醫保定點管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇醫保定點管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條 為加強和規范廣西基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部 衛生部 國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）的有關規定，結合實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區域內基本醫療保險定點醫療機構管理。

本辦法所稱的定點醫療機構，是指自愿為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，并與各級社會保險經辦機構簽訂定點醫療機構服務協議的醫療機構。

第三條 確定定點醫療機構的原則：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第四條 取得《醫療機構執業許可證》的以下醫療機構，可以申請基本醫療保險定點醫療機構：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、?？漆t院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫門診部；

（四）高等院校、各類學校衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區衛生服務機構、村衛生室；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫療機構；

（八）符合國家、自治區有關規定的其他醫療機構。

第五條 申請定點醫療機構服務協議應具備以下條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》（民營醫療機構須同時取得《營業執照》）并經營滿6個月以上；

（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區有關的法律、法規和政策，建立完善的醫療服務管理規章制度；

（三）建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度；

（四）無勞動用工、社會保險、衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等方面的不良記錄，并經食品藥品監督、衛生、物價和工商行政管理部門監督檢查合格；

（五）按照《醫療機構執業許可證》核準的服務范圍執業；

（六）醫療服務場所使用面積和人員配備符合衛生生部門的規定要求。從提交申請材料之日起，醫療服務場所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫務人員必須具有符合規定的執業資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動關系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。

第六條 符合本辦法第五條規定條件并愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫療機構，應向所在地社會保險經辦機構提供以下材料：

（一）書面申請；

（二）《醫療機構執業許可證》原件及復印件；

（三）《營業執照》原件及復印件；

（四）《收費許可證》原件及復印件；

（五）法定代表人身份證原件及復印件；

（六）醫療機構等級證明材料；

（七）就醫管理和醫療質量控制管理等內部管理制度；

（八）營業期間的服務能力、服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、信息系統建設、價格收費、財務管理、業務收支、用藥目錄、醫療服務診療項目、各科室服務范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數、平均床日費用等方面的材料。營業時間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊并附職稱證明和執業資格證書材料；

（十）依法繳納社會保險費的證明材料（可由社會保險經辦機構直接查詢）；

（十一）營業場所產權證明或租賃合同；

（十二）申請定點醫療機構服務協議的經辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

（十三）軍隊（武警部隊）的醫療機構，提供《中國人民事業單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償服務許可證》、《中國人民事業單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復印件。

第七條 社會保險經辦機構應制定多方參與的評估規則和醫療機構申請協議管理的程序，對申請材料符合要求的醫療機構，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。

社會保險經辦機構組織有關管理人員3-7人，對申請定點的醫療機構進行核查，核查人員根據定點醫療機構準入評估表格內容，進行量化評分。醫療機構綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務協議；綜合評分

第八條 社會保險經辦機構可根據參保人群的數量、分布、醫療服務需求及醫療機構量化評分結果，與具備定點醫療機構條件的醫療機構簽訂服務協議，并發放“廣西基本醫療保險定點醫療機構”標牌。

第九條 定點醫療機構變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉讓時或私營醫療機構變更法定代表人的，應當在取得新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》之日起30日內持相關證明材料及變更申請到社會保險經辦機構審核備案，并辦理相關變更手續；未按規定辦理變更手續的，停止服務協議。

定點醫療機構變更等級或歇業的，應在其行業行政主管部門審核同意后30日內持新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》等相關證明材料及定點醫療機構等級材料或歇業申請到社會保險經辦機構審核備案；未按規定辦理變更等級或歇業審核備案手續的，停止服務協議。

第十條 定點醫療機構應當遵守以下藥品目錄管理規定：

（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫藥機構基本醫療保險用品目錄明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未經申報的藥品基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減藥品或變更藥品規格的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。

（二）應當按照《藥品目錄》中規定的藥品名稱、劑型、適應證，合理用藥，對癥治療。

（三）二、三級定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成備藥率應達到50%以上。藥占比達到衛生計生行政部門規定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應證和限二線用藥范圍的費用，基本醫療保險不予支付。

（五）定點醫療機構在治療中，應分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。

第十一條 定點醫療機構應當遵守以下基本醫療保險醫療服務項目管理規定：

（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》（以下簡稱《醫療服務項目》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫療機構《醫療服務項目》明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未申報的醫療服務項目基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減醫療服務項目的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。

（二）嚴格按照衛生計生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫療機構特殊檢查項目部位陽性率應分別達到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫療服務項目，到定點醫療機構醫保辦（科）審批；單價800元以上（含800元）的醫療服務項目，先由定點醫療機構醫保辦（科）審核，再報社會保險經辦機構同意。

（四）定點醫療機構在治療中，應分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。

第十二條 定點醫療機構還應當遵守以下規定：

（一）堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執行《藥品目錄》和《醫療服務項目》規定。

（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應證，對特殊檢查、特殊治療及轉院治療，按規定辦理手續。

（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。

（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其他名義分解收費項目。

（五）嚴格掌握各種診療項目使用的適應證和禁忌證。參保人員1天內接受物理治療、中醫治療和民族醫治療的醫療服務項目，原則上不得超過4項。

（六）控制乙、丙類醫藥費（包括乙類藥品和乙、丙類醫療服務項目）在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫療機構甲類醫藥費使用比例應分別達到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經治醫生應當書面告知參保人員并經參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關費用。

第十三條 定點醫療機構有義務向就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十四條 定點醫療機構應對參保人員的醫療費用單獨建賬，建立定點醫療機構信息管理系統與社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關信息。

第十五條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理制度，配備醫療保險專（兼）職管理人員，配合社會保險經辦機構共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經辦機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。

第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫療機構進行監督檢查，違反法律法規的，行政部門依法處理；違反服務協議約定的，由社會保險經辦機構按照協議處理。

第十七條 在一個自然年度內，定點醫療機構發生以下情形之一，停止醫療保險服務協議1-6個月進行整改：

（一）社會保險經辦機構隨機抽查定點醫療機構病歷樣本總費用中存在違規或不合理醫療費占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規定的；

（三）超出《醫療機構執業許可證》執業范圍提供醫療服務或醫師超范圍執業的；

（四）由非醫保醫師為參保人員開具處方、檢查單、醫囑并使用醫?；鸾Y算的；

（五）無故未及時傳輸醫療保險相關信息，或傳輸的數據不真實、不準確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫療保險收費系統未能專機專用的；

（九）未經申請，擅自改變收費系統終端設備使用地點的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫療保險規定的行為，造成醫療保險基金損失的。

第十八條 定點醫療機構發生以下情形之一的，終止定點服務協議并向社會公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內停止醫療保險服務協議2次及以上的；

（二）虛報醫療費用以減免應由個人自付、自費的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院的；

（三）因醫療質量、醫療安全問題出現嚴重違規行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供社會保障卡刷卡服務的；

（五）冒名住院、偽造醫學文書、虛報醫療費用、轉嫁收費等手段騙取醫療保險基金的；

（六）利用醫保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結算的；

（七）被衛生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫療服務的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產、使用未經批準制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監管稽查或拒絕提供相關資料的；

（十）違反基本醫療保險規定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫療保險基金嚴重損失的；

（十一）連續2年年度考核不合格的。

第十九條 醫療機構自終止定點服務協議之日起，2年內不得申請定點醫療機構服務協議。

第二十條 社會保險經辦機構應對定點醫療機構進行年度考核，考核內容原則上包括日常考核、年度考核、滿意度測評。年度考核結果作為醫療費用結算、付費總額控制指標、質量保證金兌付和下年度簽約的依據。

篇2

為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（，結合實際，制定本試行辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保?。

（一）具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；

（三）根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。

市財政、民政、教育、勞動保障、衛生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。

市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心（以下統稱“經辦機構”）具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。

市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。

第四條（登記和繳費）

居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。

登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續由所在學校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地的經辦機構辦理登記繳費手續。

第五條（基金籌集）

居民醫?；鹩蓚€人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專項資金組成。

居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；

（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；

（四）中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。

參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。

具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。

居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據經濟社會發展和醫療費用使用情況適時調整，由市醫保局、市財政局等有關部門商定，報市政府批準后公布執行。

第六條（基金管理）

居民醫?；鸬墓芾?，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，?？顚Ｓ茫凑找幎ń邮茇斦?、審計部門的監督。

第七條（醫保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫?；鸢凑找韵卤壤Ц叮溆嗖糠钟蓞⒈Ｈ藛T個人自負：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；

（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫，由居民醫保基金支付60%。

第八條（就醫管理）

參保人員持《社會保障卡》（或者醫療保險卡）、《*市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。

中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會同有關部門另行規定。

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫；急診和住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。

第九條（支付管理）

居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或者境外發生的醫療費用；

（二）在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；

（三）不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用；

（五）本市規定的其他情形。

第十一條（費用結算）

參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點醫療機構記帳，居民醫?；鸢凑找幎ㄖЦ丁?/p>

參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予支付；急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。

參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個人現金支付，經審核后，對符合規定的醫療費用予以報銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。

任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷醫療費用。

第十三條（不予重復的待遇）

參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。

第十四條（歸并對象）

本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫保局會同相關部門另行規定。

第十五條（幫扶補助）

參保人員中屬于享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。

具體辦法，由市民政局會同有關部門另行規定。

第十六條（法律責任）

定點醫療機構、個人違反本辦法規定，或者以其他不正當手段造成居民醫?；鹆魇У模嗅t保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并按照國家和本市的有關規定予以處理。對違規情節嚴重的定點醫療機構，市醫保局可以中止與其的結算關系。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫保機構工作人員違規操作造成居民醫?；鹆魇У模嗅t保局應當追回流失的居民醫?；?。同時，對負有責任的個人依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

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據美聯社報道，歐洲議會7月2日通過的關于轉基因食品的新法規，有以下要點：

所有轉基因產品（包括轉基因物質含量超過0.9%的動物飼料、植物油、種子和副產品）都必須有標簽清楚地標明“本產品為轉基因產品”。

確立新的登記制度，迫使使用轉基因產品的企業經營者追蹤所有轉基因產品從生產到出售的全過程。

歐盟新成立的食品安全機構將負責評估所有新推出的生物技術產品的安全性，然后做出是否允許這些產品進入市場的決定。

允許歐盟的所有成員國制定自己的規定，避免從種植轉基因作物的農場流出的種子進入種植普通作物的農田。

據報道，歐盟各國政府于可能于7月份批準這項新法規，舊的禁令將于今年年底之前取消。

國家食品藥品監管局公布第五批非處方藥藥品目錄（三）

2003年7月2日，國家食品藥品監管局發出通知，公布了第五批非處方藥藥品目錄(三)。此次公布的《目錄》，共計130個藥品制劑。其中，化學藥品制劑72個（甲類非處方藥37個，乙類非處方藥35個），中成藥制劑58個（甲類非處方藥53個，乙類非處方藥5個）。

我國將全面實施食品安全市場準入制度

國家質檢總局6月26日宣布，我國將全面實施食品質量安全市場準入制度，完成米、面、油、醬油、醋等產品市場準入，全面啟動肉制品、奶制品、方便食品、速凍食品、飲料等10大類食品市場準入制度。國家質檢總局副局長王秦平在國務院新聞辦公室舉行的記者招待會上表示，此舉旨在使我國食品行業生產力水平和產品質量安全得到明顯提高。他介紹說，今年以來，質檢總局加大從源頭抓食品質量的工作力度，推進實施食品質量安全市場準入制度，組織開展米、面、油、醬油、醋5類食品質量安全市場準入工作，初步形成了產品質量市場準入體系。目前已陸續公布8批共3050家獲得許可證的生產企業。

河北實行藥品流通警示管理

河北省近日出臺了全省藥品經營、使用單位不良行為警示制度管理辦法。凡發生第二次不良行為記錄的藥品經營企業和醫療機構，將依法從重給予行政處罰。第三次發生同一不良行為的，屬情節嚴重，將依法吊銷其《藥品經營許可證》；對醫療機構，建議衛生行政管理部門依法吊銷其《醫療機構執業許可證》。

南京將出臺支持連鎖藥店政策

南京市藥監局日前研究出臺支持連鎖企業發展的行政收費政策：

1.根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》和《醫療器械監督管理條例》的規定，經營藥品和醫療器械必須分別持有《藥品經營許可證》和《醫療器械經營企業許可證》，連鎖企業總部和其門店均應持證經營，但其連鎖門店的申辦手續予以簡化，可由連鎖總部統一辦理。

2.各連鎖企業總部統一集中辦理其門店的許可證申辦,年檢和變更事項的，凡連鎖門店在100家以下的，減免行政收費1/3。根據此項政策，將可減輕企業負擔約35萬元。

上海市醫保定點藥店將推行首席藥師負責制

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關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏

醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫?；颊邎箐N比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫保管理組織

建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。

2 加強醫保政策宣傳學習

2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫?；颊呒凹覍龠M行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。

2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。

3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系

3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。

3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。

3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫?？ɑ蛏矸葑C掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫保卡交科室保存，并要求醫生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。

3.10醫?？己酥笜藞绦星闆r月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫?？己酥笜饲闆r進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。

4 指標對照及效果評價

作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結

醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

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會議指出，2009年8月份以來，全國已有超過50%的基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，明顯減輕了群眾用藥負擔，但同時基層醫療衛生機構出現了較大收支缺口。因此，必須同步落實補償政策，建立穩定的補償渠道和補償方式，保證基層醫療衛生機構平穩運行和發展，調動基層醫療衛生機構和醫務人員積極性，確保基本藥物制度順利實施。

會議確定：（一）實施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構的運行成本通過政府補助和服務收費補償。（二）大力推進基層醫療衛生機構綜合改革。（三）多渠道加大對鄉村醫生的補助力度。（四）通過政府購買服務等方式對非政府舉辦的基層醫療衛生機構承擔的公共衛生服務給予合理補助，并將符合條件的機構納入醫保定點范圍，執行與政府辦基層醫療衛生機構相同的醫保支付和報銷政策。

2010年12月8日，主持召開國務院常務會議，決定對《工傷保險條例》和《中華人民共和國發票管理辦法》作出修改。

會議指出，《工傷保險條例》自2004年1月施行以來，對于維護工傷職工合法權益，分散用人單位工傷風險，規范和推進工傷保險工作，發揮了積極作用。針對工傷保險制度面臨的新情況、新問題，修改后的條例草案從切實維護職工合法權益出發，完善了有關制度。（一）擴大了工傷保險適用范圍。（二）擴大了上下班途中的工傷認定范圍。（三）簡化了工傷認定、鑒定和爭議處理程序。（四）提高了一次性工亡補助金和一次性傷殘補助金標準。（五）增加了工傷保險基金支出項目。

篇6

一、20**年工作情況

經過一年努力，全市社會醫療保險參保人數達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮醫保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫保體系，基本做到了“應保盡?！?。全市征繳各項社會醫療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結余0.7億元。基金支出在預算范圍內，結余率適中，運行總體良好。市直全年醫?；鹗杖?.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優化提升為目標，醫保政策體系實現新完善。修訂完善《社會醫療保險暫行辦法》和《醫療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統地梳理完善，也是對醫保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調研月”活動，分課題組織力量展開調研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經過完善提升，我市多層次社會醫療保障體系就由“社會醫療保險+社會醫療救助”兩個文件構成新的框架。同時，進一步調整完善居民醫保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮居民基本醫保制度的意見精神，加快政策調整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮居民基本醫療保險辦法。此外，對農民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規定，特別是明確參保農民工在外務工期間發生門急診醫療費直接按規定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農民工權益。

（二）以推進小康目標為重點，醫保人口覆蓋實現新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫保小康指標監測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養老保險同步推進醫保擴面。二是在去年實施“人人享有醫療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現登記最大化；將人員參保繳費與就業登記、勞動合同鑒證信息對接，實現登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環衛工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續保；同時，落實農民工醫保專項擴面行動，進一步推進農民工參保。

（三）以社區配套政策為抓手，基本醫療服務可及性實現新增強。將實施和完善醫保制度與充分利用社區衛生服務緊密結合起來，通過實施包括社區定點、優惠支付、提高醫保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫保配套政策，引導參保人員到社區就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區配套政策落到實處，使之受惠于民。社區配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區衛生服務機構就診人數估計增長51%以上，醫療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區機構出現了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區門急診的比例超過35%，對于把常見病多發病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續運行為導向，醫保制度運行質量得到新提高。按照“健全制度，規范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社?；饘徲嬆辍备黜椆ぷ鳌Ｔ诨鸸芾砩希晟坪怂愎芾磙k法，強化運行分析和監控；推行申報基數職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確?；饝毡M收，稽查面超過參保單位總數的30%；以醫療行為監督和醫藥費用結算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質量和效率。預計全年，參保人員醫療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫院醫療費用平均增幅8.88%，醫務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區增長54%；醫保基金用于社區藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫保實惠。

（五）以經辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區啟動社區平臺建設，所有社區衛生服務機構與醫保信息系統聯網，逐步將醫保經辦服務向社區延伸，從而使參保人員既看小病不出社區，辦理醫保事務也不出社區。在社區衛生服務機構增加醫保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫送溫暖”為主題，開展向退休人員“發一封慰問信、送一張醫保聯系卡、發一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區衛生機構分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫保經辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監督；拓展醫保網站功能，初步實現繳費工資總額網上申報，方便了參保單位和經辦人員。與相關單位協調，下調定點醫療機構原協定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫?？⊕焓зM用，減少群眾支出20萬元。三是加強經辦機構自身建設。按照練好業務、干好事務、搞好服務的要求，規范基礎管理和服務流程，大力強化經辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立AB工作制等一系列創新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫保理論研究和宣傳信息工作。繼續與鎮江日報聯辦醫療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮江”的總體要求，實施轄市聯動：句容推行“醫保普惠工程”，建立實施城鎮居民醫保制度，首次實現制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現，3000多名殘疾人和近萬名醫療救助對象參加醫保；揚中創新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫療保險的內涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經驗，推進醫保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定；央視《新聞聯播》、江蘇衛視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫保經驗進一步推向全國。

二、20**年工作總體情況

對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫療保障工作將面臨新的形勢和挑戰，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現新突破。為此，全市醫保戰線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發展觀，緊緊圍繞全市發展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優化發展思路，創新工作方法，最大限度地實現“人人享有醫療保障”，進一步深化“人人享有”的內涵，不斷提高醫療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優質的醫療保障環境。力爭至**年底，全市社會醫療保險參保242萬人，提前實現“十一五”末全市社會醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。

圍繞上述目標任務，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫療保障制度的完善和落實?！舵偨猩鐣t療保險辦法》和《鎮江市社會醫療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫保，落實好關于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農民工等各類群體的參保規定；進一步簡化險種安排，按照從業人員參加的統賬結合基本醫療保險和城鄉居民參加的居民基本醫療保險兩個基本層次，努力做到“應保盡保”。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內的各險種面向全體城鄉居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫療保險的參?！伴T檻”，研究失業人員個人領取的醫療費補貼充抵應繳納的基本醫療保險費問題，繼續給予農民、未就業登記人員參加統賬結合基本醫療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統賬結合基本醫療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫保基金補償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優化整合險種，研究城鎮居民醫保、新農合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。

2、以提前實現醫保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫療保險的人口覆蓋。人人享有醫療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫保制度改革完善的基礎，也是建設更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫保經辦工作的考核,調動有關部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現全市醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監察力量，發揮稽查稽核職能，抓好“應保未?！薄⒎枪M織、靈活就業人員等擴面空間，借助和調動基層力量推進擴面工作。關注農民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務等行業的民工參加醫保。進一步加強居民醫保工作，充分發揮街道社區作用，通過政策引導、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉居民參加醫保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫療救助政策，把他們全部納入到醫保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

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【摘要】隨著國家醫療體制的改革不斷深入，新的醫療保險制度改革后，軍隊醫院面臨著新的形勢，主要為現在醫保政策的貫徹落實，成本核算的有效管理，醫療市場的激烈競爭，服務質量的不斷改進，管理模式的考驗和醫院效益的雙贏。給軍隊醫院發展帶來新的機遇和挑戰。

【關鍵詞】軍隊醫院；醫療保險；醫療市場；發展策略

長期以來，軍隊醫院在堅持為軍隊服務的基礎上，充分利用自身的技術資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫療衛生服務，取得了良好的社會效益和經濟效益。隨著醫療體制改革的不斷深入，新的醫療保險制度實行后，軍隊醫院面臨新的發展機遇和挑戰。特別是：在醫療市場的競爭。醫療服務質量的改進，管理模式的考驗等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊醫院發展策略必須緊密結合國家醫保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環節，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫保政策規定的落實；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯實現效益雙贏。兩建：建立切實可行的醫保規章制度；建立醫保信息網絡。一延伸：把簽訂醫保協議延伸到新疆各地州。使醫院盡快走上健康的發展軌道。

1 軍隊醫院面臨的形勢

1.1 面臨醫療服務質量的不斷改進:軍隊醫院的發展需要全面適應國家醫療保險制度改革的需要（以下簡稱醫保）。軍隊醫院面臨的首要任務是軍隊醫院與地方政府醫保機構及時的銜接，并簽定醫保服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。明確雙方的職責、權利和義務。地方醫保機構有權監督醫院的服務質量和收費情況。因而對醫療服務質量提出具體要求，如服務質量的改進。要求醫?；颊叻奖?、高效的得到及時就診，設置醫?；颊邟焯枴①M用結算等專用窗口，設立相對固定的導醫、分診，為醫保患者服務。為此，軍隊醫院必須審時度勢，適應醫?；颊叩男枨螅粩喔倪M和提高醫療服務質量。城鎮職工實施醫保后，“優質低價”是參保人員選擇醫院的標準。醫院必須根據醫保要求轉變觀念，樹立新的服務理念。這對醫護人員提出了新的更高要求。特別是醫保工作者必須具備正確的管理觀和服務觀，并予嚴格管理于服務中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理合算，以優質低價取信于醫?；颊?。

1.2 面臨管理模式的考驗:軍隊醫院納入地方醫保后，醫保部門要求使用統一的軟件程序，購置統一的硬件設備，與地方一包聯網使用；一是軍隊醫院要根據總部要求，運行“軍字一號”系統，執行《軍隊醫院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫保信息系統接軌，是軍隊醫院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫療保險部門對參保人員有一系列標準、程序和要求。三是軍隊醫院納入醫療保險后，不僅要接受軍隊衛生部門的管理，而且在社會服務方面執行國家有關政策規定，服從地方衛生行政部門的管理，醫療衛生質量、藥品管理、收費標準等方面接受醫保、藥監、物價等多部門的監督。

1.3 面臨醫療市場的激烈競爭:醫保制度中，由于個人承擔了部分醫療費用，患者對醫療行為及服務質量提出了更高的要求，對醫療服務單位以及項目的選擇一時也有所增強。加上人口變化及衛生資源的重新配置等因素，原有的定點醫療消費人群呈動態變化，醫院間的競爭明顯加劇。隨著醫保改革制度的進行，醫?；颊唛_始出現自主選擇醫院的自由，醫院由原來相對固定的患者群體，居然變成了不穩定的群體，各醫院之間的競爭加劇。醫院之間的競爭歸根到底是醫療服務質量的競爭。醫療市場面臨新“挑戰”。誰能在未來醫療市場中做到“優質低價”，誰就能在新的醫療市場中提升自己的競爭力和市場占有率；相反，如果不思進取，“低質高價”，則會市場競爭中被淘汰

2 軍隊醫院的發展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫保政策規定的落實:一是把醫保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國家、單位和個人共同籌資的多形式、多層次的醫療保障制度，實現社會管理，逐步擴大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫療保險的總體要求。二是落實醫保具體規定，特別是堅持物價專項檢查的落實。嚴禁項目和擴大范圍等違紀、違規的現象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規行為，堅持實行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關與審批；在臨床醫師中強調嚴格執行用藥、檢查的適應癥，能用國產藥的盡量不用進口藥，能物理檢查的和低檔儀器設備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅持檢查用藥一日清單報告和義務，履行落實簽字手續，把住院患者醫保用藥、檢查落實到實處。并由醫保辦專人實行監督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫保推選總費用控制，定額結算補償以及按項目付費收費后，軍隊醫院應抓緊實現嚴格控制的院、科、單病種三級成本核算，即把科室所有資產、設備、低值易耗品等到全部進入成本，由科室負責管理，有效推動節約增效，降低醫療衛生服務成本上升。二是當前需要著重把握的是要以《軍隊醫院會計核算管理辦法》等法規制度為依據，科學規范院、科兩級成本上升核算方法，保證核算工作質量。三是提高警惕人員隊伍素質。醫護和財經人員對醫療保險不甚了解，是保險工作比較突出的薄弱環節。要加強業務培訓，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫療治保險藥品目錄；要增強規避風險的能力，按照“知情同意”的原則主動向醫保患者說明醫保政策，有效降低超過最高支付限額的經濟風險和超過醫保支付范圍的責任風險，提高醫院的核心競爭力。

（3）抓好外聯實現效益雙贏:醫保政策規定明確了小病的社區一二級醫院，大病轉至三級醫院，三級醫院與社區一二級醫院緊密聯系勢在必行。建立長期穩定的病源基地，堅持雙向轉診，實現效益雙贏。加強醫院之間的橫向聯合、縱向幫帶。總醫院掛鉤幫帶社區一二級醫院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區坐診、查房和會診。二是對社區衛生服務機構醫務人員進行培訓、考核及專題講座，及時邀請社區醫務人員參加學術交流。三是接受符合條件的醫務人員免費進修。四是建立三級社區衛生服務網絡，是雙方之間信息及時交流與溝通。可進行網絡查房、網絡會診、提高社區一二級醫院的技術水平。同時通過聯合掛牌、實現品牌共建 、資源共享、盡快使醫院適應醫保改革走上效益雙贏，良性循環的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實可行的醫保規章制度:切實可行的醫保規章制度，應具有良好可操作性。醫保規章制度應細化制度管理，強化監控管理，規范收費管理。根據醫保規定，建立《醫療保險醫藥服務管理辦法 》、《醫療保險服務質量考評細則》、《醫療保險服務違規處罰辦法》、《單病種醫療費用結算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫保聯絡員管理制度》等，使醫保工作做到有章可循、有據可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實際使用與收費不一致等違規行為。通過醫保規章制度實施力爭達到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理結算的最終目的。

篇8

【關鍵詞】基本醫療保險 社會醫療保險 “看病難”問題 結合

一、引言

職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫療保險

（一）基本醫療保險的概念。

醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。

醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

（二）基本醫療保險存在問題。

1.管理部門不統一，制度間差異大

目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。

2.醫?；鹳Y金使用效率有待提高

醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長?；踞t療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。

3.現行醫保政策助長“看病難”現象

目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業醫療保險

（一）商業醫療保險的概念。

商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。

（二）商業醫療保險的可供選擇。

在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。

四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考

商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。

（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。

主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。

（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。

對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。

保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。

（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。

創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。

（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。

從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。

五、結論

我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。

醫療報銷：

基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。

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一、扎實推進醫改各項重點工作

（一）認真落實國家基本藥物制度。所有社區衛生服務機構實施國家基本藥物制度，社區衛生服務機構基本藥物要及時、足量、保質、統一配送及零差率銷售，定期公布社區用藥種類和價格，公開接受社會監督。要定期對社區衛生服務機構人員進行技術指導，使社區居民基本用藥逐步達到制度化、規范化、科學化。建立財政補償機制，按照“政府花錢買服務”的公共衛生服務補償原則，對實施基本藥物制度的非政府舉辦社區衛生服務機構進行補償。使基本藥物零差率銷售工作可持續開展。

（二）進一步完善基本醫療保障制度。目前仍有個別社區衛生服務機構尚未納入城鎮居民和城鎮職工基本醫療保險定點單位范圍，要積極創造條件，盡快申請納入。已獲得城鎮醫保定點資格的機構，要積極將符合規定的醫療服務項目全部列入醫保支付范圍，并結合實際，統籌考慮具體實施辦法，提高服務質量，增加居民對社區衛生服務的信任度，積極采取醫保費用預付、提高報銷比例等有效措施，吸引居民到社區看病就醫，促進居民醫保門診統籌工作順利進行。使社區衛生服務便捷、價廉的優勢得到充分發揮。

（三）全面完成建立城鎮居民電子檔案工作。進一步做好城鎮居民健康檔案建立和管理工作，加快居民建檔進度，年內城鎮居民電子檔案建檔率要達到85%以上。對已建成的檔案要進行動態管理，及時更新，提高電子檔案質量，充分發揮健康檔案在慢病、老年病、婦女、兒童防病治病方面的有效作用，提高健康檔案的使用率。各社區衛生服務機構要積極配合婦幼保健機構做好轄區0—7歲兒童聽力篩查工作，完成篩查任務。

（四）全面實施基本公共衛生服務項目。局直有關單位要按照《關于進一步落實崆峒區社區衛生服務機構公共衛生服務工作任務的通知》（平衛發〔2011〕202號）文件要求，盡快將婦幼保健、計劃免疫、疾病預防控制、計劃生育等各項應在社區開展的公共衛生服務工作，下沉到各社區衛生服務機構。各縣（區）要加大健康教育工作力度，加強社區重點人群的健康管理，規范開展社區慢病管理、疾病控制、婦幼保健工作，逐步擴大社區衛生服務人群覆蓋范圍。將慢性病管理、免疫接種、疫情報告、婦幼衛生指導和信息統計、產后和新生兒訪視、健教咨詢和講座、計劃生育咨詢和技術服務、藥具發放等公共衛生服務，納入社區衛生服務機構工作范疇。并實行費隨事走，健全經費保障投入機制，促進社區衛生服務機構健康運轉。

二、突出社區中醫藥服務，積極開展示范創建活動

按照省衛生廳《關于在城市社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用的意見》要求，對照《省社區中醫藥服務工作指南（試行）》，從中醫藥科室建設、中醫藥人員配備及培訓、中醫適宜技術推廣、中醫預防與養生保健、中醫醫療、中醫康復、中醫健康教育七個方面做好社區中醫藥工作，培育濃厚的中醫藥文化氛圍。發揮中醫藥的“簡、驗、便、廉”的優勢，推廣和應用中醫藥適宜技術，提高中醫藥解決群眾基本醫療衛生問題的能力。按照《省中醫藥特色社區衛生服務示范機構創建活動實施方案》、《市創建全省示范社區衛生服務中心活動實施方案》要求，積極開展社區衛生服務機構示范和中醫藥特色創建活動，嚴格對照《全省中醫藥特色社區衛生服務示范機構審核指標及實施細則》、《示范社區衛生服務中心參考指標體系》做好自評、申報和整改工作，4月份至7月份是創建、自評和申報、整改時間，機構自評達標后向轄區衛生局申請考核，轄區衛生局將考核合格的機構推薦至市衛生局，市衛生局將于7月份組織復核評估，復核評估達標后，向省衛生廳上報。報告內容包括：本縣（區）創建活動進展情況、主要做法和經驗、取得的成績、存在的問題、解決措施、審核結果以及推薦意見等，并附《示范社區衛生服務中心參考指標體系》的逐項打分情況。省衛生廳將于8月份進行復核評估。年底至少要在全市創建4個中醫藥特色社區衛生服務示范單位和2個省級示范社區衛生服務中心。

三、加強城市社區衛生人才隊伍建設

各縣（區）要制定符合本縣（區）實際的社區衛生人事制度，爭取多種有效政策措施，吸引醫學院校畢業生及退休醫生到社區工作，不斷充實社區衛生服務力量。建立綜合醫院專家定期到社區衛生服務機構出診，社區衛生服務機構專業人員定期到上級醫院進修學習制度，促進社區衛生服務機構基本醫療服務水平的整體提高。加強社區衛生專業人員的崗位培訓，醫專及有關單位要按期完成省廳下達的年度全科醫學技術知識培訓工作任務。要組織疾病控制、婦幼保健、衛生監管等專業機構人員，對社區工作人員要進行規范化培訓，使其熟練掌握各項公共衛生服務程序和工作技能，以盡快適應社區公共衛生服務需要。積極開展中醫藥適宜技術培訓，建立和完善數量和質量并重、實用技術教育和繼續教育并舉的中醫藥人才培養體系。加強行風教育，樹立良好的社區衛生服務形象。

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一、發展社區衛生服務的重要性和必要性

發展社區衛生服務是城市衛生工作的重點，是城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是豐富社區建設內涵、促進社區和諧發展的有效措施，也是解決人民群眾“看病難”、“看病貴”問題的有效手段。

社區衛生服務，是以家庭醫學和健康促進為主要手段，以全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，解決社區主要衛生問題的有效、經濟、方便、連續的基礎衛生服務。最近幾十年來，社區衛生服務在世界范圍內得到迅速發展。它作為醫療衛生體系的重要組成部分，成為城市公共衛生和基本醫療服務網絡體系的基礎，是醫療衛生服務的第一級提供者。國際國內相關研究表明，社區衛生服務是提高衛生資源使用效率和衛生服務的公平性，確保提供低成本、經濟有效的常見病和多發病診療、慢性病干預措施及老年人、婦女兒童醫療衛生保健的最佳途徑，是實現人人享有衛生保健服務的基礎。

改革開放以來，隨著經濟社會的快速發展，我市城市化進程不斷加快，2011年城市化率已達到58.18%，市區常住人口在80萬人以上。快速增加的城市人口，大量集中分布在各個社區之中。適應這一情況變化，積極發展社區衛生服務，既是形勢發展之所需，也是提高人民群眾生活質量、實現人人享有衛生保健服務目標的要求。我們現在正處于經濟社會轉型時期，經歷著培育社會主義市場經濟體制的艱難過程，政府的人力、物力、財力難以全面兼顧，社會保障制度也不盡完善。在這種情況下，通過發展社區衛生服務事業，提高醫療保障水平，關心脆弱群體健康，拉近社會心理差距，實現一定意義上的社會公平，無疑會對社會穩定和經濟發展起到“安全網”和“減震器”的作用，為構建和諧社會提供衛生服務方面的必要保障。

二、我市社區衛生服務發展現狀

（一）目前社區衛生服務機構規劃布局。國家關于社區衛生服務機構布局的要求是，社區衛生服務網絡建設原則上每個社區衛生服務中心服務人口3—10萬人，每個社區衛生服務站服務人口0.5—1萬人。根據這一原則，我市自1998年起，利用已有的衛生資源，對城市醫療機構和原街道門診部進行了結構調整和功能改造，將其轉型為社區衛生服務機構，同時，鼓勵二、三級醫療機構和社會力量舉辦社區衛生服務機構。2011年8月份以來，以加快構建新型城市醫療衛生服務體系為目標，制定了《市區社區衛生服務機構設置規劃》，對全市社區衛生服務機構設置進行了科學總體規劃。到目前，全市城市社區衛生服務體系基本建立，全市規劃設置社區衛生服務中心15處、服務站63處，服務人口近97萬，建立居民家庭健康檔案68.9萬份，環翠區、高技區和經技區實現了社區衛生服務全覆蓋。按照規劃，至2012年底，我市市區社區衛生服務人口覆蓋率將達到100％，三市社區衛生服務人口覆蓋率將達95％。

（二）現行的社區衛生服務政策。我市自1998年起，先后出臺了《市城市社區衛生服務實施方案》、《市城市社區衛生服務站管理辦法》、《市城市社區衛生服務基本標準》和《市城市社區衛生服務工作管理制度》，對社區衛生服務機構實行“三統一”管理，即統一規劃設置、統一標準、統一驗收發證。同時，把符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點機構。2011年8月，市政府出臺了《關于發展城市社區衛生服務的實施意見》，市衛生局、財政局等部門聯合制定了《市區社區衛生服務機構設置規劃》、《市政府購買城市社區衛生服務實施意見》及《市城市社區衛生財政補助資金管理辦法》等一系列指導性文件，明確了財政補助政策，逐步構建起我市社區衛生服務工作的政策體系框架。

（三）社區衛生人力資源配置情況。近年來，特別是2011年以來，我市不斷加強社區衛生機構隊伍建設，到目前，市區社區衛生服務機構共有工作人員197人，其中經過全科培訓的醫護人員120人。去年，我市組織40處社區衛生服務機構的75名全科醫生和社區護士，參加了全省首批社區技術骨干培訓。2012年內我市將完成社區衛生機構技術骨干省級培訓，組織開展醫護人員市級培訓，并采取“下來一批、培養一批、返聘一批、引進一批”的方式，改善社區衛生隊伍結構和素質。

（四）社區衛生服務機構設施配備情況。從面上看，主要有三個問題。一是社區衛生服務機構業務用房困難。市區42個社區衛生服務機構中，有20個服務站沒有業務用房，靠租房開展工作，占47%，年租金總額60多萬元；有21個服務站房屋為自有，有1個為政府提供用房；有17個社區衛生服務站業務用房面積少于150平方米，占到40%；還有的社區衛生服務站的業務用房位于地下室或半地下室，工作條件較差。二是設備裝備配置也不齊全?；踞t療設備齊全的社區衛生服務站只有19處，占45.2％；約有50%的社區衛生服務站缺少心電、B超等小型醫療儀器和設備，一些常規檢查往往因為設備不全而無法進行；缺少開展預防保健、康復理療、健康教育等設備，難以組織有效的疾病監測和健康干預促進等活動。三是信息化程度比較低，沒有形成統一的信息化服務和管理平臺。

（五）社區衛生服務機構的業務工作開展情況。近年來，我市按照國家衛生部《城市社區衛生服務中心基本標準》和《城市社區衛生服務站基本標準》要求，不斷加強社區衛生服務機構基礎建設，去年以來，又對重點建設的10處社區衛生服務機構實行“統一視覺系統”：即統一門面、科室牌、人員工作牌等標識，統一員服裝、被褥、藥品柜、出診箱等用品，統一門診處方、健康檔案、健康處方等文書。制定了《市政府購買城市社區衛生服務實施意見》，推動社區居民建立健康檔案，2011年全市共為居民建立健康檔案26萬余份。社區衛生服務機構普遍推行收費標準公開，取消了掛號手續和收費，社區衛生服務功能得到逐步提升。

三、我市社區衛生服務發展中存在的主要問題

1．社區衛生服務功能單一。按照國家對城市社區衛生服務基本工作內容的要求，社區衛生服務應當集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導“六位一體”。這一功能定位，囊括了解決居民的公共衛生和基本醫療服務的多方面問題。但目前我市大多數社區衛生服務機構對有收入的醫療工作比較重視，沒有收入的工作開展得較少，普遍是以藥養醫、重醫輕防，其它功能只是部分到位或沒有到位。計劃免疫工作基本能夠完成，但康復和健康教育等延伸功能發揮得不好。社區衛生服務機構和人員的服務觀念比較陳舊，未能真正做到深入社區、深入家庭，圍繞居民的健康需求拓寬服務領域，“六位一體”的功能沒有得到充分發揮，防病功能未能很好落實。

2．社區衛生服務隊伍素質不高、人才匱乏。社區衛生服務機構的醫護人員包括全科醫生、全科護士、預防保健醫生、康復醫生等，但目前我市多數社區衛生服務站往往只有1—2名醫生和1—2名護士，約50%的社區衛生服務站不能提供24小時服務。尤為突出的是全科醫生缺乏，不能滿足開辦社區衛生服務站的需求。全科醫療是提供社區衛生服務的基礎和核心，全科醫生是開展社區衛生服務的骨干。按每名全科醫師服務5000名居民的低限標準計算，市區至少需要124名全科醫師。而現實情況是，197名社區衛生服務人員中，接受過全科培訓的醫師，不到社區醫生需求數的一半。而且，社區衛生服務機構的醫生多數由醫院下派或招聘，本身并非全科醫生，相當一部分社區醫生沒有接受過系統化的全科醫生崗位培訓，大多只有中?；虼髮W歷，醫學基礎知識較差，業務素質偏低，無法獨立負責預防保健和疾病診療等多方面工作。

3．醫保政策不配套。市政府文件出臺后，但醫保配套政策仍未出臺，不能很好地促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務。糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病和老年病，家庭病床及康復治療等服務項目也未納入醫保報銷范圍。致使不少康復期病人、慢性病病人、恢復期病人等，受政策性限制，只能放棄在社區治療或滯留于大醫院。居民到社區衛生機構與到大醫院就醫，報銷比例沒有差別，患者更愿意到牌子響、級別高、技術力量雄厚的大醫院，難以達到把基本醫療服務從大醫院分流出來的目標。以2010年為例，市區社區衛生服務機構門診量19.2萬人次，出診服務1.48萬人次，僅占門診總量的12.3%，遠未達到要求。

4．社區衛生服務體系建設尚需完善。硬件建設是社區衛生服務體系建設的物質基礎和前提，由于缺少資金支持，我市的社區衛生服務基礎設施薄弱。社區衛生服務站用房緊張，醫療設施設備配備很不齊全，影響了醫療業務的開展和服務功能的拓展。2011年，全市社區衛生機構門急診32.57萬人次，門診人次費用45.4元，僅為大醫院的1/3。

四、解決問題的思路與對策

（一）理順管理體制，培育有序競爭的服務市場。認真落實我市社區衛生服務工作的有關政策規定，實行機構管理一體化。堅持屬地管理，轄區衛生行政部門要統一規劃設置，科學管理，不斷健全包括基礎設施、基本設備、人員配備、服務流程、價格管理等社區衛生服務標準體系，建立以群眾滿意為核心的監督考核評價體系和激勵約束機制。要堅持舉辦主體多元化，打破所有制限制，通過基層醫療機構整體轉型、大中型醫療機構舉辦、個體醫療機構參與等形式，充分利用現有衛生資源，公開招標，擇優準入，嚴格考核，動態管理，為增強社區衛生服務活力和效率提供體制性保障。要堅持衛生服務規范化。盡快使社區服務機構統一標識、統一工作職責和制度、統一操作規范、統一服務流程、統一上崗培訓、統一收費標準等。建立疾病預防控制機構、衛生監督機構與社區衛生服務機構協作互動機制，確保健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務等公共衛生服務功能落實到位。

（二）完善補償機制，構建政府主導的財力支撐體系。2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》要求：各級政府要調整財政支出結構，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大對社區衛生服務的投入力度。同年，國家財政部、發改委、衛生部《關于城市社區衛生服務補助政策的意見》要求，區級和設區的市級政府承擔社區衛生服務補助的主要責任。結合現階段我市經濟發展水平和財政狀況，建議政府設立社區公共衛生服務補助資金?？刹扇≌徺I社區衛生服務的方式，適當補貼，不足部分暫由社區衛生服務機構通過醫療收入等彌補，以后隨著政府財力增長逐步提高補助標準。現階段可按服務人口（以常住人口計）年人均補助15元，市區兩級財政按1：2比例分擔。設立社區衛生服務機構建設資金。按照每個社區衛生服務中心15－20萬元和每個社區衛生服務站5萬元標準，統一配備基本設備，統一實行政府采購，由衛生行政部門統一管理、統一調配。社區衛生服務機構負責維護設備的正常運行，只有使用權，沒有所有權。退出時，需將政府出資購買的設施設備交與衛生行政部門。設立社區衛生服務人員培訓資金。對經崗位培訓取得相應的從業資格的社區衛生服務人員，每人給予適當補助。

（三）落實配套措施，營造部門聯動的政策扶持環境。一是落實規劃建設政策。在城市新建和改建居民區中，社區衛生服務設施要與居民住宅同步規劃、同步建設、同步投入使用。二是完善醫保政策。完善城鎮職工醫療保險定點管理和醫療費用結算辦法，將符合條件的社區衛生服務機構全部納入醫保定點醫療機構，將診斷明確的糖尿病、高血壓、冠心病等慢性非傳染性疾病、家庭病床、術后康復等項目納入醫保統籌支付范圍。參保人員在社區衛生服務機構就醫費用，個人自付比例應明顯低于二級醫院就診自付比例，引導參保人員更方便、更合理、更有效地利用社區衛生服務，提高社區衛生服務機構就診比例。三是探索建立嚴格的社區首診和雙向轉診制度。衛生行政部門和勞動保障部門應制定統一的轉診條件、程序和監督管理辦法，推行綜合性醫院、?？漆t院與社區衛生服務機構定點協作，資源共享、利益和風險共擔，逐步由社區衛生服務機構承擔二級以上醫院的一般門診、康復和護理等服務。