醫保分級管理范文

導語：如何才能寫好一篇醫保分級管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.1醫療保險。作為我國社會保障體系中一個重要的組成部分，醫療保險是為補償參保人員治療疾病所帶來的經濟財產損失的一種保險。參保人在因疾病、負傷、生育的時候，由社會或是所在單位提供醫療服務和物質幫助的一種社會保險。和其他類型的保險一樣，醫療保險也是由合同的方式預先向參保人收取一定的醫療保險費用，從而建立醫保基金，當參保人因患病并在醫療機構就診后產生了醫療費用之時，醫療保險機構在核實情況之后，便能給以參保人一定的經濟補償。醫療保險作為現今全球都在廣泛推廣的社會保險項目，也具有保險的兩大特點，補償轉移與風險轉移。這就是指，將個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。1.2醫療保險基金。醫療保險基金作為參保人參與醫療保障的經濟基礎，是以法定或是約定的方式，由社保經辦機構向參保單位以及個人征集的醫療保險費用。在醫療保險的關系之中，社保經辦機構與參保人作為醫療保險的雙方，參保人在想社保經辦機構履行了交納一定醫療保險費用的義務之后，便有權利享受相應的醫療保險待遇。醫療保險基金是由很多個參保單位和個人所交納的醫療保險費用所組成的，由社保經辦機構一并組織管理，同時在執行醫療費用的賠付時，也由社保經辦機構依照醫療保險的賠付辦法，向參保人賠付在醫療保險規定范圍內的醫療費用。隨著社會改革的不斷進步和深入，財務管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來。由于醫療保險自身的特殊性，在對醫療保險基金的管理過程之中，依舊存在著許多問題，這些問題對于基金的征繳、管理、支付等環節都非常不利。

2.我國醫?；鹬写嬖诘膯栴}

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個人賬戶與社會統籌”相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結算等一系列的配套辦法。對于那些非常容易產生高額醫療費用的參保人員來說，醫療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負擔，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔的風險，醫療保險互助共濟的作用在這里得到了充分的體現。但是仔細分析并觀察我國的醫療保險制度以及醫?；鸬墓芾憩F狀，可以看出我國的醫療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫?；鹕侠U不及時；醫?；鹪獾脚灿煤蛿D占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業人員的醫療補助金的發當未按照規范發放；在醫?；鹬辛兄С鰬斢蓚€人所承擔的醫療費用。

3.完善醫療保險基金管理方式的措施

3.1加強對醫療保險的立法。對醫療保險基金進行管理是一件比較艱巨的工作，在進行這項工作的時候，不僅需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫療保險的各項政策進行完善。由于我國的醫療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應當加快立法的步伐，在最大限度上將醫?；鸬倪\營效率提高。新的法律應當對醫保管理部門、參保單位以及個人的權利和義務進行明確的規范，同時對于醫療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應當有明文的規定。3.2整合醫保資源，合理使用醫?；稹Ｋ械纳鐣ｋU基金都會受到大數定律的影響：基金運作的穩定性與社會保險基金的規模呈正比。所以在進行醫療保險基金的管理時，應當對我國各類的醫療保險資源進行整合，將我國的醫療保健基金進行統一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經濟實力較為雄厚的省份，進行試點試驗，通過將城鎮與農村的醫療保險基金進行整合，統一全民醫療保險基金。在整合過程中，應當注意兩點。一要對以往不合理的醫保資金結算的時間進行調整。二要確保醫院不會做出醫療保險基金的不合理的支出。3.3加強對醫保基金管理的監督。3.3.1提高醫療保險經辦隊伍的素質。醫保經辦人員除了應當擁有高度的事業心和責任感之外，還應對醫保管理人員的醫療專業知識、醫保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現代醫療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。3.3.2開展社會監督。我國已經在6省開展了社會保險基金社會監督試點地區，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應當建立行政監督與社會監督相結合的有效機制。政府應當對這一舉措進行適當的宣傳，讓更多的人參與到社?；鸸芾淼谋O督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。

醫療保險基金的管理是一件艱巨、長期的工作，需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同的努力。因此我們要不斷地對醫療保險的各項政策進行完善，從而使得整個醫療保險基金體制能夠實現自我制約的效果，同時在制度上還應當對醫療保健體制、醫療衛生體制、藥品流通體制進行改革，讓醫療保險基金能有一個較為良好的環境。

作者:李欣 閆海濱 單位:赤峰市醫院

參考文獻：

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關鍵詞：管理者權益超額收益財務報告

一、現行財務會計報告的重點分析

(一)現行財務會計報告以股東利益與責任為重點的成因 現行的財務會計以股東利益和責任為重點，其重要標志是股東權益資本成本被作為公司的最后支出項目，而且具有事先的不確定性?，F代會計被分解為財務會計和管理會計的根源在于公司制企業與外部利益相關者的關系，這些關系影響著企業的生存與發展。在現代公司制度中股東是公司的所有者，擁有最高管理決策權。債權人是公司最重要的利益相關者之一，是公司重要的資本提供者和收益分享者，通過特別協議影響公司的經營管理活動。公司的管理者和員工也是公司的重要利益相關者，他們通過薪金報酬來分享公司收益。在所有的利益相關者中，股東擁有最大的權力，同時在收益分配順序上處于最后的位置，在清算收益分配順序上也處于最后。這體現最大控制權利與最大責任承擔相匹配的要求(杜，2005)。當公司股東利益一致的條件下，若每個股東能夠采取事前措施有效監督控制公司的運行，即股東作為一個整體成為公司的實質控制者，則沒有必要核算權益資本成本，因為不管是否核算，最后的結果和主要責任都在于權益資本的擁有者――股東。所以財務會計報告主要是為企業外部信息使用者提供會計信息，這里的企業外部信息使用者是指沒有直接參與企業經營管理，但其決策和經濟利益受到公司財務信息重大影響的個人或社會組織。在資本市場上，上市公司的股東大多也是外部信息使用者。公司在核算資產與債務的價值后，能夠確定股東權益價值的增減，也能反映股東權益價值變動對股東經濟利益的影響程度，滿足了公司外部信息使用者尤其是股東決策的需要。由此可見，財務會計把股東的權利與責任放在報告的最后符合這樣的安排。這是財務會計不核算權益資本成本的根本原因，也是財務會計以股東利益與責任為重點的根本原因。

(二)財務會計報告應當以公司實際控制者的利益與責任為重點財務會計報告的目標可以定位為特定的主體提供其所需的會計信息。任何商品都有供求雙方，會計信息也不例外，而且這些信息的效用與成本對信息供需雙方來說都十分必要。財務會計報告的目標被概括為公司向企業外部的信息使用者提供有用的會計信息。這里的外部信息使用者主要是指股東和債權人。但是隨著社會經濟發展，公司與以股東和債權人為代表的外部利益相關者之間的關系不再明確。外部信息使用者主要是公司利益相關者中的“外部人”――或者說是公司的非控制者，這些人是信息需求主體，擁有企業所需要的某些資源。公司的控制者是信息的提供者，他們需要外部人的某些資源，因為他們占有了公司盈利模式所需的核心資源，但是不獨立具有公司盈利模式所需全部資源(張建偉，2005)。他們信息以吸引那些資源擁有者，即非控制者來投資。非控制者在形式上擁有與控制者一樣、甚至更高的權力，但實質上由于公司的盈利過程對非控制者來說是一個“黑匣子”，控制者擁有真正的最高最后權力，同時由于控制者在形式上并不擁有高于其他利益相關者的權力，所以在法定收益分配順序上往往并不處于最后，這樣就可能出現權益與責任不對等的情況，也就為公司的財務舞弊打下了基礎。由于財務會計不僅具有核算的功能，而且具有產權界定的功能，財務會計的核算規則往往成為利益相關者爭奪的工具。根據實質重于形式的原則，財務會計核算應當找到最后的責任承當者，并按照公司利益相關者的權益和責任對等的原則來核算和界定權益和責任。由此可以得出：股東的權益資本有必要核算成本；財務會計必須進一步尋找公司的最后責任承擔者，以此為出發點來重新組建財務會計的核算體系。從分析公司的利益相關者的相互關系人手，我們可以得到(圖1)。這符合現代公司制度安排的本意。但是，這些機制的應用可能偏離這一本意。實質上控制人的收益除來自正常的公司收益分配之外，還可以來自于對非控制人資源的掠奪。作為維護正義與公平的制度來說，財務會計應當避免這一情況發生。

(三)現代企業的實際控制者是以管理者為代表的內部責任人區分控制者與非控制者應當主要從權益和責任兩個角度來看待和分析。尋找控制者的目的在于分析其權益與責任是否對等，如果不對等就應當修改相應制度使其對等?，F代公司的利益相關者要成為控制者必須具備的條件，一是控制者占有公司不可缺少的核心資源。如果控制者不具有這些核心資源，競爭者就可以輕易奪取控制者的控制地位，即占據核心資源是控制者得以建立和維持其控制地位存在的基礎；二是控制者在公司的經營管理決策中占有主導權?？刂普卟⒉粌H僅停留在戰略的層面，更應當深入具體的經營管理層面，尤其是規模龐大的組織，具體的經營管理者擁有很大的業務權利和經營管理的主導權。雖然占據核心資源是維持控制者地位的基礎，但并不意味核心資源的占據者就一定能成為控制者，當公司的多項核心資源由不同的主體占有，控制者將是這些主體博弈后的勝出者。所以，控制者還必須具備實際的經營管理主導權，而不僅僅是戰略管理權(李心合，2005)。按照責權對等的原則，現代公司的控制者被賦予最大的經營管理決策權，他們也應當在收益分配順序上處于最后，以便承擔最大的責任。

既然占據核心資源是控制者的重要特征，那么分析公司的核心資源及其占有者可以尋找到識別控制者的方法。任何公司占據的資源包括人、財、物、技術、信息等基本要素。這些要素的占有主體代表不同的利益相關者，如人這一要素主要是公司的高層管理者或者員工，財、物這兩類要素主要是資本擁有者，技術和信息要素的占有者主要表現為關鍵技術人員和員工(汪平，2005)。在企業的所有要素中，占據核心地位的要素擁有者最有可能成為控制者。按照控制的主導因素可以把企業分為技術核心控制型企業和資本核心控制型企業。

現代多數技術核心控制和大部分資本核心控制企業的實質控制者是以管理者為代表的內部人。由于每一種資源的占有者都有可能成為企業控制者，這些資源的占有者經過博弈產生核心資源的占有者，所以核心資源的占有者最有可能成為整個企業的控制者。每一個資源占有者的博弈能力取決于其所占有資源在市場中的稀缺程度。從價值鏈的角度看，構成價值鏈的企業和生產部門，對外部利益相關者或企業高層管理者來說都是盈利黑匣子，在資本充足的時代，技術和管理尤其重要。在技術核心控制型企業中關鍵技術人員和管理人員通常能成為企業的實際控制者，在資本核心控制型企業中，如果企業的規模足夠大，大股東或者重要人通常在企業經營管理中占據重要地位或是企業的重要管理者(Anne Ameels，2002)。所以在當今社會中多數企業的實質控制者通常是管理者或關鍵技術控制人，他們在多數情況下取代股東成為公司的最后最高利益相關者。

在現行的財務會計制度中，管理者和關鍵技術人員通常被設計為雇員，其報酬通常全部作為薪金在股利和利息前支付，甚至還

在多數的長期資產補償前支付僅次于原材料等采購支出。在管理者和關鍵技術人員成為公司最后最高利益相關者后，他們報酬中的大部分應當來自于其承擔的最后和最高責任。這些報酬應當不同于普通員工的薪金報酬，在計量方法和支付方法上應與公司的整體經營業績相關聯，而不是與具體的經營管理活動相關聯。股份期權就是為解決管理者和關鍵技術人員承擔責任與利益相匹配的方法，但實踐表明效果不佳。因為這仍然是以股東而不是管理者為最后的落腳點，管理者沒有被置于利益分配順序的最后，但享有最高的權力。所以，只有建立起以管理者為最后落腳點的財務會計報告體系，才能最終解決問題。

二、構建以管理者為基礎的財務會計報告體系

(一)構建以管理者為基礎的新會計等式當以管理者為代表的內部人成為公司實際控制者時，財務會計就必須把這一情況表達出來，即應當單獨把其利益和責任在會計等式中表達出來。所以具備這種特征的公司的整個財務會計核算體系都必須以此為基礎。會計等式變遷的過程也恰好說明最重要的公司利益相關者變化將帶來會計等式構成要素的變化?！百Y產一負債=所有者權益”代表了所有者觀的看法，認為企業的日常經營管理活動完全屬于所有者，適合于企業規模不大，大多數股東甚至全部股東參與企業經營管理活動，股東為企業最大利益相關者的情況。“資產=負債+所有者權益”代表了公司觀的看法，認為公司的日常經營管理活動應當獨立于股東，企業的股東和債權人都是公司重要的財務資本提供者，兩者地位相同，這適合于公司規模較大，大多數股東沒有直接參與公司的經營管理活動，而僅僅取得股利或者轉讓股份獲得收益。這些股東與其他利益相關者一樣，僅僅是公司的重要利益相關者，其地位已經下降了。公司最重要的利益相關者，邏輯上應當是公司的管理者或者關鍵技術人員等內部人，但財務會計沒有意識到這一變化。如果把管理者放在股東或者債權人同等重要的地位甚至更高的位置，那么會計等式就必須增加一個要素來代表管理者的利益和責任，并且整個財務會計報告要以這個要素為支點。這也說明股東權益資本應當單獨計量成本，因為管理者的收益和責任在順序上被排在了最后，這個要素就是管理者權益。從價值創造的角度來看，管理者享有的這部分收益來自超過資本一般報酬水平的超額收益，而且這類收益并不是全部超額收益，而是超額收益被管理者與股東等其他利益相關者分配之后、由管理者享有的那部分。整個超額收益被視為在管理者控制之下公司這個盈利黑匣子創造出的比其他等量資本更高的收益，即超額收益整體上是由管理者創造，但應當由全體利益相關者共同享有。因此，可以把資本市場上的平均收益當成管理者對資本擁有者的最低責任，而資本擁有者的超額收益，可以當成由于公司盈利黑匣子存在較高的信息不對稱(彭曉潔，2005)而對資本擁有者的額外補償。在公司的全部利益相關者中，股東與高層管理者的收益與公司的盈利水平直接關聯，其他利益相關者的收益通常是固定的，所以超額收益在財務會計報告中應當主要表現為管理者實際獲得的超額收益和股東實際獲得的超額收益兩部分。因此會計等式可變成：資產：負債+股東權益+管理者權益。新會計等式中的各個要素及其關系如(圖2)所示。如果公司沒有超額收益或是實現的超額收益在財務會計上不能得到正確反映與界定，那么利益相關者的權益，即超額收益的分配就有可能顯失公允，造成現實的重大沖突。在此過程中，通常是管理者占據優勢?；谶@樣的現實結構，財務會計在核算上還應當把管理者對股東的責任――資本平均收益、股東的超額收益和管理者超額收益分別表達出來，并保持連續的記錄以明確公司管理者的責任與權益。這不僅說明管理者管理公司盈利黑匣子的能力，也便于對其業績進行考核。

(二)構建以管理者為基礎的財務會計報告框架基于以管理者為基礎的財務會計等式變化，相應的財務會計報告框架也應當調整。由于這些報表項目含義比較明確，所以在財務會計核算時應當單獨設定相應的會計賬戶，并直接從這些賬戶中得到財務報告項目的數據。根據新的會計等式，在資產負債表中應增加管理者權益，并調整相關的其他項目，具體的調整情況如(圖3)所示。從(圖3)中可以看出，以管理者為基礎的資產負債表中增加了管理者權益，被放置在最后，表明管理者這部分權益的實現要在債權人和股東之后。管理者權益包括：一是管理者股本，表明管理者是否有財務資本作為抵押及其占全部股本的比重；二是管理者盈余公積，說明管理者對公司發展的資本支持，借方登記用于彌補虧損、轉增資本和特定情況下分派收益的金額，貸方核算公司當年實現的收益中應當計人本項目的金額，具體按照公司當年實現的收益中應當計入管理者權益金額的一定比例計算確定，這個比例由公司章程或者法規規定，當年公司出現虧損或者提取數額已經達到公司法定資本的一定比例可不再提取，余額在貸方，這類似現在財務報告中的盈余公積；三是可分派管理者超額收益，借方登記向管理者分派的收益和在公司出現的虧損中由管理者承擔的部分，貸方登記公司當年實現的收益中應當計入本項目的金額，具體是公司當年實現的管理者權益增加金額中，扣除應當計人管理者盈余公積之后的部分，正常的余額在貸方，表明某個時間上管理者在公司中可以獲得的最大收益分派，如果出現借方余額則說明管理者的不良經營管理給公司和股東帶來的損失中應當由管理者承擔的部分。

該財務會計報告框架中的股東權益項目也發生了很大變化，主要是取消了資本公積和未分配利潤，其中未分配利潤的功能已經被可分派管理者收益和可分派股東收益所替代，而資本公積基于這樣的觀點――公司存在管理者經營管理行為之外的收益，而管理者會計報告體系認為公司的所有收益均直接或間接來自管理者的經營管理行為。如果出現許多不需要管理者經營管理行為而產生的收益，即所謂的資本自我增加，則不適應以管理者為基礎的財務會計報告體系，因為這類公司盈利模式中最重要的因素是資本，控制者不是以管理者為代表的公司內部人員。股東盈余公積類似于管理者盈余公積，但其主體是股東。增加的項目是可分派股東收益，包括資本平均收益和股東超額收益。資本平均收益的貸方登記當年按照股東投入資本和資本市場上的平均收益計算確認的金額，表明公司管理者對股東投入資本最低收益的責任，借方登記公司向股東分派收益時應當承擔的部分，余額在貸方。股東超額收益是指公司實現的超額收益在股東與管理者之間分配時，應當給予股東的部分，分配的比例由公司章程或者其他特別的協議確定。項目的借方核算向股東分派收益的金額中由該項目承擔的部分，貸方核算超額收益中股東應當享有的部分，余額在貸方。負債類項目中增加了應付管理者利潤，該項目的借方登記實際發放的管理者超額收益，貸方登記按照公司章程或者特別協議規定的可以發放的管理者超額收益，來自于可分派管理者超額收益的借方，余額在貸方表示應發放而未發放的管理者超額收益。應付股東利潤的內涵沒有變化。

在以管理者為基礎的財務會計報告中，利潤表和現金流量表沒有重大變化。由于資產負債表發生了變化，利潤分配表的相關項目也要進行一些調整，主要是最后的收益分配中，未分配利潤和盈余公積被拆分為多個項目。具體的調整情況如(圖4)所示。此外，在會計報表附注中還要說明高層管理者和關鍵技術人員等重要公司控制者的變化、作為員工享有的薪金水平與作為控制者享有的管理者權益的區別辦法、超額收益在股東與管理者之間分割的辦法、管理者超額收益的支付辦法等等。

三、結束語

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關鍵詞：婦保醫院；檔案綜合管理；應對措施

在婦保醫院管理工作中，檔案管理是一個相當重要的組成部分，作為醫院歷史進程的記錄以及權威憑證，是醫院管理不可分割的一部分。醫院檔案，記錄了醫院各個歷史時期發展中的憑證，為一種有歷史性的檔案資料，一旦遭到破壞，是無法進行復原再生的，會對醫院造成不可估量的損失。做好醫院檔案管理，保護醫院檔案資料，對于一個醫院的發展，具有相當重要的意義。在經濟科技發展的大環境下，醫院也逐步向現代化程度發展，對醫院的檔案實施現代化管理，是具有相當重要的意義。

1婦保醫院檔案管理現狀

受當時社會環境的一些影響，醫院檔案沒有統一的具體的規范化分類管理標準，多數醫院檔案的管理并不集中，呈分散管理狀態。醫院各方面形成的文件材料不能進行有效集中的匯總整理，十分混亂。一些十分重要的檔案資料得不到足夠的重視，若其中保管人員出現調動，資料也會隨之丟失，造成嚴重的損失。一些檔案管理人員對醫院檔案的管理不夠重視，缺乏必要的檔案知識、學習以及培訓，管理檔案的設備落后。再加上檔案放置的位置不合理，長期處于潮濕以及高溫的環境下，極易導致檔案出現過快的霉爛以及老化。最重要的是，檔案管理無統一有效的管理規章制度。因此，在各個級別的醫療機構，對醫院檔案資料不夠愛惜，導致檔案資源出現嚴重的浪費以及損害，嚴重制約了醫院檔案管理水平提高以及科學化的實現。

2針對現狀而采取有效應對措施

科學技術的不斷發展的大環境下，醫院現代化技術水平也不斷提高，傳統落后、混亂的檔案管理會隨著當前醫院現代化技術水平的不斷發展，不斷改革創新，嚴重制約了醫院的相關工作的正常開展。

針對當前我國婦保醫院檔案中存在的問題，提出一系列應對措施。成立檔案管理條例，在其指示下，實施檔案的綜合管理，以確保檔案安全與完整為目的。實施檔案綜合管理，是國家制定的檔案統一管理原則的具體要求以及表現，是當前醫院檔案管理工作發展的方向。不斷提升醫務人員對檔案綜合管理的重要性的認知，改變傳統的紙質存儲的方式，將文字檔案轉化為電子檔案，減少檔案因受潮而出現的污染影響，提高人們的檔案的管理開發以及應用。實施現代化管理模式，充分利用檔案資源，為醫院檔案現代化管理做好服務措施。

為了有效實現上述目標，首先應注意做好以下幾個環節：①開發檔案信息資源，拓寬服務渠道。深層次研究檔案信息資源，實施開展編制研究工作，為之后的醫院工作提供必要的信息服務。在新形勢下，醫院檔案管理逐步轉化為現代性、開放性的管理，提供與人們生活息息相關的醫療資源信息，盡量實現資源的共享；②增大投入，改善周圍的設施環境。更換保存檔案的設施，同時結合使用現代化管理設備，保護珍貴的醫療檔案資料，提高醫療工作者的工作效率以及工作質量；③健全管理制度，并規范其運行操作。建立以及完善各方面的規章制度，將檔案管理工作完善納入到制度化、科學化以及規范化的管理體制中；④做好必要的宣傳工作，并進行重點培訓。采用多種手段以及方法進行宣傳，傳播檔案法規管理方面的相關內容。并對檔案管理人員進行必要的培訓，提高檔案管理人員的操作技能以及業務技能；⑤健全檔案管理機構，建立組織領導機構。設立一個綜合性的檔案室，由院長或主管院長帶頭領導，負責檔案管理的具體工作以及業務，建立一個從上到下管理的管理機構網絡。

3總結

為適應婦保醫院現代化發展，醫務工作人員充分了解到醫院檔案管理的重要性，做好自己的本職工作，同時不斷提升自己的職業技能，確保醫院檔案管理工作順利進行，并積極參與到檔案綜合管理的工作中，最大限度滿足當前醫療以及科研工作的順利進行，有利于保證醫院現代化建設的良好發展。

參考文獻

篇4

關鍵詞：人際關系敏感；合理情緒療法；模仿法

中圖分類號：G448 文獻標識碼：A 文章編號：1992-7711（2012）21-039-2

小芳（化名），女，16歲，某中學高一年級學生，中等身材，未患過重大疾病，父母雙方家族無精神病史。小芳來自農村，母親在家務農，父親常年外出打工，家庭經濟狀況不佳。父親性格頑固，不茍言笑，從小對她要求較高，常受到責罵，在家中總是小心翼翼，生怕說錯話和做錯事。前幾日其因與室友發生矛盾，影響情緒，主動前來咨詢。

一、求助者主訴

自上學以來，小芳一直與老師、同學相處和睦，關系融洽，是大家心中的“老好人”。因為不管同學們有什么事情，都有求必應，即使心里不愿意，還是會一口答應。如果拒絕了別人，她就會忍不住地想：他會不會不高興？我是不是得罪他了？考上高中后，來到縣城的中學，開始住校。跟室友的關系也都挺好，感覺她們挺喜歡自己。上個月的一天，由于感冒渾身酸痛，住上鋪的同學叫幫她打水，沒有去，從此以后就感覺跟她疏遠了。最近一個月來，小芳心情很低落，一見她就覺得不自在，不敢看她的眼睛，也不敢跟她說話，就怕說錯話做錯事。在寢室時，不管做什么事小芳總覺得她老盯著我，所以盡量不呆在寢室，做什么事都自己一個人，很想擺脫這種狀況，不知道該怎么辦。

二、心理咨詢師的觀察和他人反映

咨詢師觀察：來訪者身體和智力均發育正常，面容清秀，衣著整潔，雙手環抱，動作有些拘謹，意識清楚，談吐流暢，談話過程中與咨詢師有目光接觸，偶爾低頭并扯衣角，無幻覺、妄想，無智能障礙，自知力完整，有明確的求助要求，求助欲望較強烈。

求助者室友反映：來訪者近段時間好像有什么心事，心情不太好，言語很少，在寢室呆的時間很少，幾乎不怎么說話，不像以前那么活躍了，在寢室時經常呆在蚊帳里，不知道在干什么，特別是她上鋪的同學在時，她的話好像更少，做什么事都一個人，不再跟大家一起了。

三、 評估與診斷

1.評估與診斷

根據來訪者的相關資料以及郭念鋒提出的區分心理正常與異常的三原則來看，來訪者的主觀世界與客觀世界是相統一的，其反煩惱是由現實事件引起的，對自身變化有所覺察，有自知力；來訪者的認知、情緒、意志行為協調一致；人格相對穩定。來訪者主動求助，迫切希望擺脫煩惱，沒有出現幻覺、妄想等精神病癥狀，可排除異常心理。

同時，來訪者的煩惱是由現實因素引起的，并因此體驗到不良情緒，不良情緒已持續一個月，不能自行化解，來訪者的反應不是特別強烈，僅限于室友一個人身上，沒有泛化，能在理智控制范圍內，能維持基本的學習和生活。由此判斷屬于一般心理問題——人際關系敏感。

2.鑒別診斷

根據郭念鋒提出的區分心理正常與異常的三原則來看，來訪者屬于心理正常范圍，可排除精神分裂和其他精神障礙。

根據來訪者病程來看，持續時間一個月不足兩個月，誘因為對個體威脅不大的事件，來訪者有一些情緒反應和回避行為，社會功能遭到部分破壞但能維持正常的學習和生活，且反應對象沒有泛化，可排除嚴重心理問題和神經癥性心理問題。

根據許又新提出的確定神經癥的臨床評定法，病程不到三個月，評1分；痛苦程度須靠別人幫助才能擺脫，評2分；能夠照常工作學習以及人際交往只有輕微妨礙，評1分；總分4分，再綜合來訪者的其他信息和現實狀況，可排除神經癥。

四、咨詢目標的制定

根據評估與診斷，與來訪者協商，確定以下咨詢目標：

1.近期目標與具體目標：幫助來訪者剖析來訪者人際交往中存在的問題和不良情緒產生的原因，消除其不合理的認知和行為模式，構建新的認知行為模式。換言之，改變來訪者認為拒絕別人就會很糟糕、會被人討厭的錯誤觀念，消除其情緒低落狀態，恢復與同學的正常交往，同時學會拒絕他人，建立健康的交往模式。

2.終極目標與長遠目標

完善來訪者的個性，幫助其建立良好的認知行為模式，培養健康的心理和健全的人格，激發潛能。

五、咨詢方案的制定

1.主要咨詢方法與適用原理

根據來訪者的癥狀表現，比較適合用合理情緒療法，并輔之模仿法。運用合理情緒療法可以找出來訪者在人際交往中存在的不合理觀念，使其認識到交往中存在的問題的原因；運用模仿法，特別是角色扮演可以訓練來訪者建立健康的交往模式。

（1）合理情緒療法。

合理情緒療法是20世紀50年代由艾利斯在美國創立。這種理論強調情緒的來源是個體的想法和觀念，個體可以通過改變這些因素來改變情緒。

合理情緒療法的基本理論主要是ABC理論，在ABC理論模式中，A是指誘發性事件；B是指個體在遇到誘發事件之后相應而生的信念，即他對這一事件的看法、解釋和評價；C是指特定情景下，個體的情緒反映及行為結果。通常人們認為，人的情緒的行為反應是直接由誘發性事件A引起的，即A引起了C。ABC理論指出，誘發性事件A只是引起情緒及行為反應的間接原因，而人們對誘發性事件所持的信念、看法、理解B才是引起人的情緒及行為反應的更直接的原因。當人們堅持某些不合理的信念，長期處于不良的情緒狀態之中時，最終將會導致情緒障礙的產生。

（2）模仿法。

模仿法（modelling），又稱示范法，是向求助者呈現某種行為榜樣，讓其觀察示范者如何行為以及他們的行為得到了什么樣的后果，以引起他從事相似行為的治療方法。

角色扮演是模仿法的一種具體方式。該方法是由咨詢師和求助者一起扮演一個確定的情境，咨詢師扮演求助者生活中遇到的人。這個方法常常由幾個類似于生活中人際交往情景部分組成，用來幫助求助者學習和別人交往的技巧。

2.雙方各自的責任、權利與義務

（1）求助者的責任、權利與義務

責任：向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料；積極主動與咨詢師一起探索解決問題的方法；完成雙方商定的作業。

權利：有權了解咨詢師的受訓背景和職業資格；有權了解咨詢的具體方法、過程和原理；有權選擇或更換合適的咨詢師；有權提出轉介或中止咨詢；對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。

義務：遵守咨詢機構相關規定；遵守和執行商定好的咨詢方案各方面內容；尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

（2）咨詢師的責任、權利與義務

責任：遵守職業道德，遵守國家有關法律法規；幫助求助者解決心理問題；嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。

權利：有權了解與求助者心理問題相關的個人資料；有權選擇合適的求助者；本著對求助者負責的態度，有權提出轉介或中止咨詢。

義務：向求助者介紹自己的訓練背景，出示營業執照和執業資格等相關證件；遵守咨詢機構的有關規定；遵守和執行商定好的咨詢方案各方面內容；尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告訴求助者。

六、咨詢效果評估

1.來訪者自我評估。

通過心理咨詢，來訪者發現了自己以前人際交往中的許多不合理的想法，現在這些想法已經不再形成困擾，情緒已經平復，跟上鋪的室友恢復了正常交往，學會了拒絕他人，只是偶爾還有點擔心，認識到了自己的優點，更喜歡自己了。

2.來訪者室友評估。

人又開朗起來，愿意呆在寢室，跟大家在一起，跟上鋪同學關系較好，相互幫助。

3.咨詢師評估。

通過觀察、回訪，已基本達到預期目標，來訪者情緒狀態良好，人際交往能力有所提高，更加悅納自我。

篇5

一、企業零申報情況分析

1、有些鄉鎮為完成招商引資任務而注冊公司或者企業為了某種目的而成立新公司，雖然手續齊全，實質上是一個“空殼公司”，沒有會計，有的公司只要目的一達到，公司人員音訊全無，既不辦理注銷，也不進行納稅申報，稅收管理員為了申報率只好代其辦理零申報。

2、企業人為的調節以達到延遲繳納稅款的目的。有些納稅人當期發生了經營業務收入，但由于資金緊張等原因對實現的應納稅款不申報，待資金寬松時再作有稅申報，有個別企業甚至到年底時才一并申報。

3、部分小企業，財務制度不健全，但為了應付稅務部門管理檢查，外聘兼職會計，完全按照老板的意圖做賬，甚至做假賬。

4、部分中小型企業，不適應市場竟爭機制，經濟效益低，則采取極端的手段達到少繳稅款的目的，應申報而不申報偷逃稅款。個別企業甚至設明暗兩套帳進行偷稅，應轉而不轉收入，隱匿、少記或遲記收入，賬外經營、偽造或變造記賬憑證而形成假賬，造成零申報。

5、有些企業確實面臨困境，處于停產、半停產狀態，長期無經營收入，但為保留營業執照和稅務登記，導致長期零申報?；蛘呤瞧髽I改頭換面重新登記，新單位成立后老單位仍存在，企業仍是“原班人馬”，財務人員對其老單位長期進行零申報。

6、少數稅務人員為了申報率達標的原因，迫于無奈在征收期的最后一天，將未申報戶、失蹤戶以及空掛戶，在征管系統中進行零申報處理。

二、針對上述問題，筆者就如何加強零申報企業稅收征管提出一些參考建議：

1、建立定期清理制度。定期組織專項檢查，對零申報原因進行分類， 并根據具體情況分別處理：對確實沒有實際經營的企業，責令其辦理注銷手續；對失蹤戶、空殼戶轉為非常戶管理；對沒有如實申報，企圖以零申報逃避納稅的企業列為重點監控，作出相應的處罰；對于不能按規定進行會計核算的企業采取核定征收辦法征收稅款，以堵塞稅收漏洞。

2、建立巡查制度。稅收管理員對連續三個月發生零申報的企業進行巡查走訪，深入實地檢查，了解企業真實經營情況。加大對零申報企業的控管力度，隨時對存在疑點的納稅戶進行檢查。

3、建立零申報公示制度。各征收單位要對所有“零申報”戶名單及附屬資料每月在辦稅服務廳公示，接受納稅人的監督和舉報。

4、建立信息比對制度。如申報數據與財務會計報表數據的對比、與同行業相關數據的對比、當期與歷史同期相關數據的對比等，通過對比分析和量化評估及時發現申報信息的疑點和漏洞，及時發現問題，從而有的放矢的制定對策，預防稅收流失。

5、建立定期輔導制度。由于一些中小型企業的財務人員對稅收政策不熟悉，加之納稅意識不強，忽略對一些小稅種的納稅申報，如印花稅、房產稅、土地使用稅未在規定的時間內申報，個人所得稅未按規定進行代扣代繳，土地增值稅預繳或隨意調整收入時間，直接作無稅收申報，都是造成異常零申報的原因。因此，稅務人員可有針對性地對納稅人進行政策宣傳和輔導，幫助納稅人熟悉稅收政策，監督納稅人正確申報，提高其依法納稅意識，減少納稅人因不熟悉政策或納稅意識淡薄造成的零申報現象，正確維護國家和企業雙方的權益。

6、完善考核制度。將零申報率納入各分局及稅收管理員目標考核內容，規范稅管員執法行為，對弄虛作假、片面追求征管質量“六率”指標的要按有關規定追究相關人員的

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摘要目的：分析本院醫務人員職業暴露的危險因素，針對存在問題制定相應的管理對策。方法:自行設計調查問卷于2012年7月~2013年6月對我院的89名醫護人員的職業暴露及防護執行情況進行調查。結果:醫務人員存在職業暴露防護措施執行率較低,且醫師職業暴露防護措施總執行率更低于護士。結論:建立健全規章制度，加強醫護人員職業暴露相關知識的培訓，執行規范性操作，提供較好的防護用品，是減少醫護人員職業暴露，保障職業安全的有效途徑。

關鍵詞 ：職業暴露;危險因素;管理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.060

皮膚性?。ㄐ詡鞑ゼ膊。┰谖覈尸F上升的趨勢，尤其是獲得性免疫缺乏綜合征（AIDS）的傳播已經逐漸進入增長期，傳播人群也逐漸從高危人群轉向普通人群。我院是皮膚性病防治?？漆t院，在皮膚性病診療過程中，醫務人員接觸患者的血液、汗液或是等體液的概率比較多，對職業暴露的防護措施采取不當可能會因此而感染到相關的疾?。?-2］。為了減少醫務人員職業暴露的風險，對本院醫護人員的職業暴露及防護執行情況進行調查，并且對職業暴露的相關危險因素進行分析，從而制定相應的管理對策?，F報道如下。

1對象與方法

1.1調查對象2012年7月~2013年6月選擇我院從事臨床工作的醫務人員89名為研究對象，男37名，女52名。職業暴露共計為70次。其中醫師45名，護理人員44名。醫師年齡22~52歲，平均年齡 （31.00±4.52）歲。工作年限3~28年。護士年齡20~47歲，平均年齡（28±3.82）歲。工作年限2~24年。

1.2方法自制的調查問卷共分3部分，第1部分為調查對象的基本資料，如年齡、工作年限等；第2部分為醫務人員職業暴露情況調查；第3部分為醫護人員在日常工作中的職業防護意識調查。其中第2和第3部分設計的主要內容為職業暴露的防護措施情況、防護意識，3個月內有無發生職業暴露、發生職業暴露后的處理方法和上報程序等。調查問卷共發放89份，均以無記名的方式進行，回收問卷89份，回收率100%。

2結果

2.1發生職業暴露的原因分析(表1)

2.2醫務人員職業暴露防護措施執行情況（表2）

3原因分析

3.1職業暴露的發生原因分析表1顯示，職業暴露的主要原因為損傷性醫療廢物刺傷，占據21.43%；其次是因為護理器具不足，占據18.57%，這應該引起醫務人員的注意和重視。在日常診療工作中，醫護人員需有職業暴露防護意識，嚴格遵守各項操作規程，防止因操作不當引起職業暴露。

3.2職業暴露防護措施的執行情況分析在調查過程中，雖然有些操作已經有相關的規定，但是由于工作太忙或是醫護人員認為太麻煩或為了節約成本，結果導致不及時穿隔離衣或是帶手套等操作，或在掰安瓿時不加防護，以及操作完習慣性針頭回套等操作不當有關。

3.3職業暴露的危險因素分析醫護人員在診療中會接觸到人類免疫缺陷病毒（HIV）、人瘤病毒（HPV）等高危害性、高傳染性疾病，在操作中需要直接與患者的血液、體液接觸。比較常見的有：(1)取前列腺液時，需將手指伸入內進行前列腺按摩擠壓出前列腺液，按摩操作時有可能造成組織損傷甚至引起痔瘡出血，如手套破損則會引起污染。(2)在為女性患者進行宮頸糜爛治療或淋病患者沖洗時，接觸患者患病處的分泌物。(3)在為尖銳濕疣患者進行電灼或激光治療時，有的濕疣較大常會引起出血，而致血液暴露，有的醫師還常常會不小心灼傷自己的手；另外護士在整理治療、檢查操作后的用物時，容易受到血液、分泌物、排泄物污染的器械損傷。由此可見，皮膚性病門診醫務人員通過破損皮膚和黏膜職業性感染的可能性很大。

3.4醫務人員的防護意識在對醫務人員的職業防護意識進行分析中，相關的護理知識以及專業知識宣傳較為良好，但是防護意識并不足。尤其是在工作忙碌的時候不能夠做好防護措施，受主觀以及客觀環境的影響導致實際操作不規范，或缺乏對防護用物的規范使用和管理。

4對策

4.1建立健全規章制度，有效控制和管理我國的職業防護管理仍處于初級階段，職業防護缺乏規范的制度和管理措施［3］，發生職業暴露的風險性極高，所以建立及完善規章制度極其重要。首先，制定安全操作守則，以此規范操作行為、督促執行正規操作及落實合理的職業防護。其次，每個臨床科室均建立了職業暴露的上報及登記制度、職業暴露處理流程和應急預案，達到了對職業暴露和職業安全的有效控制和管理。

4.2加強培訓，增強防護意識表2顯示，兩組的執行率均未達到理想的數值，這充分說明醫護人員職業暴露防護意識不足。加強教育培訓、增強防護意識，是有效減少職業暴露的重要措施。我們通過查閱相關資料，整理出相關技術操作的具體防護措施，組織培訓，使醫護人員充分掌握皮膚性病?？聘鞣N操作技術的防護方法。同時，我們對標準預防的概念、方法、發生職業暴露后正確的處理流程等通過發放學習書籍進行學習、講解，并列為年度考核的內容之一，通過以上具體的培訓措施，教育醫護人員在診療活動中按照規范做好標準預防，同時使醫護人員充分認識到實施標準預防的重要性，從而形成日常工作中的一種理念，提高職業防護行為的依從性［4］。

4.3規范操作，減少職業暴露通過對職業暴露的危險因素分析，認為皮膚性病門診醫務人員在診療中經常接觸到HIV，HPV等高危害性、高傳染性疾病，在操作中常需要直接與患者的血液、體液接觸，如操作不慎或不熟練，則通過破損皮膚和黏膜感染的可能性就越大［5］。為了規范操作程序，提高技術水平，防止操作不當或不熟練引起的職業暴露，我們采用圖文表達的模式對本?？频乃屑夹g操作流程進行梳理，張貼或放置于顯眼的地方，用于指導醫護人員實施正確、規范的操作并起到警醒作用。同時，通過對高危因素存在的一些細節問題的分析，我們制定相應的預防規范，并對職業暴露預防規范的落實情況加強監督，發現問題及時糾正，從而預防和減少了職業暴露的發生。

4.4配備防護用品，減少危害行為職業暴露的發生，其關鍵原因之一是缺乏防護用品的規范管理和使用。在臨床工作中，我們根據醫護人員在工作中的危險性程度采取適宜的分級防護，所有患者均視為具有潛在感染的患者，接觸患者的血液、分泌物等均需采取防護措施。防護用品的規范管理和合理的使用是分級防護和防護措施得以落實的基礎。為此，我們落實專人管理，規定了防護用品的品種、數量、放置位置等。具體措施如：增加加厚的防護手套，配備防護眼鏡、隔離衣、帽子等；在每間治療室、治療車等位置都配置壓嘴式速干手消毒劑；取消了堿性較強的肥皂洗手，改用中性洗手液；在每間治療室配備了防漏防刺的銳器盒等，通過一系列措施的落實，減低了職業暴露的風險，減少了職業危害行為［6］。

建立健全規章制度，加強醫護人員職業暴露相關知識的培訓、執行規范性操作，提供較好的防護用品保障，是減少醫護人員職業暴露、保障職業安全的有效途徑。

參考文獻

［1］劉盛東，范仲珍，汪昕.我國醫院門診預約診療服務現狀分析［J］.中國醫院，2012（4）：74-76.

［2］魏琳，侯建全.醫院推進預約診療服務的困境及其對策研究［J］.中國醫藥導報，2012，9（26）：159-160.

［3］，李爽.供應室工作人員職業暴露與防護措施［J］.國際護理學雜志，2010，29(12)：1863-1865.

［4］李小苑.梅州市不同類型醫院護士銳器傷及職業防護意識抽樣調查與分析［J］.國際護理學雜志，2013，32(4)：697.

［5］Attaullah S，Khan S，Naseemullah，et al.Prevalence of HBV and HBV vaccination coverage in health care workers of tertiary hospitals of Peshawar，Pakistan［J］.Virol J，2011(8)：275.

［6］Casanova LM，Rutala WA，Weber DJ，et al.Effect of single-versus double-gloving on virus transfer to health care workers′ skin and clothing during removal of personal protective equipment［J］.Am J Infect Control，2012，40(4)：369-374.

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論文摘要：隨著我國老齡化程度的加深，社?；鸬闹Ц秹毫υ絹碓酱?，社保制度面臨著嚴峻的挑戰。研究其營運管理現狀與對策有著很現實的意義，本文主要分析了現階段我國社?；鸸芾頎I運中存在的問題，最后針對存在的問題提出一些對策建議。

一、我國社會保障基金營運管理的現狀

隨著我國國內資本市場和海外市場的發展，社?；鸬臓I運取得了一定的收益，但是還存在著很多問題，筆者認為主要體現在資金缺口大、保值增值困難、監督體制不健全等方面，具體如下：

1、資金缺口大

這個主要體現在隨著我過老齡化程度的加深，社?；鸫嬖谥鴩乐氐闹Ц段C，由于我國在體制轉型的時候存在著龐大的歷史欠賬，為了解決社會統籌基金不足的問題，現在社會統籌基金擠占個人賬戶，使得目前我國“空賬”現象嚴重，基金缺口越來越大。

2、社?；鸨Ｖ翟鲋递^困難

（1）基金投資渠道狹窄，投資組合單一

在目前社會保障基金的投資營運環節中，為了安全性的考慮，我國社?；鹜顿Y監督管理原則為數量限制性原則。從表面上看，這樣做可以確保資金的安全，但實際上，根本無法規避利率風險和通貨膨脹風險，別說保值增值，甚至存在著貶 值的可能。

（2）社會統籌基金的覆蓋面窄、統籌范圍小、層次低

目前我國社會保險基金現收現付的統籌賬戶由各級地方社會保險經辦機構分級管理，中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌，其他險種實行地市級統籌或縣級統籌，統籌的層次還處在較低的水平。基金管理主體分散，使基金結余分散，影響了基金的存量規模，必然削弱基金運營的規模效益。

3、社?；疬\營過程中制度的不完善

（1）監管和監督體系不完善，信息披露制度不健全

社保基金管理中不健全的信息披露制度，不完善的監督機制，以及營運管理過程中透明度過低等問題的存在，導致了我國社?；鹄寐实?、擠占和挪用等現象的發生。

（2）現行的管理辦法缺乏統一性和連貫性

雖然我國已經實行了個人賬戶與社會統籌相結合的基本養老保險制度，但是對于制度實施的后續安排并沒有統一的連續的政策支撐，如是否有必要做實個人賬戶、怎么做實以及做實后基金的保值增值等都沒有一個制度的延伸，這些都影響了這一制度的實施效果。

（3）法律制度不健全

我國社會保障制度改革和相關法律法規建立的過程中存在著立法滯后和立法難度大的問題，法律的不健全不完善直接影響和制約著社保制度的實行效果。

4、管理機構的弊端

（1）社?；鸸芾韺哟味?，管理機構分散

由于各部門和各級別相關機構都在參與社會保障基金的管理和統籌， 這就導致部門和地區間難以集中和協調運營社?；穑瑪U大了基金的營運風險，同時不能發揮規模效應。

（2）缺乏有專業化資產管理能力的經營管理機構

現階段，我國并沒有市場化、專業化的社保基金運營機構，其次與社保基金營運有密切關系的證券管理公司和商業保險公司自身不硬，存在著許多問題，資產管理能力亟待提高。

二、完善我國社?；鸸芾頎I運的對策建議

1、加強社?；鸬耐顿Y渠道和來源

（1）拓寬投資渠道，實現多元化投資 轉貼于

在保證一定安全性下，社?；馉I運渠道應多元化，這樣有利于社?；鸬谋Ｖ蹬c增值，也有利于提高社保基金管理的效率。根據不同的基金性質進行不同的投資管理，如企業年金、個人賬戶基金等就可以投資到海外市場，提高其收益率。

（2）提高社保基金的統籌層次，增加基金的規模效應

盡快提高我國各險種的統籌層次，打破其原有的條塊分割和碎片化管理。例如，四川省成都市在今年的4月份將原來針對于非成都市戶籍的人員而設置的綜合保險并入城鎮職工社會保險，這樣就打破了原來的碎片化管理，有利于加快統籌層次，增加基金的規模效應。

2、加強社保基金的制度建設

（1）加快信息披露和監督監管制度

一是加快市場準入與退出機制和嚴格的信息披露制度，這樣可以提高社保基金營運管理的透明度。二是建立科學的決策機制、完善的法人治理結構、專家論證制度、協調統一的內外部監控機制以及必要的聽證制度等來實現對社保基金管理運營的監督監管。

（2）國家應加快社會保障立法建設

加快社保制度的法制化建設，使社會保險基金營運的過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現管理混亂的現象。所以我國目前應盡快形成一套覆蓋面寬、法理嚴明的社會保障法律監管網絡。

（3）建立社會保障基金的預算制度

實行社保基金預算制度有利于加強社會保險基金管理，規范社會保險基金收支行為，明確政府責任，促進經濟社會協調發展。

3、完善我國社保基金的管理機構

（1）建立具有專業化資產管理能力的社?；鸸芾頇C構

現階段，我國并沒有市場化、專業化的社?；疬\營機構，而且社?；鸸芾碇饕獑栴}是其不善于營運經營、缺少專業人才。因而， 應逐步建立專業的社?；鸸芾頇C構，聘用專門的人才，加強工作人員的業務培訓等，進而實現社?；鸬臓I運效益。

（2）建立基金的營運管理和監管機構

我國應建立基金的營運管理和監督機構，明確各自的工作職責，按照基金營運管理辦法進行營運和管理。營運管理部門和監管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬，嚴格按照法律的規定運行。

參考文獻

[1]:宋曉梧. 中國社會保障基金運營管理.【M】.企業管理出版社.1999

[2]:林義.社?；鸸芾?【M】.勞動與社會保障出版社.2005

[3]:李珍.孫永勇.張昭華.【M】.中國社會養老保險基金.人民出版社.2005

篇8

關鍵詞：工程量清單 工程報價 工程管理

1 前言

作為國家標準的《建設工程工程量清單計價規范》今年7月1日起在全國范圍內正式實施，標志著我國工程造價管理發生了由傳統"量價合一"的計劃模式向"量價分離"的市場模式的重大轉變，同時也表明我國招標投標制度真正開始與國際慣例接軌。

2 工程報價與工程管理

2.1投標報價階段

2.1.1 以企業定額為基礎進行估價

對于投標企業來說，采用工程量清單報價，必須對單位工程成本、利潤進行分析，統籌考慮、精心選擇施工方案，并根據企業的定額合理確定人工、材料、施工機械等要素的投入與配置，優化組合，合理控制現場費用和施工技術措施費用，確定投標價。很顯然，這些是最基本的，是任何企業都將在平時的施工管理中逐步積累起來的報價資料，是企業經營的策略和商業秘密。因此競爭中，投標企業對外必須以自己的估價為基礎，結合自身在投標競爭環境中的地位和自己對預期利潤的期望值來合理確定自己的報價。

2.1.2 采用不平衡報價法進行報價

為適應工程量清單報價，投標企業對內還需進行單價的合理分析與確定，以確保報價的整體競爭力。在總標價無多大出入的前提下，采用不平衡報價法，將工程量清單中有些單價調整得略高于正常水平，另一些則略低于正常水平。投標企業中標以后可以在合同履行前期就能夠收回比常規報價所能得到的更多的工程款，盡量實現內部管理的資金負占用，在工程發生爭議時處于有利地位。如果在報價過程中判斷出標書工程數量明顯不合理，采用不平衡報價法還能使企業實際結算款項比報價單的款項多。

2.1.2.1 實現"早收錢"

雖然在2002年最高人民法院公布了《合同法》第286條工程款項優先受償權的司法解釋，但是盡早收回工程款項、減少企業自有資金的占用仍然是當前每一個承包人十分關注的問題。因此，在工程開工以后，除預付款外，完成每一個單項工程都要爭取超前拿錢。由于工程款項的結算一般都是按照工程施工的進度進行的，在投標時報價時就可以把工程量清單里先完成的工作內容的單價調高，后完成的工作內容的單價調低。盡管后邊的單價可能會賠錢，但由于在履行合同的前期早已收回了成本，減少了內部管理的資金占用，有利于施工流動資金的周轉，財務應變能力也得到提高，因此只要保證整個項目最終能夠盈利就可以了。

采用這樣的報價辦法不僅能平衡和舒緩承包人資金壓力的問題，還能使承包人在工程發生爭議時處于有利地位，因此就有索賠和防范風險的意義。如果承包人永遠處于收入比支出多狀態下，在出現對方違約或不可控制因素的情況下，主動權就掌握在承包人手中，減輕了承包人的現場工作人員壓力，對日后的施工也有利，能夠形成一種良性循環。

2.1.2.2 實現"多收錢"

根據計價規范第4.0.9款規定，不論由于工程量清單有誤或漏項，還是由于設計變更引起新的工程量清單項目或清單項目工程數量的增減，均應按照實際調整。因此如果承包人在報價過程中判斷出標書工程數量明顯不合理，就可以獲得多收錢的機會。例如，某工程項目工程量清單列明的數量為1000m3，經過對圖紙工程量的審核，有絕對的把握認為數量應為1500m3，那么此時就可以把工程量清單里面的單價由10元/m3提高到13元/m3，這樣在工程結算時就會比一般的報價賺取更多的錢。如果認為工程量清單的工程數量比實際的工程數量要多，實際施工時絕對干不到這個數量，那么就可以把單價報得低一些。這樣投標時好象是有損失，但由于實際上并沒完成那么多工作量，就會賠很少的一部分。同樣，通過對施工圖紙的審核，如果發現工程設計有不合理的地方，確信通過后期的運作可以進行變更，那么對很有可能發生變更的項目的報價就應該做適當的調整，以便取得更好的效益。

2.2 施工階段"管好錢"

在正常情況下，以工程量清單報價中標的工程，工程造價已基本確定，只有當出現設計變更或工程量變動時，才進行調整計算。因此，實施工程量清單報價的工程，其成本要素的管理重點，就是在既定收入的前提下，控制人工費、材料費和機械費等成本支出。

2.2.1 人工費的管理

人工費支出約占建筑產品成本的15%-20%，且隨市場價格波動而不斷變化。對人工單價在整個施工期間作出切合實際的預測，是控制人工費用支出的前提條件。人工費用控制指標，主要是從量上加以控制，重點通過對在建工程過程控制。

首先在月初根據施工組織設計確定的施工進度計劃，確定出合理的用工數量，結合市場人工單價計算出本月控制指標。

其次在施工過程中，依據工程分部分項，對每天用工數量連續記錄，在完成一個分項后，就同工程量清單報價中的用工數量對比，進行橫評找出存在問題，辦理相應手續以便對控制指標加以修正。每月完成幾個工程分項后各自同工程量清單報價中的用工數量對比，考核控制指標完成情況。通過這種控制節約用工數量，就意味著降低人工費支出既增加了相應的效益。如果包清工的工程，結算用工數量一定在控制指標以內考慮。確實超過控制指標分項工日數時，應及時找出問題的工程部位，及時同甲方辦理有關手續。在人工費用支出中，要杜絕沒有工程量清單以外的支出，因為這些支出意味控制指標的失控，減少已取得控制成果。

2.2.2材料費的管理

材料費用開支約占建筑產品成本的60-65%，是成本要素控制的重點。材料費用受材料供應方式影響，主要為發包人提供的材料和承包人自己采購的材料。從采購角度講，發包人提供的材料一般都是價格已經確定，而有承包人自己采購的材料就存在材料價格高低的問題。因此，承包人在采購過程應該降低材料單價。在上月末對本月施工分項所需材料用量下發采購部門，在保證材料質量前提下貨比三家。采購過程以工程清單報價中材料價格為控制指標，確保采購過程產生收益。對發包人供材供料，確保足斤足兩，嚴把驗收入庫環節。從施工管理角度講，在施工過程中，應嚴格執行質量方面的程序文件，做到材料堆放合理布局，減少二級搬運。具體操作依據工程進度實行限額領料，完成一個分項后，考核控制效果。要杜絕沒有收入的支出，把返工損失降到最低限度。因為返工不但增加材料費用成本，而且嚴重影響企業的聲譽，為以后招攬工程必然帶來負面的影響。月末應把控制用量和價格同實際用量和價格橫向對比，對超額使用的材料數量要落實清楚，對存在材料差價的問題，應盡快發包人辦理相關手續。

在工程量清單報價下材料費用管理的重點，是為整個施工期間隨時掌握市場價格變化，及時儲備物優價廉的材料。建立自己材料供應基地，減少材料運輸過程中材料的損耗率，加強施工過程材料可利用率。延長自有周轉材料使用壽命，對租賃的周轉材料依據施工周期，精確計算使用天數，不需用時及時退回租賃單位，減少占用天數。

2.2.3其他費用的管理

除了人工費、材料費和機械費以外，施工過程中需要控制的費用還有管理費用、臨設費、稅金、保險費。這部分費用在中標后以后就成為既定的數，因此，在施工過程中應注意以下幾點:

1、節約管理費用是重點，制定切實的預算指標，對每筆開支嚴格依據預算執行審批手續；提高管理人員的綜合素質作到高效精干，提倡一專多能。對辦公費用的管理，從節約一張紙、減少每次通話時間等方面著手，精打細算，控制費用支出。

2、臨設費管理的重點，依據施工的工期及現場情況合理布局。盡可能就地取材搭建臨設，工程接近竣工時及時減少臨設的占用。對重復利用的臨設材料每次安、拆要高抬輕放，延長使用次數。日常使用及時維護易損部位，延長使用壽命。

3、對稅金、保險費是國家政策嚴格控制的費用，應依據工程進度款及時上繳。

2.2.4對設計變更和工程簽證的管理

在施工過程中，時常會遇到一些原設計未預料的實際情況或發包人單位提出要求改變某些施工做法、材料代用等，引起設計變更；同樣對施工圖以外的內容及停水、停電，或因材料供應不及時造成停工、窩工等都需要辦理工程簽證。首先應有負責現場施工的技術人員作好工程量的確認，如存在工程量清單不包括的施工內容應及時通知技術人員，將需要辦理工程簽證的內容落實清楚；其次預算人員審核變更或簽證簽字內容是否清楚完整、手續是否齊全。在投標時的報價是建立在既定的施工方案基礎上。

2.3結算階段"索賠錢"

施工索賠是指由于發包人或其他方面的原因，致使承包人通過合法的途徑和程序要求發包人償還他在施工中的費用損失。這是國際承包工程中經常發生的正常現象，是合同意識加強的體現。過去有一種現象是"低價中標，高價索賠"，隨著建筑市場競爭日漸見激烈，這種做法會嚴重損害承包人的形象。因此，應當提倡合理索賠。

合同執行中常見的索賠內容：投標后文件修改；制約工程進度因素；工程執行中質量、標準等變化；承包各方、各專業之間接口問題；發包人的工作指令；規避風險措施等方面。

承包人必須做好施工索賠的原始依據，否則，索賠無依據，一切都是空談。索賠程序是按合同中規定的時間及時提出索賠要求，按國際慣例是索賠事件發生后，在一個月之內，承包方提出申請意向書，以便監理工程師及時調查處理。

索賠金額計算必須依據充分，實事求是，計算準確無誤，合情合理。有關費用計算，采用規定的綜合單價計算，如采用其他單價，必須要有足夠的依據。

3 注意問題

采用不平衡報價法時也應該注意單價的不平衡要有適當的尺度。當報價清單中大部分單價成倍或數倍地偏離了市場價格時，或者是不平衡的比例分配得過分懸殊，使得早期工作內容的單價明顯不合理，發包人就可能要求承包人就此提供單價分析及計算依據，甚至會判為廢標，承包人反倒會弄巧成拙。

進行工程投標報價時，不能盲目對著工程量清單進行報價，而應該是對整個工程的施工組織設計作了深刻的熟悉和理解、對工程量進行復核以后，結合本企業的實際情況，采用一定的方法和技巧進行報價。

4 結論

篇9

（上海財經大學，上海 200433）

摘要：當今知識時代，人力資本、技術進步已成為提高生產力的決定因素，研究怎樣通過教育、研發投入的合理配置及制定有效的人才制度保障政策與提升香港高等教育的國際競爭力有著重要的現實意義。目前還沒有學者從教育、研發投入及人才制度保障政策等三方面的因素對高等教育國際競爭力影響的角度進行系統的定性和定量分析，以致在某種程度上忽略了從教育、研發投入的資源配置和人才制度保障政策制定的成效等三者與高等教育國際競爭力之間關系、影響和推動作用。

關鍵詞 ：教育、研發投入； 人才制度保障政策；高教國際競爭力； 交替或互補關系

中圖分類號：C961

文獻標志碼：A

文章編號：1000—8772（2015）22-0263-05

一、文獻回顧

臺灣教育及文化委員會（2003）曾對如促進臺灣的高教國際競爭力進行了一次項目報告研究，當中的研究計劃包括提供科技創新投入資源、教育投入資源、跨校大型研究、檢討高等教育進退埸機制等等。香港大學教育資助委員會（2004）指出，要使香港的教育達到國際競爭的高水平，其中重要的一點是透過各個院校之間的相互合作，發揮各自的專長，并增強研究的合作可行性，吸納不同界別的資金，增加研究的貢獻。

李俊湖（2008）指出地區的教育部門，越來越關注并十分重視對當地提升高等教育國際競爭力的重要性，要增強高等教育國際競爭力，其中培養更多的專業人才、提升研究、教學與服務功能的高等教育為重要因素。朱紅、朱敬、劉立新（2010）對中國高等教育國際競爭力進行了一次比較研究，當中包括評價方法體系的研究，及進行評價及比較分析，最后總結出提升中國高等教育國際競爭力的戰略，主要為科教興國、建立人才強國、以科學發展觀統領教育、高教大眾化與普及等等。

二、實證研究設計

本文研究的教育投入和研發投入主要是指政府方面的投入。文章的研究方向主要有兩個方面。首先，探討教育、研發投入及人才制度保障政策之間的交互關系。教育、研發投入及人才制度保障政策之間可能有著互補或替代關系，若了解掌握三者間的關系，定能對整個地區的教育競爭決策有著一定的控制及針對性的改善。其次，是確定教育、研發投入及人才制度保障政策分別對高教國際競爭力的影響。本文認為這三項項目（因素）會影響一個地方的高教國際競爭力（結果），若能夠分析其影響的方向及其影響量，定能有效提升一個地方的高教國際競爭力。如圖1所示。

高教國際競爭力之間的交互關系 來源：本研究

（一）變量定義

抽取不同的數據代表教育投入、研發投入、人才制度保障政策及高教國際競爭力：

1.教育投入（自變量）

利用香港統計處及教育局、新加坡統計部門，Year of Statistics，Singapore 2014及教育局歷年的教育投入數據，代表當地教育的投入，再將其除以當年的地方人口后Ln，以Ln_Edu_（地方）表示。

2.研發投入（自變量）

利用香港創新科技署2012的數據及Agency for science，Technology and Research of Year of Statistics，Singapore 2014，代表當地教育的投入，再將其除以當年的地方人口后Ln，以Ln_RD_（地方）表示。

3.人才制度保障政策（自變量）

利用香港統計處歷年人口統計數字及新加坡統計部門歷年人口數字，代表當地教育的投入，再將其除以當年的地方人口后Ln，以Ln_Talent_（地方）表示。

（四）高教國際競爭力（因變量）

利用WEF全球競爭力排名（前15名），代表該地的高教國際競爭力。利用2005至2012年間的排名，可以得知香港及新加坡的高教國際競爭力的概況。但由于排名的數字愈大，該地的高教國際競爭力就愈低。因此，本文將每年的排名以下列公式進行變量轉換，以Ln_Score_（地方）表示：

這樣能有效代表地方的高教國際競爭力，Ln_Score_（地方）的數值愈高，該地的高教國際競爭力也愈大。

香港及新加坡兩地的規模各不相同，為了增加年與年及地方與地方之間的可比性，所有的變量均需先除以當年地方人口，方能更代表當時的真實投入。以下是香港及新加坡兩地各年地方人口：

（二）模型建立

基于上述的研究方向及文獻分析，本文有以下的假設：

假設1：教育投入與研發投入之間的為正相關

教育投入是一個國家（地區）投入在教育領域中的人力、財力和物力的總和，它包括支付在師資、學校硬件及軟件設施、教材及學費等經費支出。教育投入是人力資本形成和積累的最基本和最重要的途徑，人力資本和知識儲存量隨著時間的推移不斷的積累增加，最終培育出后備勞動力和各層次的專業人才，而研發投入是在科學技術領域中的活動，是為提升創新技術水平而進行一系列相關的科學探索研究活動，它需要龐大的專業人才隊伍及高科技的設備來進行科學研究。研發活動過程是積累知識的過程，通過大量的研發可以提升知識存量，因此研發活動是人力資本形成的基礎，也是人力資本投資的高級形式。教育投入和研發投入都是人力資本形成的最主要途徑。

假設2：教育投入與人才制度保障政策為正相關

教育投入的最終目的是培育后備勞動力和各層次的專業人才。在人才競爭激烈的當今世界，要留住用教育投入資源長期投資、用盡心血培育出來的人才是各國（地區）的一項艱巨任務。人才的流失將嚴重影響經濟的發展和社會的和諧發展，因此人才制度保障政策的有效性將是決定人才去留的關鍵因素。另外，一個國家（地區）教育的發展也會影響人才的去留。

假設3：研發投入與人才制度保障政策為正相關

研發投入活動需要龐大的專業人才隊伍來進行，人才的質與量絕對會影響科學研究的素質及結果。人才制度保障政策的有效性將是決定人才去留的關鍵因素，留住人才可以促進科研的發展。另外，研發活動過程中將會培育出更多的本地人才。

假設4：教育投入與高教國際競爭力為正相關

教育投入是人力資本形成和知識積累。人力資本的形成和知識積累形成人才的最后階段主要是體現在高等教育的階段內。因此，教育投入，特別是教育在高等教育方面的投入顯得更加重要。高等教育作為人力資本投資的重要載體，傳播知識、創造知識的重要陣地，肩負著一個國家（地區）培育專業人才的的重大責任，培育的優質人才越多，高等教育國際競爭力就越強。因此教育投入與高等教育國際競爭力之間緊密相互影響。

假設5：研發投入與高教國際競爭力為正相關

研發活動專業人才隊伍的培育重任一直都當擔在高等教育機構身上，高等教育作為人力資本投資的重要載體，肩負著培養專業人才的重大責任。一個國家（地區）高等教育國際競爭力的強弱，影響到世界人才集聚的數量和質量。另外，高教國際競爭力的衡量標準之一是一個國家（地區）是否有高素質的研究成果，貢獻世界。研發當中的研究發展絕對是影響高教國際競爭力的因素之一。

假設6：人才制度保障政策與高教國際競爭力為正相關

科學有效的人才保障制度政策是吸引世界精英人才的重要措施。高等教育機構是除了培養人才外，還是世界高水平人才聚集的基地。由此可見，人才制度保障政策與高等教育國際競爭力有著相互重要的影響。

三、分析及結果

（一）描述性分析

描述性分析的主要作用為對各項變量有一個觀感上的認知，主要包括變量的中心趨勢及離散。以下是香港及新加坡兩地教育投入、研發投入、人才制度保障政策及高教國際競爭力四者的描述性統計：

香港：

從上述的分析中，可以看到Ln_Talent_HK及Ln_Score_HK的離散較大，Ln_Edu_HK及Ln_RD_HK的離散則較小。就整體四項的離散情況而言，Ln_Edu_HK及Ln_RD_HK的離散相約，而Ln_Talent_HK及Ln_Score_HK的離散相約。

新加坡：

從上述的分析中，可以看到Ln_Edu_SG及Ln_RD_SG的離散較大，Ln_Talent_SG及Ln_Score_SG的離散則較小。就整體四項的離散情況而言，四者的離散均十分相約。

（二）相關性分析

相關性分析是用來衡量兩個隨機變量之間的線性關系，當中包括方向及強度。分析的意義在于能夠辨別變量的獨立性，一來有助對兩者之間的關系作出推論，另外有助后期變量模型的建立。相關性衡量及系數計算有多種不同的方法，本文中所使用的相關系數為Pearson相關系數：

當中的E為期望值函數（expectation function）。

本文利用相關性分析，研究香港及新加坡兩地教育投入、研發投入、人才制度保障政策及高教國際競爭力四者的關系。以下是香港及新加坡各項變量的相關性分析之結果：

從表中可以看到全部的變量之間的相關性均為正相關，均約大于0.4，有些相關性更為顯著，可推測香港的教育投入、研發投入、人才制度保障政策及高教國際競爭力之間的關系均為互補。

從表中可以看到全部的變量之間的相關性均為正相關，大部分的相關約大于0.6，不少相關性更為顯著，可推測新加坡的教育投入、研發投入、人才制度保障政策及高教國際競爭力之間的關系均為互補。

而且，從表中可以看到于香港、新加坡兩地在教育投入、研發投入、人才制度保障政策及高教國際競爭力的關系均為互補，一項的發展能影響（或代表）另一項的發展。另一點要留意的是，當中的三項自變量（教育投入、研發投入、人才制度保障政策）中，他們的相關性不弱，有些更為顯著，若使用最小二乘法的線性回歸構作模型，會發生嚴重的多重共線性的問題，直接影響研究推論。因此下文將嘗試利用其他方法去構作模型，提高推論的可靠性。

（三）因素分析

前面的相關性分析中，可以看到三項自變量（教育投入、研發投入、人才制度保障計劃）之間的高度相關性。因此可以推論出，教育投入、研發投入、人才制度保障政策三者中可能存在著一些潛在因素，同時影響著三者。本節將利用主成分分析，嘗試萃取當中的因素。以下是兩地的分析結果：

從兩地的分析結果中，可以看到累積變異量也高達70%以上，而教育投入、研發投入、人才制度保障政策均存在著一個共同的潛在因素，這項結果能有助于后文進行更加準確的模型建構。

上述分析可以得出潛在因素的推論：不論是教育投入、研發投入、人才制度保障政策，人力資源均對三者有著重大的影響。負責教育投入資源配置人才的素質會影響對教育資源的規劃利用和發展；人才的質量絕對會影響研發研究的素質；不同類型人才的去留也影響人才制度保障政策當中的資源分配。因此，教育投入、研發投入、人才制度保障政策三者間的潛在因素為人力資源（以joint表示）。

（四）結構方程模型分析

香港學者侯杰泰、成子娟以及內地學者溫忠麟曾對結構方程有深入的研究。武文杰、劉志林和張文（2010）曾用結構方程模型來分析北京居住用地價格影響因素。在上一節的研究中，可以看到教育投入、研發投入、人才制度保障政策均與高教國際競爭力成正相關，而教育投入、研發投入、人才制度保障政策這三項自變量的高度相關性能夠歸立成一個潛在因素。因此，本節嘗試利用結構方程模型進行模型建構，目的主要有兩個部份：首先，研究人力資源對高教國際競爭力的影響；其次，研究教育投入、研發投入、人才制度保障政策對人力資源的重要性，從而推論出三項對高教國際競爭力的重要性。以下是模型的假設：

香港

香港模型擬合分析

從香港的模型擬合分析結果中，卡方檢定的p-value均大于0.05（0.344），其他模型擬合統計測量如RMR，GFI均十分理想，顯示模型的高擬合度，而大部分的系數也通過顯著性測試。這說明整個模型的信度高。

從新加坡的模型擬合分析結果中，卡方檢定的p-value均大于0.05（0.366），其他模型擬合統計測量如RMR，GFI均十分理想，顯示模型的高擬合度，而全部系數也通過顯著性測試。這說明整個模型的信度高。

以下歸納了兩地模型的標準化系數，以便進行比較：

四、結論

香港和新加坡兩地在教育、研發投入、人才制度保障政策及高教國際競爭力的關系均為互補，一項的發展能影響（或代表）另一項的發展。當中的三項自變量（教育投入、研發投入、人才制度保障政策）中，他們的相關性不弱，有些更為顯著。從香港、新加坡的分析中，累積變異量高達70%以上，而教育投入、研發投入、人才制度保障政策均存在著一個共同的潛在因素。不論是教育、研發投入、人才制度保障政策，人力資源均對三者顯示重大影響，三者間的潛在因素為人力資源。由教育、研發投入、人才制度保障歸納出來的潛在因素對高教國際競爭力的影響均為正數，顯示人力資源對高教國際競爭力有正面的影響，人力資源的素質會影響該地方的高教國際競爭力。香港的系數比新加坡低，顯示香港的高教國際競爭力對于人力資源的敏感度相對新加坡低。三項自變量（教育投入、研發投入、人才制度保障政策）對人力資源全部系數均為正數，顯示人力資源與三者有著正面的關系，從而正面反映出三者對一個地方高教國際競爭力的影響。香港研發投入對高教國際競爭力的重要最高，其次是人才制度保障政策，最后為教育投入；新加坡人才制度保障政策對對高教國際競爭力的重要為最高，其次是教育投入，最后為研發投入。

參考文獻：

[1] 香港政府統計處、創新科技署、教育局等歷年的研發投入及教育投入數據.

[2] 新加坡統計局及教育局歷年的研發投入及教育投入數據.

[3] Agency for science，Technology and Research of Year of Statistics， Singapore 2014.

篇10

中石化催化劑齊魯分公司職防中心，山東淄博 255300

[摘要] 目的 探討分級管理模式在社區老年高血壓患者中的應用效果分析。方法 選取2012年5月—2013年5月我院所處范圍納入管理的高血壓患者。1級高血壓患者給予一般管理，2級高血壓患者給予中度管理，3級高血壓患者給予強化管理，觀察本組患者管理前后高血壓相關知識治療率及管理分級結果。結果 管理后高血壓相關知識知曉率均顯著提高，對比差異有統計學意義(P<0.01)。管理后強化管理患者4例降級至一般管理，9例降級至中度管理；中度管理患者9例降級至一般管理。結論 分級管理模式有效提高患者對高血壓相關知識知曉率，降低疾病程度，值得廣泛推廣。

[

關鍵詞 ] 分級管理模式；社區；高血壓

[中圖分類號] R544.1　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）03（a）-0038-02

高血壓是嚴重危害人類健康的慢性疾病。隨著我國老齡化趨勢的發展，高血壓的發病率呈現快速上升的勢頭。傳統的高血壓管理模式雖可以降低社區腦卒中、冠心病的死亡率，但是如何充分調動患者的積極性、合理利用有限的社會資源還有待改進。本研究對醫院所處周圍社區高血壓患者采取分級管理，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2013年5月我院所處范圍納入管理的高血壓患者。納入標準：①符合原發高血壓診斷標準；②能夠獨立參與本研究；③知情同意。排除繼發性高血壓，排除合并冠心病和腦卒中病史者。高血壓診斷標準：未用降壓藥物，非同日三次血壓測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。既往高血壓病史服用降壓藥物后，血壓雖低于140/90mmHg也診斷為高血壓。本組患者共76例，年齡41～72歲，平均（54.3±11.5）歲。1級(140mmHg≤收縮壓≤159mmHg和/或90mmHg≤舒張壓≤99mmHg)高血壓35例，2級(160mmHg≤收縮壓≤179mmHg和/或100mmHg≤舒張壓≤109mmHg)高血壓26例，3級(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg)高血壓15例。

1.2 建立疾病檔案

根據高血壓病防治指南并結合本地實際情況，制定統一、規范的病歷檔案。收集患者基本信息：姓名、年齡、性別、民族、文化程度、職業、醫保類型；健康信息：服藥史、手術史、體檢情況、藥物過敏史、吸煙史。篩選對患者高血壓產生不良影響的危險因素，結合臨床情況給予診斷性評估。1級高血壓患者給予一般管理，2及高血壓患者給予中度管理，3級高血壓患者給予強化管理。三級管理模式及內容如下。見表1。

1.3 質量控制

由專科醫生制定藥物治療方案，本研究人員采用電話或預約的方式進行隨訪，每次隨訪及患者就診時觀察藥物不良反應、治療依從性、生活方式情況，同時監測患者血壓，并對患者進行健康教育、心理建設、服藥指導、生活方式干預，根據患者血壓及生活方式的改變及時調整管理分級(升級或降級)，每3個月調整一次。觀察本組患者管理前后高血壓相關知識治療率及管理分級結果。

1.4統計學處理

所有數據由具有兩年以上臨床經驗的醫師收集，采用spss 16.0統計軟件進行分析，計數資料及率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 高血壓相關知識知曉率

如表2所示，管理后高血壓相關知識知曉率均顯著提高，對比差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 管理分級

如表3所示，管理后強化管理患者4例降級至一般管理，9例降級至中度管理；中度管理患者9例降級至一般管理。

3討論

高血壓是一種需要長期管理和控制的疾病，社區防治需要規避潛在危險因素，最大限度的降低心血管并發癥的發生率[1]。以往的社區高血壓管理中只重視高血壓的控制，忽視了危險因素的重要性也忽視了分級管理的意義。本研究提出社區高血壓患者分級管理模式，為社區高血壓防治的規范化提供了臨床依據。

高血壓作為慢性病，長期是在醫院中受到廣泛重視，而在社區管理中得不到大量的支持，同時由于衛生理念的落后，重治療、輕預防，重醫院、輕社區的因素，社區開展的高血壓管理無法切實滿足每一位患者的需求。高血壓患者可能伴有不同疾病，不同的疾病程度表現出不同狀態，因此需要分級管理來調配社區有限的醫療資源以滿足不同患者的要求[2]。

本研究中采用分級管理模式，對不同分級的高血壓患者采取不同的管理模式，結果顯示，管理后高血壓相關知識知曉率均顯著提高，對比差異有統計學意義(P<0.01)。說明在分級管理后本組患者對高血壓相關知識有了充分的了解。本研究采用定期健康教育、隨訪、心理支持及藥物指導提高患者治療依從性，糾正不良生活習慣，減少危險因素的危害。在疾病分級管理中，強化管理患者4例降級至一般管理，9例降級至中度管理；中度管理患者9例降級至一般管理。分級管理顯著降低了患者高血壓疾病的分級，降低了引起腦卒中和缺血性心臟病的風險。有研究結果顯示高血壓患者收縮壓每降低10mmHg，腦卒中發病率降低30%，缺血性心臟病發病率降低23%[3]。本研究結果證明了通過消除危險因素、降低疾病分級減少心血管并發癥發病的觀點。因此在以后的社區高血壓管理中，應該根據患者的自身情況，合理分級管理，合理利用治療進行高血壓防治。

[

參考文獻]

[1] 沈樂賢，熊建菁，徐敏鋼.上海市閘北區一級醫療機構首診測壓及高血壓三級管理情況調查[J].上海預防醫學，2003，15(4)：179-180.

[2] 馬芬，王麗，李輝，等.健康管理與可控的健康危險因素[J].疾病控制雜志，2007，11(6)：606-609.