醫保檔案管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫保檔案管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【摘要】本文主要從社保檔案相關管理方面的特點入手，與我國實行的法規政策相結合，對我國完善社保檔案的管理制度的必要性加以分析，并對現階段我國社保管理中存在的問題進行了相應的探討，同時針對這種狀況提出了相應的措施，意在加快我國社會檔案的管理效率，最終為我國實現信息共享給予一定的幫助。

關鍵詞 社保；檔案管理制度；建立與完善

一般來說，人們把國家制定的相應的法律法規等方式進行合理化的配置，把其中一部分支出來對那些收入水平過于低下的公民加以相應的扶持，這就叫做社會保障。它是國家福利之一，會因國家整體上的生活水平和經濟發展水平的提高而增加，從某種程度上可以改善我國相對貧困的人們的生活水平，這利于我國朝著更加健康穩定的方向發展，同時在促進我國GDP 有效增長上起著至關重要的作用。

一、建立社保檔案相關管理制度的必要性

（一）由企業的有效改革決定。由于我國的經濟不斷增長，有相當一部分的私營企業為了讓經濟利益得到最大化，將原來傳統的終身聘用方式進行了更改，跟其雇員簽訂了定期的合同，到期后可以跟雇員進行續簽，這種方式可以說給企業的發展帶來了很多新鮮的活力，將那些對于公司的發展沒有益處的職員淘汰。然而企業這樣的體制改制，將很多事業人員再就業的問題又拋向了國家的政府部門，這樣一來，我國想要讓這種和諧穩定的社會形態得到保持，就一定要制定相應的社會保障體系，通過這種方式手段解決我國的失業人員生活問題，保證他們的基本生存。

（二）由國家性質決定。我國現在的社保體系分為四個部分，主要是社會保險、社會救濟、社會優撫以及社會福利，其中最主要的就是社會保險，它對于存在人們生活當中的比較突出的失業問題、養老問題和看病問題都可以有效地進行解決。而與之相關的單位如果想要將我國一直奉行的“為人民服務”等宗旨更好地體現出來，就一定要加強對社會保障相關的檔案管理，促進我國的社保制度相關法制變得更加的完善化和合理化，將其積極作用充分地發揮出來，好讓我國的社會矛盾得到有效緩解，讓我國的人心得到穩定，進而使得我國經濟發展得更加快速。只有將我國的社保相關檔案的管理制度完善，才能夠徹底把我國的“以人為本”的宗旨體現出來，才能讓那些生活能力低下的家庭得到最基本的溫飽，這也是為我國進入小康社會提前做好準備，打好基礎。

二、社會保障相關檔案管理制度的現狀

（一）管理的部門比較多，管理沒有合理化與系統化。現在我國的社保檔案管理的部門比較多，這就造成了責任變得比較分散，沒有對其進行合理化和系統化的管理，是造成社保體系得不到有效建立和完善的關鍵因素。我國現在實行的法律制度跟建設的組織機構模式都反映出了我國的社保體系得不到統一化的管理，相關管理中心只是對公民基本保障相關的檔案資料進行管理，比如醫療保險等這些資料，而民政部門只負責管理城市居民的最低生活保障金以及社保中不含有社會保險的額外三項資料。這種將檔案管理分散的方式，無疑對辦事的效率造成了一定的影響，有一些要求提供社保證明來辦理其他業務的公民就不得不數次登門于不一樣的管理部門，有的公民還有可能遇到各部門來回推脫的現象，讓這種意在“便民的管理”變成了“憂民的管理”。

（二）沒有足夠的公開性跟透明度。在這方面，我國社保檔案也存在著一定的缺點，我國公民沒有對“涉保”記錄的原件進行有效查詢的權力，即使是得到了這種權限，也要他們滿足其中的一些限制條件，讓公民處于一個“有保不能查”的局面中，對此造成了社保檔案的管理缺乏公開性和透明性，不利于社保體系長久發展。

三、加強社保檔案相關管理的建議

（一）建立統一的社保檔案相關管理機構。只有建立起相應的管理機構，才能夠徹底將現行這種管理部門眾多、責任比較分散的局面給打破，根據合理化的管理，使我國社保體系不斷地發展和完善。只有將相應的管理制度有效地建立起來，我國的相關部門辦事效率才能得到提高，真正給公民帶來便利，讓我國建立的社保體系真正地實現便民和利民。

（二）使建立的社保體系變得法制化。將社保體系變得更加的法制化才能夠使公民的合法權益得到有效的保障，充分將“以人為本”這種觀念給體現出來。政府部門應該把與之相關的制定法律法規等工作提到日程中來，并盡快將相關的方針和政策頒布出來，對現在的制度進行必要的更改，讓法律法規不斷地完善和明確，根據這種日益規范化的社保充分實現有法可依和有法必依，使社保流程更加規范，落實其中關鍵流程，依據這種法律的強制性對管理部門進行相應地約束，讓管理部門提高對檔案管理的重視力度，全面提升檔案管理部門相關人員的工作效率。

四、結語

雖然現在我國已經開始意識到建立社保檔案相關管理制度的必要性，但是在其合理性和公開性等方面還存在著一些問題，這就要求相關政府部門建立一個一體化的相關管理機構，加強社保檔案的管理意識，為促進社會穩定和經濟發展提供必要的前提和保障。

參考文獻：

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1 醫保檔案管理的重要性

（一）有助于維護參保人員合法權益

醫保檔案管理工作中，參保人員從辦理手續到退休、死亡，在這個過程中，需要耗費長達十數年的繳費，這些繳費情況都需要詳細記錄下來，保存在醫保檔案資料中。在實際工作中，可能遇到部分參保人員除了醫療保險以外，同時也參加了醫療保險，這就存在著兩頭報銷問題，工作量較大。同時，還有很多參保人員并未意識到要將發票和明細清單留存，所以需要在時候到經辦機構翻閱檔案，如果經辦機構檔案管理不當，就回去影響到參保人員切身利益，甚至影響參保人員享受正常的醫療保險權益[1]。

保險業務種類的增加，報銷人數持續增長，社保檔案信息量持續增加，但是醫保政策均是在準確、完整的數據資料上制定和決策，只有第一手的材料方可為決策提供更加合理有效的參考依據，提升決策小的同時，促使決策更加科學合理。

2 醫保檔案管理中存在的問題

（一）管理工作不規范

醫保檔案管理是一項工作量較大的工作，實際管理工作中，由于醫保檔案管理人員一時不強，未能嚴格遵循規章制度和要求開展工作，工作不規范問題較為普遍。醫保檔案管理信息不可再生，醫保檔案管理人員對其認知水平不高，管理知識不足，加之上級領導干部的忽視，導致實際工作開展中投入力度不足，難以保證各項工作有序開展[2]。部分檔案管理人員的管理工作開展中，更多的是憑借自身以往工作經驗，無論是管理理念還是管理方法都無法緊跟時展需求，加之軟硬件設施建設不足，難以確保醫保檔案管理高效有序開展。

（二）管理人員不充分

醫保檔案管理工作中，由于檔案醫療保險種類的增加，導致檔案數量也在不斷增長，這就為醫保檔案管理工作帶來了沉重的負擔，如果缺乏足夠的工作人員從事醫保檔案管理工作，將影響到醫保檔案管理工作效率，不利于后續管理和決策參考。醫保檔案內容繁多，錯綜復雜，尤其是在醫療保險政策推行后，大量的檔案內容中除了一些特保人員外，還有很多單位集體參保。面對如此巨大的醫保檔案資料，缺只有少數的人員來負責，難以有效滿足實際管理工作要求。

（三）管理技術滯后

在醫保業務快速推進下，工作方法還有待進一步創新，以往的人工管理方法難以有效滿足實際工作需求，迫切的需要運用更加前沿的信息化技術，提升醫保檔案管理信息化水平[3]。但是，由于網上檔案管理軟件較為多樣，致使不同的醫保部門檔案管理軟件不統一，加之缺乏專業人員指導和交流，對醫保檔案資料的統一管理難度大大提升。在這樣的背景下，將為醫保檔案管理工作埋下一系列隱患問題，還有待進一步完善。

3 強化醫保檔案管理的有效對策

（一）規范醫保檔案管理流程

為了有效提升醫保檔案管理成效，為后續的管理和決策工作提供可靠的參考依據，應該進一步規范醫保檔案管理流程，嚴格遵循工作要求建立檔案室，配備專門的醫保檔案管理人員，負責對醫保檔案?Y料的整理、歸檔，確保檔案資料完整、準確和全面。落實崗位責任制，健全完善的檔案管理工作制度，確保各項管理工作可以有效落實到實處，提升檔案管理工作成效。同時，將各項工作責任落實到各個部門，加強部門之間的溝通和聯系，實現業務無縫對接，優化醫保檔案管理流程，提升管理成效[4]。

（二）建立完善的醫保檔案管理制度

醫保檔案管理工作中，為了保證檔案資料的真實、準確、完整，應該加強對資料的收集和整理，完善相關工作制度，確保后續醫保檔案管理工作可以有章可循?；诖耍紫?，建立檔案室，按照相關檔案保管要求調解環境溫度和濕度；其次，使用密集架，將醫保檔案文字資料和電子文檔上密集架歸檔，確保檔案管理工作連續性。最后，做好檔案資料收集歸檔，做好檔案資料的編目處理。

（三）加強檔案管理人員的教育培訓

為了有效提升醫保檔案管理成效，應該提高對檔案管理人員教育培訓重視程度，作為檔案管理工作的執行者，自身專業素質和責任意識高低將直接影響到整體工作成效。基于此，可以組織檔案管理人員參與業務培訓和學習，學習檔案管理工作標準和業務內容的同時，優化工作流程，切實提升檔案管理工作水平。

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一、立足實際，高標準、高質量做好檔案管理的基礎工作

（一）健全網絡，集中管理，強化檔案工作管理體制

近幾年，隨著醫療保險工作的進一步完善，在實際工作中，越來越強調工作質量和工作內容，實實在在，看的見，摸的著，因而，表現在檔案工作中，涉及的工作面越來越寬，工作內容越來越多。為打牢檔案工作基礎，我們把建立較科學的檔案管理工作體制和管理網絡作為首要的問題來抓。

一是加強對檔案工作的領導。局領導把檔案工作列為議事日程，多次組織職工學習有關檔案工作的法律、法規，統一思想認識，提高對檔案工作重要性和必要性的認識。

二是建立健全檔案工作網絡。建立了由專人負責的檔案管理工作小組，使檔案工作做到橫向有人抓，縱向責任明，進一步保障了檔案工作各項任務的完成。

三是配齊工作力量。為了適應新形勢下檔案綜合管理工作的需要，我們配備了責任心強，好學上進，學歷較高的同志負責檔案工作。

四是實行統一管理。將保檔案工作列入崗位目標責任制考核內容，通過種門類和載體形式的檔案及有關資料進行統一管理，進一步加大了對檔案工作的管理力度。

五是強化業務基礎。多次組織干部學習《檔案法》、《檔案法實施辦法》，在日常工作中，要求收集、整理檔案資料按文書立卷要求，統一標準。

（二）結合實際、創造條件建設檔案工作基礎設施

檔案基礎設施建設是做好檔案管理工作的前提條件，對這項工作十分重視，在實際工作中，努力做到硬件和軟件同步發展。幾年來，在辦公用房和經費緊張的情況下，設置了專用檔案室，購置了計算機、復印機、文件柜等設施，另外，還增添了檔案袋具、使卷盒、卷皮的尺寸、規格、材料和質量等達到檔案行政管理部門的規定要求。良好的檔案基礎設施，為檔案信息開發利用提供了保證，為檔案工作的安全管理，健康發展創造了有利的條件。

（三）認真做好檔案接收和歸檔工作，把住質量關口

我們在業務建設這個中心環節上，投入精力大，下的功夫多。以前，由于受條件、人員、房屋等限制，檔案工作發展緩慢，有些檔案排列混亂，內容雜亂無序，文件歸檔不夠齊全、完整，質量保證不了，影響了檔案的有效利用和開發使用?，F在，醫保局十分重視檔案工作，下大力抓各職能部門的基礎業務建設，每半年堅持對各部門檔案工作進行一次檢查。在局領導的關心和關懷下，工作人員的共同努力下，醫保局檔案工作日臻完善，走上制度化、科學化管理的軌道。目前，醫保局已實行了檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關資料實行統一管理，集中保管。一是嚴格按照規定分門別類對各種檔案進行排列、編序，做到不同類別的檔案不同櫥，不同年代的檔案不同卷。二是正確、規范地編撰案卷目錄，書寫卷內目錄，建立全目錄索引。三是做到所有歸檔材料去掉易銹蝕金屬物，裝訂整齊、牢固、不壓字、不漏頁。

二、源于醫保、服務醫保，確保適應未來工作的需要

醫保檔案的利用是形成檔案的終極目的。根據檔案自然形成規率，基本醫療保險檔案是按照基本的體系整理和存放的，而檔案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的，這就需要有科學的利用途徑和方式，為此，我們利用清晰快捷的自動化檔案檢索辦法，實現了檔案的利用價值。在醫療保險數據精算、科學論證、政策調整方面，醫保檔案的規范化管理起到了不可或缺的作用。如我們通過對征繳檔案和費用報銷檔案進行分析，提出了靈活的擴面征繳和降低職工負擔率的有關建議。特別是微觀上在醫療保險按項目付費、治療費分解以及宏觀上在統計數據、計劃下達上的糾正偏差、醫保決策的動態調整等方面，基礎醫療保險檔案的潛在作用得到了充分的發揮。

隨著社會的不斷發展，社會信息通過互聯網實現共享。醫療保險關乎廣大參保職工的切身利益，必將引起社會的極大關注，醫療保險檔案將成為社會中的焦點。為了適應未來工作的需要，我們將在實現檔案管理“四化”上下功夫。

一是制度化。進一步完善《醫療保險檔案管理制度》、《醫療保險檔案管理制度實施細則》等檔案管理規章制度，為檔案管理提供制度保障。

二是規范化。按照省局有關文件精神要求，進一步鞏固和完善《醫療保險檔案管理操作規范》，實現檔案管理規范化。

三是信息化。將進一步完善電子檔案，將參保單位、參保人員、住院報銷、特病門診、定點管理等檔案進行數字化，提高檔案管理水平。

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一、什么是醫療保險檔案

醫療保險是我國社會主義保障制度中重要的組成部分，醫療保險檔案是醫療保險組織機構在保險賠付工作中，記錄下紙質文字、電子文檔等擁有保存的記錄，不僅是醫療保險事業的真實記錄，同時也還是個人直接使用的原始資源。醫保檔案是維護參保人員合法權益的重要憑證。每個參保者從辦理參保手續之日起，直至死亡，數十年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫保檔案來記錄。另外，醫保檔案也是領導作出科學決策的重要依據。隨著醫保事業的不斷發展，檔案數量的增多，檔案承載的信息量也在不斷增加，醫保各項政策的制定、調整、完善都需要充分、完整、高質量的資料，領導如果在決策前準確掌握了第一手資料，就能開闊決策視野、增強決策的前瞻性、提高決策的效率，從而作出符合實際的、科學的、切實可行的決策。醫保檔案管理越科學，為領導提供的文件和數據越充分，參考價值也就越高。

社會保險業務檔案的保存分為定期保存和永久保存兩種，定期保存期限為最低保存期限，永久保存期限為100年。

二、目前醫療保險檔案管理存在的不足

1.對醫保檔案重視程度不夠，專業水平太低。目前有些基層醫保檔案管理方面的工作人員對檔案的重要性認識不足，關于檔案管理方面的知識更是積累不夠。比如，有些工作人員僅僅為了自己工作方便經常將一些重要的醫保檔案資料隨意存放在科室里，導致日常許多有價值的檔案丟失或者損壞。還有些檔案管理人員的業務能力太差，缺乏檔案管理方面的基礎知識，需要系統的培訓。還有許多外界的新做法和新經驗在現實工作中得不到及時的學習和借鑒，急需加強與同行業同專業的交流與合作。大部分檔案管理人員的管理水平停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展。

2.醫保檔案管理制度不健全?；鶎俞t療保險檔案管理工作中，有的沒有建立檔案工作的規章制度，有的雖然建了規章制度，但制度不健全，且執行得不好。有的甚至沒有設立檔案室，更沒有明確的專職檔案人員;存檔及借閱檔案手續不健全，造成檔案文件材料丟失現象時有發生。另外有的醫保經辦機構對醫保檔案內容劃定標準不明確，管理范圍未統一，大多是根據各自的理解和實踐進行分類管理，使許多應該納入管理的檔案沒有及時納入歸檔范圍，造成不可挽回的損失。

3.檔案利用率低，整合能力較弱。目前，基層醫保檔案對于為領導決策提供依據方面并沒有發揮其應有的效用，僅僅是單一地為了參保人偶爾查閱復印服務，并沒有真正的把檔案資源合理整合，總結出一套行之有效的開發利用方法。特別是未能發揮檔案本身的文獻庫效應，讓檔案資源形成“館藏文化”，沒有極大規模地實現其時效性、綜合性的特征。所以檔案在利用率上很低，檔案資源未發揮最大效用。

三、加強醫療保險檔案管理的措施

關于醫療保險檔案管理事婁中所存在的不足，建議應當從以下幾個方面入手展開完善。伴隨著我國社會迅速發展的腳步，醫療保險檔案管理不管是從管理方式，或是審核標準都有了長足的發展和變化。隨著醫療保險檔案管理工作的精細化，工作的內容也逐漸的增加了許多。在今后的發展過程中還需要不斷的改進當前的管理方式，逐漸的適應社會發展。從事醫療保險檔案管理的工作人員還需要繼續深入強化意識，充分認識到醫療保險檔案管理工作的重要性，特別是單位負責人，必須得把檔案相關的工作加入到議事日程當中去，對現有的工作人員展開培訓教育，提高職工的責任感和對社會做出貢獻的成就感，從而達到提高服務質量的目的。

擁有一個完善的制度才是制約管理最根本的途徑，在醫療保險檔案管理中依然需要制定高標準、高要求的制度，提高各種行為的約束力。醫療保險檔案管理存在著流動性大的特點，所以還需要根據社會的發展而做出相應的改動，參保人員區域的流動性是一個很大的特點，這些人的參保工作一直以來都是一個問題，國家還需要不斷對流動性大的參保人員怎樣進行參保的問題進行完善，體現醫療保險優勢的重要性。在醫療保險檔案管理檔案制度的建設中需要依照《檔案法》進行規定，明確描述每一項規定，保證制度的科學性和可行性。

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關鍵詞：醫保檔案 民生檔案

中圖分類號：G270 文獻標識碼：A

文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫療保險走進了我們的生活。山海關區基本醫療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經歷了職工醫保、特殊人群醫保、居民醫保三個階段的政策完善，服務對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫、購藥、結算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系,是保證醫保工作有效推進的客觀要求,對醫療保險事業的發展具有不可低估的重要作用。

一、立足實際，做好檔案管理基礎工作

（一）研究醫保特點，增強檔案意識

1、醫保檔案涉及單位和人員多

醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。

2、醫保檔案內容復雜

醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等?！氨！奔瘁t療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等?！盎肌笔侵竻⒈２∪耍饕▊€人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等?！八帯敝付c零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等?？煽闯鲠t保檔案涉及內容多且專業性強。

3、醫保檔案實用價值大

醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監督機制。

基本醫療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫療保障，滿足就醫看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。同時還建立監督機制，要嚴把檔案審定關，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫保辦復審兩道關，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規范檔案管理

結合醫保工作特點,加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究,制定操作性強的醫保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。

醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫?；颊咴\療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。

醫保檔案的歸檔范圍,主要應包括以下幾個方面:1、文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件,如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的相關實施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。2、基礎信息類。由于醫療保險業務的特殊性,醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣,就決定了它的基礎信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫保檔案的中心部分。

醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。

（四）建立網絡體系，實現資源共享

全民醫保檔案覆蓋全民，數量大，內容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當大的繁瑣復雜的工作量，這就要求我們建立醫保檔案的網絡體系，以檔案網絡建設為基礎，以檔案信息資源建設為核心，以開發利用檔案信息資源、促進公共服務為目的，建成醫保檔案數據庫，形成互動網絡，這樣既可節省時間、便捷工作、提高效率，又能實現信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發揮醫保檔案的服務功能，實現資源共享，為參保單位和個人的醫?；顒犹峁﹨⒅\意見。

二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍

醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知識、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。

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【關鍵詞】規范化管理；醫療保險；業務檔案；措施

中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2013）07-040-02

醫療保險是建設有中國特色社會主義保障體系的重要組成部分，對于構建和諧社會起著重要作用，醫療保險檔案管理是具體落實國家醫療保險政策重要手段和方法，醫療保險檔案管理的適當與否、效率的高低都直接關系到每個參保人員的切身利益，影響著醫療保險事業的健康發展。近年來興化市醫療保險管理處以《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（以下簡稱《規定》）的頒布實施為契機，克服種種困難，從加強隊伍建設、加強檔案基礎建設、健全體制機制等方面加強了醫療保險檔案管理，提高了檔案管理水平。

一、歷史背景

興化地處蘇中里下河腹地，是一個農業大市、人口大市、經濟薄弱市，城鄉居民有150多萬。早在2006年，市政府著眼管、辦分離，醫、保制衡，將新農合經辦職能由衛生部門劃歸勞動保障局，與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保一起統一由興化市城鎮職工醫療保險處經辦，三大醫療保險從而初步實現了“管理并軌”，但問題也隨之而來，尤其是檔案管理方面的問題，主要表現在：一是專業人員缺乏，當時三大醫療保險參保人數有140多萬，而工作人員只有20多人，根本抽不出人手專門管理醫療保險檔案，檔案管理都是由各股室人員兼任；二是辦公場地擁擠，沒有專門存放檔案的庫房，業務檔案資料散放在各業務股室，極易造成丟失或損毀；三是沒有建立檔案管理制度，管理標準不明確，缺少有針對性和可操作性的業務檔案分類方法和歸檔范圍標準，業務檔案主要根據工作慣性來開展，如對重要的公文、財務檔案相對規范，對參保登記、特遇審核、社會保險賬戶管理等環節的業務檔案管理不夠規范；四是經費保障不足，可調劑的業務檔案管理經費極少，只能用于購買檔案柜、卷宗、卷盒等最基礎的設施和物資。

二、加強檔案管理的措施

2009年7月《規定》頒布實施后，領導意識到了醫療保險檔案是參保單位和參保人員履行繳費義務和享受醫療保險權益的原始憑證，是醫療保險經辦、管理和服務工作的客觀記載，是醫療保險經辦機構落實對參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”的基本前提，是研究醫療保險事業運行軌跡和發展規律的珍貴史料；認識到醫療保險檔案管理是加強醫療保險經辦管理服務最重要的一項基礎性工作，于是將醫療保險檔案管理工作定位于“醫療保險經辦最重要的基礎管理工作，加強經辦能力建設重點工作”，將檔案管理工作與業務經辦工作同時部署，采取了以下措施加強醫療保險檔案管理，使得我市醫療保險事業取得了健康、長足的發展。

（一）加強隊伍建設，不斷提升檔案管理人員素質，提高醫療保險檔案管理水平

醫療保險檔案管理工作是一項政策性、業務性很強的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質、較強的專業技術知識和熟練的操作技能。因此我們首先在選配專兼職檔案管理人員時嚴把入門關，力求把精通業務、工作扎實、善于協調、敢于管理的干部調配到檔案管理崗位，目前已有專職檔案管理人員5人，學歷均在大專以上；其次，針對部分人員缺乏經驗、檔案業務不熟的實際，先后派到泰州市人力資源和社會保障局、市檔案局參加崗位培訓，學習檔案的專業理論、法律基礎知識，以及醫療保險業務檔案歸檔范圍、管理流程和軟件操作等，有效地增強了檔案管理人員的業務素質和專業技能；最后還多次組織醫療保險檔案人員到省廳、泰州市參觀學習，派員參加全國檔案學會的學術研討活動，了解最新檔案管理理論和管理技術設備，提高認識，開闊眼界。

（二）夯實基礎建設，全面推進檔案安全集中管理

檔案管理最重要的是確保安全，要不斷加大資金投入，完善檔案用房，特別是檔案倉庫的基礎建設，擴大庫房面積，全力推進檔案集中管理。為確保檔案存放安全，我們按《檔案室建設規范》，將原技工學校用房進行了改造，為檔案用房安裝了防護門窗、監控設備、消防器材、密集架等，配備溫濕度測量、除濕、空氣調節、滅火等設備，將原散放在各股室的醫療保險業務檔案進行集中管理。

（三）從建章立制入手，促進醫療保險檔案管理工作規范化

制度建設是檔案工作的基礎，加強制度建設，嚴格依法做好檔案工作，使檔案管理工作朝著規范化、制度化方向發展，是新形勢下對檔案工作的迫切要求。為此我們在2010年7月制訂了《興化市城鎮職工醫療保險管理處檔案管暫行規定》，建立、健全了檔案收集、整理、移交、保管、利用、統計、銷毀等方面的檔案管理制度；2011年5月制訂了《興化市城鎮職工醫療保險管理處檔案歸檔范圍和保管年限》，明確了檔案分類方法、歸檔范圍標準和保管年限。

（四）強化檔案管理先進辦公意識

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【關鍵詞】醫療保險；檔案管理；水平提升；方法

我國改革開放40多年來，社會經濟一直保持高速發展的良好勢頭，各行各業也隨之水漲船高，人們對于生活質量的要求也越來越高，醫療服務作為人們健康的保障，廣受群眾關注，國家也推出了針對不同人群的醫療保險服務，如城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村醫療保險等等，覆蓋面越來越廣，人們所取得的實惠也越來越多，醫療保險檔案管理作為醫療服務的重要組成部分，是醫療機構管理水平的評分尺，也是其服務質量的標準鏈，并且關乎廣大人民群眾的切身利益，因此，必須加強醫療保險檔案管理水平，為新時代人們提供更好的醫療服務。

一、醫療保險檔案概述

醫療保險是傳統社保五險（養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險）之一，2019年3月16日，國務院了《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》，傳統五險逐步減少為四險。醫療保險直接的作用就是補償人們因病就診產生的醫療費用，其涉及面廣泛、業務復雜，涵蓋了“醫”“?！薄盎肌薄八帯彼膫€方面，企事業單位所有在職和離退休人員、靈活就業人員均可享受其福利待遇，醫療保險檔案記錄著參保單位及參保人員的所有信息，有著極其重要的作用。

（一）內容豐富。醫療保險檔案既包含綜合性的政策法規，又囊括參保單位、定點醫療機構、參保人員、特殊病種和病例等文件材料，還牽涉電子檔案文件，具體可以涉及參保單位基本信息、參保人員詳細信息、所選定點醫療機構信息等多個方面，全方位、多角度記錄一個地區醫療保險工作發展軌跡，可以這么說，一份醫療保險檔案就是一部地區醫療保險工作的成長史。

（二）形式多樣。醫療保險檔案屬于綜合性的檔案載體，從載體形態可分為傳統紙質版檔案和照片、視頻、錄音帶、光碟、硬盤等新興檔案載體；從載體類別可分為文書檔案、會計檔案、科技檔案、業務檔案、電子檔案、音像檔案、照片檔案等；從記錄形式可分為文字、圖表、照片、視頻、數字代碼等，總而言之，一個地區各種形態的醫療保險檔案代表了該地區醫療保險事業發展的全過程。

（三）來源廣泛。醫療保險檔案的來源有自身形成、上級印發、參保單位、定點醫療機構、參保人員和有關單位報送等多個渠道來源，在文件整理歸檔時要注意分門別類，最大限度保障其文件的完整性和系統性。

（四）價值多元。醫療保險檔案價值主要有憑證價值、史料價值和參考價值。其憑證價值指的是全面真實反映參保單位、參保人員履行的繳費義務和享受醫療保險的福利待遇；史料價值指的是詳細記載該地區醫療保險事業從誕生、發展到茁壯成長的歷程；參考價值指的是通過研究醫療保險檔案能夠對現實醫療保險工作進行優化，并對未來發展產生一定的參考作用。

二、當前醫療保險檔案管理工作存在的問題

（一）檔案管理工作人員重視不夠。一是重視程度不夠。當前很多醫療保險檔案管理工作人員沒有高度重視此項工作，主要原因是高層管理人員沒有充分認識到做好醫療保險檔案管理工作的重要性，重業務、輕檔案的心理較為嚴重，無法提升檔案管理工作人員的積極性，在資料收集、整理和審核方面都漫不經心，導致許多基礎數據存在缺失、漏報等錯誤。二是專業人員匱乏。醫療保險檔案管理人員需要熟悉醫療保險業務，能夠將檔案進行科學合理分類，按照不同形式、不同來源進行有序管理，在實際操作過程中，檔案管理工作人員往往是兼任，專業知識并不過關，容易發生簡單基礎性失誤，給檔案管理工作帶來不良影響。三是檔案管理意識淡薄。許多人認為工作中注重的是能力，檔案只是一個輔助工具，不能夠起到實質性作用，導致檔案管理人員與其他部門溝通交流少，資料更新不及時，無法起到檔案應有的作用。

（二）檔案管理體系建設不夠完善。現今許多醫療保險所都沒有制定針對醫療保險檔案專項制度，只是以其他基本管理制度作為參考，難以體現醫療保險檔案管理的特殊性。一是職責不清。檔案管理工作人員兼職情況突出，工作人員管理內容復雜，工作壓力巨大，難以做到主次兼顧，或者只是以本職工作為主，檔案管理為輔，最終出現檔案管理工作效率低、質量次，無法滿足檔案管理工作需求，比如沒有建立統一的標準，管理人員整理檔案隨心所欲，導致他人在檔案查詢時效率低下。二是細節不明。檔案管理應該檔案目錄清晰、完整，便于查閱，但許多檔案標題、目錄記錄不清、語焉不詳，嚴重者出現目錄破損或者缺失，檔案編號也沒有統一，分門別類時各自為政，導致每換一名檔案管理工作人員就需要重新整理一次，造成時間、人力上的巨大浪費。三是管理不規范。部分醫療保險所沒有做好檔案管理的保密工作，沒有設立專門的檔案室，將醫療保險檔案與日常工作文件混為一談，容易出現數據遺失。許多醫保所對于醫保檔案的調用沒有制定具體的約束制度，往往出現檔案借出后難以收回的現象，加上信息對接溝通不到位，導致檔案流向不明，這些問題產生的根源都是檔案管理制度不夠規范而引起的。

（三）檔案管理信息化程度不足。一是信息化建設投入不足。新時代醫療水平逐年提升，信息化建設在醫療體系建設占有重要地位，可是許多醫療保險所在檔案管理信息化建設上的投入明顯滯后，檔案管理信息化工作推進不力，檔案管理工作人員往往采用的是紙質版檔案與電子版檔案混合使用，容易出現數據沖突。二是信息失真現象嚴重。信息的錄入都是依靠人工，部分工作人員在信息錄入時審核不夠細致，導致錄入信息與原始信息有一定出入，最終還是需要查找原始紙質版檔案，也就無法體現出檔案信息化的真正優勢。三是信息共享不足。由于沒有制定統一的軟件管理標準，難以實現各個醫療保險所檔案信息共享。

三、提升醫療保險檔案管理的有效舉措

（一）強化醫療保險檔案管理的重要性。為了順利開展醫療保險檔案管理工作，提升工作效率，需要不斷加強對于醫療保險檔案管理工作的重視程度。一是加強宣傳。以宣傳欄、宣傳冊、公眾號等傳統宣傳載體和新媒體相結合，將做好醫療保險檔案管理工作的重要性宣傳到位，改變檔案管理人員輕視檔案管理工作的陋習。二是加強培訓。對于現有兼職的檔案管理工作人員進行定期培訓，強化其檔案管理專業技能，同時可以引進專業檔案管理人才進行專職管理，打造一支具有較高檔案管理素質的人才隊伍，提升檔案管理水平。三是嚴格管理。建立強有力的獎懲措施，對于檔案管理工作人員出現的工作態度不認真、不細致等問題進行追責，對于檔案管理表現突出者進行物質和精神上的獎勵，進一步激發其工作積極性。

（二）完善醫療保險檔案管理體系。一是分清權責。建立責任制度，將檔案管理工作責任落實到人，盡量避免出現兼任現象，以此實現檔案管理工作責任清、職責明、效率高。二是強化細節。建立統一的檔案管理標準，每一個細節都要求做到盡善盡美、標準統一，嚴格按照規章制度對檔案進行分門別類整理，高質量、高標準編寫檔案目錄，設立完整目錄索引體系，這樣無論誰來管理或者查閱檔案都能夠輕松應對。三是管理規范。制定完善的檔案管理制度，做到制度化監管、收檔，做好檔案調用臺賬，明確檔案流向，以免出現檔案遺失后推諉扯皮現象。

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[關鍵詞]檔案管理；創新發展；方法

開創新時期人事檔案管理工作新局面，必須順應時代變革，在創新中迅速發展，良好的機遇擺在每一位檔案管理工作者面前，創新是必由之路，經受住考驗，是必然選擇。

一、創新思維，夯實基礎

從傳統的人事檔案管理向新時期人事檔案管理過渡的初期，相關人員的思想意識和適應程度多少都會有這樣那樣的問題出現，這就要求部門領導從對人事檔案管理工作的重要性入手，盡快摒棄傳統觀念的影響。

在事業單位中，傳統的人事檔案管理工作仍然保持單一的收集、整理和統計資料，并沒有對組織和用人單位社會和經濟效益的提升起到顯著的促進作用。具體表現在日常工作中，相關的一些管理人員或多或少缺乏一定的管理意識，特別是沒有意識到人事檔案管理工作的重要性，其結果表現為工作不積極，不能投入全部精力，雖然工作中沒有重大失誤，但是在工作中會導致工作效率低下，人浮于事。

在人事檔案管理工作中，如果缺乏相應的投入力度，就不能對優秀的人事檔案管理人才進行充分吸引，而且管理手段也相對落后，不能適應于當前的信息化社會發展的實際需求。

新時期人事檔案管理工作，要求單位領導必須站在促進事業單位可持續發展的角度，將人事檔案管理納入單位日?？己酥?。建立起人事檔案管理達標升級與考核機制，對事業單位中的人事檔案工作實行定性、定量考核的方式，以推動事業單位人事檔案管理工作想規范化、制度化以及科學化發展。這就要求具體工作要細化到建立人事檔案管理小組，分配組長，并對人事檔案管理人員進行實施崗位招聘，嚴格對人事檔案軟硬件設備進行把關，做到定期的檢查與督導等相關的事宜。

二、收集管理，完善功能

隨著社會的發展，事業單位的價值就是人才，而科學的人事檔案管理必將促進人才發展，這無疑是推動事業單位可持續發展的重要基礎。要做好人事檔案管理工作，首先就是要注重人事檔案的材料收集，提高人事檔案管理工作的實際水平。

首先，收集人事檔案材料的人員必須掌握事業單位人事檔案管理工作的基礎，更要根據我國相關的標準和事業單位的內部管理要求進行。伴隨著我國經濟體制的改革不斷推進，事業單位的干部體制改革、人事考核機制、專業技術培訓等需要歸檔的人事材料非常多，這也給事業單位人事檔案管理工作人員提出了新的挑戰。檔案管理工作人員應第一時間收集好各種材料，并按照一定的原則進行整理，同時還應認真對材料的真實性進行鑒別。對于與相關規定不符的檔案進行篩選，如果存在手續不全的材料必須及時退回，以保證人事檔案能夠真實的反映當事人的實際信息。

其次，事業單位還應積極加強對人事檔案管理的利用率進行提高，完善人事檔案的功能，使得人事檔案記錄的內容更加真實客觀，對人事檔案功能進行重新認識。一方面，要對檔案中原有的部分進行保管，另一方面還應對人事檔案的內涵進行擴大。例如，在人事檔案管理中針對某一個職工的內容應包括職工的醫保、失業保險、養老保險等信息，更要注重員工業績的記錄，還應適當增加一些能反應職工真實情況的材料。此外，針對人事檔案管理工作還應對相關人員、部門、單位等的實際需求進行功能完善，從而使得人事檔案工作能夠更好的服務于事業單位的其他工作，從而提高其利用率。

三、與時俱進，同步強化

轉變傳統方式，推動現代信息化的人事檔案管理，對于事業單位的人事檔案管理工作，不僅要認真執行人事檔案的材料收集、嚴格檢查核對，并做好檔案的歸檔、保管、查閱以及傳遞等相關工作。通過建立完善的人事檔案管理制度，規范相關人員的行為，堅持做到移交合格，對于不符合要求的人事檔案不予結束，未經審核的個人材料不得遞交。并按照一定的原則對人事檔案材料進行歸檔，嚴防涂改造假行為出現。由此可見，傳統的事業單位人事檔案管理工作涉及的項目多、內容復雜且整理、保管等需要的資源較多，這也要求從事人事檔案管理工作的人員不斷提高其綜合素質。而隨著信息技術的發展，利用先進的現代信息化手段進行事業單位人事檔案管理，已經逐漸成為一種趨勢。

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關鍵詞：病歷檔案 管理 開發 利用

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）07（c）-0231-01

病歷檔案是指醫務人員對病人診療過程的全程真實記錄，它是臨床醫學實踐的寶貴信息，是進行醫學研究、提高醫療質量的重要依據，是醫療糾紛、法律訴訟等行為的有利憑證，也是衛生統計資料的重要來源。病歷檔案作為醫院最主要的檔案資料，具有高度的可靠性和科學性，病歷檔案為社會各方面服務，是醫院發展的重要保障。因此，必須做好病歷檔案的管理與開發利用工作。

1 關于病歷檔案的管理

1.1 建立健全病歷檔案管理制度

要遵循《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規加強病歷管理，保證病歷檔案的真實性、客觀性、完整性，嚴禁任何人偽造、涂改、隱匿、搶奪、竊取、銷毀病歷。要加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控。監督醫師嚴格按照《病歷書寫基本規范》的規定書寫病歷，為提高醫療質量與患者安全管理改進提供支持。

1.2 提高病歷檔案管理人員素質

醫院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病歷的收集、整理和保管工作。病歷檔案管理人員不是單純的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和電子計算機知識，掌握比較全面的醫學科學知識等。因此，管理人員還應該配合臨床科研的需求，開發各種病種資料的編研，能夠對病歷檔案信息進行加工匯編。

1.3 完善借閱和復印制度

嚴格認真執行各項規章制度是做好病歷檔案管理工作的根本保證。

借閱病歷檔案：病歷檔案資料一旦入庫保存，任何理由借查閱病歷檔案都必須履行一定的手續，并由病歷檔案工作人員做好借閱登記。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。借閱病歷檔案要辦理借閱手續，按期歸還，應當要妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改，轉接，拆散或丟失。除公檢法、醫保、衛生行政部門外，其他院外單位一般不予外借病歷。院外單位借閱人持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史。本院醫師經醫療部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病例，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

復印病歷檔案：無論是司法部門、醫療糾紛、臨床科研教學等都必須出具申請人有效身份證明關系的相關證明材料，方可由負責病歷復印的人員復印并加蓋專門公章，做到病歷檔案管理的制度化、規范化。

1.4 提高管理質量

醫院質量管理是醫院管理的核心，對病歷檔案進行科學管理，提高管理效率，必須運用現代化的管理工具。病歷檔案室要不斷引進新技術、新設備，滿足病歷檔案資料的復印、查閱者等各方面利用。病歷檔案管理學科走上可持續發展的道路，就得需要全面實施質量管理控制，病歷檔案質量管理是保證醫療質量的關鍵，建立質量管理小組制定制度，實現動態質量控制，發現并及時解決問題，達到有效提高病歷檔案質量管理水平的目的。

2 病歷檔案的開發利用

2.1 服務醫院管理，提高管理水平

病歷檔案是評價醫療、護理質量的依據，是臨床、科研、教學和醫院管理不可缺少的資料，是反映醫院的發展過程及醫療活動全貌。醫務工作者可以通過既往發生的病例，進行分析總結，找出某些疾病發生變化診療的過程，促進醫療技術發展和更新，提高醫療水平，推動醫學科學的進步。

病歷檔案管理人員編制多種檢索工具是提高管理水平和開發利用病歷檔案信息的重要手段。要積極開展編研工作，為醫院的發展和領導決策提供主動服務；要多途徑、多渠道地開發利用病歷檔案信息資源，使檔案為同行交流和教育培訓、為社會開展課題調查服務；收集利用反饋信息，研究和了解醫療技術檔案的反饋信息，及時總結經驗教訓，提高病歷檔案利用率。

實現檔案資源共享。病歷檔案有著非常大的價值，最大的價值就是通過廣泛的應用充分挖掘檔案的價值。全面實現醫院信息管理整體化的系統結構，鞏固各級醫院之間的相互關聯。實現醫院之間的信息化交流，讓病歷檔案都能實現網上檢索，在網上就能直接找到，實現資源共享，盡全力為醫學信息的多途徑、多角度、多層面的創造更多的有利條件，實現優勢互補，一起開發，合理利用的新型道路。檔案管理人員必須更多的開發各種途徑的檢索工具，這樣才能有效編研成果，為醫務人員提供相對快捷的、可靠的依據，最終利用病歷檔案收藏數字化手段實現醫學檔案資源共享的目的。病歷檔案的廣泛應用對于檔案管理工作來說，是一個非常重要的環節，經過非常多的實踐發現，只有搞好檔案的利用工作，才可能讓檔案工作更加有活力，病歷檔案的建設才會發展的更好。

2.2 病歷檔案信息在醫院管理中的開發利用

每項新技術、新項目用于臨床都源于對病歷的開發，對擴大和延續對病歷檔案的利用。病歷檔案的統計、整理、搜索，記載了臨床醫療的全面資料，病歷檔案是良好的實踐教材，是醫療機構開展醫療科研的詳實資料，是一般教科書無法替代的，通過從病歷檔案中學習疾病知識和治療經驗，書寫病歷的格式、內容和要求。

2.3 病歷檔案信息在提高醫務人員素質和促進醫學發展中的開發利用

利用病歷檔案，通過對疾病的綜合分析和病歷檔案資料的統計，可以尋找出疾病發生、發展的規律，進行缺陷病例分析、單病種質控、疾病普查、醫療費用調查等工作，總結出區域疾病譜變化規律，綜合評價區域醫療衛生工作質量和效益，進而及時調整當地的衛生政策，更好的為經濟社會發展服務。

通過病歷檔案分析，可以科學、準確地獲得區域流行病學信息，準確地獲得區域流行病機構對大面積流行病做到早發現、早診斷、早治療的信息，為區域流行性疾病的早起預報奠定基礎，減少大面積流行病造成的經濟損失。此外，醫生借據居民健康疾病數據的完整性，能夠有效指導個人對重大疾病的早期防治，既可以節省個人醫保經費支出，又有助于提高生存率。

開展專題服務。病歷檔案管理人員要根據醫護工作需要，將病歷檔案按照一定的目錄綜合分析專題檔案，匯編成系統的資料后，從中提煉出帶共同性、規律性和趨向性的內容，形成具有一定深度的綜合性檔案編研成果，為醫務工作者的醫療活動提供參考。對一些動態的、常用的病歷檔案，提供工作需求，編制專門目錄，提供檔案的利用效率。

2.4 病歷檔案信息在醫事法律糾紛合理解決的的開發利用

病歷檔案是醫療糾紛、法律訴訟中的法定證據，也可以為仲裁機構解決糾紛提供權威性文件，工傷案件的殘疾鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面的證明材料。也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要途徑。

參考文獻

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一、自查情況

（一）內部控制與管理方面

機構改革前，原醫療保險管理局與原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結算工作集中統一辦理。機構改革后，原醫療保險管理局更名為醫療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉居民的醫療保障服務經辦工作，原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室被撤銷。

機構改革后，及時對相關內部管理制度進行了完善，并建立有內控監督考核制度。

（二）基金財務管理方面

1.建立了《醫療保險基金財務管理制度》、《醫療保險風險分析報告制度》、《醫療保險基金專用票據和印章管理制度》等制度。醫療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉、職工醫保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫療救助基金。每月收支業務完成后，財務需與業務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。

2.票據、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據領發手續，建立票據登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據使用情況，對發現的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫療保險現實行州級統籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執行。

4.會同縣衛健局、縣紀委、縣工質食藥監局等部門聯合檢查了縣域內各定點醫藥機構的醫保基金使用情況。要求各醫療機構按要求公開基金支出情況，醫?；鹗罩н\行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫療機構申報的費用及時清算，清算時一個經辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調查組逐一調查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫療保險支付范圍內，符合基本醫療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。

3.縣外住院的基本醫療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫療機構時，通過智能監控信息發現有違規申報費用經審核查實不予支付。

5.縣域內完全達到基本醫保、大病保險、醫療救助實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”

（四）結算支付方面

1.支付流程：財務收到業務股室提供的結算單和票據后，首先確認結算單信息與票據是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網銀上錄入支付，會計復核完成支付。

2.支付時限：定點醫療機構費用每月支付一次，中心結算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴格按照《醫療保險待遇稽核業務規范》、《關于當前加強醫保協議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規范醫療保險待遇稽核業務行為，依法依規開展日常稽核和專項稽核，保障基本醫療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據之一，有效規范醫藥機構日常醫療服務行為，激勵醫藥機構加強自我管理；

2.通過對各醫藥機構2019年度考核情況，各醫藥機構均能較好履行醫療服務協議，為參保群眾提供優質醫療服務，全額返還了各醫藥機構的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當前的人員結構受編制影響，無法保證機構高效運轉，建議統一縣級醫療保障機構設置，為醫療保障事業發展提供堅實基礎。

二是原醫保辦職工都參加了整建制劃轉考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內部和諧，對醫療保障事業的健康發展極其不利，希望上級協調解決原醫保辦工作人員的參公事宜。

三是醫療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫療保障業務的培訓。

三、下一步工作安排