醫保網絡工作管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫保網絡工作管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：醫療保險；檔案；標準化管理；建議

眾所周知，醫療保險作為我國五大社會保障險種之一，具有覆蓋范圍廣、涉及人員多的特點，面對眾多的人群，要想加大保障的方便快捷，必須通過建立檔案進行管理。然而在具體的實施過程中，由于醫療保險檔案涉及的內容繁多等因素，一直很難在管理上得到人們的滿意，因此推進醫療保險檔案的標準化管理迫在眉睫。

一、醫療保險檔案管理的內容

醫療保險檔案是在醫保的征集繳納、基金管理以及相關業務運行的過程中逐步發展而來的，主要反映醫療保險的工作活動情況，具有重要的利用和參考價值。醫療保險檔案內容繁雜，主要包括三個方面：參保人、零售藥店與定點醫療機構以及醫保的經辦機構。其中參保人方面涉及人員基本信息資料、醫保關系結轉和個人賬戶金額明細等內容。零售藥店與定點醫療機構方面涉及資格認證資料、費用清單以及服務協議、結算憑證等內容。而醫保的經辦機構方面則涉及參保單位的基本信息、基金支付檔案以及基金繳納等內容。

二、當前醫療保險檔案管理的發展現狀

隨著醫保管理內容的逐步增多，醫保檔案管理逐步出現了一些弊端，這些內容的長期不解決，將會直接制約管理的標準化。文章通過總結研究，主要將問題概括為以下幾個方面。1.傳統的管理方式難以滿足現實發展的需要隨著科學技術的不斷發展，各個領域的檔案管理已經逐漸進入信息化時代，只要通過電腦將信息輸入到網上，就可以實現全網共享，自動管理。而在過去傳統的紙質檔案管理中，管理人員要想查找某個人員的信息，就必須大量的進行翻閱，兩者相比，傳統的檔案管理方法顯然不再適應當前快節奏社會發展的需要。2.醫療保險檔案管理制度不健全，標準不統一由于醫療保險涉及內容廣，并且存在內容上的交集，加之并沒有健全的管理制度作為引導，所以經常出現同一檔案分屬于不同部門的現象。另外面對復雜多樣的管理類別，醫保檔案信息在分類編碼上還存在標準不統一的問題，并沒有做到標準化的統一，因此使得檔案管理一直停滯不前。3.管理人員素質有待提高在當前的醫療保險檔案管理中，管理人員素質低下，缺乏積極性也是制約標準化管理的重要因素。由于醫保檔案管理工作本身繁瑣復雜，枯燥無味，所以很容易使管理人員出現厭煩心理，加之很多管理人員認為檔案管理只是簡單的記錄查找，并沒有技術含量，所以在管理中重視程度并不高，這種認識的不足是素質的集中體現，難以勝任本職工作。

三、醫療保險檔案標準化管理的措施

結合上文論述的當前醫保檔案管理中存在的不足，文章主要給出以下建議。1.加快信息化建設，推進醫保檔案管理的標準化要想實現醫療保險檔案的標準化管理，首先要加快信息化建設的步伐。相關部門要加大資金投入，逐步建立網絡化的檔案管理平臺，實現檔案信息的共建共享，同時建立統一的網絡管理標準，進行實時的網絡維護，保證信息化建設的安全、方便與快捷。2.逐步健全醫保檔案管理制度為保證醫保檔案管理的標準化，各地區要加快制定相關規章制度，做好醫保檔案管理的職責分工，統一科室，逐步規范人員的管理。同時逐步完善醫保檔案管理的統一標準，制定標準化流程，健全管理體系。3.提高管理人員的素質水平和業務能力醫療保險檔案的標準化管理與優秀的人才是分不開的，所以相關部門要加大管理人員的培訓，使其掌握一定的檔案管理學、文書學等相關專業知識，培養熱愛工作，對工作認真負責的態度，提高責任感。同時面對管理的信息化，管理人員還要加快普及計算機網絡知識，以便更好的進行檔案管理，實現管理的標準化。綜上所述，醫療保險檔案管理在醫保制度中至關重要，因此相關部門要加大研究力度，從加快信息化建設、健全管理制度、提高人員素質等多方面著手，保證醫療保險檔案的標準化管理，為醫保制度的發展貢獻力量，進而推進社會保障的不斷發展。

參考文獻

[1]劉敏華．如何提高醫療保險檔案的管理水平和服務能力[J].黑龍江檔案,2013

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（一）群眾對于參保的意識不強

目前，我國對于醫療保險的宣傳工作不到位，形式過于單一，使國家的利民的政策未能很好的進入千家萬戶，對于我國目前的醫療保險的意識不強烈，導致了我國目前的城鎮居民的參保率不到50%。

（二）我國醫療保險的的管理機制的欠缺

鑒于我國目前的管理機制不夠完善，大多數的群眾到了有病才知道參保的重要性，網絡平臺建設的體系也存在滯后的現象，各個醫院、冒名頂替住院、掛床等等一系列的現象逐漸出現。

（三）提高工作人員的素質

我國關于醫保局的改革時間較短，成立時對于工作人員并未實行公開招聘，很大的一部分是關系戶或是有關的單位抽調組成，與此同時也沒經過專業的培訓，從而導致了對于這項業務不熟悉，工作中也會出現許多的誤差。

二、我國醫療保險中的醫保檔案資源分析

（一）醫保檔案信息資源建設的現狀

1.檔案的管理觀念較落后，導致了檔案的利用率過低。一方面醫院管理人員的傳統思想過于落后，認為檔案的信息資源建設工作不能直接帶來經濟效益，因此忽視了檔案資源的作用；另一方面，對于檔案的信息資源的開發利用的程度較小，從而導致了大部分的檔案材料閑置了，使這些檔案本身失去了在醫院建設發展所提供的價值和實際的意義。2.醫療信息檔案資源的管理制度不健全。目前，大部分的醫院對檔案的管理缺乏統一的管理標準，都是根據自己的實際情況進行管理；有的醫院雖然建立了一些管理制度，只是拘泥于形式上，執行卻是不嚴格。而目前，信息化的時代，檔案的信息資源逐漸的規范化、標準化，但是醫院人事考核的方案中，尚未將檔案的管理納入考核之中，致使檔案工作人員缺乏激勵性，無法做到檔案信息資源的管理統一化的標準。3.檔案信息化的進展速緩慢。由于國家對于檔案管理的軟硬件的設施基礎、技術保障、以及信息化的建設體系尚未健全，醫保檔案的信息化較為落后。對于檔案的管理沒有獨立的檔案管理網，檔案的信息化資源更新的周期較長，信息化的內容和形式過于單一。

（二）面對醫保檔案信息資源這種狀況，做出的措施

1.從思想上改變觀念。醫保的檔案信息資源與人的意識是緊密聯系的，因此更應該觀念上改變傳統的思想意識，逐步認識到檔案信息對于醫院的服務的重要性，從而更加的提高了檔案管理工作的工作效率。確立以檔案信息服務于醫院的思想，逐步的開發關于檔案信息資源的利用。2.逐步的完善關于檔案信息的設施。檔案信息資源的建設，基礎設施是最基本的物質條件，確保了檔案實體的存在不受人為或自然災害的影響，完善檔案管理的設施能夠更好的適應現代化科技的發展需求。3.完善和健全醫院檔案信息資源的管理制度。只有健全完善了醫保檔案的管理制度，才能更好的使檔案信息資源運作有序，適用于醫院。真正的實現工作的規范化、管理方法的科學化，使檔案信息資源工作做到統一的標準，更加的利于電子文檔的歸檔、管理，進一步的完善的檔案信息資源的開發和檔案數據的建設，從而保證了檔案工作統一管理。

三、開發利用醫療保險檔案資源，對城鎮居民和各單位職工帶來的作用

1.我國的城鎮居民和單位的職工生活能否安康最基本的保障就是醫保措施的實行，這種措施改善了人們的生活，同時也促進社會經濟的穩定。2.醫保檔案信息化的開發，是參保單位和人員最真實的記錄，也是醫保相關的數據錄入唯一的依據，有效的確保了資金的使用權。

四、結語

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(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整

湖南省醫保局自啟動以來，針對醫?；鸬臅嫼怂阋呀浫鎸崿F電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。

(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

二、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標

隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊蟆Ｊ紫?，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。

三、總結

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（一）醫療保險內部會計控制多樣化

醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發，優化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務管理水平。醫療保險基金內部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發放等角度出發，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫療機構等部門，各個環節都需要進行會計管理和控制，因此內部會計控制管理體系需要不斷優化，從多方面出發，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內部會計管理會產生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。

（二）醫療保險內部會計電算化管理方式不足，監督效率低下

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統，從而能夠保證財務會計控制能夠實現信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監督也會產生重要的影響。當前財務會計監督效率低下，對醫療保險管理也產生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫療衛生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會計處理方式，讓調整和監管更加科學合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態

醫療保險需要實施全面內部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫?；鹉軌蚋玫陌l揮作用。從當前情況看，醫?；鸬脑鲋的芰τ邢?，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③?；鸸芾砜梢愿玫拇偈箓€人賬戶和統籌基金結合，保證醫療機構的基金收支部門能夠獨立運行，確?；鹉軌驅崿F收支平衡。這些工作的具體實現都需要完善的內部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經濟效益意識差，很難保證醫?；鸬脑鲋岛捅Ｖ?，當前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。

（四）醫保基金籌資成本高，違規行為嚴重

醫?；鸹I資過程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會計控制體系，降低醫?；鸬幕I資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫?；鸹I資成本。個別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。

二、加強醫保內部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監管力度，確?；鹉軌虬踩行н\行

醫療保險在內部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發加強基金的監管，確?；鹉軌虻玫桨踩侠淼倪\行。醫療保險內部會計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會計控制過程中需要借助網絡平臺，通過網絡手段對會計活動進行動態檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進行全面評估。通過醫療保險會計網絡平臺，對發現基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫保內部會計控制管理更加科學。

（二）規范醫療保險內部基金分配和使用，實現基金的全面收支平衡

醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要根據相關政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學合理的政策，防止各種違規現象產生。會計控制需要發揮監督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫保基金通過合理的會計手段，可以實現價值投資，保證其增值。醫療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業素養，強化內部會計監督管理，完善醫療保險財務管理制度

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要強化監督作用，積極實現會計制度創新，實現會計內部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內部會計管理水平。醫療保險建立完善的內部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質，實現業務技能和職業道德的雙重考核，全面提升內部會計控制水平，為實現基金的有效管理營造良好的氛圍。醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫?；疬\行過程中產生的問題進行及時發現，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。

（四）加大醫保財政投入，形成安全的內部會計控制基金運行機制

醫?；鹪谶\行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確?；鹉軌蛟诎踩沫h境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確?；鹉軌虻玫娇茖W合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過內部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會計控制體系需要從多個指標出發進行優化，保證內部控制模式更加科學合理，實現基金的有效運行。醫療保險內部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內部控制工作水平不斷提升，保證醫?；鹉軌驅崿F真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。

三、總結

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關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏

醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫保管理組織

建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。

2 加強醫保政策宣傳學習

2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫?；颊呒凹覍龠M行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。

2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。

3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系

3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。

3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。

3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫?？ɑ蛏矸葑C掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫?？ń豢剖冶４妫⒁筢t生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。

3.10醫?？己酥笜藞绦星闆r月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫保考核指標情況進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。

4 指標對照及效果評價

作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結

醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

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【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式

醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。

1醫院醫保管理與服務模式的發展

在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。

2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰

2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾

在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。

2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施?，F行醫保基金預算增速明顯低于醫療費用的增速，醫?？刭M政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。

2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。

2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足

2．2．1參?；颊?醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參?；颊呤窃谟嗅t療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。

2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。

2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt療需求

我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t院的不滿。

2．4現行醫保管理信息系統欠完善

醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。

3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐

我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號。現就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設

3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。

3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進信息管理系統建設

我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊?，F已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。

3．3強化醫保質量考核，規范診療行為

3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。

3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監控。

3．4加強內部隊伍建設和團隊協作

3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。

3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。

3．5注重細節，提升醫保服務質量

3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫?；颊邼M意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項目的醫保類別、價格等信息。

3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫保”的現代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。

3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作

在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。

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一、基本情況及主要做法

1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。

2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。

3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。

二、存在的主要問題

1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。

3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。

三、幾點建議

1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。

2、加大擴面征繳力度，維護醫?；鹌椒€運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫保基金專戶，確保當期統籌資金支付。

3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫保基金監督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。

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【摘要】通過地震災區綿陽市行政區域內醫療機構醫保管理狀況分析顯示:已實現全民醫保制度全覆蓋,但大多數醫院醫保管理機構不健全,人員不足,素質參差不齊,服務流程不完善,制度不規范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫保機構管理人員非醫務化問題突出。因此相關部門應規范醫保管理制度,建立醫保專業管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保制度體系,提高醫保管理效能,落實新醫改精神。

【關鍵詞】醫院;醫療保險;管理;現狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫院醫療保險管理是我國醫療保險制度改革的新生物,隨著全民醫療制度的實施,各級醫療機構建立了醫療保險辦公室(簡稱醫保辦),醫院醫保辦是醫療保險管理經辦的最基層機構,對內直接面向患者,對外面對政府醫保機構,在醫、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現將地震災區醫院醫保管理現狀分析如下。

1.人員不足素質參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉居民560萬人口,市級醫療機構5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫療機構40個,鄉鎮及社區醫療機構270個,現設置有醫保辦的醫療機構僅5個,專職醫保管理人員40人,其中副主任醫師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫療機構及所有鄉鎮、社區醫療機構均無專職醫保人員,其業務由財務部門經辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫院醫保意識有待提高,醫保費用質量意識不到位,把費用質量與醫療質量分割;三是國家對醫院醫保管理無規范性制度要求,客觀上造成了醫療機構憑各自管理;四是醫保按項目付費的支付方式未給醫療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經歷,但其待遇偏低,臨床醫師不愿意離開專業,因此醫保辦非醫療類人員為主。

2.醫院醫保服務流程不完善,管理制度不規范

由于醫保管理無可循的標準和規范,若醫保管理機構不健全,自然導致醫保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規范。綿陽市除5個大型醫療機構外,其余醫療機構還沒有建立規范性管理制度。因此醫療機構面對醫保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協議,被動執行醫保管理規定,甚至導致醫?；鸢踩L險。如我市一家醫療機構因內部管理混亂導致醫患合謀的案例,騙取醫保基金數萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫保管理服務的深化,醫保管理的信息化建設也得到了進一步的發展。我院開放床位1000張,經過多年努力基本建立了醫保費用管理、審核、監控、分析信息軟件,可將復雜的醫療保險管理程序簡單化,降低醫療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫療機構由于經濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統的手工操作,病人醫療費用按照政策人工審核結算,既不能實施醫療費用在院實時結算、數據傳輸,也不能搜索、整理醫保管理數據指標,管理效能不高。

4.醫療機構醫保辦協作不力,各自為政

2009年初,中國醫院協會醫保管理專業分會正式成立,對區域性醫療機構醫保協作,加強醫院醫保管理,具有積極作用。但由于是協會性的組織,又無強制性規范作用,各級醫療機構醫保意識水平差異,目前在全國范圍內還沒有廣泛建立醫院醫保協會,面對醫保政策的強制性和醫保費用的拒付制形成了政府醫保管理機構的“優越性”和“權威性”,醫、保雙方沒有真正的建立起平等協作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫保政策的多元化,醫保機構人員的非醫務化給醫院醫保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮職工基本醫療保險改革,截至到2008年底基本實現了城鎮職工、居民、新農合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統籌級別,統籌水平低,醫保政策各異,同時新農合又歸屬于衛生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協調不力”的局面。因此醫療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區域性的三級甲等綜合醫院,不同類別的參保病員特別多,給醫院醫保管理帶來巨大的困難和挑戰。

綿陽市、縣醫保管理機構12個,新農合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數據表明,一是醫保機構管理人員中非醫務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫保政策水平和管理水平,但醫療知識不足,因此在醫療機構與醫保機構進行溝通談判時常常出現認識不統一,甚至矛盾,這也是全國范圍內普遍存在的問題;二是醫保、新農合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫療保險的精細管理力度,甚至會出現醫療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫保付費方式,但無統一模式,醫保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數據、經驗為參考依據,甚至有些規定與醫療機構臨床診療規范相矛盾,而醫療機構話語權不足,常常導致不合理的醫保拒付費用。

6.順應全民醫保制度,加強醫院醫保管理

6.1健全醫院醫保管理體系,規范醫保管理制度。隨著全民醫保制度實施,醫院不僅是醫療服務的載體,也是醫療保險運行的載體,在醫、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫保管理團隊,完善和規范醫保管理制度對落實新醫改精神、實施政府惠民政策,保障優質的醫療服務,促進醫院良性發展,建立和諧的醫患關系具有重要的現實意義。我院經過多年努力探索,建立了一系列醫保管理制度和服務流程,形成“動態監控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫院醫保管理工作連續多年被各級醫保機構評為“定點醫療先進單位”。

6.2提升醫保管理人員素質,保障醫?；鸢踩ａt療保險參保者成為公立醫院主體患者,醫療保險的管理質量對醫院生存發展的權重逐漸增加,而管理人員的素質尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫院,醫院高度重視醫保管理,自1997年成立醫保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經驗的中、高級醫護人員,人員結構合理,責任心強,具有內外勾通協調能力,對于加強內部管理,醫保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫保管理績效。又保證了醫?；鸬陌踩?

6.3樹立醫保費用質量意識,以費用質量助推醫療質量。醫院醫保管理就是依照醫療保險相關政策制定和落實醫院內部醫療保險實施制度和措施,管理參保者醫療費用提供醫療保險服務,其核心就是醫療保險費用管理。新醫改明確提出以病人為中心,推行醫療保險付費方式的改革,合理控制醫療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療服務。優質的醫療服務必須有醫療費用作為保障支撐,而在全民基本醫療保險制度下,醫療行為又必須受到醫保政策約束,只有規范的醫療行為、合理的醫療費用才能構建和諧的醫、患、保關系,減少醫保拒付費用,提高醫保收益率。在實際工作中,醫保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據,視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執行醫患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執行物價政策缺陷,收費不規范;五是不合理控制醫療費用,醫保定額指標超標。

因此醫院在堅持以“病人為中心,醫療質量為核心”,同時還應樹立“醫保費用質量意識”,以費用質量促進醫療質量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫務、財務聯動的醫保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態監控機制,出院結算時提取住院病歷,照物價、醫保政策審查每醫療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫院醫保拒付費用逐年減少,醫療質量特別是病歷質量得到了提高,促進了醫院的良性發展。

6.4加強醫保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉居民一體化醫保制度,在一定區域內建立統一的技術標準的醫保軟件,可實現醫療機構之間、醫保管理機構之間醫保信息資源共享,優化服務流程,節約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現醫保一卡通奠定基礎,病人持卡在區域內各級醫療機構自由選擇就醫,同時可使醫院向外延伸,利用醫院現有的醫保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫保病人市場占用份額,我院醫保部門、信息部門自行開發了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫保費用可查詢,醫療費用網絡結算,并用網絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結算。既便于醫院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結算服務,讓病人滿意。

6.5培養專業醫保管理人員。不管是醫療機構還是政府醫保管理機構的經辦部門都共同面臨著人員不足素質參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫保管理規范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫保制度,推動我國醫療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保體系。整合醫療保險經辦管理資源:將原由衛生行政部門主管的新農合機構整合到社保部門,成立市級醫療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮職工、居民、新農合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫保管理經驗人才與新農合機構有醫學專業知識人才緊密結合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫保管理資源,優化了服務環節,節約人力資源成本,更有利于推進醫藥衛生體制改革,全面落實全民醫保制度。

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按照“統一政策、分級管理、預算調劑、運行一體”的原則統一全市醫療保險主要政策，提高醫療保險公平性，促進制度持續發展；統一全市醫療保險經辦流程和定點管理，提升服務能力；統一全市醫療保險信息管理系統，加快實現全市醫療保險民卡就醫“一卡通”，方便參保人員就醫；在全市醫療保險基分級管理的基礎上，建立完善風險調劑金管理制度，增強基金保障和抗風險能力。到年底，實現全市醫療保險市級統籌2012年，全面實現本市區域范圍內的異地就醫“一卡通”。

二、突出重點，全面推進醫療保險市級統籌

（一）統一政策標準。從市級統籌實施之日起，全市執行一的社會醫療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據社會險征繳的有關規定，負責本地各項醫保的經辦工作。

（二）統一待遇水平。從市級統籌實施之日起，全市統一行“三個目錄”，并按各項規定的標準、支付范圍和管理辦法一執行。作為過渡，個別待遇標準可在執行全市統一政策的基上，暫由各地根據基金平衡原則自行確定支付比例。

（三）統一經辦管理。按照《社會保險法》和市級統籌的求，切實理順醫療保險管理體制，對各項基本醫療保險實行一化管理，解決部門職責交叉，減少經辦和信息資源浪費。根據療保險業務經辦規程，建立健全業務、財務、安全和風險管理度。制定全市統一的醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好經辦理工作。

（四）統一定點管理。統一全市醫療保險定點醫療機構、點零售藥店管理制度。全市執行統一的定點醫療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規罰等辦法；統一定點醫療服務協議文本、服務協議管理標準、療費用結算模式。本著有利于落實各級權責的原則，對醫保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監管相互協調的就醫和醫療費用管理模式。

（五）統一信息系統。結合“五險合一”和“金保工程”設，建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的網絡平臺。

數據集中到市級前，各地要根據人社部頒布的數據標準和社會障卡標準，加快系統升級改造，確保網絡運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內異地就醫結算的目標。

三、建立醫療保險風險調劑金制度

從市級統籌之日起，全市統一按規定提取醫療保險風險金調劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，?？顚Ｓ?。市級調劑金由市人社、財政部門統一調度使用，具體辦法另行定。

同時，落實基金預算管理制度，加強基金預算編制工作，化預算執行情況的監督考核。建立健全風險調劑金清算制度，晰基金責任，適時進行清算。建立完善風險調劑金內部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風險調劑金收支況，實現財務信息公開透明。

四、扎實推進醫療保險市級統籌工作

1.加強組織領導。推進醫療保險市級統籌是我市深化醫藥衛生體制改革的一項重點工作和明確任務。各地要高度重視，切加強組織領導，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統籌前，各地不得自行調整有關政策。

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【關鍵詞】危害 醫院計算機信息網絡 局域網 病毒 安全 維護

【中圖分類號】R197.324 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0356-01

醫院計算機信息系統，簡稱HIS。它是專門儲存、維護和應用醫院信息的數據庫管理系統，是處理醫院各種信息和支持醫院管理流程的重要組成部分，也是為管理層決策提供真實信息的應用系統，所以，對醫院計算機信息系統的維護和安全上的管理是信息科日常工作的重中之重。

我院于2009年開始安裝和使用了HIS，選用了江蘇南京的颶風醫院管理系統，版本為HS4.0。內含門診和住院部收費系統，護士站管理系統，配藥系統，藥庫，藥房管理系統，價表管理系統，報表系統和各種查詢系統等等。系統穩定，界面隨和，操作簡便快捷，比較人性化。其中，門診各類醫保的收費和住院部各類醫保的結算系統，都和我市各醫保服務器做了接口，可以做到即時結算。所以網絡安全十分重要。筆者在實際工作中對一些危害計算機信息網絡安全的因素進行分析和應對如下：

1 危害因素

1.1計算機病毒

危害計算機網絡的首要因素，就是計算機病毒的入侵。在網絡環境下，計算機病毒通過各種方式感染局域網。使得單位的網絡在短時間里癱瘓，頻繁報錯，數據丟失，正常工作不能進行。網絡環境下，網絡病毒具有可傳播性，可執行性，破壞性等。它還具有以下特點：

1.1.1 感染速度快 在單機環境下，病毒只能通過媒介（軟盤，U盤等）從一臺計算機帶到另一臺，而在網絡中則可通過網絡通訊機制進行迅速擴散。只要有一個工作站有病毒，就可以感染局域網上的所有計算機。

1.1.2 擴散面廣，傳播形式復雜多樣，而且難以清除。計算機病毒在局域網是通過“工作站-服務器-工作站”的途徑傳播，擴散面在短短幾十分鐘里，就可以傳播局域網里所有計算機，傳播的方式復雜多樣。如果是單機的計算機病毒，可以通過刪除帶毒的文件，或格式化硬盤將病毒清除。而在局域網里，只要有一個工作站未能徹底清除病毒，就可使整個網絡重新被病毒感染。

1.1.3 破壞性大和可激發性。 網絡病毒可直接影響網絡的工作，輕者降低速度，影響工作效率，重者使網絡徹底癱瘓，破壞服務器信息，多年的工作毀于一旦?，F在的網絡病毒激發條件已經多樣化，可以用內部時鐘，系統的日期和用戶名，甚至可以用網絡的一次簡單的通訊來激發。一個病毒程序，可以按照病毒設計者的要求，在某個工作站上激發，并連續地攻擊。

1.2 硬件方面的問題

1.2.1 網絡的安裝 我院網絡采取了光纖和雙絞線的混合方式。門診樓因為離服務器較近，我們采取了服務器+雙絞線+交換機+工作站的方式。在實際工作中，有時會有網絡延遲現象發生。特別是門診收費工作站，各收費電腦使用互聯網和內網HIS有接口，用于即時結算。當局域網發生網絡不通，造成數據延遲的時候，會產生收費錯誤，還得反復退費，影響工作效率。住院部離服務器較遠，我們采用了光纖傳輸，速度較快，沒有明顯的數據延遲。發生過兩次異常，是因為交換機損壞和光纖接收器損壞造成，判斷出原因，更換后恢復。

1.2..2 持續供電的問題 我院處于一大型企業生活區內，和當地的居民公用一條電路。在盛夏時節，由于附近居民和本院使用空調數量龐大，時常造成變壓器跳閘，甚至有燒壞電力線路的事件發生。近幾年，經常有電壓不穩，突然斷電的情況，容易造成服務器數據丟失，工作站的電腦在供電時，主板電路板被來電時的高壓擊穿損壞。

1.2.3 計算機老化和操作人員使用不當，違規使用外設。 我院很多計算機已經出現老化癥狀。最常見的情況是計算機各零部件的損壞，比如硬盤，內存，主板和顯示器的損毀。一旦發生此類情況，如果備件不足，就會影響正常工作，當硬盤損毀的時候，甚至造成單機數據庫和醫保文件的丟失，損失比較大。局域網用戶涉及操作人員，醫護人員，管理人員等很多使用者，有些人缺少責任心違規操作，就會造成計算機事故。比如，違規在計算機上玩游戲，使用帶互聯網的醫保電腦瀏覽不明網頁，看電影，購物等。這些，都是危害計算機安全的行為。還有違規使用U盤，usb連接智能手機和大容量的移動外設，拷貝自己的文件或影像制品，這些都會給計算機網絡造成極大危害，使全院局域網處于極度風險之中。

2應對辦法

2.1完善計算機安全管理制度，制定計算機網絡安全預案。網絡安全管理必須以制度為保障，通過技術和行政手段強制執行，對違規操作造成嚴重后果的，課以重懲。情節嚴重的甚至可以上升到法律懲戒的范疇。只有這樣，才能把網絡安全做到位。

2.2服務器是醫院網絡的心臟，必須嚴加防護。通過安裝網絡版殺毒軟件可以隨時監控病毒和清除，并且定期進行在線的病毒庫升級。我們一般一個星期進行兩次升級，確保殺毒軟件的病毒庫為最新。服務器的數據庫我們每天進行備份，以便當服務器硬件和被病毒損壞時，把數據損失降低到最小。服務器室單獨設立，密封性好。并且一個星期清潔，通風一次，減少灰塵。服務器室配溫度計，定期巡查室內溫度。當發現溫度過高的時候，開啟空調降溫。我們配備了兩臺空調，輪換使用。當一臺空調發生故障的時候，另外一臺仍就能正常工作，給服務器散熱。

2.3 盛夏時節的供電 我們給服務器配備了品牌的UPS不間斷電源，同時給門診收費，住院部結算和門診藥房，各交換機都安裝了UPS。這樣，在斷電的情況下，各UPS電源可以繼續工作4個小時以上，保障了數據的安全性。

2.4 加強計算機操作人員的管理和培訓。對每一個使用計算機的人員進行崗前培訓，讓他們熟知操作規程，并且加強網絡安全教育，增強安全意識，杜絕使用各類外設，減少病毒的感染幾率。

2.5 在爭取到院領導重視的情況下，提出合理化建議，更換部分老舊計算機，提高工作質量和效率。另外，配備幾臺閑置電腦，和一些常用零部件，以備一線重要崗位計算機發生硬件故障，隨時更換。

3結語

計算機系統是醫院智能化建設中最重要的系統之一，他擔負著醫院信息的交換和傳輸，涉及到醫院各項管理和服務工作?！?〕為了保障醫院計算機網絡的正常運行，必須清醒的認識到網絡安全的重要性。在日常的工作中，嚴格和規范各種操作，對各類設備進行精心維護，保證網絡安全萬無一失。