醫保定點服務協議范文

導語：如何才能寫好一篇醫保定點服務協議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫保定點機構的管理是完善我國醫療保險制度的重要措施，加強對于醫保定點醫療機構的管理，通過對醫保定點醫療機構管理的內容、方式和難點的分析，結合我國各地對醫保定點醫療機構的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學評價體系、完善醫保定點醫療機構的管理制度等問題的建議。

【關鍵詞】

醫保定點機構；管理；制度

0 引言

作為醫療保險政策執行和費用控制的中心，通過加強對醫保定點機構的管理，使醫生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫保定點機構的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫保定點機構的管理水平將直接影響到醫療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫保定點醫療機構管理作出闡述并提出幾點建議。

1 醫保定點機構管理的內容

醫保定點機構管理的目的，就是為了能讓參保人員能享受價格低廉、質量優秀的基本醫療服務。醫保工作者在對醫保定點機構進行管理的時候，就應當了解醫保定點機構的管理內容：第一，負責審批和確定定點醫療機構的資格，從而進行合理的確定、并引進適當的競爭機制到醫療服務市場之中。第二，按照醫療保險所規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及費用結算辦法等，監督檢查定點醫療機構在醫療行為中，特別是在醫療費用中，是否嚴格地執行了醫保的政策規定[1]。

加強對醫保定點機構的管理，其根本內容就是對醫療定點機構是否按照與醫保經辦機構簽訂的協議中的內容和事項開展了相關服務。在本質上，雖然醫保經辦機構是事業單位，并沒有任何的行政執法權力，但是其卻可以根據協議中所規定的權利與義務對醫保定點機構的行為進行管理和規范。

2 對醫保定點機構管理的方式

醫保經辦機構對醫保定點機構進行管理的方式主要有以下幾種。

（1）依據醫保定點機構和診療項目的服務資格，對醫保定點機構進行資格上的審批和確定

（2）依據與醫保定點機構所簽訂的協議中規定的權利與義務，以行政契約話的手段對醫保定點機構進行管理。

（3）定時定期地對定點醫療機構進行監督和檢查。

（4）從費用支付的結算審核、總額預算管理等方面，對醫保定點機構實行費用管理。

（5）通過參保人員的協同管理，實現對醫保定點機構的管理。

（6）通過對結算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫保定點機構的管理提供相關的技術支持。

3 我國醫保定點機構管理中所存在的問題

3.1 對醫保定點機構的審批和準入的問題

在對醫保定點機構的審批和準入的管理中，存在著一個非常關鍵的問題，那就是如何科學地設置準入條件。盡管我國各地的醫保經辦機構已經根據國家的相關規定和醫保定點機構的診療項目，已經制定好了一套相對標準和規范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫保定點機構及其服務管理之中存在著一定的復雜性，著其中包括了衛生資源配置、社會因素等，從而導致審批和準入的標準難以科學細化和落實。

3.2 對醫保定點機構的科學管理難以落實

在對醫保定點機構進行管理的過程中，依據與醫保定點機構所簽訂的合同協議對醫保定點機構進行管理，是醫保定點機構管理的主要手段。但是由于對醫保定點機構的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，設計業務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統難度較大，從而導致在對醫保定點機構進行管理的過程中缺乏良好的落腳點[2]。

同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權利以及義務已在合同協議中得到了明確，對于不按照規范要求來提供醫療服務的醫保定點機構，也有相應的懲罰措施來保障醫保定點機構之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對醫保定點機構的違規行為的處罰標準的問題

在實施對醫保定點機構的監督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規檢查的方式，以達到監督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應的獎勵制度，從而使監督管理變得更為廣泛；對醫保信息資源進行有效的利用，使科學化的管理觀念能夠滲入到監督管理之中。

但是在現實之中，在對醫保定點機構實施檢查以及處罰等行政監督管理的過程中，經常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監督檢查時，常常會因為醫療行為本身所具有的復雜性和特殊性，從而導致檢查的方式和內容不夠細化，因此很難做到事先防治。

4 進行醫保定點機構管理的有效措施

由于醫保定點機構在醫療保障中的地位非常重要，因此可以通過以下幾種方法來實現對其的監督管理。

（1）在對醫保定點機構進行審批準入的過程中，要針對該醫保定點機構的備藥率、服務能力、設備條件以及規模等問題，嚴格按照相關規定進行審查，并將符合規范條件的醫療機構納入醫保定點機構的范圍之內。同時，還應當與醫保定點機構簽訂相關的協議，從而對服務的內容、質量以及要求進行細化和規范，對雙方的義務以及權力進行明確，對不按照合同協議進行醫療服務的醫療機構，要采取相應的處罰措施，甚至取消其定點醫保機構的資格[3]。

（2）通過引入適當的競爭機制，達到構建新醫療服務體系的目標。將定點醫療機構每年都要進行一次調整，采用優勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應當對競爭的公平性和合理性進行管理。

（3）醫保經辦機構可以通過與醫保定點機構進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關系。在進行溝通的時候，應當注意雙方在工作上都應當盡力地配合，例如，在發現傾向性的問題時，應當及時通報給醫保定點機構，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題。

5 結語

文章通過對對醫保定點機構的管理內容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現狀等進行了闡述和分析。作為我國醫保建設中至關重要的一個環節，如何將強對于醫保定點機構的管理，已經成為了一個關乎國計民生的重要問題，希望相關的管理者能積極地通過學習和實踐，完善對于醫保定點機構的管理。

【參考文獻】

[1]韓風.城鎮基本醫療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫療保險.2008（6）

篇2

為貫徹落實《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（**市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現提出以下實施意見，請遵照執行。

一、關于城鎮居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學?！薄ⅰ巴杏讬C構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類?？埔陨细叩冉逃案叩嚷殬I技術學校。

㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。

㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。

二、關于城鎮居民參保登記問題

根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。

3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；

（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。

上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。

5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。

㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記

1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。

2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。

3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。

4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。

三、關于城鎮居民繳費業務管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。

市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。

㈢城鎮居民醫療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫療保險費不用補繳。

㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。

各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。

㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。

各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。

㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《**市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫?？ā保筛魇召M單位發給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。

四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。

2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫?？ê蜕矸葑C即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。

4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療年度內原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。

㈢學生兒童門診大病醫療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療年度內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療年度內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫療年度內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。

五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題

㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。

㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。

市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。

㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續。

㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。

社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。

㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。

㈦雙向轉診管理。

1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。

社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。

2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。

當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。

㈧社區管理考核。

社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。

社區醫保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導消費，過度治療。

篇3

關鍵詞:定點藥店 問題 對策

作者簡介:

姓名:羅衛國 工作單位:中國藥科大學醫藥產業發展研究中心;職稱:講師; 研究方向:藥店管理。

姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。

前言

醫療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物。其初衷是促進醫院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經歷的城鎮居民進行的問卷調查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調查與深度訪談的實施期間:2008年6月30日―9月30日。

一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革

定點藥店是中國醫療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫院自辦藥房,既提供醫療服務又提供藥品服務,患者在醫院看完病后只能在醫院進行配藥。以后即便出現零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。

根據醫藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發的[1999]16號文件《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規范化的道路。醫保定點零售藥店的建立、實施使得醫院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,2003年參保人員到醫保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。

定點零售藥店,是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經社會保險經辦機構具體確定并與之簽訂有關協議和發給定點零售藥店標牌的,為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。

二、醫保定點藥店管理中存在的問題

1、定點藥店監管部門的監管現狀

(1)藥店準入管理方面的問題

目前江蘇省醫保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規定申請藥店營業面積不得少于100平方米、年營業額不得少于20萬、開業必須在1年以上、必須配備至少1名執業藥師、營業范圍明確不得經營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數高者優先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區在實際操作中并未嚴格執行上述規定。在泰州市調研時我們發現在方圓一百米以內有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發現很多定點藥店的營業面積只有三四十平米,未達到規定標準。還有些地區由于對醫保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區基本所有的藥店都成為了醫保定點藥店。

(2)有些地區監管部門的檢查頻率較低

本次調研發現各地區的相關政府部門對醫保定點藥店的檢查頻率差別較大。規定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數量太多,使得相關管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變為兩個月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規操作的發生。

(3)網絡系統不健全

江蘇省要求醫保中心通過網絡對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發改委會定期公布最高限價文件,醫保中心會將最高限價錄入到網絡系統,如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內只有南京擁有比較完善的網絡監管系統。而在其它地區的網絡系統不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網絡進行實時監控無法實現。

2、定點藥店內部經營管理方面的問題

(1)以物代藥進行銷售

這種現象普遍存在。主要表現為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫保結算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫?？ㄙI到保健品等非常劃算。

(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品

我們通過走訪定點藥店發現了上述現象的存在。很多店面經常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。

(3)銷售醫保目錄以外的藥品

主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫?？ㄟM行結算。這樣的現象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規行為。

(4)違反憑借處方配售藥品的相關規定

主要表現為違反憑借處方配售處方藥的規定或者是使用非定點醫療機構的處方配售藥品并且進行醫保結算。違反憑處方配售藥品的現象大多主要發生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業人員配藥,有部分營業員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫保卡進行結算。上述現象的發生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業人員并不清楚所在地區哪些醫療機構屬于醫保定點醫院的原因。

(5)超量銷售藥品

表現為違反醫保藥品限量銷售的有關規定,超量銷售藥品。在鎮江市該現象不存在。該市的參保人員都有統一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫院看病時除醫保卡和身份證以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。

(6)醫保柜臺和非醫保柜臺未分開

按照有關規定,鎮江市的定點藥店醫保柜立設置于專門劃出的區域,在這個區域中的藥品都是用醫?？ㄟM行結算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設置醫保柜臺,只是在醫保藥品的商品標簽上表明“醫保”字樣。

(7)藥店營業人員的構成存在問題

定點藥店管理辦法硬性規定了定點藥店的營業人員構成,強調在營業時間內至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規模較小的定點藥店在營業時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執業藥師或者藥師會比沒有藥師營業收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優質的服務再次光顧?！?/p>

另外我們在問卷調查中也發現,具有定點藥店購藥經歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執業藥師藥學服務提供仍不完善。

(8)定點藥店24小時營業的執行情況

在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執業藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現金支付。而此次的問卷調查結果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經歷的18名城市居民中,約半數人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。

(9)定點藥店對顧客的身份核對執行不力

目前江蘇省內操作比較規范的是鎮江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫?？▉y用、盜用情況的出現。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關證件,只要其攜醫保卡便可刷卡。

3 參保人購藥過程中存在的主要問題

我們通過對醫保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發現當前參保人在購藥環節存在以下問題。

(1)冒用、出借醫保卡

表現為有些參保人將自己的醫?？ê歪t療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫保卡和醫療保險證購藥。上述現象歸根結底還是因為現階段的參保率不高而導致。

(2)非法販賣醫保藥品

使用自己的醫療保險證件以及醫?？?將從醫保定點藥店或定點醫療機構購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。

(3)濫用醫?？ㄟM行購藥

有少數參保人員持自己的醫?？ê歪t療保險證,頻繁就醫購藥,有的人一天之內跑多家醫院進行就醫購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫?；鸬睦速M。

三、完善醫保定點藥店管理的若干建議

我們認為當前醫保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關部門的監管不力有關。因此在改進建議中首先強調須加強監管力度。雖然許多監管部門強調監察人員數量不足。但通過對違規現象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規現象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規定參保人使用特制的醫保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規現象進行舉報。

參考文獻:

[1] 國務院.國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.醫保定點藥店購藥影響因素分析(J).中國衛生事業管理,2005,209(11):665.

[3] 勞動和社會保障部醫療保險司.中國醫療保險制度改革政策與管理.中國勞動社會保障出版社.1999年:23.

篇4

一、目標任務

重點解決在專項治理前期工作存在的短板，進一步排查定點醫療機構、參保人存在的欺詐騙取醫保基金的風險點，堵塞漏洞；進一步規范定點醫療機構醫療服務行為、參保人的就醫行為；進一步強化欺詐騙保行為打擊力度，保障醫?；疬\行安全，維護廣大參保群眾的合法權益。

二、范圍時間

“回頭看”范圍為全縣所有醫保定點醫療機構，時間為發文之日起至2021年1月31日。

三、工作內容

（一）查處誘導住院。查處利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫?；鸬男袨?。

（二）查處虛假住院。查處采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫?；鸬男袨椤?/p>

（三）查驗前期工作。按照州局印發的醫療保障基金專項治理、打擊內外勾結專項治理和規范醫?；鹗褂脤ｍ椫卫砉ぷ鞣桨敢螅藢嵔涋k機構、定點醫藥機構的整改落實情況；以及相關檢查表冊是否齊全、規范、準確，是否按要求上報并整理歸檔。

四、工作措施

（一）重點檢查。通過醫保結算系統、智能審核監控系統，篩查分析轄區內2020年參?；颊咴谕会t院住院3次以上、不同醫院住院5次以上、同一區域人員入院時間較為集中、醫療費用結構相似、出院報銷金額接近的疑點結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。

（二）現場檢查。至少確定3家定點醫療機構作為現場檢查對象，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監督檢查全覆蓋無死角，堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為。

（三）暢通渠道。通過微信公眾號、醫院醒目位置等，公布舉報投訴電話、電子郵箱，暢通舉報渠道，主動接受監督，收集重要問題線索。

五、工作要求

篇5

近日，市政府辦公廳印發《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構實施辦法的通知》。根據《通知》，我市將放寬社會資本開辦醫療機構的準入范圍，鼓勵、支持社會資本辦醫，營造各類醫療機構共同發展、有序競爭的局面。以確保到年，非公立醫療機構門診人次占全市醫療機構門診總人次的15%。

新增醫療衛生資源

優先考慮社會資本

為解決社會資本舉辦醫療機構在申請進入醫療服務體系時遭遇的準入難、限制多等問題，《通知》明確，我市將制定并向社會公布全市《醫療機構設置規劃》，公開轄區內擬調整和新增的醫療機構數量、類別、規模、地域等，在符合準入標準的條件下，優先考慮由社會資本舉辦醫療機構。衛生部門在對社會資本辦醫療機構執業范圍進行審核時，不得無故限制非公立醫療機構執業范圍。

《通知》明確，鼓勵和支持社會資本舉辦各類醫療機構，鼓勵社會資本以實際投入入股參與公立醫院改制重組，允許境外資本以合資、合作形式在我市舉辦或參與舉辦醫療機構。通知要求，各部門及時公開社會資本舉辦的醫療機構的審批程序、工作流程和審批時限，提高辦事效率，為社會資本舉辦醫療機構審批提供方便、快捷的服務。

非公營利性醫療機構

三年免征房產、土地稅

《通知》規定，社會資本舉辦的非營利性醫療機構，醫療服務價格和藥品價格執行政府定價或指導價格，用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同價，并按國家規定享受稅收優惠政策。社會資本舉辦的非營利性醫療機構自用的房產、土地，免征房產稅、城鎮土地使用稅。

社會資本舉辦的營利性醫療機構，提供城鄉基本醫療保險醫療服務項目，按政府指導價予以結算。營利性醫療機構自取得執業登記證之日起，三年內免征房產稅和土地使用稅，并按國家規定繳納企業所得稅，提供的醫療服務實行自主定價，免征營業稅。

專家委員會吸收非公

醫療機構人員不低于10%

為改善非公立醫療機構外部學術環境，《通知》要求，組建醫學類專家委員會、行業學會（協會）、質量控制和醫院評價等組織時，從依法執業、誠信服務、規范管理的非公立醫療機構中吸收相關專家參與，原則上不低于專家總數的10%。非公立醫療機構在科研課題招標及成果鑒定、人員技術職稱考評、人才培養、繼續教育、等級評審、參加學術活動、臨床重點學科（?？疲┙ㄔO、醫學院校臨床教學基地及住院醫師規范化培訓基地資格認定等方面享有與公立醫療機構同等待遇。

非公立醫療機構

可納入醫保定點范圍

篇6

為深入貫徹落實省委省政府決戰決勝脫貧攻堅、解決農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）基本醫療有保障問題的部署要求，切實做好省脫貧攻堅巡視反饋問題整改，結合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

全市醫保定點村衛生室（以下簡稱村衛生室）全部開展醫保業務，患者到村衛生室就醫時能夠及時享受相應的醫保待遇，參保群眾特別是貧困人口醫療保障的獲得感、幸福感進一步提高。

二、工作任務

（一）完善基礎條件，確保醫保業務能開展

繼續采取村衛生室直聯至全省醫保結報平臺開展醫保業務的方式，地方不得另建系統，增設不必要的業務環節。

為新納入定點的村衛生室及時分配醫保賬號并激活。對全市所有定點村衛生室醫保報銷系統終端運行使用情況進行重新確認，統一在村衛生室計算機屏幕邊框和診室醒目位置粘貼“醫保報銷賬號已激活”標志。

村醫開展家庭往診時，可通過智能手機等移動設備登錄醫保結報平臺開展業務）。

建立村醫記賬報銷機制，作為網絡不通或設備無法正常使用時的一種應急結報方式。

（二）提升能力水平，確保醫保業務會開展

采取“縣管鄉、鄉包村”的辦法，以“醫保扶貧政策”和“醫保結報系統應用”為重點，在全市集中開展一次村衛生室網絡結報能力現場評估和村醫“掃盲”培訓。

采取張貼網絡結報流程掛圖、掛載系統操作流程視頻、印發網絡結報操作手冊、分級建立應用指導群等多種方式，強化醫保系統應用指導。

通過定點協議委托鄉鎮衛生院定期開展村醫培訓，建立與村醫管理體制相適應的基層醫保常規培訓機制。

（三）完善相關政策，確保醫保業務愿開展

參?；颊咴卩l鎮衛生院、村衛生室就診時，能夠享受醫保門診統籌相應待遇，報銷額度在鄉村兩級定點醫療機構通用，并取消貧困人口報銷時的起付線。

落實簽約服務費醫?；鸱謸?，將家庭醫生簽約服務費中醫保支付的部分列入基金支出預算，并對貧困人口簽約服務費醫?；饘崿F提前預付（市醫療保障局會同市財政局、市衛生健康局督促指導）。

設立鄉村定點機構醫保扶貧周轉金。對貧困人口較多，特別是因病致貧返貧人員較為集中的鄉鎮、村屯，可根據定點鄉村醫療機構實際，以鄉鎮衛生院為主體提出醫保周轉金使用申請，由醫保經辦機構予以安排并督促鄉鎮衛生院撥付至村衛生室。

嚴格執行醫?；鸾Y算制度，確保鄉村兩級定點醫療機構醫保費用月清月結，按時撥付到位。

（四）做好日常監管，確保醫保業務依規開展

將鄉村兩級定點醫療機構有效納入醫保管理范圍，進一步完善定點協議管理文本，健全醫保支付方式。將村衛生室提供醫保服務作為重要指標納入協議文本，加強考核。

制定家庭醫生簽約服務醫保付費考核標準和門診保障基金付費考核辦法。將村衛生室服務情況和醫保對鄉鎮衛生院結算一般診療費、家庭醫生簽約服務醫保付費考核掛鉤。

建立數據智能審核機制。對基層定點醫療機構上傳的每筆就醫明細數據進行即時審核。對疑似數據，按照管理權限依法依規處理。

將基層定點醫療機構網絡結報工作作為“2020年醫療保障能力提升補助資金”重點支持項目，建立村衛生室網絡結報數據監測和通報制度，強化績效管理，考核結果與下年度能力提升補助資金安排掛鉤。

督促各部門落實投入責任，確保村衛生室運轉經費及各項補償經費落實到村衛生室村醫，對財政補助資金全面實施績效管理，將各地落實村衛生室村醫補償經費考核結果與下年度補助資金分配掛鉤，強化績效考核約束機制（市財政局會同市衛生健康局、市醫療保障局督促指導）。

三、工作安排

（一）3月底前，對尚未上傳2019年醫保報銷數據的村衛生室，醫療保險經辦中心負責督促上報數據并及時結算；

加強和改進基層醫療機構醫保網絡結報工作；完善基層醫療機構醫保協議管理和結算考核辦法。

（二）4月底前，對村衛生室醫保賬號開通激活進行再核實再確認；

對村衛生室網絡覆蓋和信號穩定情況、各項補償資金落實情況進行調研摸排；對村醫開展一輪醫保業務“掃盲式”培訓。

（三）5月底前，工作方案明確的其他工作任務均得到落實,形成長效機制并長期鞏固。

四、有關要求

（一）加強組織領導。

參?；颊叩酱逍l生室既能看病又能報銷，是檢驗我市脫貧攻堅成色的重要標準，是決戰決勝脫貧攻堅的關鍵指標。局黨組要結合國家脫貧攻堅巡視反饋問題整改，切實履行主體責任，組織地方相關部門按分工逐項落實各項工作任務，逐村排查“盲區死角”，不落一室、不漏一項，將村衛生室醫保業務開展與標準化建設、村醫隊伍建設統籌抓，全面提升村衛生室開展各項業務的能力和意愿，確保脫貧攻堅質量和成色。

（二）強化督導檢查。

局黨組要將村衛生室開展醫保業務作為脫貧攻堅調研指導和督戰的重點，重點對村醫“能不能、會不會、愿不愿”開展醫保業務，醫保政策落實走不走樣，參?；颊呦頉]享受相應醫保待遇，村醫各項應得資金是否及時足額到位等情況進行督導檢查，發現問題要及時研究解決并督促整改到位。對鄉鎮衛生院挪用克扣、“以物代補”村醫應得各項資金經費,疏于管理所轄村衛生室，嚴重違反醫保協議約定的，以及村衛生室拒不開展醫保業務、推諉參?；颊摺⑵墼p騙取醫?；鸬模_曝光，依法依規嚴肅處理。

篇7

（一）繼續貫徹落實《社會保險法》，抓好配套政策和措施的落實，利用《社會保險法》推動工作的開展

我們是《社會保險法》的重要實施者，要把學習好、領會好、把握好、執行好《社會保險法》的立法宗旨和主要內容作為一項重要任務，加強學習、宣傳與貫徹執行。根據7月1日全面實施的《社會保險法》及配套法規規定，全面開展醫療、工傷、生育保險登記，做到應保盡保；規范醫療、工傷、生育保險申報核定，做到應核盡核；強化征繳機制，做到應收盡收。推進醫療、工傷、生育保險擴面工作。

（二）繼續抓好民生工程任務的落實，鞏固醫保參保人數和待遇水平

進一步開展城鎮醫保參保人員免費健康體檢關愛行動，為打造“健康型”服務。全面推進城鎮職工醫保市級統籌。全面提升城鎮居民待遇：一方面提高籌資標準：2013年，全省城鎮居民基本醫療保險的籌資標準提高到成年人每人每年320元、未成年人每人每年250元，其中：財政補助標準提高到每人每年200元，個人繳費標準成年人每人每年120元、未成年人每人每年50元。另一方面提高享受待遇水平：2013年起，同時提高門診家庭補償金標準、門診特殊慢性病報銷比例、住院費用報銷比例和年度最高支付限額標準。

（三）提高醫保統籌層次，推動職工醫保市級統籌

基本建立覆蓋范圍統一、籌資標準統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一的城鎮職工醫保設區市級統籌制度。動員全局力量積極建言獻策，保質保量保時完成我縣城鎮職工基本醫保由縣級統籌向市級統籌轉化的前期工作，合力完成好市里安排的城鎮職工基本醫保市級統籌系列相關工作，為實現城鎮職工基本醫保設區市級統籌貢獻聰明才智。

（四）搞好基本醫保定崗醫師管理，將醫務人員納入醫保監管

今后醫保經辦機構將在全省醫保定點醫療機構實行定崗醫師登記備案制度，只有考試合格并經登記備案后的醫師才能成為醫保定崗醫師，非定崗醫師為參保人員開具處方和發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц丁ａt師出現違規行為將按情形扣分，扣分達20分以上的終止協議，取消定崗醫師資格，兩次被取消定崗醫師資格的，將永久性地被取消定崗醫師資格。

篇8

［關鍵詞］醫療保險；醫改；道德風險

［中圖分類號］F842．0［文獻標識碼］A［文章編號］1672－2426（2009）01－0041－02

一、醫療保險實施中存在的問題及原因

1．醫療保險改革后，病人的就醫心態和行為發生了顯著變化。統計顯示，醫保改革后多數醫院病人的就醫次數減少，醫院門診人數、住院人數均減少，其中二級醫院就醫人次下降較為明顯。費用意識明顯增強，醫療費用糾紛增加，雖然醫療均次費用及床日費都趨升高，但由于平均住院天數縮短，醫療總費用不僅沒有下降反而明顯上升。患者更加強調知情權、同意權，根據自身需要和醫保政策選擇醫院就醫，以減少醫藥費開支。

2．醫療資源過度利用與閑置并存?，F行醫保政策中，醫療費用自付比例的規定不利于病人合理分流，各級醫院病人分布不合理，三級醫院醫療資源過度利用與一、二級醫院醫療資源閑置并存。調查顯示，醫保改革實施以來，三級醫院病人大量增加，且包括大量常見病、多發病，而二級醫院病人明顯減少，一級醫院配藥病人大量增加，病人分布嚴重不平衡，浪費了醫療資源。究其原因，主要是在不同級別醫院就醫時病人自付比例差異太小，不足以起到合理分流病員的作用。一是對于門急診醫療來說，退休職工自付段以后的醫療費自付比例在不同醫院間僅相差5個百分點，在職職工自付段以后的醫療費自付比例在不同級別醫院間沒有差異，使得門急診病人選擇三級醫院就醫量驟增。二是對于住院治療來說，自付比例在不同級別定點醫院間沒有差異，也使得病人流向三級醫院。三是對于門診大病來說，在不同級別醫院間就醫自付比例完全相同，也使得門診大病病人流向三級醫院。

3．醫?；鹆魇乐亍ａt保改革以來，冒用醫療保障卡的現象突出，導致大量醫?；鹆魇?。其中，參保人之間、參保人與非參保人之間，出現了“一卡多用”現象。如家庭中一人持卡，全家享受，單位一人進入“共付段”后，班組共用。更有一些人出于不良居心，冒用醫?？ǎ_取醫?；稹Ｆ湓?，主要有以下幾個方面：一是醫保覆蓋面未達到100％，有部分人員未納入醫保范圍，為減少醫療費用支出，非參保人員有意冒用參保人員的醫療卡。二是在職職工與退休職工醫保待遇差別較大，為減少醫療費支出，在職職工借用退休職工醫療卡現象非常普遍。三是存在“自付段”與“共付段”的區別，導致未進入“共付段”者追求“共付段”待遇。四是個別定點醫院為追求醫院利益或避免矛盾，對冒用醫療卡現象控管不嚴。五是現行社?？m有個人身份識別系統，但代配藥現象不可避免，使得冒用醫療卡的行為很難杜絕。

4．定點醫院缺乏自我控制醫療費用的意識。對于醫保定點醫院來說，醫保費用越來越成為其收入的主要來源，新的醫保制度并未改變定點醫院的準營利性質，加上醫院補償機制不合理，使得醫院利用醫保制度的不完善，為自己爭取盡可能多的醫保費用。個別醫院考慮自身生存和發展的利益，主觀上允許甚至縱容病人和醫務人員的不規范行為，病人與醫院的不規范行為導致醫?；鹬С鲈黾印?/p>

5．醫保政策不完善，導致管理有漏洞。現行的醫保政策使病人選擇定點醫院的自由度太大，在一定程度上浪費了醫療資源，也導致管理有困難。醫保政策規定，參保職工可以在定點醫院中自由就醫，目的是促進醫院間的競爭，但在實際操作中也帶來一些負面影響。從醫學規律來說，疾病發展是一個連續過程，醫療也應該是一個連續過程。由于病人不了解各醫院的?？铺厣虼擞械牟∪嗣つ款l繁更換定點醫院就醫，不僅容易延誤診斷和治療，還容易引起醫院與醫院、病人與醫生之間的誤會和糾紛。此外，現行醫保政策規定，病人醫保病史由醫院保管，病人在更換定點醫院時無法提供前一家醫院的就醫資料，即使能提供他院資料，各醫院出于醫療安全的考慮，對其他醫院的資料也不愿完全采用，而需要重新詢問病史，重新檢查。這樣，既浪費了有限的醫療資源，又不利于病人治療，也增加了醫?；鹬С?。

6．三亂現象依然存在。在醫保人員醫療消費中，醫療單位亂用藥、亂檢查、亂收費現象比較突出。一些醫院存在濫用抗生素現象；一些醫院對醫生開出的檢查費有提成，醫生見了病人，一開就是多項檢查；對病人的護理本應是醫務人員的職責，有的醫院對入院患者，一直到出院全部是一級護理，從中多收費；對患者靜脈輸液醫院收費成倍增加的現象普遍存在；有的醫院還巧立名目多收費，對手術項目分解收??；還有的醫院對患者收取心理咨詢、疾病健康教育等費用。

7．磨合期相互適應問題多。部分醫院反映，醫保內容雖然有900多項，仍不能完全達到患者治療的需要。如醫療收費項目中，沒有核素治療這一項，核素治療是核醫學專業的主要臨床項目，對疑難病癥的顯像、檢查和腫瘤、骨轉移瘤等治療具有明顯療效。醫院提出申請，衛生廳同意了，但物價部門不同意，物價部門不同意，醫保中心就不承認。核素治療一次收費從120元到8000元不等，沒有進入醫保范圍就全部自費，患者意見很大。

8．醫療保險實施細則和定點醫療機構服務協議在操作上存在一定的問題。醫院普遍反映，如出院帶藥，條文中規定“一般為一周量，最多不得超過兩周量”，醫保政策沒有對痊愈出院、好轉出院或帶病回家治療等作出明確規定，使醫務人員和入保病人在帶病問題上產生了很大意見。如一位腦出血的病人治療好轉后，出院時是用擔架抬走的，由于拒付了他一周以上的帶藥費，病人對醫保中心極為惱火，拒絕和院里結賬。一位耳鼻喉科病人，醫生為了縮短平均住院日，節約醫療費用，術后很快讓病人出院，因出院帶藥量超過一周，這位醫生被批評。

二、破解醫療保險難題的對策

1．確定合理的自費比例，設立幫困醫院等社會福利性機構。有研究表明，由于價格彈性作用，自費比例低于10％將缺乏費用控制作用，高于40％則失去保險的吸引力，23％是一個中界點。針對服務于醫療保險對象中的低收入困難群體，上海市成立了一家具有幫困救助功能的福利性醫院，它是由市總工會出面創辦的。該院在保持原二級醫院醫療水準及規模的基礎上，實行一級醫院收費標準，并免收掛號費。

2．合理調整不同級別定點醫院的自付比例，引導病人合理分流。鑒于現行醫保政策導致病人在不同級別醫院間分布不合理，應增大病人在不同級別定點醫院就醫的自付比例差距，尤其要加大二、三級醫院間的自付比例差距，利用經濟杠桿合理引導病人就醫，最大限度地利用衛生資源?，F行的醫保制度，對于控制參保人員的醫療費用設置了種種措施，如個人賬戶、自付段、自付比例、封頂線等，但對于定點醫院的費用控制措施較少，致使監管困難。在醫療行為中，定點醫院處于主動地位，醫保部門應對定點醫院加強醫療費用監管。對定點醫院實行基本醫療費用定額預算及審核管理，規范醫療行為。同時，實行獎勵政策，節約醫療費用用于獎勵醫院。對違反醫保規定的行為醫院進行懲罰，加大監督處罰力度。

3．完善醫保規定，防范醫保實施中的道德風險。醫療保險中的道德風險是指參保人利用醫保制度的不完善，采取一些不規范又不明顯違反醫保政策的行為，制造被保險事件的過量發生，為自己謀取利益，導致醫保基金流失。醫保改革以來出現的冒用醫療卡、變相騙取醫?；鸬痊F象，就是醫療保險的道德風險的表現。一是擴大醫保覆蓋面，使更多群眾納入醫保范圍。二是適當縮小在職職工和退休職工的醫保待遇差距，適當提高在職職工尤其是45歲以上人群的醫保待遇。據醫學統計，人到45歲以上，便進入疾病高發期。但現在的醫保規定沒有考慮這一因素，忽視了這部分人的醫療需求。三是提高各類人群的自付比例，對退休職工門急診“共付段”設置封頂線，提高超出封頂線后的自付比例。四是對冒用醫療卡或利用醫?？_取醫?；鸬刃袨榱⒎ㄖ萍s，進行必要的處罰。例如，上海市醫保局和公安局聯合，對參保職工出借、個人冒用醫療保險憑證或采用偽造、編造賬目等不正當手段騙取醫保基金的，責令其限期改正，追回資金，并處以警告、罰款，構成犯罪的依法追究刑事責任。五是使用先進的網絡系統進行監管。上海醫保結算目前采用全國最先進的計算機網絡系統，對其中高頻率出現的醫保卡號進行監控。同時，對門診就醫在20次、費用高達8000元等異常情況暫停使用處理。經重點審核后，再針對不同情況恢復使用或依法處理，其中有犯罪嫌疑的移交司法機關。

4．依法規范醫院和醫生行為。有人曾形象地把醫生手中的筆比作醫?；鸬摹八\頭”。如何通過加強對醫保定點醫療機構的管理，使醫生確實做到因病施治、合理用藥、合理檢查，這既是世界醫保中的難題，也是當前我國醫保制度啟動后必須重視和解決的問題。根據規定醫生每次最多只能開3天的藥量，藥物不得超過5種。從2002年起，上海的醫療保險卡和社會保障卡合二為一，新的卡片增加了持卡人的照片和指紋用以防偽。代人配藥的，配取者需持有個人的有效證件，最多不得超過3次。過去，由于患者可以隨意選擇全市任何一家醫院就診，自帶病歷，這給醫院的監管帶來了難度，隨著社?？ǖ氖褂?，這個問題會得到很好的解決。

篇9

關鍵詞:鐵路企業;基本醫療保險;管理

中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫療保險制度開展以來,歷經5年多的探索和實踐,無論是從完善法規政策、創新管理制度上,還是從擴大覆蓋范圍、保障基本醫療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業的進一步改革和發展,鐵路企業基本醫療保險在管理上呈現出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當一部分職工群眾反映比較強烈,需要繼續加強和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫療保險管理中存在的問題進行了分析與思考。

一、職工醫療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細、余額查詢不方便,職工心中無數,不踏實

成都鐵路局在渝基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫療保險基金,其中劃入部分標準為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫保經辦機構在參保單位及參保人員應繳醫療保險費劃入指定賬戶10個工作日內,為參保人員注入基本醫療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫療費用,實現個人的自我保障。加強個人賬戶管理對維護參保人員的基本醫療保障權益、確保醫保穩健運行具有重要意義。在醫保工作中,經常碰到一些參保職工詢問個人醫療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準確劃入應劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業務,明細無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫療保險常識,同時提高相應的配套便民服務。例如:在定點醫療機構或定點零售藥店設置電子觸摸屏或賬戶查詢機,方便參保職工查詢個人醫療賬戶,對當月發生過醫療消費的參保職工發放對賬單,繳費基數變動后,必須通知參保職工,內容包括繳費基數、工資代扣金額、每月應劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數。

二、醫保定點醫院和藥店覆蓋范圍窄,不適應鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面

醫保定點零售藥店和醫院是指經市勞動保障部門審查確認資格并與市醫保中心簽訂服務協議書,為參保人員提供基本醫療保險處方外配和非處方藥購藥服務的零售藥店和醫院。在定點醫院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現金支付,醫療卡不能提取現金。目前,地方其他企業醫保卡可以在任何藥店刷卡購藥,定點醫院也比比皆是,他們對藥店和醫院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠,定點藥店規模小,藥品品種少,經常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務質量較差。鐵路行業管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環境、生活條件差的偏遠小站上,小站周圍連衛生所都沒有,更談不上什么定點醫院,醫療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當擺設,職工抱怨情緒很大,思想不穩定,影響鐵路的運輸生產與和諧穩定。建議鐵路企業的定點藥店適當多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規模較大、信譽度較高的藥店,定點醫院盡量延伸進偏遠的小站周邊,將醫療機構、藥店的布局盡量合理化,以適應鐵路生產力結構布局的實際特點。同時,要進一步加強定點藥店和定點醫院的管理,對定點藥店的場地配置、經營范圍作明確規定,加強定點醫院、藥店的檢查,嚴格考核執行醫療保險政策規定和服務協議、藥品管理、藥品價格和醫療保險服務情況等,確保其為職工提供安全、有效、優質的零售藥品和醫療服務,切實保障職工看病就醫,讓職工切切實實感到醫療保險就在身邊,企業的關懷就在身邊,從而增強企業的凝聚力。

三、定點醫院聯網率低,聯網醫院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯網的定點醫療機構住院治療,出院時可直接通過網絡結算,屬于個人負擔的費用,由醫院與個人結清。非聯網定點醫療機構住院醫療費用先由個人墊付,再將有關資料交單位,由單位匯總統一到醫保經辦機構審核報銷,由醫療保險基金支付部分由醫保經辦機構匯單位再轉本人。因聯網醫院出院時資金即時結賬,出院時自付現金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯網的定點醫院不僅級別低,基本上都是二級醫院(原鐵路醫院),這些醫院的設備多數較落后,而且聯網的定點醫院數量屈指可數,職工如果病情嚴重,就必須到級別高的大醫院治療,就必須先墊付大額現金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現金墊付,給職工造成很大的經濟壓力,鐵路相關部門應積極努力,克服一切困難開發新的網絡連接形式,積極與醫院協商,爭取開放更多更好的級別較高的聯網定點醫院滿足職工的需要。

四、異地就醫限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖

鐵路職工在國內出差、出乘、進修、學習、考察、國家規定的休假外出期間,因突發疾病就醫時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫時,就產生了異地就醫問題。成都鐵路局在渝醫療保險管理辦法規定:異地就醫只能選擇異地的4家定點醫療機構,其中三級醫院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫院的權利。另外,異地住院看病時,全部醫療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫療費全部帶齊,如果醫療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫療費發票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔在異地住院備付大額現金的壓力。如果實現異地就醫結算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫保基金支付的那4萬元直接由醫院和醫保中心進行結算,節省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫也就更加方便。隨著社會的發展,異地就業、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴重,應盡快啟動異地就醫即時報銷辦法,放開對異地醫院等級的過死限制,保證異地人員就醫的方便。

五、基本養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險數據信息庫分離,維護和查詢費時費力

醫療保險信息系統是醫療保險政策的體現,隨著醫療保險制度的不斷完善以及醫保業務需求的不斷變化,醫療保險信息系統也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫療保險數據信息系統方面取得了很大進展,將以前單機版的醫療保險程序網絡化了,可是基本養老保險、醫療保險、工傷保險信息數據仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數據庫,站段保險經辦人員經常在查詢、維護職工保險數據信息時,頻繁地在養老保險、醫療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經辦人員要花大量時間對職工的基本養老保險基數按職工上年人均收入進行一次調整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫療保險基數再進行一次調整,其實這兩個基數是使用同一個基數,就因數據庫未共用,使經辦人員徒增了很多工作量。建議應盡快將養老保險、醫療保險、工傷保險等幾項保險數據整合成同一個數據庫,實現各項保險計算機網絡的統一平臺、統一數據庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統,基層站段保險經辦人員在調整養老保險基數時,就可以同時把其它保險基數一次性調整到位,維護查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護到職工的各項保險數據,輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經辦人員的工作效率,更好、更快、更優質地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務。

總之,鐵路企業醫療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫保基金,才能真正為參保職工就醫提供經濟支持,才能取得醫療保險制度改革的成功。

參考文獻:

篇10

張大爺身體好，一直也沒生病，這醫保也沒用上?？汕安痪茫瑥埓鬆敻忻鞍l燒，本以為是小病，就自己到藥店買了點藥，誰知不見好，越發嚴重了，他就想起了醫保，找到醫保手冊，看自己選的是哪家醫院，趕緊去看病。這一看張大爺可犯難了。

原來，張大爺退休前住在崇文門，去哪都方便，但是那房子小，兒子很孝順，就給他們老兩口在大興買了套大房子住。從大興到張大爺選的這幾家醫院可都很遠，兒子一家出去旅游了，也沒人能來接他，他又舍不得打車。無奈他只好和老伴坐了將近2個小時的公交，趕到了301醫院。等到那兒都上午10點多了，號掛完了。無奈，張大爺又做了半個多小時的地鐵趕到了北京大學人民醫院。經這一折騰，張大爺的病更嚴重了，還好，在人民醫院掛上了號。

大夫看過后說，你這是感冒發燒，吃點藥，輸幾天液就行。還要輸幾天液啊，張大爺每天從大興到人民醫院可夠遠的。大夫對張大爺說：“拿回去，去你住的就近的醫院輸就行了。像你這病不嚴重，在大興看就行，不用跑我們這來?！薄澳窃趺磮箐N啊？”張大爺急切地問?！白屇銈儐挝唤o你改醫院就成?！边@醫院還能改??！張大爺聽得一頭霧水，他一直以為醫院選了就不能改了呢?？赐瓴?，他就直接去單位咨詢去了。

像張大爺這種情況不是少數，很多人都是缺乏對醫保知識的了解，跑了冤枉路。了解醫保知識對于我們每個人都很有必要。下面我們就以北京醫保規定為例，先來了解一下什么是定點醫院。

定點醫院知識介紹

什么是定點醫院

定點醫院是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點醫療機構資格，并經社會保險經辦機構確定且與之簽訂了有關協議的，為統籌地區城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。

簡單地說，就是看病可以報銷的醫院。

定點醫院是如何劃分等級的?

醫院按功能、任務的不同劃分為一、二、三級；各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級10等。

一級醫院是直接為一定人口的社區提供預防、治療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。一級甲、乙、丙等醫院由地（市）衛生局審批。

二級醫院是向多個社區提供綜合醫療服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。二級甲、乙、丙醫院等由省、自治區、直轄市衛生廳（局）審批。

三級醫院是向幾個地區提供高水平?？菩葬t療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。三級甲、乙、丙等醫院由省、自治區、直轄市衛生廳（局）審批；三級特等醫院，由衛生部審批。

企業事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，也比照劃定。

哪些醫院不用選就可以看病報銷？

估計很多人有這樣一個誤區，認為只能去醫保手冊上選的醫院看病，這是錯誤的。北京市醫保規定， A 類定點醫院、定點?？漆t院、定點中醫醫院為本市參統人員的共同定點醫療機構，無須選擇，參統人員可直接就醫報銷。

1.什么是A類定點醫院？

A類醫院是經北京市醫療保險事務管理中心對全市基本醫療保險定點醫療機構醫療保險管理情況、醫療費用控制及綜合考評情況進行認真分析和研究而得出的醫院，每年都要評選一次，參加醫保的人員可以直接就醫。

目前北京有十九家，分別是：⑴首都醫科大學附屬北京同仁醫院；⑵首都醫科大學宣武醫院；⑶首都醫科大學附屬北京友誼醫院；⑷北京大學第一醫院；⑸中國醫學科學院北京協和醫院；⑹北京大學人民醫院；⑺北京大學第三醫院；⑻北京積水潭醫院；⑼中國中醫研究院廣安門醫院；⑽首都醫科大學附屬北京朝陽醫院；⑾北京市健宮醫院；⑿北京市房山區良鄉醫院；⒀中日友好醫院；⒁北京大學首鋼醫院；⒂首都醫科大學附屬北京中醫醫院；⒃北京市大興區人民醫院；⒄首都醫科大學附屬北京天壇醫院；⒅北京市石景山醫院；⒆北京世紀壇醫院（北京鐵路總醫院）。

2.什么是定點?？漆t院、定點中醫醫院？

這兩類也是不用選擇就可以看病報銷的。定點?？漆t院只能看?？撇?；定點中醫醫院不受科別和中西藥限制，就醫報銷辦法同其它定點醫療機構規定。

如阜外心血管病醫院、北京大學口腔醫院等都屬于定點?？漆t院；北京中醫藥大學東直門醫院、北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院等屬于定點中醫醫院。

如何查詢醫院的類別？

1.點擊北京勞動保障網，輸入醫院名稱查詢。凡是在“醫院類型”里標注是“?？啤焙汀爸嗅t”的醫院，為定點中醫和專科醫院，是全市參保人員的定點醫院，任何參保人員都可攜帶醫療手冊直接到上述醫院就醫。

2.直接撥打114查詢該醫院醫保辦公室電話，咨詢該醫院是否屬于定點醫院，是否用選擇；一般各醫院對自己是否屬于醫保定點醫院都比較清楚，能得到比較準確的答復。

經過以上的介紹，大家對定點醫院應該有了大概的了解，那么如何選擇自己的定點醫院呢？

如何選擇定點醫院？

.就近就醫

最好選擇單位或者居住地附近的醫院。退休人員生病是最經不起耽擱的，建議選擇居住地附近的醫院。像張大爺最好選擇一家或者2家大興的醫院，小病直接在大興看就行了，不用大老遠跑到市區，這樣既省時間又可以及時就醫。

根據個人身體狀況就醫

每個人的身體狀況不同，需要去的醫院也不盡相同。尤其是退休人員，老年病、高血壓比較普遍，建議選擇擅長治療這類病的醫院。

根據報銷比例就醫

很多人都覺得看病一定要去大醫院，其實這也不科學。大醫院主要治療大病，且人多、費用高，報銷得也少，不是所有的病都適合。社區醫院報銷比例較高，一般病需要的藥物都有，比大醫院便宜，而且社區醫院的醫療水平、醫療設施逐年在提高和完善，建議每人都選一家居住地社區的醫院。也可以在大醫院看病然后到社區醫院拿藥，或者在社區輸液以及進行后期康復治療。

A類定點醫院、定點?？漆t院、定點中醫醫院不用選擇

定點專科醫院、定點中醫醫院不用選擇，就可以看病報銷，所以就不要在醫保手冊上選擇了，以免浪費可選醫院名額。像張大爺選擇的人民醫院就屬于A類定點醫院，廣安門中醫院屬于定點中醫醫院，這些不用選就可以看病報銷，只有301醫院是要選擇才可以看病報銷的。

可以選擇多少家定點醫院？

我們每個人手里的北京市醫保手冊主要是做定點醫院控制的，用社保卡后依然要選擇定點醫院。

每人可選擇5家醫院（4+1），也就是說可以選擇4家定點醫院（如果選滿4家的話，其中必須有一家基層社區醫院），除這四家以外，還可以再選擇一家社區服務站。注意，這第5家社區服務站，必須是基層社區醫院開設的服務點。一般情況下，選擇4家定點醫院即可。

如何變更定點醫院？

定點醫院選擇后是可以變更的，將醫院變更情況及醫保手冊、醫?？ń恢了趩挝?，由單位醫保工作人員到社保中心進行變更，變更后第二天開始生效。

注意事項

（一）建議大家慎重選擇醫院，不要頻繁變更，以免耽誤看病。