醫保綜合管理范文

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【關鍵詞】綜合醫院；醫保；血透病人；管理；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0864-02

我院是三級乙等綜合性醫院，血液透析室至成立以來，透血病人逐年增加。根據成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法（成勞社辦【2008】467號文件），我院從2010年4月6日開始辦理醫保血液透血病人的特殊門診工作，現將工作中發現的管理難點及相應對策總結如下：

1 一般資料

我院從2010年4月6日開始辦理特殊門診工作，城職、城鄉參保的血液透析病人均按門診特殊病人管理。2011年7月城職醫保特殊門診開始網上直報，次年7月血液透析城職醫保病人開始掛網審批。通過對血液透析病人醫保報銷政策的宣傳，以及協助醫保局行成都市醫療保險門診血透治療擬定額付費實名問卷的調查，特別是城鄉參保的血液透析病人門診血液透析治療費用報銷類別的講解，病人滿意度提高 。

2 管理難點及對策

2.1 管理難點

2.1.1 如何避免醫?；鸩划斄魇ВＵ蠀⒈Ｑ覆∪讼硎苷咴试S的資金幫扶。在醫保基金管理方面，新醫改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管，建立醫療保險基金有效使用和風險防范機制，和“強化醫療保障對醫療服務的監控作用”等【1】。這些政策導向說明了統籌基金管理的重要性。特殊門診病人的整個管理過程也涉及到統籌基金管理的問題。然而目前特殊門診的辦理流程仍然存在許多不完善的地方，所以醫療機構尤其是其醫保管理責任科室在辦理特殊門診時應結合地方特色，拓寬思路積極尋求便民措施，簡化管理流程，盡量做到讓病人滿意，讓辦理了門診特殊疾病的參保病人能及時享受基本醫療；同時不斷完善信息化管理系統，加強相應專業人員培訓，嚴把審核質量關，保障社保基金安全。針對需行血透的病人可設專人進行疾病審核，符合條件者進行信息登記備案并專卷管理，由有資質的醫師制定具體透析方案，財務科設專人進行費用報銷結算，開發相應的信息化管理軟件，保障醫保專項資金合理合法使用。

2.1.2 如何加強政策宣傳和疾病知識宣教，使此類病員既充分了解國家醫保政策的優越性，同時認識到自身疾病的可治性，從而積極參保，使疾病得到及時救治。醫保病人分為城職、城鄉管理，目前基本全民參保，所涉及人員廣泛且文化程度參差不齊，對國家醫保政策認識程度同樣存在巨大差異。因此加強對病人國家醫保政策的宣傳很重要?？赏ㄟ^紙張打印宣傳、口頭講解、門診大廳醒目位置展示流程圖等方式進行宣傳，其中耐心教育城鄉病人參加大病補充醫療保險尤為重要和困難。針對需行血液透析的病員應詳細告知其國家相關政策，幫其初步評估參保后可能從中獲益的金額，使其充分認識到通過享受國家政策可很大程度減輕個人經濟負擔。另外多數尿毒癥患者及家屬對其疾病多持放任自流的態度，認為治療只是白花錢，所以應告知患者維持性血液透析是慢性腎功能衰綜末期替代治療的方法之一，隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長期存活，并可明顯改善其生存質量，幫助其樹立治療疾病的信心，主動參與并享受醫保政策允許的資金扶持。

2.1.3 如何運作參保病員的費用報銷結算，盡量簡化流程，使血透參保人員盡快獲益？成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和治療范圍很明確。醫生擬定診療計劃，病人每半月開一次處方，三個月（一個季度）報銷一次，診療計劃外的藥或檢查視為自費。報銷時，病人須提供身份證、醫?？ê凸ど蹄y行卡的復印件及處方附方、檢查單發票。但是鑒于醫保費用報銷牽涉到醫保科、財務科及部分臨床科室的工作，加之財務審核工作精細嚴謹，所以患者往往來回奔波，繼而怨聲載道。所以醫院門診辦公室、財務科、藥劑科、信息科、網絡科、醫?？菩柘嗷f作，建立符合醫院特點的門診患者報銷流程，成立相應的專職管理團隊，盡量簡化報銷流程，搭建患者與醫保局之間的便捷橋梁，使患者最短時間內享受到醫保的資金補貼政策。針對血液透析的參保病員此點尤為關鍵，因為長期規范的血液透析將帶來巨大的經濟花銷，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者經費報銷處處遇阻或報銷經費遲遲不到位，則將對其個人和家庭的帶來額外的心理和經濟負擔。所以醫院可采取預存小部分透析費用的方式保障患者進行規范有序的血液透析治療，同時有醫院派遣專人與醫保局進行資金結算工作，減少患者及家屬治療以外的后顧之憂，提高其滿意度。

2.2 對策

2.2.1 加強對特殊門診審批、結算方式的信息化管理 ；透析病人審批資料由透析室設專柜管理保存，實名字編號備查；設置專門窗口、安排專人辦理門診特殊疾病的方案審核及費用結算。

2.2.2 加強醫保政策優越性宣教，同時進行疾病相關知識的講授，提高患者依從性，使其主動參與醫保特殊門診的辦理。

2.2.3 醫?？瞥闪ｉT的特殊門診病人檔案管理室，充分利用電腦快速、準確查找病人資料。動態反應醫保血透病人在我院就醫情況。便于醫保局及上級主管部門隨時督查及抽審血透病人掛網結算及季度審批。

3 結果

3.1 目前已完成上報《成都市門診特殊疾病醫療服務管理承諾書》，對本醫療機構規范管理門診特殊疾病醫療服務做出承諾，并取得較好成果，來院的透析病人均增加。

3.2 通過上述對策的實施，醫保局更是將我院特殊門診服務推向全市，前后兩年相比血液透析病人參保情況如下表所示：

4 結論

血液透析是目前挽救和延長尿毒癥等終末期急慢性腎衰竭患者的一種腎臟有效替代療法[2]。隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長期存活。但是較高的生存質量依賴于充分的透析治療，而透析費用則是影響病人正常治療的重要問題，所以透析費用保障體系的建立是醫改政策的一項重大舉措。新醫改政策提高了門診血液透析病人的報銷額度，大大緩解了家庭的經濟壓力，由于患者經濟方面的顧慮相對減輕，在病情需要的情況下大多能遵醫師建議增加透析次數，從而使透析充分性提高，大大減少并發癥的發生，使透析病人遠期生存率和生存質量得以提高。而醫院方面通過對醫保政策的深刻理解和嚴格執行，加強對特殊門診審批、結算方式的信息化管理，加大門診血透病人相關醫保知識的宣傳力度，并對血透參保的病員實施小額預存大額墊付、優化報銷流程等方式可進一步提高病人滿意度，使參保門診透析病員逐年增加。

參考文獻：

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【關鍵詞】嗜血細胞綜合征；淋巴瘤相關；NK/T細胞性；成人

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0284-01

1臨床資料

患者女，44歲，以“發現右腋下腫物半月”為主訴于2014年8月28日入院，完善相關檢查，全身淺表淋巴結彩超示雙頜下、雙頸外側區、雙鎖骨上下、雙腋窩、雙腹股溝等多處淋巴結腫大，于2014年9月2日在全麻下行腋窩淋巴結切除活檢術，術后根據病理檢查報告確診（左腋窩）NK/T細胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日轉入血液腫瘤科進一步治療。入科時，患者一般情況較差，生命體征不平穩，低熱多汗，精神萎靡，進食水差、乏力、下床困難。?？撇轶w：S：1.46O，kps：60分，左腋窩4cm手術切口愈合可，雙頸部、雙腋窩多處可捫及多枚淋巴結腫大，以右腋窩明顯，最大約3.0×3.0cm，質地中，活動度尚可，邊界清，無壓痛及潰爛，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，牙齦有出血，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心（-），肝肋下觸及二指，脾肋下觸及三指，肝脾腎區無壓痛，雙手指關節及雙下肢多處見紅斑形成，無關節痛及腫大，雙下肢無水腫，病理征陰性。入科后患者反復發熱，體溫最高達39.5℃，降溫等對癥處理效果欠佳，病情進展快，于2014年9月8日意識惡化，呈淺昏迷狀態，鞏膜及皮膚黃染，右肺聞及較多濕羅音。患者病情兇險，化療能夠逆轉病情的可能性小，隨時可能出現重度感染、大出血、休克等危及生命，積極與家屬交代病情，家屬簽字同意給予搶救性化療，患者于2014年9月10日經CHOP方案搶救性化療1程及對癥支持治療后，病情明顯好轉，意識恢復，生命體征平穩。患者于2014年9月18日出院，但預后差。

2相關檢查

入科時實驗室檢查：血常規示白細胞（WBC）79.4×109/L，紅細胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血紅蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚細胞16%，淋巴細胞30%，酸性粒細胞2%，中性粒細胞52%。免疫功能示自然殺傷細胞計數（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原時間25s，凝血酶原時間15.4s，凝血酶原活動54.1%，纖維蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝腎功能示谷草轉氨酶129U/L，乳酸脫氫酶2250U/L，谷丙轉氨酶30.7U/L，谷氨酰胺轉肽酶85.4U/L，總蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，總膽紅素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反應蛋白23.92mg/L。降鈣素原檢測+血清蛋白電泳（自動）+血脂8項：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反應蛋白24.3mg/L。TOBCH檢測弓形蟲-IgM-、風疹病毒- IgM-、巨細胞病毒-IgM-、單純皰疹病毒1- IgM-、單純皰疹病毒2- IgM-。類風濕因子-，抗鏈球菌溶血素“O”-。

腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴結腫大。心臟彩超示主動脈瓣輕度返流，左心舒張功能減退。鼻咽部、頭顱MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽頂后壁增厚，扁桃體增大，雙側咽旁及頸鞘區、頜下、腮腺區多發淋巴結腫大，左側顳頂葉少許缺血灶。胸部正位DR示雙肺內散在較多斑片狀影，雙肺門影濃密。骨髓檢查示原始幼稚淋巴細胞比例增高，占22.5%，見少量吞噬細胞。

患者入院后血常規血細胞計數進行性減少，其他生化指標也顯示出患者病情持續惡化。

3診斷和治療

根據患者臨床癥狀和檢查結果，明確診斷為：1.（左腋窩）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T細胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴細胞白血病3.嗜血細胞綜合征4.肺部感染?；颊叩牟贿m癥狀均與腫瘤及HLH相關，積極支持對癥后未見明顯好轉。患者意識障礙伴感染、黃染、高熱等，僅僅給予支持治療不能阻止疾病進展，隨時可能有生命危險，若化療亦可能損害臟器功能，逆轉病情可能性小。充分的醫患溝通取得家屬簽字同意的前提下，結合淋巴瘤、ALL、HLH等治療策略，選擇給予基本化療方案CHOP方案搶救性化療1程，加強保肝、止吐、抑酸、水化、營養及維持水鹽電解質平衡等支持治療?；煹?天，患者一般情況明顯好轉，意識恢復，臨床癥狀改善。

4討論

HLH是一種少見的綜合征，分為原發性和繼發性。繼發性HLH分為感染相關、腫瘤相關、風濕病相關等。在腫瘤中淋巴瘤相關HLH以T和NK/T細胞淋巴瘤為多數[1]。本例即為NK/T細胞性非霍奇金氏淋巴瘤。該患者長期發熱、肝脾腫大、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、≥2系血細胞計數進行性減少、骨髓見吞噬細胞、血中NK細胞明顯增高、皮膚紅斑、意識障礙等臨床癥狀及實驗室檢查，符合國際組織細胞協會確定的診斷指南[2]。同時排除其他相關因素可能性，明確診斷為淋巴瘤相關的HLH。

淋巴瘤相關性HLH沒有滿意的治療方案，Shin等[3]報道CHOP方案治療有效。針對本例患者，選擇CHOP化療方案進行搶救性治療，短期療效顯著。

該例為中年患者，臨床及實驗室檢驗指標變化迅速而典型，病情兇險，淋巴瘤相關性HLH較為少見，故應引起臨床工作者的關注和研究。

參考文獻

[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.

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【關鍵詞】醫療保險；總額預算管理；主要成效；問題分析

一、醫療保險總額預算管理的主要成效

（一）管理系統的管理范圍擴大

在對醫療保險總額預算管理進行改革之后，管理系統的管理范圍擴大。過去我國醫療保險總額的控制范圍主要為社區衛生服務中心，在改革之后，我國醫療保險總額預算管理系統已經逐漸的擴大至全國各個定點的醫療機構。[1]除此之外，醫院主動控費意識也逐漸的增強。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機制目前逐漸的發展為激勵復合機制，這一機制能夠有效的推動醫院的運行機制的改變。以此來逐漸的增強醫院主動的控費意識。

（二）有效的控制醫院醫療費的增長

根據我國醫療保險研究會全國醫療服務調查顯示，我國的醫療保險總額預算管理在改革之后發現，近年我國醫療保險的費用增長率為23%，與上一年相比較，這一年的增長率下降了不少。由此可見：自醫療保險總額預算管理改革之后，我國醫院對自身醫院醫療費用的增長進行了有效的控制。

（三）為醫院建立一個良好的發展環境

在建立了一個有效的醫療保險總額預算管理體系之后，我國大部分的醫院都建立了一個較為公開化的特殊情況處理平臺，以此讓醫院預算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫院公開、透明的醫療制度下，醫院的門診部醫療于住院部醫療均得到了很大的發展。[2]這些措施都有效的推動了醫院機制的轉型改革，是醫院的運行效率得到了很大的提高，并且為醫院建立了一個良好的發展環境。

（四）加強了醫院的監管能力

在建立了醫療保險總額預算管理系統并對其進行改革之后，各個醫院紛紛建立醫療保險監督檢查部門，這一部門能夠有效的對醫院的費用的使用進行有效的制約，以此來減少醫院醫療保險資金的流失，以此來加強了醫院的監管能力。

二、醫療保險總額預算管理所存在的問題

（一）管理機構內部管理不夠規范

醫療保險總額預算管理系統建立了之后，按照管理系統當中的要求來說，醫療機構在分配預算金額的時候，不能夠將預算基金分配給各個科室和醫生的。但事實上，醫療機構依然會將預算基金分配給各個科室和醫生手中。[3]如果說在全市層面或者至區縣層面進行分別的話，根據大數法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫療機構當中，則就降低了其合理性了，并且還嚴重的違背了醫療保險的原則。除此之外，由于管理機構內部管理不夠規范，導致醫院出現了不少限制醫療、費用轉嫁等一系列不良事件的發生，以此嚴重的影響了醫療保險管理的實施。

（二）費用控制與醫療需求沖突

我國自實行醫療保險總額預算管理以來，大多數的醫療機構都是能夠接受醫保費用總額的控制的，但是在這個能夠接受的范圍內，有不少參保人員的不合理醫療需求沒有得到很好的控制。在加上醫院對醫療保險總額預算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導致不少的參保人員都不是很了解醫療保險總額預算管理的相關政策，導致依舊有不少的患者在大型醫院接受治療，這樣的現象嚴重的增加了醫療衛生服務的成本，導致費用控制與醫療需求之間出現沖突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于醫保支付制度改革是一個較為系統的工程，因此這一改革的過程所需要一個較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫用耗材以及疾病規范等方面。除此之外，目前我國醫療服務價格不能夠有效的反映我國醫療服務的真實成本于價值，這對于我國醫療保險總額預算管理的實施是非常不利的。

三、解決醫療保險總額預算管理中問題的措施

（一）加強內部管理

針對目前我國醫療保險總額預算管理中內部管理多出現的問題，醫院必須對此建立一個多維度的分類預算，對內部保險總額預算進行細化，由此來強化對醫院醫療保險預算總額的內部管理。[4]以此來控管我國醫院當中所出現的限制醫療、費用轉嫁等一系列不良事件的發生，為醫院建立一個良好的發展環境。

（二）加強對醫療服務的監管

由于我國醫院的費用控制與醫療需求沖突，因此醫院必須加強對醫療服務的監管，根據臨床路徑來將醫院的病種付費標準和支付標準確定好，并且對醫院的醫療服務進行嚴格的監督，以此來有效提高醫院醫療服務的質量，由此來有效的抑制醫院醫療費用的增長。此外，醫療保險機構還應該大力支持社會力量參與進醫療保險總額預算管理當中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強對醫療服務的監管，由此來促進醫院的發展。

（三）建立多元化的付費方式

建立多元化的付費方式，是因為醫療保險預算總額控制并不是一種付費方式，其只是一種對醫院醫療保險預算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個多元化的付費方式，這種多元化付費方式必須與醫院醫務人員薪酬機制相一致，這樣才能夠有效的彌補我國醫療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、結束語

綜上所述，目前醫療保險總額預算管理系統的改革能夠有效的擴大醫院管理的范圍，增強醫院主動控費的意識，強化醫院的監管機制以及有效控制醫療費用的增長。但是即使在改革之后我國醫療保險總額預算管理依舊還存在不少問題，例如：內部管理控制不嚴，醫療需求于醫療管理之間存在沖突以及醫療支付系統改革缺乏配套的改革措施。因此，醫院依舊需要不斷的對醫療保險總額預算管理系統進行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動醫院的發展。

【參考文獻】

[1]熊先軍,王麗莉,馬勇.上海市醫療保險總額預算管理的主要成效與問題[J].中國衛生政策研究,2013,09:14-17.

[2]楊虹宇.醫療保險總額預付效應理論與實證研究[D].復旦大學,2014.

[3]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫療服務體系構建及其策略研究[D].華中科技大學,2014.

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1 資料與方法

11 資料來源 資料來源于我院保健科每月自查傳染病的漏報例數和“中國疾病預防疾控信息系統”統計數據。

12 方法 對患者在門診、入院后檢驗科、放射科、各臨床科室、信息科等相關系統電腦中及時提供的信息，進行層層把關，利用其中的“病案編目”這一模塊，根據ICD9(疾病代碼)作為查詢條件，我們只要把相應的需報卡的疾病代碼設置進去，此程序便會很快對全院各病例進行檢索，得出相應的結論。分別將監控系統實施前和實施后的遲報率、漏報率、發現率用檢驗比較兩者的差異性。

2 結果

21 2008年~2009年和2010年~2011年傳染病的遲報率、漏報率及發現率：2008年~2009年傳染病遲報率、漏報率及發現率分別為362%、254%、016%，2010年~2011年傳染病遲報率、漏報率及發現率分別為063%、014%、035%。結果見表1。經χ2檢驗，遲報率χ2=306584，漏報率χ2=202685，發現率χ2=521371，(P值都=0000)P

22 工作效率的結果比較 信息系統管理將專職人員從大量繁瑣的病歷資料查閱、審核、儲存、分析等工作中解脫出來，信息化前2周的工作量，信息化后1 h就能完成，傳染病管理工作效率較信息系統實施前顯著提高。

3 討論

31 醫院傳染病的遲報率、漏報率及發現率 信息化實施后，傳染病專職人員對患者在門診、入院后檢驗科、放射科、各臨床科室、信息科等各相關系統電腦中及時提供信息，利用EXCEL表格的篩選功能就能快速查出漏報［2］。隨時查看全院傳染病漏報、遲報現象，能及時督促醫生補報疫情卡，增加了疫情報卡工作的時效性。2008~2009年、2010~2011年傳染病遲報率、漏報率及發現率統計結果顯示2010~2011年的遲報率比2008年~2009年降低了299個百分點，而漏報率降低了240個百分點，這也從源頭上減少了遲報、漏報；而門診傳染病的發現率高出了019個百分點。因為傳染病監測網絡的建立促使傳染病發現率提高，也使綜合醫院在防控傳染病中發揮了更重要的前哨作用。

32 提升了管理水平 信息化實施前，專職人員每月定期下到科室檢查，從手工登記的門診日志和病案室中查出的需要報告的傳染病與保健科的傳染病登記本進行核對。查出的幾百例傳染病需要10 d左右，不僅工作量大，且常受時間和環境限制，易造成管理上的疏漏。信息化實施后，更加全面監測全院患者傳染病報告情況，暢通的信息渠道，便捷的工作方式，既省時省力，又比人工查找方法準確性高，有利于提高服務水平，提升管理水平［3］。

總之，監控管理自動化實現了傳染病信息的實時收集、審核、儲存和維護。利用監測信息完善防治措施，以提高傳染病疫情報告的及時性和質量，節省了人力、物力與時間，徹底解決了遲報、漏報現象，為制定疫情防控對策起到了極其重要的作用。

參 考 文 獻

［1］ 王雙明綜合性醫院傳染病的防治控制設施中華醫院感染學雜志,2005,15(4):401.

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【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2010)-03-0074-02

腎病綜合征是多種腎臟病理損害所致的一組比較頑固的多種病因引起的臨床癥候群,最基本的特點是大量尿蛋白,常伴有低蛋白血癥、水腫和高脂血癥,即 “三高一低”癥狀,臨床中的治療難度較大。但如若輔以中醫中藥灌腸,并施行有效的護理措施,會使患者明顯改善癥狀,延緩病情進展。我院從2006年3月至2009年9月收治的腎病綜合征患者36例,均符合《內科學》腎病綜合征的診斷標準[1]。通過輔以中藥灌腸治療后,收到了較好的治療效果,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組36例患者,男19例,女17例,年齡16~65歲,平均年齡41歲。其中氮質血癥期21例,尿毒癥期15例。

2 治療方法

2.1 藥物組成 益母草50g,大黃25g,黃柏30g,桂枝30g,煅牡蠣30g。

2.2 煎藥方法 用冷水約600 mL將藥浸泡15分鐘,煎煮2次,每次30分鐘,兩次的藥汁合在一起濃縮至200 mL左右,保留灌腸,早晚各一次,15天為一個療程,間隔3天再進行下一個療程。對伴有水腫、水電解質紊亂、高血壓、貧血、酸中毒等給予相應的有效治療。

3 護理

3.1 一般護理

3.1.1 注意休息 如嚴重水腫、高血壓要臥床休息,并保證一天良好充足的睡眠,必要時給予適量的鎮靜催眠藥。慎防感冒。

3.1.2 做好飲食護理 水腫、高血壓者嚴格控制食鹽量,每天3克左右;低蛋白者,補充適量的優質蛋白;有氮質血癥的腎病綜合征患者,進食蛋白質少了,就一定要多吃一些碳水化合物(如蔗糖、葡萄糖)去補充,此外應多吃維生素豐富的新鮮蔬菜和水果,忌辛辣。腎病綜合征病人常伴有高脂血,因此,應限制蹄、肥肉及富含動物脂肪的食物。

3.1.3 做好心理護理 查對無誤后向患者解釋灌腸的目的,藥理作用及注意事項,以取得患者的同意和良好配合,并保護好患者的隱私,做好保暖措施。

3.1.4 做好皮膚護理 保持皮膚清潔、干燥,避免擦傷和長期受壓。

3.1.5 準確記錄出入量。

3.2 保留灌腸的護理

3.2.1 灌腸前囑患者排空大小便,取側臥位;藥溫保持在40℃左右(用手感覺到熱而不燙為宜)。

3.2.2 灌腸用的管道選用柔軟的輸液管大小的,插入深度20~25 cm左右,操作時一定動作輕柔,緩慢插入,同時與病人傾談,分散其注意力,緩解其緊張情緒。藥液的滴速根據病人的耐受力調節(一般80~100滴/min),以無便意為原則。藥液保留時間至少2小時。

3.2.3 灌腸后患者的臀適當墊高,以延長藥物保留時間。

3.2.4 嚴密觀察病情,如有心慌,汗出,腹部疼痛不適,以及出現腹瀉等癥狀都立即停止灌腸。

4 結果

26例腎病綜合征患者中,配合中藥灌腸后,惡心、嘔吐、納差、乏力等癥狀減輕,腎功能明顯改善,尿毒癥患者做透析的間隔時間明顯延長,病人整體感覺療效良好。治療前后比較如表1。

5 討論

①腎病綜合征患者各種代謝廢物堆積于體內,常常刺激胃腸道而出現惡心、嘔吐、納差等癥狀,以致在很大程度上影響了口服湯藥應達到的療效,而用濃縮的中藥湯劑保留灌腸,由直腸直接吸收藥物,使藥物直達病所,臨床療效明顯,且不經胃的消化作用,對胃無刺激性,尤甚適用于惡心、嘔吐,不欲進食患者,它具有蕩滌腸胃,推陳致新,活血化瘀、瀉火解毒之功。②藥理研究表明,大黃有強大的解毒作用,能刺激腸道壁分泌大量的水分,使尿素氮、肌酐等代謝廢物的排泄隨之增加,從而降低了血肌酐、血尿素氮的水平;同時以大黃為首的活血化瘀藥可改善微循環,加速血流,改善血流動以促進新陳代謝,促進腎修復。③益母草利水消腫,能改善和增加腎臟血流量,使腎小球或腎小管的病變得到修復和再生,以消除腎臟炎性病變和尿中蛋白,恢復腎功能。④黃柏解熱抗炎,桂枝溫通經脈、助陽化氣;煅牡蠣有吸附,收斂、制酸止痛等作用,輔佐大黃對廢物的排泄。⑤通過大量的臨床試驗證明,上述藥物合用,具有清除代謝廢物,減輕腎臟負擔,有效保護殘余腎功,延緩腎衰進展的作用。中藥外用灌腸是治療慢性腎功能不全的安全有效的最佳治療方法之一。

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為了深入貫徹落實北京市安委辦關于扎實做好安全生產大檢查“回頭看”工作文件要求，全面深入排查治理安全生產隱患，強化安全生產管理主體責任落實，強化安全生產規章制度落實，有效防范和堅決遏制重大安全事故，確保水務安全生產，按照水務局總體工作要求，琉璃河水務中心站結合轄區內在施工項目，開展了“回頭看”打非治違專項工作，現將有關工作開展情況總結如下：

一、 加強領導，落實責任

按照“誰審批，誰負責。誰許可，誰負責”的原則和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產必須管安全”的要求，我中心站成立了專項領導小組，確保了專項整治工作有計劃，有組織，有步驟的開展，組織人員機構如下：

組 長：

組 員：

職 責：結合實際工作要求，研究制定本單位專項整治行動方案，對本系統所管轄的在建工程、單位用電燃氣安全等。安全生產、管理運行中存在的隱患漏洞進行排查治理。通過專項整治行動，徹底排查治理隱患，嚴格落實安全生產主體責任和監管責任，確保水務平安。

二、專項整治重點、檢查治理內容

在全面檢查的基礎上，重點檢查安全責任制度是否建立健全，是否落實到位等情況，以及施工、防火措施的準備落實情況和施工現場存在的安全隱患。

1．執行國家工程建設安全生產法律法規和標準規范執行情況。

2．供排水管線管理，供水水質情況和水務有限空間作業中的安全隱患排查治理工作。

3．民工宿舍工棚違章搭建臨時用房及冬季防火、防氣體中毒預防措施落實情況。

4．施工現場腳手架、起重機械、施工用電、施工機具、模板支撐、安全防護、基坑支護等自檢和規范管理情況。

5．施工現場有毒有害揚塵等危害防治。

6．現場突發事故或應急救援預案是否完善，應急演練情況。

7．對重大危險源普查建檔、風險識別和監控預警制度建設及措施落實情況。

8．三類人員和特種作業人員持證上崗及施工人員的全員教育培訓等情況。

9．所有在建項目安全隱患排查治理情況。

10.人員密集場所的消防安全及火災隱患排查工作。

11.河道.水庫的巡查工作。

三、 下步工作重點

1、繼續加強安全生產整治排查力度。

2、加大對特種作業人員，施工機械檢查力度，杜絕機械傷害事故發生。

3、加大對消防器材、乙炔、氧氣瓶使用存放保管工作的檢查。

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2020年區醫保局將繼續聚焦脫貧、強化管理、優化服務，緊扣問題導向，打贏醫保脫貧攻堅戰，全面推進醫保工作。

一、做細政策宣傳。1、舉辦四次大規模培訓。以會代訓，組織各級定點醫藥機構、村衛生室、醫務人員、幫扶單位開展扶貧實務、法律法規解讀、案例警示培訓。2、通過網站、微信微博、報刊、電視、展板、折頁、橫幅等多渠道提升社會關注度。突出重難點，做好180補充醫保報銷、慢性病辦證與服務管理、“雙十條”負面清單和貧困人口轉診轉院專題宣傳。3、深化“千戶走訪行動”送政策上門，深度解讀“三保障一兜底一補充”綜合醫保政策，引導分級診療、逐級轉診、規范就醫、合理用藥。

二、做嚴基金監管。1、加強對商業保險公司大病保險業務指導，對大額意外傷害費用聯合調查，確保業務受理和賠付規范、準確，確保合理支出。2、組織專業監管人員培訓，持續加大打擊欺詐騙保力度。重點加大對掛床住院、小病大治、門診轉住院、“三費”增長過快、免起付線人群過度醫療等違規行為處罰。3、定期專項檢查各級醫療機構扶貧領域工作，發現問題及時依規糾正、處罰。4、加強對兩定機構的實時監管和日常督查，提高醫療機構主動控費意識。制定定點醫療機構考核辦法和費用控制管理辦法，對貧困人口實施過度醫療導致費用不合理增長的行為進行處理。

三、做深健康扶貧。完善“基本醫保+大病保險+醫療救助”的醫療保障體系，做好貧困人口慢性病摸底篩查及慢病證辦理工作。落實農村貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫療保障工作，完善貧困人口綜合醫保新農合信息系統，及時、規范、準確兌付各類醫療補償。管好錢、算好賬，規范支出，實現精準脫貧。

四、做好部門聯動。1、落實代繳政策全覆蓋。醫保、衛健、扶貧、財政、稅務等部門聯合排查、比對貧困人口參保繳費信息，為特殊群體辦理全額代繳。2、建立醫保、衛健、扶貧日常工作聯席會議制度。通報、對接各自領域存在問題。3、密切與民政、殘聯、紅十字的聯系。對省外就醫、有責任方意外傷害、邊緣戶、退役軍人、殘疾人問題，分類指導、統籌解決。

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1 加大學習宣傳力度，增強執行醫保政策的意識

醫保工作政策性強，涉及面廣，關系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t保政策的惠利，醫保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫務人員和醫保患者共同了解熟悉醫保政策、法規，努力做到讓全院上下達成共識。

1.1醫院領導的重視和支持是關鍵

醫保工作涉及醫院醫療行為的全過程，涉及到諸多部門和環節，需要全院各部門的協調和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫保政策的正確實施。我院領導高度重視醫保工作，切實把醫保工作列入黨委的重要議事日程，由醫療副院長負責醫保工作的組織領導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫保辦的管理人員，要經常主動向領導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領導及時了解掌握醫保工作。并在各類會議上經常強調醫保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫保，人人參與醫保的良好氛圍，醫保辦每年將上級下發的醫保文件匯編成冊，發給院領導和機關各部門，便于領導和機關掌握醫保政策，確保了醫保政策的順暢執行。

1.2 強化醫保管理人員的素質和政策水平

醫保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫保辦的工作面對著參保患者、醫院、醫保管理經辦機構，醫保管理工作關系到醫改制度的可持續發展，關系到醫、患、保三方的和諧構建，醫保管理人員是連接醫保管理經辦機構及醫院的紐帶和橋梁，所以醫保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業素質和政策水平，必須認真系統學習和全面掌握國家醫療保險政策、規定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協助醫院領導正確實施醫保政策，規范醫療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協調到位，結算質量把關到位，善于發現問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學習外，醫院每年還組織醫保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會，全面學習掌握醫保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫保管理經辦機構等部門協調溝通，達到正確實施醫保政策的目的。

1.3 提高醫務人員醫保政策意識

加強對醫護人員的培訓，使之在醫療服務過程中，準確和自覺貫徹執行醫保政策。醫院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫保知識講座，每個科室都建立了“醫保學習筆記本”，醫保辦深入各科室組織醫務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫保政策，及時邀請市醫保管理中心的領導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫保辦上門幫助解讀醫保制度和相關規定；利用科室早交班時間，下科進行醫保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫保相關政策、規定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫務人員對醫保政策的知曉力和執行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t療保險相關政策知識，樹立因病施治，合理醫療的保障意識[3]，筆者在院內營造一個醫保政策宣傳學習環境，在門診導醫咨詢臺上放置醫保政策宣傳卡片、醫保知識宣傳小冊子，免費發放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫保政策相關知識；在醫院宣傳櫥窗內設置“醫保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫保政策信息。同時醫保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協調、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內為醫保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。

2 強化醫保管理檢查監督機制，規范醫療服務行為

醫療行為的規范、合理，是醫保基金支付的前提條件，醫院的管理是一個重要的關口[4]，要用規章制度作保障，規范醫療服務行為，確保醫?；鸢踩侠碛行褂谩?/p>

2.1 建立健全醫保管理制度，量化考核指標

按照省、市醫保部門的政策規定及醫保服務協議相關要求，結合醫院具體情況，逐步建立“醫療保險質量監控制度、數質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫保對象細化了“醫保有關具體操作與管理規定”、“醫保大額病歷及處方監督管理規定”、“使用非醫保藥品及項目告知規定”、“住院患者身份變更審批規定”等，并根據各科室專業特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數等考核量化指標，每月進行統計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫保制度的平穩運行。

2.2 加強動態監測和重點監控

一是從2004年開始設立科室醫保聯絡員，指定科室醫保專項聯絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫保辦下發的文件及做好每月醫保學習記錄；負責處理科室醫?；颊叱霈F的各類糾紛等問題；經常和院醫保辦進行匯報和溝通，相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調各科室副主任醫師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫保規定，有無變相違規等。三是圍繞重點指標實行動態管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態監測，并予以“黃牌”警告，同時結合醫保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的處方管理規定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環模式

醫保辦每月對全院各科室執行醫保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關數據，同時將檢查過程中發現的問題通報全院，并與相關科室主任溝通，協助科室整改。在每季度的全院醫療質量分析講評中，把醫保管理質量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫保工作質量與醫院綜合目標管理相結合，與科室及個人醫療千分質量考核相結合，考核結果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續改進的目的。

3 開發醫保基金運行監管系統，實時監控各類信息

隨著電子科技的發展和醫療改革的深入，醫院信息系統在醫保實施過程中發揮著更加重要的作用，是保障醫保制度改革順利進行的技術支持，也是醫院適應市場經濟客觀要求的體現。

3.1 開發建立醫保基金管理指標體系

廈門市市民健康信息系統的建立，實現了衛生信息資源共享，形成了各類醫療機構就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統、及時、有效的政府監管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫院醫保管理提出了更高要求。對此，醫院高度重視，加大了對信息系統的投入和醫保基金使用監管的研究，通過對廈門市醫保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫保基金管理指標體系，并針對建立的指標體系開發了醫?；疬\行監管系統，該系統不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫院領導、醫務部門和醫院醫保管理部門提供的監管工具；也有分布于不同應用管理環節的各子系統，如掛號、門診醫生站、住院登記及住院醫生站等系統內的動態庫或函數，在各個應用環節對醫?；疬\行狀況進行監管[6]，利于及時發現和糾正不規范的醫療服務行為。

3.2 實施醫保網絡化管理，規范醫療行為

醫保辦可在網上經辦日常業務，對醫保患者從掛號、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監控；可在網上查閱各科室醫保住院患者的病程記錄、治療方案、醫囑、收費等；統計分析醫保各類數據，對醫療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關考核指標，使管理規范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質量和效率。

4 更新觀念，倡導誠信服務

由于醫保政策不斷調整、不斷完善，而醫保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫?；颊咧耄卺t、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規范的醫療服務。

4.1 尊重患者知情權，讓參保患者“明白消費”

按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t療保險包括的內容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區內設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫保費用結算單”等，使患者隨時了解費用發生情況和醫保待遇支付情況，感受到醫院信息和數據真實、公開、透明，保障了患者監控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫?；颊叩睦妗?/p>

4.2 以人為本，提升服務保障水平

實現人性化服務是現代醫院的服務方向，醫院在醫療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫保管理的出發點和落腳點，不斷改善就醫環境，優化服務流程。在門診大廳懸掛參保患者就診流程圖；各窗口張貼社保卡使用須知；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫療服務辦公室發放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫保服務中的意見，切實改進醫保工作。

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為確保市本級城鎮基本醫療保險制度平穩運行，提高醫?；鹗褂眯剩龠M醫患保三方和諧發展。根據《市市區城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》（勞社【】75號），結合近年來我市醫?；鸸芾磉\行實際，現就進一步完善市本級城鎮職工基本醫療保險住院醫療費結算管理有關內容通知如下：

一、按照“總量控制、定額管理、費用審核、定期考核、年終結算”的方法結算住院醫療費。

（一）結算原則

堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”和保障參保人員的基本醫療需求，減輕個人負擔；堅持積極引導定點醫院建立自我管理，自我約束的良性機制，因病施治，合理有效的利用衛生資源；堅持激勵定點醫院開展公平有序競爭，提高醫院綜合效益，促進衛生事業可持續健康協調發展。

（二）定點醫院人次均住院統籌基金支付定額結算標準的確定

1、首先根據當年統籌基金籌集的預算額，按規定預留15％左右風險調劑金,扣除下列費用后計算出市內定點醫院統籌基金可用總量：

①門診慢性病、重癥費用；②轉外地發生的醫療費用；③異地居住人員發生的醫療費用；④出差探親等特殊情況發生的醫療費用；⑤未實行定額結算管理的定點醫院發生的醫療費用；⑥其他醫療費用。

2、結合定點醫院級別、醫療水平、綜合與?？啤⑹罩尾》N特點、醫療業務擴增及前兩年實際發生醫療費用和履行協議情況等因素綜合確定各定點醫院當年住院定額結算標準。市醫保中心可根據當年醫?；鸹I集額、國民經濟增長及醫保政策調整等因素，對定額結算標準進行調整。

3、定額結算標準實行按月結算、年終決算。

①定點醫院每月發生的參保人員住院醫療費用，未超出定額標準規定的按實際發生的住院人次乘以定額結算標準的90％結算，其余10％留作質量保證金，根據年終考核結果兌現。每月超出定額結算標準規定部分，當月扣留，全年綜合平衡，不超過5％范圍內據實結算，超過5％-20％之間的醫療費用，定點醫院和市醫保中心各負擔50％，超過20％以上部分，全部由定點醫院承擔。

②定點醫院在年度內能夠嚴格執行醫保政策，合理收治病人，無過度診療等違規現象，但由于當年開展新診療技術多，收治危重病人多，醫保政策的大幅度調整等原因，雖采取了積極的控費措施，仍超定額標準較多的，可從當年醫保節余基金或風險調劑金中按適當比例給予補償。

二、對全年收治參保人員較少的定點醫院，可不按“定額”結算管理，暫按服務項目結算。市醫保中心要加強對其發生醫療費用的審核與管理。

三、對定點醫院住院醫療費用在實施“總量控制，定額結算”管理的同時，積極探索醫療保險支付方式的改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等結算辦法。

四、加強住院醫療服務管理

各定點醫院要嚴格掌握參保人員入出院標準，不斷強化對住院醫療費用的監控管理，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，嚴禁誘導住院、掛床住院、分解住院、弄虛作假、推諉拒收醫保重病人等違規行為的發生，一經發現，將按照服務協議有關條款予以嚴肅處理。

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【摘要】通過地震災區綿陽市行政區域內醫療機構醫保管理狀況分析顯示:已實現全民醫保制度全覆蓋,但大多數醫院醫保管理機構不健全,人員不足,素質參差不齊,服務流程不完善,制度不規范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫保機構管理人員非醫務化問題突出。因此相關部門應規范醫保管理制度,建立醫保專業管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保制度體系,提高醫保管理效能,落實新醫改精神。

【關鍵詞】醫院;醫療保險;管理;現狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫院醫療保險管理是我國醫療保險制度改革的新生物,隨著全民醫療制度的實施,各級醫療機構建立了醫療保險辦公室(簡稱醫保辦),醫院醫保辦是醫療保險管理經辦的最基層機構,對內直接面向患者,對外面對政府醫保機構,在醫、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現將地震災區醫院醫保管理現狀分析如下。

1.人員不足素質參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉居民560萬人口,市級醫療機構5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫療機構40個,鄉鎮及社區醫療機構270個,現設置有醫保辦的醫療機構僅5個,專職醫保管理人員40人,其中副主任醫師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫療機構及所有鄉鎮、社區醫療機構均無專職醫保人員,其業務由財務部門經辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫院醫保意識有待提高,醫保費用質量意識不到位,把費用質量與醫療質量分割;三是國家對醫院醫保管理無規范性制度要求,客觀上造成了醫療機構憑各自管理;四是醫保按項目付費的支付方式未給醫療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經歷,但其待遇偏低,臨床醫師不愿意離開專業,因此醫保辦非醫療類人員為主。

2.醫院醫保服務流程不完善,管理制度不規范

由于醫保管理無可循的標準和規范,若醫保管理機構不健全,自然導致醫保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規范。綿陽市除5個大型醫療機構外,其余醫療機構還沒有建立規范性管理制度。因此醫療機構面對醫保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協議,被動執行醫保管理規定,甚至導致醫?；鸢踩L險。如我市一家醫療機構因內部管理混亂導致醫患合謀的案例,騙取醫?；饠等f元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫保管理服務的深化,醫保管理的信息化建設也得到了進一步的發展。我院開放床位1000張,經過多年努力基本建立了醫保費用管理、審核、監控、分析信息軟件,可將復雜的醫療保險管理程序簡單化,降低醫療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫療機構由于經濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統的手工操作,病人醫療費用按照政策人工審核結算,既不能實施醫療費用在院實時結算、數據傳輸,也不能搜索、整理醫保管理數據指標,管理效能不高。

4.醫療機構醫保辦協作不力,各自為政

2009年初,中國醫院協會醫保管理專業分會正式成立,對區域性醫療機構醫保協作,加強醫院醫保管理,具有積極作用。但由于是協會性的組織,又無強制性規范作用,各級醫療機構醫保意識水平差異,目前在全國范圍內還沒有廣泛建立醫院醫保協會,面對醫保政策的強制性和醫保費用的拒付制形成了政府醫保管理機構的“優越性”和“權威性”,醫、保雙方沒有真正的建立起平等協作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫保政策的多元化,醫保機構人員的非醫務化給醫院醫保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮職工基本醫療保險改革,截至到2008年底基本實現了城鎮職工、居民、新農合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統籌級別,統籌水平低,醫保政策各異,同時新農合又歸屬于衛生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協調不力”的局面。因此醫療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區域性的三級甲等綜合醫院,不同類別的參保病員特別多,給醫院醫保管理帶來巨大的困難和挑戰。

綿陽市、縣醫保管理機構12個,新農合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數據表明,一是醫保機構管理人員中非醫務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫保政策水平和管理水平,但醫療知識不足,因此在醫療機構與醫保機構進行溝通談判時常常出現認識不統一,甚至矛盾,這也是全國范圍內普遍存在的問題;二是醫保、新農合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫療保險的精細管理力度,甚至會出現醫療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫保付費方式,但無統一模式,醫保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數據、經驗為參考依據,甚至有些規定與醫療機構臨床診療規范相矛盾,而醫療機構話語權不足,常常導致不合理的醫保拒付費用。

6.順應全民醫保制度,加強醫院醫保管理

6.1健全醫院醫保管理體系,規范醫保管理制度。隨著全民醫保制度實施,醫院不僅是醫療服務的載體,也是醫療保險運行的載體,在醫、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫保管理團隊,完善和規范醫保管理制度對落實新醫改精神、實施政府惠民政策,保障優質的醫療服務,促進醫院良性發展,建立和諧的醫患關系具有重要的現實意義。我院經過多年努力探索,建立了一系列醫保管理制度和服務流程,形成“動態監控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫院醫保管理工作連續多年被各級醫保機構評為“定點醫療先進單位”。

6.2提升醫保管理人員素質,保障醫?；鸢踩ａt療保險參保者成為公立醫院主體患者,醫療保險的管理質量對醫院生存發展的權重逐漸增加,而管理人員的素質尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫院,醫院高度重視醫保管理,自1997年成立醫保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經驗的中、高級醫護人員,人員結構合理,責任心強,具有內外勾通協調能力,對于加強內部管理,醫保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫保管理績效。又保證了醫保基金的安全,

6.3樹立醫保費用質量意識,以費用質量助推醫療質量。醫院醫保管理就是依照醫療保險相關政策制定和落實醫院內部醫療保險實施制度和措施,管理參保者醫療費用提供醫療保險服務,其核心就是醫療保險費用管理。新醫改明確提出以病人為中心,推行醫療保險付費方式的改革,合理控制醫療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療服務。優質的醫療服務必須有醫療費用作為保障支撐,而在全民基本醫療保險制度下,醫療行為又必須受到醫保政策約束,只有規范的醫療行為、合理的醫療費用才能構建和諧的醫、患、保關系,減少醫保拒付費用,提高醫保收益率。在實際工作中,醫保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據,視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執行醫患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執行物價政策缺陷,收費不規范;五是不合理控制醫療費用,醫保定額指標超標。

因此醫院在堅持以“病人為中心,醫療質量為核心”,同時還應樹立“醫保費用質量意識”,以費用質量促進醫療質量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫務、財務聯動的醫保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態監控機制,出院結算時提取住院病歷,照物價、醫保政策審查每醫療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫院醫保拒付費用逐年減少,醫療質量特別是病歷質量得到了提高,促進了醫院的良性發展。

6.4加強醫保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉居民一體化醫保制度,在一定區域內建立統一的技術標準的醫保軟件,可實現醫療機構之間、醫保管理機構之間醫保信息資源共享,優化服務流程,節約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現醫保一卡通奠定基礎,病人持卡在區域內各級醫療機構自由選擇就醫,同時可使醫院向外延伸,利用醫院現有的醫保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫保病人市場占用份額,我院醫保部門、信息部門自行開發了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫保費用可查詢,醫療費用網絡結算,并用網絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結算。既便于醫院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結算服務,讓病人滿意。

6.5培養專業醫保管理人員。不管是醫療機構還是政府醫保管理機構的經辦部門都共同面臨著人員不足素質參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫保管理規范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫保制度,推動我國醫療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保體系。整合醫療保險經辦管理資源:將原由衛生行政部門主管的新農合機構整合到社保部門,成立市級醫療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮職工、居民、新農合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫保管理經驗人才與新農合機構有醫學專業知識人才緊密結合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫保管理資源,優化了服務環節,節約人力資源成本,更有利于推進醫藥衛生體制改革,全面落實全民醫保制度。