看法和不同觀點的提出，靈活調節課堂氣氛。在討論結束時，教師要及時對病例進行總結，對理論知識做到恰到好處的升華，使學生逐步理清思路、鞏固所學的基礎知識。此外，還可以采用定期病例考核評價的辦法，來評估已實施的病例教學是否達到教學目的，學生是否已牢固掌握知識要點，從而較為客觀地評價教學效果和學生學習知識的深度及廣度，及時調整教學方式和改進教學方法。最后，還需要注意合理分配課堂講授時間，因為展開病例教學引導學生進行討論往往會花費比較多的時間，這會在一定程度上影響基礎理論知識的講授，作為理論課授課老師，我們需要清楚教科書理論知識的清楚闡述是進行病例討論的基礎和前提，病例教學是講解理論知識的輔助手段，二者不可本末倒置。

4 注重病理學教師自身素質的不斷提高

病例教學法要求教師具有豐富的教學經驗及一定的臨床知識，須掌握相關專業及相關學科知識，這就促使教師不斷學習，提高自身素質。課前需要教師充分理解教材，精心做好病例設計，找出教學中的重點和難點，將病例與病理基礎知識點密切相連。課中需要教師合理引導和啟發學生進行發散性思維和創造性思維，需對有關問題進行正確、精煉而又合理的解釋，并且具有駕權一個充分而又熱烈的討論課堂的能力。這些都是對教師業務能力的挑戰。筆者所在學校，校方經常鼓勵教師參與教學改革，鼓勵并督促教師定期學習教育學、心理學等學科，以便更好地把握學生學習的心理特點。另外，病理學教研室還很重視加強新教師崗前培訓，建立新教師聽課和試講課制度，注重發揮高年資教師的傳、幫、帶作用。這些都對提高病理學科的教學質量和授課老師的教學水平有著積極的作用，有利于病例教學法的實施和應用。

結語

通過在病理理論課教學中引入病例教學，筆者體會到，合理靈活地實施病例教學對于提高學生學習興趣和培養學生臨床思維分析能力具有重要的意義，值得積極推廣和應用。

參考文獻

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關鍵詞：計算機　信息網絡　病理學

引言

病理學的發展與研究工具和方法的創新密切相關.尸體檢查的實施，出現了器官病理學或大體病理學；顯微鏡的應用建立了細胞病理學；電子顯微鏡的發明，發展了超微病理學；免疫細胞化學的完善促進了免疫病理學；分子生物學的發展帶動了分子病理學的興起.后三者都是本世紀的成就.目前計算機和網絡技術的應用與發展已經深入到社會及個人生活的方方面面.同時也對醫學的發展產生了深遠的影響，也必將帶動病理學進入信息病理學時代.特別是，病理學又是形態影像為主的學科，迫切要求病理學工作者適應信息時代的要求，將計算機及其網絡系統應用于病理學中，為探求病理學新的發展作出貢獻.

1　計算機將成為病理學教學的主要工具

計算機及其軟件發展之快，應用之廣，大有令人頭暈目眩之感.1991年香港大學病理教研室已經把思考題、考試題及其答案存儲在計算機內，供學生復習和自我測驗之用.1996年美國加洲大學Davis分校病理系已開始用計算機作為教學工具，其中有大體及顯微鏡圖像、思考題及病例.1998年美國新津西大學口腔病理系主任Trelstad教授來我校訪問，介紹了以計算機為主要教學工具的病理學教學改革，基本上廢除了講大課及觀察標本的實習課.用計算機或VCD盤存有數本教科書的內容、主要參考文獻、供各章節教學用的典型的大體和鏡下標本圖像、各章節的思考題、考試題以及臨床病例討論的病例及圖像;學生10人～20人1組，由教師簡單介紹病理學名詞和概念后，學生利用教學計算機自學，熟悉理論，認識標本，進行思考，瀏覽文獻并進行病例討論.啟發學生思維，使其主動地進行學習，從而提高了學生獨立自學和獨立工作的能力，達到掌握專業知識和識別標本能力的目的.目前在病理教員思想中總有一個問題在矛盾著，這就是計算機圖像能替代真實的大體及切片標本嗎？理論上及實際上兩者都是視覺模擬圖像，在人腦中的反映應不存在絲毫差別，所以不能讓這個問題拖著我們的后腿.我校圖書館、網絡中心以及計算機教研室都配備有較多數量的計算機，發揮它們在教學中的潛力和作用，專業教學的設備問題就會迎刃而解.關鍵的問題是要建立相應的教材.目前國內尚缺乏成套的病理多媒體教材，國外教科書的價格昂貴，目前教研室已初步制備了教學VCD光盤并已投入使用.教科書、鏡下典型彩色圖像及黑白的典型的大體標本圖像都不難得到，但由于尸檢率急劇下降，獲得齊全的新鮮的典型大體標本圖片是困難的，限于知識產權，要使我們制備的VCD具有市場競爭能力，需要向國內外有關學者合作.

2　完善國內外遠程病理體系

目前在互聯網上，已出現了遠程教室等以資源共享為特點的網絡教育.計算機及其網絡技術在臨床病理工作中的應用是多方面的，檔案管理是重要的方面.一所上千張病床的醫院，活檢病例及細胞學檢查常超過萬例，每例都有實物切片及大量文字檔案，用計算機儲存，通過醫院網絡發送報告到有關科室，既快速方便，又節約大量人力，是現代化醫院管理的必經之路.

在病理學診斷方面，瘤細胞DNA定量分析，核型分析，倍體分析，流式細胞分析及分離等，以及免疫組化結果分析都是臨床病理的深入發展，均離不開計算機的幫助.

在臨床病理工作中，最最重要的還是遠程病理體系的建立.即使一個先進的病理科，其人力及診斷水平總是有限的，必然為一些疑難病例的診斷所困惑；即使是診斷明確的病例，有條件的患者或其家屬，為了爭取更可靠的診斷意見，往往攜帶標本，長途跋涉去外地會診，既浪費人力、財力，還會延誤治療.而對于邊遠落后地區，或者縣一級醫院的病理科，長期一個人工作，診斷水平及工作經驗受到很大限制，以上等等都可能而且可以用計算機向遠處的較先進的單位發送病理資料和圖像會診.鑒于遠程病理會診需要 多幅清晰的彩色圖像，因而需要更高的設備及技術基本要求.通常需要一臺質量較好的顯微鏡，帶有照相機接口，以便安裝上一個攝像機，將顯微鏡中的影像輸入計算機中.為了使計算機上圖像高度清晰，嚴格使用Koller照明，使進入顯微鏡的光線按物鏡的孔徑進入鏡筒，而不外露，以增強成像的清晰度.這樣由低倍到高倍采取足夠數量的圖像，壓縮儲存在計算機內，然后將病史及手術所見寫在電子郵件（E-mail）上，插入或粘貼上的圖像，一起發送到遠方會診單位.我們自行設計和安裝了一套遠程病理會診系統，已向美軍病理研究所發去了會診病例的清晰圖像.該所有125名各專科病理專家隊伍，不到10小時即可發回免費的會診意見.所以遠程病理的建立，可以借助外界力量，使醫院的病理水平迅速提高到先進水平.

另外要考慮的是設備的費用. 我們用還不到8萬元人民幣自行設計的遠程會診系統，可以發出清晰的圖像（反饋意見）.相應的設備在美國據說要13萬美元.所以研究一套廉價而性能好的標準設備以便推廣是當前的迫切任務.

3　科學研究

篇6

關鍵詞：臨床病理診斷；見習；接觸臨床

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）07-0059-02

病理學是一門形態學科，研究疾病病因，發病機制，病理變化、結局和轉歸的醫學基礎學科，在醫學教育、臨床診療和科學研究上都扮演著極其重要的角色。不僅作為基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科，病理學同時也是一門高度實踐性的學科。為了適應時代的需要和達到GMER的要求，國內外高等院校紛紛采取“三早”的方法，即“早期接觸臨床，早期接觸科研，早期接觸社會”。而病理學在醫學中具有重要的地位，應作為醫學生早期接觸臨床的切入點。適當組織安排臨床病理診斷的見習，可以增加學生的感性認識，增強責任感，激發學習興趣，既能有效地將病理理論知識與臨床實踐相結合，又能讓學生早期體會做醫生的責任感和使命感，為學生早期接觸臨床提供重要的途徑。為此，我科近年寒暑假期間均組織安排醫學生參加臨床病理診斷學見習，探討如何更合理地計劃、安排和實施學生參加臨床病理見習，且收效良多。

一、臨床病理診斷學見習具體實施方案和主要內容

臨床病理診斷學見習的質量保證有賴于見習環節的管理，通過對見習前期，見習期間，見習后期三個環節的管理，對見習的全過程進行了有效控制，可使見習教學計劃目標的制訂、見習過程的組織與執行、見習效果和質量的評估等見習教學管理要素更加客觀和合理。

1.見習前期。充分的見習前期準備工作是見習效果保證的重要基礎。制訂臨床病理見習管理制度和計劃要求，讓學生明確見習目的。編寫一本適合學生見習使用的工作手冊，其中包含有臨床病理診斷的基本流程和詳細步驟，常見疾病和多發疾病的基本診斷要點，與臨床科室醫生和患者及其家屬交談注意事項等方面。臨床病理診斷見習主要在已學過病理學理論的大二學生中開展，采取自愿報名的方式確定見習人員，見習前對同學進行培訓，簡要介紹相關注意事項并發放見習資料。

2.見習期間。見習期間的有效組織和合理安排是整個見習管理的中心環節。見習時間在寒暑假，根據同學的要求安排不同的時段，見習時間1周，每次安排10人左右。見習期間對同學進行分組，讓他們分別參與到取材，切片制作，免疫組織化學，特殊染色，冰凍切片制作，圖文報告制作和電腦查詢系統的使用，病理檔案管理的學習?？稍谟邢薜臅r間內安排盡可能多的同學參加病理見習，保證每個參與病理見習的同學盡可能全方位了解整個臨床病理診斷的過程和具體內容。

3.見習后期。見習后期的總結和客觀分析體現見習過程的收效，亦為今后工作的改進提供重要提示。見習結束后，讓學生書寫見結、心得體會并以不記名方式完成調查問卷，可以掌握學生的思想動態，了解學生的需要，通過總結和對結果的分析可取得本次見習工作的組織管理成效，發現存在的問題以及不足之處，根據學生的反饋意見及時整改和完善相關工作，為今后工作提供經驗。

二、臨床病理診斷見習的一些體會

1.理論聯系實際，學生學習自主性提高。臨床病理見習的開展，學生最直接的收獲就是通過見習，親身參與到整個臨床病理診斷的日常工作中，不但了解了臨床病理診斷的一般操作流程，還可以將學到的理論知識運用到具體工作中，達到理論聯系實際的目的。例如在圖文采集系統操作的見習中，學生可以見到一些熟悉的切片圖，可以喚醒相關的理論知識的記憶，并通過帶教老師對典型切片的講解，學生對理論知識的理解更透徹，記憶更深刻。傳統的病理學教學方式只為理論授課和實習課，教科書上的內容和實習課的的標本和切片一般都是比較典型和固定的，但疾病是個發展的過程且疾病有表現的多樣性，使得傳統的授課方式表現出明顯的局限性，不利于醫學生的學習和能力的培養。通過臨床病理診斷見習，這樣既可以讓學生看到實際與所學的理論知識相符的一面，使相關理論印象更深刻，亦可以看到實際中與教科書上或實習課上較為單一的內容是有差別的，擴展了學生的知識面，也很好地補充了學校內學習的不足，鍛煉了學生運用整體和聯系的觀點看問題的能力。在整個見習過程中，學生還需要將綜合學過的解剖學，生理學、微生物與免疫學以及病理學知識，運用在臨床診斷中，培養了他們綜合思考問題的能力。而遇到問題的時候，學生可以通過翻閱專業書籍或是通過網上查閱資料等方式尋找答案，激發了學生學習的興趣和學習自主性。初步的臨床思維培養，為醫學生以后的專業課學習和日后臨床工作打下基礎。

2.培養了學生的溝通能力和職業道德素質。臨床病理見習，讓學生以醫生的身份參與到日常工作中。接待患者及其家屬，為其查詢病理結果，或是與臨床各科室醫生進行必要的交流，都是臨床病理診斷工作中的內容，學生通過與患者及其家屬，臨床醫生的交談，解答其疑問，可以提高與人溝通的能力與技巧。職業道德素質的培養是培養醫學人才的首要目標，在接待病人或其家屬的過程中，可使學生對醫患關系有正確的認識，這是醫療服務需求變化及現代醫學觀念變化對醫務工作者所要求的。學生對“醫者父母心”感受更為深刻，懂得如何關心愛護和體恤病人，應該怎樣樹立良好的醫務人員的形象，明白到做為一名合格和優秀的醫務人員，不僅要求有扎實的專業知識和高超的技術，同時必須具有良好的醫德醫風，強烈的責任心和使命感。

3.使學生進一步認識病理科和病理醫生。因病理科不同于臨床科室，通常不是直接面對病人進行診療工作，這一點使得剛學習病理學的醫學生甚至一些臨床醫生對病理科及病理醫生的認識有所偏差，認為病理醫生猶如機械的閱片器，只憑顯微鏡下的圖像就可作出診斷。但病理學是臨床聯系非常緊密和實踐性非常強的學科，在醫學中尤其是臨床診斷工作中的地位極其重要，病理診斷通常認為是診斷的“金標準”，一個好的病理醫生，除了積累一定的病理診斷經驗外，還必有豐富的臨床知識和寬廣的知識面，因為病理與臨床密不可分。

4.教師亦從見習帶教中收益良多。在臨床病理見習中，帶教老師具有雙重身份，既是老師亦是醫生。一方面要傳授醫學知識，另一方面要有良好的醫療道德，因為在與學生的交談中，教師往往會有意無意地傳授自身的價值觀和態度，這一切都可能會影響到學生。在帶教過程中，教師必須提前梳理病理學的知識，復習相關的理論。老師必須重視帶教工作，對教學工作認真負責，以身作則，為學生樹立良好的形象。對教師來說這是一個很好自我學習和提高的過程。

三、存在問題及不足之處

從學生的心得體會及調查問卷的結果分析，見習過程中也體現出一些問題和不足之處。如很多同學都要求參加見習，但病理科容納量有限，因此，有必要聯系其他附屬醫院病理科給與安排更多的學生學習。學生普遍反映見習時間太少，并沒有真正掌握臨床病理診斷的步驟和要點。另一方面，臨床病理診斷是一門實踐性很強的學科，與學生所學病理理論知識要有機地結合，且見習學生尚未學習診斷學、內、外、婦、兒等臨床專業知識，對專業術語理解有一定的難度，需要有專門的帶教老師進行指導和介紹相關的專業理論知識。學生亦希望見習過程中能有更多的動手機會。這些都需要在今后工作的安排與組織中不斷地完善和改進?？傊?，臨床病理診斷學見習為醫學生早期接觸臨床提供簡便、快捷的途徑，具有很強的可行性和實踐性，值得一直推廣實施。且應在實施過程中不斷完善和改進工作，提高教學管理質量，才能培養出高質量，高素質的醫學人才。

參考文獻：

[1]王琪，毛榮，劉晨.見習環節管理對臨床見習教學質量影響的研究[J].醫學教育探索，2010，9（1）：18-20.

篇7

2006年2月，呂福東來到中國醫學科學院檢驗醫學研發中心，先后任病理室副主任、主任。2009年，根據自身發展的需要和醫院對病理的認識和重視程度，呂福東毅然選擇了另一條路――到北京佑安醫院干專科病理。面對記者，已經在北京佑安醫院病理科工作了4年的呂福東侃侃而談，分析國內病理科發展趨勢，談病理科學科建設，還有他的病理科10年發展規劃……

正確認識病理學科

呂福東教授分析認為，我國的病理學科在許多地方被人為分割為“實驗病理學”和“診斷病理學”，不能形成一個整體的病理學科，在大部分醫學院的病理系基本是以實驗病理學為主，診斷病理功能缺失，大部分醫院卻以診斷病理學為主，而實驗病理學弱化，所以，靠近基礎的“實驗病理學”不被基礎重視或者說不是真正的基礎學科，所以拿不到更大、更多的科研基金項目，學科基礎被嚴重削弱；靠近臨床的“診斷病理學”在醫院的病理科也不是真正的臨床科室，只能與影像科、檢驗科和藥房并列為醫技科室，或者稱為輔助科室，不為醫院所重視，難以匹敵分子生物和生化室。病理學科在國內發展最好的是北京大學病理系和華西醫院病理科，原因是前者是病理系與北京大學第三醫院病理科合二為一，病理系承擔了北大三院病理科的功能，后者是四川大學臨床醫學院病理系與病理科合為一體，都是集醫教研于一體。兩者均是把實驗病理與臨床病理有機結合的典型代表。但是在其他諸多醫學院校病理學系與附屬醫院病理科，則嚴重割裂，難以形成拳頭，發展嚴重受限。因此，他建議把醫學院校的病理學系與醫院病理科有機結合為一體，全面促進病理學科的發展。

有人說病理診斷是金標準。作為一個從業多年的“病理人”，呂福東卻認為，說病理診斷是金標準并不確切。這首先是因為許多非腫瘤性疾病和少部分腫瘤在病理上并無特征性改變，很難單純依靠病理作出明確診斷。其次病理診斷含有一定的經驗性和主觀性，一定的誤差在所難免。再者，從更高的角度看，從發展的角度看，病理診斷標準和指標也在發生著變化，也在不斷進展。WHO隔幾年一次最新版的腫瘤分類就是很好的證明。所以，病理科就是醫療的一個分支，很重要，但不要拔得太高。

呂福東主任建議我國盡快與國際接軌，把病理學科作為臨床學科之一。他介紹說，在歐美發達國家，以美國為代表的病理醫生培養體制和臨床其他各科醫生是一樣的。在美國，要成為一個病理醫生，要上4年的普通大學本科畢業后，經過嚴格考試選拔再上醫學院，又是4年，畢業后授予醫學博士學位；然后，經過USMLE第一步和第二步的考試后，才可以接受病理學住院醫師培訓，這一階段三至四年不等。美國的病理住院醫師分為解剖病理和臨床病理――相當于檢驗醫學。這兩項都參加的培訓時間是4年，如果只選擇之一則是3年。病理常規培訓結束，可以參加消化、婦科等常見病理的求職，一旦錄用就相當于我們國內的主治醫師，但是要從事皮膚、血液、分子病理等還需要額外時間的病理亞?？婆嘤枺庞匈Y格從事該項工作。

國內的北京、上海和浙江等許多省市已經實施了住院醫師規范化培訓體制，但仍有部分省份還沒有實行，而且國內已經實施的住院醫師培訓制度與美國不完全相同，缺乏規范和監督，流于形式，效果較差。全國實行規范化培訓的省市除了上海和深圳是醫科院校畢業后找到了工作，再由醫院派出去參加培訓，效果大打折扣。全國各省市之間培訓制度和流程差距很大，不同地區甚至同一地區具備培訓資質的醫院和科室醫療水平和質量差距較大，發展不平衡，管理上也難以規范。這給各省市之間醫生的正常流動產生了障礙，提出了新的問題。

基于此，呂福東主任建議我們真正學習和理解發達國家通行的的住院醫師培訓制度和方式，從形式到內容全部深化改革，建立全國統一的培訓體制和標準，設立國家認可的培訓醫院和培訓點，真正做到有制度、有實施、有監管，培訓結束考試通過拿到了執業醫師資質（行醫執照），才能從事醫療工作――執業行醫。只有這樣才能做到培訓的標準化和規范化。他還建議發展亞?？撇±恚焊鞔筢t院病理科應該擴大規模，增加標本量，在某一領域有足夠的樣本數量支撐實施亞?？撇±斫ㄔO，提高各亞?？撇±硭剑囵B亞專科病理專家。改進目前國內的病理醫生絕大部分為萬金油式的、如同全科醫生什么都懂一些，但都不深不透的現狀――這也是與國際發達國家病理水平差距最大的地方，當然也需要發展一部分類似于北京佑安醫院病理科這種以肝膽為特色的亞?？撇±碇行?。加強和重視學科建設，增加病理科醫教研的人才建設和力量，解決目前絕大部分醫院病理科人員編制偏少，不論是專家教授還是年輕醫生都在疲于應付臨床工作，用于科研和教學的精力和時間太少的局面。這也是造成病理學術水平底下的原因之一。

建設以肝膽疾病為特色的

國際知名病理中心

北京佑安醫院病理科近幾年迅速發展，分析其原因，呂福東主任認為主要有以下幾點：一是醫院領導非常重視病理學科的發展，近幾年投入很大，病理科人才建設有了很大進步，病理設備也有了很大改觀。二是現有的人員辦公場地和病理科儀器設備能夠滿足病理工作的需要。三是作為肝臟特色的綜合性醫院，在肝臟?？撇±矸矫嬗兄罅亢筒》N齊全的肝臟樣本，肝臟疾病病理診斷有較高的水平，接收來自全國各地的疑難病理會診。四是建立了設備齊全的分子病理實驗室，開展了肝臟相關的臨床基礎科研工作和分子病理檢測項目。

來到佑安醫院病理科后，根據醫院的要求，呂福東主任制定了科室10年發展總目標：依托醫院傳染和感染特色和優勢，建立肝臟病理標本庫和科研技術平臺，全面推動臨床病理學科發展，提高臨床病理診斷水平，加強人才培養、建立科學合理的人才梯隊，提高科學研究水平，使學科功能在醫、教、研三方面全面提升，10年內建設成為全國一流、國際知名的以肝膽疾病為特色的病理診斷和會診中心。

“要實現這一總目標，就需要加快步伐做許多具體的工作?！眳胃|主任介紹說，他將盡快帶領科室人員以現在的LIS為基礎，建立標準化、規范化、信息化病理流程和質控標準，使病理診斷高效、安全、準確和規范。充分建立和整合專家資源，利用網絡遠程會診系統，成立高水平的、規范的肝膽疾病病理診斷和會診中心，為北京市和全國各地的患者提供便捷和高質量的醫療服務。

第一步面向“佑安聯盟（以肝病和傳染病為主的全國近60家醫院單位）”，建立肝臟和傳染病病理診斷中心，加強資源共享、信息溝通和進修學習，實行實物（蠟塊、切片）和網絡遠程會診，初步解決目前國內肝病傳染病在醫教研各方面較為落后的局面。

第二步依托病理科組織庫，建立大型肝臟病理標本數據庫和科研技術平臺。對肝臟病理組織庫進行標準化整理、整合，使數據庫和共享平臺建設做到標準化、信息化、數字化，為大型臨床轉化研究、隊列研究提供支持。

同時加強人才培養，建立科學合理的人才梯隊，使每個人在主治醫師之前打下寬闊和堅實的科研基礎，再之后要尋找和產生自己的專業方向，方向相似的人之間合作建立具有特色的科研和教學小組。以2012年舉辦的全國肝臟病理診斷班繼教項目為起點，以后每年都要舉辦，逐漸擴大影響，形成優勢和特色。以病理科標本資料為基礎，以醫生和技術為班底，撰寫《肝臟病理學》一書，爭取做到內容全面、新穎、實用，圖文并茂，對病理醫生日常工作起到幫助和指導作用。精心鉆研和備課，繼續把首都醫大7年制學生和碩博研究生傳染病病理課程以及全國傳染病?？婆嘤柊鄠魅静。ǜ尾。┎±碚n程完成好。

加強肝病病理檢查的

標準化和規范化建設

我國肝癌的發病率位居全球首位，約占全球總數的50%。雖然新技術的發展使肝癌治療有了一些進步，但是早期發現和早期治療仍然是世界性難題，肝癌的死亡率仍居高不下。我國是肝病的發病大國，而乙型肝炎、肝硬化導致的肝癌病例占90%以上。北京佑安醫院設有肝移植外科中心和介入治療中心，每年手術切除肝癌標本400例左右，肝移植標本100例左右，肝穿標本2000例以上，所以“開展和加強臨床醫療工作和常規病理檢查的同時，必需重視和樹立臨床就是科研、科研就是臨床的先進理念。從人身體采取和切除的任何一份標本都是非常珍貴的，如果僅僅是常規檢查，甲醛固定、常規制片、光鏡檢查然后發出一份報告，這是非常可惜的，也是一個巨大的浪費?！眳胃|主任指出，一份標本要發揮它的更大價值，必需配有新鮮標本或者冷凍標本，必需進一步做分子病理檢查和后續的分子生物學實驗研究，還要有完整的臨床資料、檢驗和影像學資料以及預后隨訪資料。圍繞這個學科建設目的，呂福東提出加強肝病病理檢查的標準化和規范化建設，提高病理診斷和服務水平，并由此為契機，整合專家資源，建立肝病的會診中心，并逐步輻射到全國。

呂福東主任解釋說，要達到這一目標，首先要制定肝臟手術切除標本和肝穿標本一系列流程制度和操作規范（SOP），包括常規檢查、分子生物學檢查（科研）標本的分類處理和儲存，病理申請單的填寫，標本接收、登記、大體檢查、染色和制片，蠟塊、切片和資料管理，切片掃描數字化，與醫院臨床資料和隨訪資料庫建立溝通方式和聯網等。為常規病理檢查和后續的分子病理檢查及應用性科研奠定基礎。

其次，需要培養一支具有科研素養的高素質病理診斷和技術人才團隊：學科帶頭人必須是從事醫、教、研工作，能力全面的管理型專業人才，要站得高、看得遠，頂層設計科學化合理化，年富力強，能夠帶領一批基礎科研、臨床醫療和實驗技術組成的技術團隊（包括標本組織庫專職人員、病理技術、病理診斷和科研人員）全面向前發展。團隊整體呈一個金字塔形狀，其基底部就是穩定、熟練和認真負責的技術實驗和輔助人員，中間部分是從事醫療診斷、科研和技術的骨干力量，頂端就是不同方向領域的學科帶頭人。

加強肝癌的早期診斷

分子標志物研究

呂福東主任認為，發現肝癌的早期重要分子標志物，是對肝癌進行分子診斷、靶向治療和個體化治療最重要的前提。他分析說，在不同組織內腫瘤干細胞的相繼發現，使人們對腫瘤發生的認識及治療策略均產生了新的轉變。越來越多的證據顯示，腫瘤復發、轉移以及耐藥與腫瘤干細胞的存在有關，因此，如何找到腫瘤干細胞的特異分子標志物，并保證我們能夠通過這些標志物準確地把腫瘤干細胞從腫瘤實體中鑒別出來，是一項意義重大且極具挑戰性的任務。

呂福東主任表示，肝癌中存在肝癌干細胞目前已經得到越來越多的學者的認可，但不同研究團隊在其各自的研究中顯示了這些干細胞標志物的不一致性，比如Stephanie Ma等發現CD133陽性肝癌細胞具有干細胞的特性；Hu等發現ABCG2陽性表達的側群細胞（SP）也具有干細胞的特性；顏政等根據不同的卵圓細胞表面標記分選的肝癌細胞亞群移植裸鼠后,發現不同亞群細胞成瘤能力存在一定的差別，結果顯示CD34、CK7、c-kit可能是人肝細胞癌腫瘤干細胞的部分表型標志；Liu等從肝癌細胞系中分離出表達肝干細胞標志物c-kit、CD34 和CK-19的細胞，占癌細胞總數的1%至2%；EpCAM最近被確認為新的肝癌干細胞標志物；還有CD49、SDF-1α、CXCR4、CD44、GPC-3、Bmi的報道……“但讓所有研究者能夠達成共識的是肝癌實體中確實存在這樣一群細胞，它們無論在自我更新，還是在自我分化以及克隆形成等方面都表現出比一般癌細胞更強的能力?！?/p>

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關鍵詞：病理學；PBL；臨床病理討論；教學法

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2013）47-0051-02

病理學是一門重要的醫學主干課程，它以形態學為基礎，具有較強的理論性和實踐性，是聯系基礎醫學與臨床醫學的橋梁課程。病理學內容不僅涉及人體解剖學、組織胚胎學等醫學基礎學科，還涵蓋了各臨床學科，而病理實驗課不僅為學生提供形態學病理知識，同時也提供在學習形態過程中把學習的形態理論聯系相關實際、基礎知識聯系臨床知識的機會。那么怎樣在短暫的課堂時間內讓學生接受更多的知識，提高他們的學習興趣，從而培養其主動學習和獨立思考能力，訓練其語言表達和共同協作能力，使其成為適應社會需要的具有創新性的合格醫學人才，是擺在我們醫學教育工作者面前的現實問題。因此，我們必須順應教學改革潮流，探索新的教學模式，不斷提高教學質量。

一、PBL與CPC的概念

PBL（problem-based learning）是20世紀60年代，由美國神經病學教授Barrows創立的一種教學方法。然而經典的PBL教學與傳統的課程教學有很大的不同，它摒棄了以“教師”為中心的模式，而是強調以“學生”主動學習為主，倡導以“問題”為基礎的討論式教學和啟發式教學模式。

CPC（Clinical Pathological Conference）教學法是以病例討論為核心，將病理學理論知識與臨床實踐相結合的教學方法。它主要通過臨床病案討論的方法來完成，通過病案討論，既可以加強學生對所學習的病理知識的理解和掌握，又可以靈活地將其運用于臨床實踐，從而鍛煉學生分析和解決問題的能力，養成良好的醫學思維模式，對以后進入臨床學習和走上工作崗位，適應現在激烈的社會競爭大有益處。同時，通過CPC教學，對教師的專業理論水平和知識儲備，以及在教學過程中的教學組織能力也提出了更高的要求。因此，CPC教學在教與學兩方面可以起到教學相長的作用。

二、PBL教學法的七步模式

PBL教學法的“Maastricht七步模式”（The Maastricht Seven Step），主要分為七個步驟〔4〕：（1）Clarify & agree working definitions，unclear terms and basic concepts：將學生分組，各自梳理關于問題的基礎知識，并且與同組成員分享，最終整理出不理解的內容；（2）Define the problem（s），agree which phenomena need explanation：對問題進行定義并思考，明確需要學習的內容；（3）Analyse the problems：針對問題，小組成員分頭查找資料，獲取新知識并展開活躍的討論；（4）Arrange possible explanations and working hypotheses：通過交流討論，查閱資料，歸納出眾多的觀點和解釋，得出初步結論；（5）Generate and prioritise learning objectives：在教師的引導下，學生就學習目的進一步達成共識；（6）Research the learning objectives - mostly through independent study：針對學習目的，學生形成自己的觀點，并和組員一起分享自己的觀點及發現；（7）Report back，synthesise explanations，and apply newly acquired information to the problem：學生回到各自小組，互相交流學習成果，對新發現的問題重新查資料、討論。最后教師進行檢查總結，根據檢查結果評價討論是否達到了預期的教學目標。

三、PBL結合CPC教學的主要過程

在病理實驗課中，我們運用了PBL結合CPC教學法。先將學生每8人分為一組，提前發給他們臨床病例資料，比如在學習完病理學各論中“消化系統疾病”一章后，提供以下病例：男性，60歲。因上腹部隱痛2年余，頭昏、乏力3月，黑便2周伴進行性消瘦入院，入院以后反復嘔吐咖啡色液體并鞏膜黃染，意識模糊，病情惡化，終因全身衰竭死亡。尸檢發現：全身皮膚、粘膜、鞏膜黃染，左鎖骨上窩淋巴結黃豆大，胃小彎距幽門2cm處粘膜面有一個形態不規則的巨形潰瘍，鏡下在潰瘍的周邊及潰瘍的底部均見有大量異型細胞，這些細胞可見到多量核分裂像；胰頭體積增大，質較硬，鏡下見胰頭實質內有上述異型細胞浸潤；膽總管及膽道口見灰白色腫塊并堵塞管腔，顯微鏡下見腫塊內也有大量上述異型細胞；肝重1360g，表面光滑，呈淺黃綠色，有多個圓形的結節，鏡下結節內為上述異型細胞；左鎖骨上窩淋巴結黃豆大、胃小彎及幽門下淋巴結約黃豆至蠶豆大、膽總管周圍及肝門周圍淋巴結約黃豆大，切面灰白灰黃色，鏡下淋巴結內也可見有大量異型細胞。接著提出問題：（1）根據上述病史摘要及尸檢發現，分析其死亡原因。（2）根據上述資料，分析疾病原發部位可能在哪兒，依據是什么，并根據尸檢發現進一步分析各個臟器病變的相互關系。（3）最后總結疾病整體的發生發展的過程。病案提供完了以后，讓學生課后通過復習相關基礎知識或查閱相關文獻，最后形成書面報告。這樣學生就會課后主動去復習所學過的病理學相關內容，并且還需要復習以前學過的生理學、解剖學和組織學的內容。下次課時，以小組為單位展開自由討論，同學們各抒己見、自由發揮。這個階段可能相互分歧很大。比如原發灶究竟在哪兒，轉移是通過哪些途徑進行的等等。然后，每個小組推選一位發言人負責組織、歸納本組眾多觀點和解釋，并提出初步結論。在這個過程之中，教師積極引導和指點，比如指出病例分析時的著手點在哪里等。下一步，學生再次對該病例主要問題進一步再認識，從而形成自己的基本觀點。最后，學生再回到小組，與組內成員交流。教師進行總結，判斷討論是否達到預期教學目標，根據學生的討論結果做最后總結補充，并提出其中重點掌握的內容及注意事項等。

在整個教學過程中，始終堅持以學生為主體，教師起輔助作用，僅擔當引導者或起催化劑的角色。與傳統的單純討論式教學不同，這種教學模式更能夠全程充分調動學生的學習的主動性和積極性，必然由此產生的對知識的理解和掌握更為深刻，學習效果肯定也更好。

四、運用PBL進行CPC教學實踐中的意義

PBL作為一種教學方法，它在實際的教學中不僅提高了學生的學習興趣，同時還可以培養學生思考、分析問題的能力。第一，提高學生的學習興趣和熱情。PBL教學中提出的問題與學生平時的學習和生活息息相關，因而可以激發學生積極思考，并努力尋求解決問題方法的興趣，進而最大限度地發揮其主觀能動性，活躍課堂氣氛，從而提高教學質量，同時也加深了學生對所學知識的記憶和理解。第二，通過討論，學生可以將現在學習的病理學基礎知識和以后進入臨床學習的實踐知識有機地結合起來，這樣就有助于其形成完整的知識體系，使其知識有機統一而不至于脫節。第三，教學過程中，每位同學既能自主陳述觀點，又能通過組間互相討論交流最終達成一致，既訓練了他們的語言表達能力和人際交往能力，同時對他們的團隊協作能力也是一種鍛煉和提高。第四，可以做到教學相長，PBL教學法對教師的專業素養提出了更高要求，促進教師不斷更新相關知識，在知識的深度和廣度上有所拓展，并時刻關注學科前沿學術動態。因此，運用PBL結合CPC教學在病理學教與學兩方面都具有很重要的作用，是值得我們大力推廣的一種教學方法。

參考文獻：

[1]楊，李學農，申洪，等.病理學實習課PBL教學初探[J].西北醫學教育，2009，17（1）：113-114.

[2]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫學.醫學教育分冊，2001，22（2）：36-38.

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關鍵詞：pbl 病理學 教學

建立與社會主義市場經濟體制相適應的高等教育體制，是21世紀高等教育所面臨的一項艱巨而浩瀚的工程。在這種歷史背景下，醫學教育模式亦發生了重大的轉變，確定了以加強理論基礎、拓寬專業口徑、強化能力培訓，提高綜合素質的人才培養模式。在高等醫學教育改革上要做到更新教育觀念、創新教學模式、推進以課程體系及教學內容改革為重點的教學改革。

病理學作為醫學院校的一門基礎學科，有著不可取代的重要作用。willian osler稱“病理學為醫學之本”。它是基礎醫學和臨床醫學之間的橋梁學科，在醫學課程的學習中起到承上啟下的作用。可以說，學好病理學是為臨床課程的學習打下扎實的基礎。在病理學的教學當中，絕大多數醫學院校均采用了傳統的教學模式，即以教師講授為主的“填鴨式”教學模式，而學生則被動接受知識。這在一定程度上忽略了學生在整個學習過程中主觀能動性的調動，使其對知識的掌握只局限于表層，造成學生主動發現問題和解決問題能力的欠缺。以至于現在我們發現很多學生只會死讀書，讀死書，一旦接觸到臨床，面對患者復雜多變的病情時就毫無頭緒、手忙腳亂。這也是在病理教學中經常困擾我們的問題：如何使學生對知識的掌握能夠“活學活用”，“舉一反三”？如何更好地讓學生把所學基礎知識與臨床知識充分結合？如何調動學生的學習興趣，變被動學習為主動學習？如何培養與社會主義市場經濟體制相適應的醫學高等人才？

1.結合傳統教學模式，部分章節引入pbl教學

在《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010—2011年）》人才培養體制改革中也提到，教育要注重學思結合，倡導啟發式、探究式、討論式、參與式教學，幫助學生學會學習。激發學生的好奇心，培養學生的興趣愛好，營造獨立思考、自由探索、勇于創新的良好環境?；诖耍谧隽舜罅壳捌诠ぷ骱?，我教研室在2007級臨床專業班級中隨機挑選一個班級作為試點，開展部分章節的pbl教學模式。pbl（problem-based learning）即基于問題的學習，指在問題情境中，在教師的指導和同組成員的幫助下，通過查閱資料、分析、討論，構建新舊知識體系的聯系，并最終有效地解決問題、獲取新知識的學習過程[1]。pbl最早是由美國的神經病學教授barrow于1969年在加拿大的mcmaster大學的醫學教育中首先推行，此種教學模式已逐漸推廣至全球200多所院校實施。我國在1986年開始引入pbl教學，至今已有很多醫學院校進行了pbl教學的探索。

2.pbl教學主要過程及實施

2.1 pbl教學的maastricht七步模式 pbl[2]的觀點認為知識獲得是一種自我建構的過程，教育的歷程不再被視為“知識即數據”，是一個師生共同合作建構知識的歷程。國外大學pbl教學常用的模式是“maastricht七步模式”，主要分為七個步驟[3，4]：①charify：指學生分組閱讀問題后，界定、整理出他們不理解的內容；②define：即學生在組內對問題進行思考；③analyse：即針對問題，展開積極活躍的討論；④review：指學生們試著組織、歸納眾多觀點和解釋，提出初步結論；⑤identify learning objectives：指在教師指導下，學生對學習目的進一步達成共識；⑥self study：指學生已針對學習目的形成自己的觀點，并和組內其他成員共享其發現；⑦report and synthesise：是最后的階段，學生再次回到小組，互相交流其結果。然后教師進行檢查，根據檢查結果判斷討論是否達到預期教學目標。

2.2 我教研室的具體實施過程 在“maastricht七步模式”的指導下，我教研室pbl教學實施具體過程如下：

①病例編寫：請本教研室有多年帶教經驗的兩位老教授和一位博士生導師，就病理學中肝炎、肝硬化、肝癌相關知識，結合臨床和尸解所見編寫病例。如病例：50歲男性患者，十年前偶然發現gtp波動于100-500u/l之間，ttt8u/l，蛋白電泳γ球蛋白在20-40%之間，hbsag（+），經用中西醫藥保肝治療后好轉。而后gtp常有波動性升高，并伴有消化不良癥狀，一周前因過度勞累后感覺乏力，尿色深黃，雙下肢水腫、腹脹、腹痛而入院。查體：面色灰黃，鞏膜黃染，肝掌，腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，肝大于右肋下3cm，明顯觸痛，質硬不平滑，脾大于左肋下2cm，腹水征（+），雙下肢凹陷性水腫。x線：雙肺多個結節狀陰影?；灒耗蚰懠t素（++），gpt，a/g比例倒置，afp300μg/l。入院后經積極治療效果不佳，并出現意識模糊，血氨升高，次日大量嘔血，繼之昏迷，經搶救無效死亡。問題：a、本病的病理診斷是什么？闡述本病例病變發生發展的因果關系。b、試述死者生前出現的各種臨床癥狀體征的病理機制？導致患者死亡的直接原因是什么？

另外一方面，為了加強學生對基礎知識的掌握，適當加入相關基本理論知識的問題。如病毒性肝炎的基本病變有哪些？肝硬化的概念和who的分類等等。

最后，為了拓寬學生的知識面，在這部分我們也適當加入了新知識的學習，而這部分知識是傳統教學模式教學大綱中不涉及和要求的內容。如：為什么肝癌是繼發性腫瘤的好發部位？病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三者之間的關系？

②分組：將學生分為15人一組，共4組。每組學生均采用異質分組，并在每組安排一名組長、一名副組長和一名書記員。

③預查資料：提前兩周將pbl教學內容發放給學生，并要求學生利用教材、圖譜、圖書館資料、網絡等方式查閱相關資料。

④小組討論：在小組內就同一個問題學生根據個人所查資料各抒己見，自由發揮，積極討論，最終組內同學相互取長補短、對問題初步歸納總結。在這個過程中組長、副組長負責組織協調，書記員負責記錄。

⑤匯報：每組推選一名同學總結發言，其余同學補充匯報。匯報方式有多媒體幻燈片、板書。有的同學通過制作幻燈片來進行該部分知識的講解；有的同學在黑板上邊寫邊畫圖來進行講解；有的同學還通過相互提問來解決問題。⑥總結：教師根據各組同學準備資料和發言情況對相關問題進行適當引導、點評并總結。

3.教學評估及效果

3.1 教學評估 課程結束后發放給每位同學一份多元評價體系（見表1），通過學生自評、組內互評和教師評價來給本階段教學打分，將分數記入考核成績（占期末總成績的10%）。發放相關的問卷調查以了解學生對pbl教學方式的評價。多元評價體系發放56份，收回56份；問卷調查發放56份，收回56份。

3.2 教學效果 統計結果表明：大多數學生認為新的教學模式加深了對該段知識的掌握和理解，提高了自學能力和查閱文獻的能力，激發了學習熱情，拓寬了知識面，對自身團隊協作能力有一定的提高。

4.討論

4.1 pbl教學模式優點 通過在醫學院校病理教學中引入pbl教學模式，我們充分體會到這種新的教學模式有以下優點：①pbl教學模式是讓學生帶著問題去查資料、學習和思考，在整個過程中能充分調動學生學習的積極性，變被動學習為主動學習；在查閱資料的過程中拓寬學生知識面；在思考、討論問題的過程中加深了對知識的記憶和理解。②pbl教學法突破了課堂教學的限制，使學生的學習時間和空間得到了拓展[5]。③更好地將基礎理論知識和臨床實踐相聯系，確實做到基礎為臨床服務。④提高學生學習能力、思維能力、語言表達能力、人際交往能力和解決問題的能力，更好地培養與社會主義市場經濟體制相適應的醫學高等人才。

4.2 pbl教學模式缺點 在pbl教學模式的實施過程中，我們也發現在現階段開展pbl教學模式存在一定的問題：①醫學教育需要全面、系統的醫學理論知識體系，但pbl教學模式在這方面存在一定的缺陷。②醫學生學業負擔較重，病理課時數有限，實行全程pbl教學模式存在一定的難度。③近幾年由于醫學院校的擴招，造成學生人數大幅度增加，對開展pbl分組討論在人力、物力、經濟上造成一定困難。④開展pbl教學模式對教師有較高的要求。如具有扎實的基礎理論知識、豐富的臨床實踐工作經驗、較強的教學組織能力、教學技巧、應變能力和對pbl教學模式深層次的認識等，這樣才能在pbl教學中更好的發揮啟發學生思維、導向和監控的作用。而在實際工作中由于種種原因造成教師在以上幾方面存在一定的差異，從而影響pbl教學模式的實施效果。⑤我國應試教育模式下培養起來的學生，已經習慣了“填鴨式”的教學模式，少數學生短時間內對新的教學模式的適應存在一定的困難。

總之，在病理學教學中引入pbl教學模式，通過問題情境激發學生的學習興趣，變被動學習為主動學習，在一定程度上更注重學生綜合能力的培養，為今后臨床工作打下更加堅實的基礎。盡管在具體實施過程中，pbl教學模式也存在一些問題和一定的局限性，這些都需要加以注意。只有深刻領會pbl教學模式的內涵，并與實際工作充分結合，因地制宜，解放思想，開拓創新，不斷探索和實踐，才能更好的培養出與社會主義市場經濟體制相適應的醫學高等人才。

參考文獻：

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[2]門燕雨, 在教師教育中運用pbl教學模式初探[j].當代教育論壇，2009年第10期：86-87

[3]向德兵，牟江洪，李昱，等.pbl教學模式在臨床-病理討論課中的應用[j].山西醫科大學學報:基礎醫學教育版,2006,8（5）:455-457.

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【關鍵詞】中西醫結合；病理學；教學改革

【中圖分類號】R228【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）11-0123-03

1954年7月《人民日報》號召全國西醫界學習中醫，標志著中西醫結合正式登上歷史舞臺。從這一刻起，中西醫結合至少承擔了兩個歷史任務：一是中醫和西醫共同應用于臨床，治病救人；二是挖掘中醫藥寶庫，發展中醫學，并使之科學化?；谥形麽t結合的歷史責任，中西醫結合教育培養的人才，不僅是單純掌握中西醫兩套醫療方法去治病的一般醫生，而且應該是對中西醫學的理論體系、認識范疇、邏輯方法、臨床思維特點、科研方法等都有所洞識、有所發展、有所成就的復合型人才。

然而，經過50多年的發展，中西醫結合方向培養的人才似乎沒有很好的完成中西醫結合的任務，業內和業外人士對中西醫結合的研究成果似乎都不滿意。這表明中西醫結合教育長期可能存在問題，需要進行改革。病理學是研究疾病發生發展規律、闡明疾病本質的一門醫學基礎學科，在高等醫學教育環節中起重要的橋梁作用，因此在醫學體系中占有極其重要的地位。為此，本文決定以病理學課程教學改革為例，探索中西醫結合教育改革的方向，拋磚引玉，以明確中西醫結合教育的培養目標，從而實現中西醫結合的歷史使命。

1中西醫結合教育存在的問題及后果

1.1結而不合： 結而不合是目前中西醫結合教育存在的主要問題，導致的原因和目前中西醫結合專業的培養目標有關。筆者查閱了北京、上海、南京等中醫藥大學中西醫結合方向的培養目標，大體表述如下：“系統掌握扎實的中醫基礎理論、基本知識、基本技能；掌握西醫的基礎理論、基本知識、基本技能；熟練運用中醫、西醫處理臨床疾病，能夠從事中西醫結合臨床醫療、科研和教學”。

在該培養目標的指導下，各院校的中西醫結合教學師資基本上就是由中醫學專業和西醫學專業的教師分別擔任；教材基本是中醫教材加西醫教材的常規組合；各院校該專業的特色無非就是體現在中西醫知識的比重上。因此，目前中西醫結合教育根本沒有自己獨特的教學體系，而就是中醫學或者是西醫學教學體系的翻版。這樣的教學體系教給學生的無非就是中醫和西醫各自的醫學認識和醫學實踐，至于能不能夠結合、怎么結合，以后完全看學生個人的造化。

1.2各自為政： 各自為政是中西醫結而不合的后果之一?？v觀中西醫結合臨床，大體西醫辨病之后，中醫辨證，然后各自用藥，最后觀察臨床療效，判斷中醫和西醫共同治療同一患者后是否可以達到減毒增效的效果。筆者以為，這種臨床結合模式基本用不著中醫和西醫集中在同一個人身上，因為只要懂西醫和懂中醫的兩個人一合作就能解決問題。因此，幾十年來中西醫結合培養的人才如果在臨床一直是從事這樣的工作，恰恰說明了中西醫間僅是合作，根本沒有結合，基本上還是按照各自的醫學實踐去診治。

1.3誤讀科學： 對科學的誤讀是中西醫結而不合的嚴重后果。學生分別學習了中醫和西醫之后，很容易就可以發現西醫在臨床上表現出的強大優勢似乎與大量現代科學技術的運用以及從物質的角度認識生命有關。在“西醫是科學的”潛移默化影響下，中醫科學化似乎就是用現代醫學技術探索中醫基礎理論、病機理論、證候及方藥的微觀物質基礎，實現對中醫理論的解釋和驗證。這也成了50多年來中西醫結合最主要的研究方向。然而，筆者以為該研究方向一定程度上體現了對科學的誤讀，是中西醫結而不合的又一現象。

什么是科學？科學并不就是指從物質的角度認識自然和生命，它的真諦在于不斷的實踐，去偽存真，實現對不以人的意識而轉移的客觀真理的追求。中西醫結合專業的學生由于西醫課時不足，再加上中醫先入為主，因此對西醫缺乏深層次的認識，僅看到了研究西醫的技術手段，沒有學到西醫認識生命和疾病的科學過程。當然，造成這種現象的原因不能歸咎于學生，而應是中西醫結合教學體系。這個教學體系沒有啟發學生中西醫能不能結合、怎么結合，只是簡單把兩種醫學體系填鴨給學生。當兩種醫學體系在“腦袋里打架”時，結而不合自然就成了必然現象。

2中西醫結合教育改革的方向

2.1培養科學精神： 不可否認，50多年的中西醫結合研究的確取得了一定的成果，比如中西醫結合臨床治療疾病、針灸的臨床實踐以及方藥的作用機理闡述等。然而，中醫學沒有進步是不能回避的一個事實，也就是說中西醫結合的中醫科學化任務沒有完成，甚至幾乎沒有涉足該領域，中醫里面依然是真真假假。為什么會出現這種現象？筆者以為，原因在于中西醫結合教育培養出來的人才認為：中西醫臨床結合治療以及用現代科學技術來闡釋中醫、中藥就是在發展中醫，就是在實現中醫科學化。而實際上，中醫科學化應是一條通過不斷實踐，實現對中醫去偽存真，不斷探索真理的一條艱辛之路。因此，中西醫結合教育首要的改革方向應是通過課程教育重點培養該專業學生的科學精神。下面筆者以病理學發熱的相關章節談一談這方面的探索。

按照常規的講解模式，發熱這一章節會讓學生掌握發熱、發熱激活物及內生性致熱愿的概念，熟悉發熱的分期、發熱時體溫的調節機制及熱代謝的特點，了解發熱時機體的代謝及功能改變。最后會告訴學生，發熱是機體重要的防御手段。如果通過該章節培養學生的科學精神，筆者以為要利用一些實驗，重點講解對發熱的認識過程，比如：為什么前列腺素E（PGE）是重要的中樞發熱介質；為什么發熱是機體重要的防御手段。筆者在講解后面一個問題的時候，給學生舉了個前輩做過的嗜水氣單胞菌感染蜥蜴的實驗：

首先，實驗分兩組：一組給感染的蜥蜴解熱藥阿司匹林，另外一組給感染的蜥蜴安慰劑。結果顯示：給阿司匹林的蜥蜴全部死亡，而給安慰劑組的蜥蜴僅是輕微感染。這個實驗觀察了抑制發熱對感染的影響，闡述發熱對機體抗感染的積極意義。

其次，實驗分五組，分別把蜥蜴放到34℃、36℃、38℃、40℃及42℃的環境中去。結果顯示：環境溫度越高，蜥蜴的死亡率越低。由于蜥蜴是變溫動物，這個實驗通過升高蜥蜴的體溫觀察了發熱對感染的影響，同樣闡述發熱對機體抗感染的積極意義。

隨后，多中心通過類似的實驗得到了相同的實驗結果。這樣，發熱是機體重要的防御手段的觀點逐漸得到公認。如果一開始提出這個觀點是唯心的，那么通過眾多科學家正反兩個方面、嚴密的邏輯論證最終把唯心的觀點轉變成了唯物的真理，并且明確指出這個真理還是相對的，繼續接受質疑和檢驗。

筆者以為，這樣的講解才能告訴學生什么是科學精神。如果中西醫結合專業的教材都能按照這樣的思路進行編寫，增加重要論點得出的實踐過程，那么學生就會用科學精神去審視中醫，早晚會走上中醫科學化的道路，去驗證“辨證論治是不是美麗的謊言”、“中藥是不是有如書上所述的功效”及“針灸的臨床效果有多少是安慰劑效應”等，實現對中醫的去偽存真。只有這樣，中西醫才實現了真正的結合，也只有這種結合才能實現中西醫結合的歷史使命。

2.2

2.2.1中西醫各自醫學體系的特點： 不可置否，中西醫在認識生命和疾病上具有本質的差異。西醫展現出的鮮明特色：用物質來了解人體，用物質的變化來衡量人體的健康狀況。專業人士通常用“白箱法”來概括西醫的這種研究模式。由于人體發生疾病的時候，往往都是很多處會同時發生物質變化，如果只是固定某一處物質變化加以研究和治療，就會顯得局限和機械。

中醫展現出的鮮明特色：用系統比對和療效反推的方式來認識生命和疾病。所謂系統比對就是指把自然界和人類社會總結出的客觀規律運用到人體身上（比如：陰陽、五行、氣血），認為人體內部的運行規律也和自然界、人類社會相似，這是一種哲學思維模式。然后，通過四診將客觀觀察到的疾病癥狀和體征用這些術語進行概括性描述，認識疾病的證候就此產生了。除了系統比對，中醫的許多理論是通過臨床療效推求而出的。比如：經絡理論就是基于針灸在臨床表現出的療效而總結出來的；歸經理論也是由于方藥在臨床上表現出的特定效果而得出的。某些中藥在治療過程中發現可以化痰濕的癥狀，當再次用這些中藥治好了某種病理狀態后，就把這種病理狀態稱為痰濕證。專業人士通常用“黑箱法”來概括中醫的這種研究模式。

2.2.2減少隔閡的教學模式： 兩類不同的醫學體系放在一起勢必會相互排斥并產生隔閡，進而誘發“中醫和西醫根本就不能結合”的想法。這本是一個合理的現象，但如果這種情緒進一步蔓延，勢必會危害中西醫結合事業的發展。因此，減少隔閡、相互吸引，把中醫和西醫構建成矛盾雙方可能是中西醫結合教育重要的改革方向。可能也就是課程教學改革的切入點。下面筆者以病理學課程教學談一談這方面的探索。

⑴總論教學： 病理學總論部分系統概括了西醫對疾病的理解。疾病是機體在一定病因和條件作用下，因動態平衡被打破而發生損傷和抗損傷反應的異常生命活動。筆者認為，中西醫對疾病的理解是的切入點之一。事實上，中西醫對疾病的理解基本一致。筆者在講解時作了相應的比較。比如：“動態平衡被打破”對應于中醫的“陰陽失調”；“損失和抗損傷反應”對應于中醫的“正邪相斗”。西醫對病因的大體分類“遺傳因素和環境因素”，對應于中醫的“先天和后天、內因和外因”。西醫認為，疾病的轉歸取決于“損傷和抗損傷的勢力對比”，對應于中醫的“正邪此消彼長”。兩者對疾病理解的不同點僅限于：這些概念是不是用具體的物質來描述而已，這屬于認識手段上的差異。而事實上，中西醫采用各自的認識手段，最后實現了對疾病相同的認識。這也側面證明了：不同的認識手段都可以用來探索客觀真理。

⑵各論教學： 病理學各論主要涉及各個系統的疾病，重點在于講述疾病的病理變化。筆者認為，目前的各論教學過于強調了疾病的某個狀態，而弱化了疾病的發生發展過程。這樣可能會給學生留下西醫對疾病的研究是局限的、靜態的印象。這種印象可能會與中醫留給學生的系統性印象產生沖突。因此，動態、系統的講解某個疾病可能是的又一個切入點。下面筆者以慢性支氣管炎為例談一談這方面的探索。

探索的總原則：從疾病的發生一直講解到死亡。慢性支氣管炎按照該原則講解的線路如下：①慢性支氣管炎-肺氣腫-自發性氣胸-死亡（搶救不及時）；②慢性支氣管炎-肺氣腫-呼吸衰竭-缺氧-機體的代償反應-肺源性心臟?。ㄊТ鷥敚?靜脈淤血、低排出量綜合征-喪失勞動、自理能力-死亡。按照該線路圖，筆者在講解時，把呼吸衰竭、缺氧、機體代償反應、失代償等章節的內容調整到了呼吸系統疾病章節。筆者認為，中西醫結合專業的病理學教材可以按照這樣的思路進行編寫，從而體現疾病的發生發展過程。這樣可能有利于降低不同醫學體系間的隔閡，并能促進兩者之間的交流。

⑶細節教學： 中西醫的相通點還可能存在于一些細微的地方。比如：神經系統疾病章節談到抑郁癥，將臨床使用有效的抗抑郁藥用于小鼠后，可以減少強迫游泳試驗中其靜止不動的時間，那么就把小鼠強迫游泳試驗中靜止不動的行為稱為“抑郁樣行為”。這種認識模式和中醫療效反推的思維方式極為相似。再如：發熱章節里面談到體溫正調節介質和負調節介質，這和中醫的陰陽觀念一致。這樣的哲學思維模式如今也正廣泛運用于病理生理機制的研究之中，這不也說明了系統比對的思維方式在西醫的微觀世界里其實也在運用。

3結語

中西醫兩套醫學體系存在認識手段上的差異，但也存在很多的共同點。因此，如果把中醫和西醫放在一起，它們注定會成為矛盾雙方。哲學認為，矛盾是一切事物發展的動力。那么，中西醫結合定會成為中醫發展和西醫發展的動力，這不僅可以促進中醫科學化，還可以形成有中國特點的西醫研究模式。為此，中西醫結合教育改革應以維持這對矛盾為總體方向。通過課程教學改革，一方面，避免兩者沖突，從而營造中西醫結合的氛圍；另一方面彰顯各自的特色，培育可實現各自發展的可結合點，從而實現中西醫真正的結合。

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