商業醫療保險范文
時間：2023-03-22 16:20:42
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一、引言
近年來，隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善，居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫療保障問題就成為了公共衛生政策中亟待解決的問題。而如何在現行的保障制度之下，逐步完成社會醫療保險與商業醫療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫療保障制度探索的方向。
二、社會醫療保險與商業醫療保險各自的特點
（一）社會醫療保險的主要特點
（1）基本醫療保險的保障水平與我國當前的生產力水平相適應，即處于“低水平”下?，F行的城鎮職工基本醫療保險制度籌資比例已經大幅降低，因此只能提供最為基本的醫療保障。
（2）社會醫療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業加入。而我國城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業和鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等。
（3）城鎮職工基本醫療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。
（4）社會醫療保險具有“統賬結合”的特點，即城鎮職工基本醫療保險制度實行將社會統籌與個人賬戶相結合的模式。
（二）商業醫療保險的主要特點
（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經濟損失的目的。
（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。
（3）作為一種特殊商品的醫療保險，可以根據社會不同需求產生的不同險種來開展業務，市場可以調節其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。
（4）醫療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯系完全是被市場所調節的，經常會出現“市場失靈”的情況。
三、社會醫療保險與商業醫療保險在實踐中的幾種混合模式
盡管社會醫療保險與商業醫療保險各具特點，兩者目的不用、各有區別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。
（一）社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模式
世界上大多數國家目前的通用做法，是將商業醫療保險作為社會醫療保險的補充及附加形式。社會醫療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛生的補充形式，商業醫療保險覆蓋的主要是未加入社會醫療保險的居民，同時還會對公共衛生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。
（二）商業醫療保險為主，社會保險為輔的模式
商業醫療保險在這種醫療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據整個醫療保險市場。而社會醫療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業保險的人口不能得到任何形式的醫療保障。
（三）社會醫療保險與商業醫療保險并存的模式
商業醫療保險在此種框架下，是以替代公共醫療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫療保險或者投保商業醫療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業保險之外的人群，因而其提供的醫療服務待遇是取決于公共衛生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。
四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的對策及建議
社會保險與商業保險兩者相互融合的實質，就是要充分發揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發展商業保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發展，具體如下：
（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業醫療保險以充分的發展空間，同時加大與商業保險公司的合作，來幫助支持他們發展商業醫療保險事業。
（2）要從整體上把握社會保險與商業保險的發展策略。可以針對當前社保體系制定短期、中期以及長期的規劃和目標， 同時要依據所制定的發展規劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業務品種等方面進行全面的整合和統籌。
（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業醫療保險的發展空間。要從我國國情的實際情況出發，使得社會醫療保險覆蓋基本的醫療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫療以外的屬于市場范疇的醫療保障需求，要充分發揮市場機制的作用，由商業醫療保險自行解決。
（4）不斷完善配套措施，同時優化社會保險和商業保險的監管機制。目前，我國已經出臺了企業補充醫療保險4% 稅前列支的政策，因而要在明確補充醫療保險商業化經營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發揮商業保險與社會保險在監管機制上各自的優勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當地放寬對于社?；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。
我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫療保險與商業醫療保險的現現狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩定、改善居民的醫療保障水平發揮更為廣大的作用。
【參考文獻】
[1] 朱銘來，奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究， 2009（01）.
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投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2提醒患者及時報案
保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。
3要求患者提供準確病史
商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。
4注意合理用藥
在臨床工作中,對商業醫療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規定的。通常規定在基本醫療保險用藥范圍內賠付。患者在出院后辦理理賠時,都被要求復印醫囑單,保險公司一旦發現有基本醫療保險規定的自費類藥品,一概不予賠付。
5進口材料使用告知
外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規定,有國產材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。
6住院時間合理
如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫療常規的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫生一定要根據患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。
7及時提供病歷
現在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復印件及出院錄。因此患者在出院時醫務人員不僅需要為其書寫出院錄,還應按照病歷書寫規范及病案管理規定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復印。
作為基本醫療保險的有利補充,商業醫療保險在老百姓醫療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產生的醫患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業醫療保險有關知識,減少醫療糾紛,為患者提供優質服務,維護其合法權益
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關鍵詞：
一、相關概念
（一）商業醫療保險：是指由商業保險公司經營的，營利性的醫療保障方式。消費者按一定數額交納保險費，遇重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用賠償。商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人可自愿參加。國家鼓勵用人單位及個人參加商業醫療保險。
（二）社會醫療保險：是指國家通過立法形式強制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫療保險費，建立社會醫療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應醫療費用補償的一種醫療保險制度。勞動者患病時，社會醫療保險機構對其所支付的醫療費用給予相應的補貼或報銷，使勞動者恢復勞動能力和健康，盡快投入到社會再生產。社會醫療保險是社會保險的重要組成部分，一般由各級政府承辦，政府借助經濟手段、行政手段和法律手段強制實行并進行組織管理。
二、商業醫療保險與社會醫療保險的區別
（一）兩者屬性不同。商業醫療保險是商業性質的保險公司運用經濟賠償手段經營的險種之一，屬于社會經濟活動范疇，由保險人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實現，商業保險公司可從中營利。而社會醫療保險是國家根據憲法規定，為保護以及增進勞動者身體健康而設立的一種社會保險制度，由國家或者地方通過立法強制執行，不取決于個人意志，同時具有社會性和非營利性質。
（二）保險對象和作用不同。商業醫療保險的保險對象是自然人，其作用在于當投保人因意外傷害或疾病而支出醫療費用時，可獲得一定的經濟賠償以減輕損失。社會醫療保險主要以社會勞動者為保險對象，勞動者因患病就醫而支出的醫療費用，由社會醫療保險部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護社會公平和有利于社會安定，其實質是國民收入再分配的一個方面。
（三）兩者權利與義務的對等關系不同。商業醫療保險建立在合同關系上，每一個具有完全行為能力的公民或法人，按保險合同規定繳納保險費后，即獲得請求給付保險金的權利，且保險金額的多少與所繳保險費數額成正比。而社會醫療保險是建立在勞動關系上的，只要勞動者履行了其為社會勞動的義務，就能夠享受社會醫療保險待遇但他們所領取的社會保險金與所繳納的醫療保險費并不成正比例關系。
三、商業醫療保險可以做為社會醫療保險的有力補充
新出臺的《醫療改革方案》明確提出了"加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險作為國家醫療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系"和"積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式"等指導性的意見。明確了商業醫療保險是社會保險的重要補充，是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對社會醫療保險制度中需要個人自費部分和超過封頂線以上部分的醫療費用給予補充性的保障。按照國務院對基本醫療保險繳費費率水平的規定，社會醫療保險統籌部分的醫療保險最高支付限額一般在15萬元左右，且根據參保人員醫療費用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，社會醫療保險對醫療保險項目范圍之外的的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術及藥品、某些特需治療疾病所發生的費用均需要參保人員自付。這就需要商業醫療保險來滿足這部分城鎮職工對醫療保障高層次的、特殊的需要。
社會醫療保險和商業健康保險各有各的優勢和劣勢，其自身特性決定了它們應在醫療保險市場中化解不同的風險，服務于不同的需求對象，向他們提供對不同醫療保障水平的需求，進而改善全社會的醫療風險分配狀態，最終達到醫療資源配置的最優。
由于醫療保險本身具有極強的公益性，政府的積極作為應給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對醫療保險的財政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫保絕不是全民免費醫療。政府實行的這種"公共理財"方式一是可以化解當前政府面臨的財政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對正確的，但是我國社會主義初級階段的生產力發展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導的、全覆蓋的”醫療保障將是一個不斷發展和完善的長期過程。
在這一過程中，商業醫療保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好我國醫療市場的調研，掌握不同區域、不同層次及不同人群對醫療保險產品的需求情況，在探索補充社會醫療保險空白的同時，選擇容易控制經營風險的模式，加強對商業醫療保險險種的設計、開發以及業務管理工作，將現有的綜合醫療保險業務逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿足不同層次人群對醫療保險的需求。
毫無疑問，當前我國社會醫療保險制度的實行，需要商業醫療保險來補充。商業醫療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產品的開發和推廣，這將對我國整個醫療保險事業的發展與完善起到積極的推動作用。
參考文獻：
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社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區為2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業醫療保險的空間
建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。
適合健康險業務的系統缺乏
品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。
癥結所在
健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。
智能化系統解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。
智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。
智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。
在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。
智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯?！?，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫療保險方案
全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。
有效監管面臨挑戰
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。
與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。
集中式解決方案
該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。
該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。
理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。
個人健康管理系統
■肖樺
個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發病、改善健康、減少醫療費用的目的。
篇5
1、屬性不同：商業醫療保險是屬于社保醫療保險的一種補充，來保障人們的健康；而社保中的醫療保險是屬于一種基本醫療保障。
2、主體不同：商業醫療保險是由商業保險公司經營的；而社保則是由政府或其設立的機構運營管理的。
3、實施方式不同：商業醫療保險是基于雙方當事人自愿的原則進行投保的；而社保則是具有強制性的。
4、保障功能不同：商業醫療保險主要保障的是醫療方面；而社保除了具有醫療保障之外，還有養老、生育、失業等多種保障。
（來源：文章屋網 ）
篇6
關鍵詞：客觀風險因素；保險意識因素；經濟基礎因素
Abstract : Today's society, commercial health insurance plays an important role, but they are not more people know, affect the effective demand which, what factors? This paper will analyze one by one.
Keywords : Objective risk factorsInsurance awareness factorsEconomic fundamentals
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：
偉大的先賢孔子告誡世人：君子不立危墻之下。這也許是人類有史以來，最早的關于風險和規避風險的記載。當今，在面對“病”這一風險時，我們可以選用一種特別的風險規避方式——商業醫療保險。
一、商業醫療保險有效需求重要意義
商業醫療保險的有效需求是預期可給人壽保險公司帶來最大利潤量的社會總需求，亦即與全體保險公司提供的社會總供給相等從而處于均衡狀態的社會商業醫療保險總需求。假若商業醫療保險的供需差異極大，供給遠遠高于需求，這樣就會給商業醫療保險市場帶來了極大地沖擊。
增加商業醫療保險有效需求的重要性由此可預見，總結如下：
產品滯銷，經營者負債經營，對經營者持續經營造成困擾。
裁員，大量失業者涌現，對社會的就業產生就業壓力。
沒有充分資金注入，延緩自身發展，惡性循環，更加難以適應新的市場需求。
金融市場三駕馬車部分職能缺失，資本市場不健康發展，銀行獨大，難以調控。
影響商業醫療保險有效需求的是什么呢？從兩個方面來分析，第一個就是影響需求的基礎因素：經濟因素，第二個因素是需求的自然因素：風險因素。
二、影響有效需求的自然因素
解決疾病這一風險的有效方法并不僅僅是商業醫療保險可以解決，有多種途徑可以將這一風險化解，例如在銀行積累大量存款或者將不動產變現。應對疾病風險的方法有很多，客觀風險因素和社會公民的保險意識就對商業醫療保險的有效需求起到舉足輕重的作用。
㈠ 客觀風險因素
1.人口特征
人口特征，主要指人口總量、性別結構、年齡結構、職業結構。人口特征是商業醫療保險必然考慮的重要基礎要素。人口總量影響商業醫療保險的需求總量，性別結構則是當男性比重較大時需求上升，人口老齡化影響深遠，越高則需求越盛，當相對危險的職業從業者較多時，需求也會相應提升。
2.國民健康水平
健康水平越高，則對商業醫療保險需求越少。近年來居民健康水平受到了極大的威脅，流行疾病，例如SARS,H7N9等，威脅并未離去；環境惡化，例如PM2.5就在身邊；慢性疾病，例如惡性腫瘤、腦血管疾病、呼吸系統疾病和心臟病威脅極大。
3.醫療水平
近年來醫療水平得到突飛猛進的進步，但是醫療費用的增長令人咋舌。同時，城鄉醫療分部不均勻也間接對農村居民提出了商業醫療保險的要求。
4.國家安定
戰爭和動蕩問題影響商業醫療保險有效需求的因素，原因在于，商業醫療保險所承保的風險中，并不包括戰爭風險。反之，國家安定，社會和諧發展，商業醫療保險的有效需求也會隨之增加。
㈡ 保險意識因素
1.社會意識形態
保險意識，是一個社會的社會意識形態重要組成部分。這里特別指出社會意識形態中對保險意識存在影響的部分。他們分別是文化形態、教育水平、消費心理。
文化形態和教育水平都會影響到消費心理，在農耕文明的影響下，對保險消費偏于保守，而在資本主義發達國家，則積極需求保險產品。中國和日本形成了鮮明的對比。
2.城市化水平
一般情況下，城市化水平越高，那么居民對商業醫療保險的有效需求也就越高。在城市中，一方面，城鎮人口對外界較為正式的風險分散機制較為依賴，另一方面，城鎮居民收入較高，消費能力更強。由此可以得出結論，城市化的水平越高，那么對于商業醫療保險的有效需求影響也就越大。
3.相關法律法規
相關法律法規的完善程度越高，越能提高商業醫療保險的有效需求。而相關法律法規也是包含兩個方面的，一方面，限制保險公司的經營行為，使得保險經營更為規范。另外一方面就是關于遺產等稅收機制，相應的立法也會影響商業醫療保險的有效需求（保險金不計入借貸和征收遺產稅）。
4.道德水平
道德水平對商業醫療保險有效需求的影響難以斷定。一些道德水平較低的地區，不可避免的出現逆選擇的情況要遠高于道德水平較高的地區。而在一些道德水平較高的地區，傳統道德也制約了居民的保險意識，將收入儲存或投資于家人的需求，忽略自身面對的風險，也使得商業醫療保險的有效需求受到影響。
三、影響有效需求的基礎因素
㈠ 國內生產總值（GDP）的影響
有關GDP對保險業的影響，國內生產總值的增加，保險需求也就隨之增加，商業醫療保險當然不能例外。究其根本原因，就是GDP的增長，給商業醫療保險提供了強而有力的購買能力，而且，經濟規模的擴大，社會財富的增加，就使得風險載體增多，風險總量提升，對商業醫療保險的需求，自然也就隨之水漲船高。
㈡ 收入因素對商業醫療保險有效需求的影響
根據馬斯洛需求理論，人們在滿足生理需求之后，將會考慮安全需求。而收入就是影響人們從生理需求向安全需求跨越的重要因素。一方面，收入水平直接影響商業醫療保險的支付能力，另一方面，隨收入增加，人們的消費水平和相應的人力資本也就會增加，為了維持這樣的水平，人們自然的對商業榮醫療保險就有了更高的需求?？梢?，收入因素也是影響商業醫療保險有效需求的強力因素。
㈢居民儲蓄余額（SDUR）對商業醫療保險有效需求的影響
居民儲蓄余額關系重大，一方面，居民儲蓄存款余額越高，那么對于商業醫療保險的購買能力也就越高，一旦居民保險意識達到一定高度，則迅速成為商業醫療保險的購買力，提高商業醫療保險有效需求。另一方面，目前的商業醫療保險產品，例如太平洋人壽的“金佑人生重大疾病保險”是擁有儲蓄功能，則銀行儲蓄便與商業醫療保險形成了某些替代功能，對于利率、通貨膨脹率的影響，居民酌情將資金用于儲蓄或購買商業醫療保險。
㈣利率（IR）對商業醫療保險有效需求的影響
商業醫療保險的有效需求受到利率的制約。利率變動影響居民投資選擇，當利率收益相當或高于保險收益時，所產生的替代效用影響了居民對商業醫療保險的選擇。利率對商業醫療保險的經營者產生影響，影響了商業醫療保險經營者對資金收益的運作，對供給產生重大影響。所以，商業醫療保險的有效收益受到利率水平的制約。
㈤CPI和通貨膨脹對商業醫療保險有效需求的影響
CPI（消費物價指數）是市場通貨膨脹最直觀的表現。CPI的增長，一方面減少了未來任何固定金額給付的真實價值，另一方面通過降低實際利率水平減少了具有固定收益率的資產或者負債的實際收益率。使得消費者的收入水平實際增長低于名義增長，甚至出現負增長，購買能力下降，從而降低了對商業醫療保險的有效需求，產生負面影響。
㈥基尼系數對商業醫療保險有效需求的影響
基尼系數過高表示社會分配不公平極大，大部分的財富聚集在少部分人的人手中，但是，人們所面對的疾病風險和意外風險大致相同，也就是說個人對商業醫療保險的需求并不會隨著一個人的財富累積而無限制的增加，更多的居民依然受到收入的限制而不能購買自己所需求的商業醫療保險，嚴重限制了商業醫療保險有效需求的增加?？梢娀嵯禂祵ι虡I醫療保險有效需求的增加起限制作用。
總結可知，提升商業醫療保險有效需求意義重大，可從多方面入手，使得商業醫療保險在經濟發展中起到相應的推動作用，促進社會和諧發展。
參考文獻：
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[3] 吳迪.我國商業醫療保險需求因素分析[J].勞動保障世界，2012，（5）.
篇7
社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區為2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業醫療保險的空間
建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%.這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經營管理不先進
在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。
適合健康險業務的系統缺乏
品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。
癥結所在
健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”?！熬歪t事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。
智能化系統解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。
智能化系統通過地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。
智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。
在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。
智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動，真正支持商業醫療保險產品“全國聯?！?，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫療保險方案
全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。
有效監管面臨挑戰
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。
與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。
集中式解決方案
該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。
該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。
理算時，系統根據一定的規則自動進入保險責任的理算金額，并根據理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。
個人健康管理系統
■ 肖樺
個人健康管理在國外的商業化已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是know your number的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息（包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息），對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統，主要包括一系列的疾病危險性評價，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發病、改善健康、減少醫療費用的目的。
篇8
目前，市場上的商業醫療保險主要有以下四類：
1、重大疾病保險
即以疾病發生為給付保險金條件的保險。即只要被保險人確認罹患了保險條款中列出的某種疾病，無論是否已經發生醫療費用，也不管一共發生了多少費用，都可獲得保險公司的約定額度補償。
2、費用報銷型醫療保險
即以意外事故或疾病產生醫療費用為給付條件，按約定的比例給付保險金的醫療保險。最常見的是住院醫療費用和手術費用報銷型保險，也有一些門急診費用報銷保險。
在門急診費用報銷方面，市場上主要銷售的是附加意外傷害門急診醫療保險，由普通疾病引起的門急診保險非常之少。
3、收入津貼型醫療保險
即以因意外傷害或疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入保障保險。被保險人因意外傷害、疾病，使工作能力喪失或降低時，由保險公司按照約定的標準補償其收入損失的一種保險。通常有住院津貼（補貼）型保險、失能收入保障保險。
4、長期護理醫療保險
是指為因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償的保險。這是一種主要負擔老年人的專業護理、家庭護理及其他相關服務項目費用支出的新型健康保險產品。
對于不同的人群而言，由于家庭的經濟狀況、肩負的家庭責任、已有的保障情況等不同，在選擇時也應有所側重，分清輕重緩急，選擇不同的產品類型，而不是貪大求全。 有無社保關乎選擇重點
對于市民而言，有無社會醫療保險，是投保商業保險前首先要考慮的因素。
有社保者：
一般來講，擁有醫保的市民，通過個人醫保賬戶和社保統籌部分，每年大約有70%的醫療費用都可以通過社保報銷。
因此，這部分市民投保時可優先考慮收入津貼型醫療保險，以借此彌補生病請假帶來的收入損失和自己支付的部分醫療費。
其次是意外醫療保險。意外醫療保險屬于費用報銷型醫療保險，一般是附加在意外傷害保險之后。
意外醫療保險費率較低，且能夠報銷意外門急診的醫療費用，當社會醫保的個人賬戶用完之后，商業意外醫療保險即能充分發揮作用。
接下來可考慮重大疾病保險。重大疾病保險的特點是確診即給付保險金，被保險人發生重大疾病需要治療時，雖然可以通過社保解決大部分醫療費，但自付部分仍然是非常沉重的開支，且社保對于用藥、醫院等都有相當的限制。商業重大疾病保險可說是對社會醫保的有效補充。
在預算比較充裕的基礎之上，可再考慮疾病費用報銷型醫療保險和長期護理醫療保險，這兩種保險可以為被保險人帶來更為寬松的就醫和護理條件。
總體而言，有社保者考慮商業醫療保險的優先順序為：收入津貼型醫療保險>意外醫療保險>重大疾病保險>費用報銷型醫療保險>長期護理險。
無社保者：
由于缺少了社會醫保的保障，商業醫療保險是無社保者的全部保障，因此考慮的優先順序應該有所變化。
首先是費用報銷型醫療保險，包括意外和疾病的醫療費用報銷型險種，用這種保險可支付掉大多數一般意外或疾病的住院和手術費用。其次是重大疾病保險，對發生重大、災難性的疾病起到保障作用。接下來是收入津貼型保險和長期護理醫療保險。
投保商業醫療保險之后要注意：大多數保險公司都規定，被保險人就醫醫院、用藥與社保規定的范圍是一致的，超出這一范圍，發生的醫療費用仍需“自掏腰包”。
篇9
［關鍵詞］健康風險；重大疾??；商業性補充醫療保險
隨著國家對教育事業的不斷重視，教育改革的不斷深化，給高校教師帶來身體上和精神上的雙重壓力增加，健康風險加劇。目前教職工主要依靠社會基本醫療保險來分散部分風險，但風險覆蓋面不足。這就需要重大疾病商業性補充醫療保險提供更高層次的保障，一方面，將商業性醫療保險作為教職工福利，在病前做好警示預防，在病后緩解經濟壓力；另一方面，也是高校保持長期高效生產力的有效途徑。目前，國內學者基本上都認同商業重大疾病保險在補充社會醫療保險中的積極意義。
1教職工補充醫療保險的必要性分析
1．1教職工健康狀況嚴峻
本文收集了2012—2013年，共1616份高校教職工的體檢報告，分析教職工存在的健康風險。根據教職工體檢多項指標統計結果，不難看出教職工存在各類重大健康風險。這些疾病和指標異常狀況并不能立即發展成為重大疾病，而是各種慢性病和特殊疾病形成的潛在隱患。其中，心電圖異常者占比9．03％，高血脂占比高達50．37％，肝功異常占5．32％，腎功異常占12．68％，患有脂肪肝的教職工達19．87％，高血壓、膽結石、存在指標異常的教職工也不在少數。這類疾病的特點：病程時間長，耗費大，自負比例相對較高。迫切需要重大疾病商業性補充醫療保險發揮輔助作用，全部或部分分擔社會性醫療保險范圍外的自付費用。
1．2重大疾病個人自付額度較大
截至2013年年底，云南省城鎮職工基本醫療保險費用政策范圍內平均報銷比例已達到83．26％，基本醫保充分發揮了主體性作用。盡管如此，重大疾病所產生的巨額費用仍難以分擔。大病的定義并不是幾種疾病，而是個人負擔的醫療費用達到城鎮居民人均可支配收入。當自付費用高于人均可支配收入，也就高出了職工個人大病風險的自付能力線。2013年，云南省城鎮居民人均可支配收入為23236元，根據基本醫保實際報銷比例，自付比例為16．74％。由此可推算出職工由基本醫保和自付共同承擔的大病風險總費用為138805元（23236÷16．74％＝138805）。按照基本醫保83．26％的報銷比例，基本醫療保險統籌基金可支付的大病保險費用為115569元（138805×83．26％＝115569）。由此可以得出，當大病風險總費用超過138805元，基本醫療保險支付大病費用超過115569元，那么大病風險產生。云南省基本醫療保險統籌共付最高限額為8萬元，慢性病統籌支付比例為80％，自付比例為20％。大病保險是對超出基本醫療保險封頂線以上的自付費用進行支付。大病保險的年度起付線是1萬元，年度最高支付限額為15萬元。大病醫保還會根據基本醫保外的自付累計費用按比例進行支付（見表1）。根據云南省人力資源和社會保障廳關于開展城鎮職工基本醫療保險20種重大疾病保障工作的通知和高校教職工存在隱患的重大疾病情況，表2對10種重大疾病的治療康復費用和自負的平均額度進行測算。
2我國商業性重大疾病保險產品概況
商業性重大疾病保險的種類多種多樣，承保期限、承保年齡、承保大病種類，存在諸多差異。根據承保的重大疾病病種，商業性重大疾病保險可分為3類。A類保險為專屬防癌險，主要針對惡性腫瘤這種重大疾病，具有高齡可保，專屬防癌，繳費期短等特點。B類保險為6～10種重癥疾病保障保險，主要針對惡性腫瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病等。C類保險所承保的病種更多，在30種以上，除包含A、B類保險中的病種外，還包含多個肢體缺失、慢性肝功能衰竭代償期良性腫瘤、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓等。最多承保的病種多達60余種，能夠滿足不同人群的需要。根據承保年齡大致分為兩個階段，30天～45歲（或30天～55歲）、50～75歲。承保年齡第一階段（Ⅰ）的重大疾病保險一般為多種重疾的保險，承保年齡第二階段（Ⅱ）的重大疾病保險主要是專屬防癌險，具有一定的針對性。此外，還有專為女性設計的重疾險，承保乳腺癌、婦科癌癥、女性原位癌等重疾（見表3）。
3基于重大疾病商業性補充醫療保險分散高校教職工健康風險的建議
根據體檢結果統計狀況，教職工不同年齡階段人數與健康比例，隨年齡的增加，健康比例下降，教職工年齡多集中在30～60歲，而目前的重疾險承保年齡能滿足大多數教職工需求?；趯搪毠そ】碉L險和年齡構成與健康比例分析，本文認為可以從以下兩個方面考慮對其健康風險進行分散。
3．1可購買的重大疾病商業性補充醫療保險
根據高校教職工的健康風險狀況和當前存在的商業醫療保險種類，本文認為高校教職工可以通過以下四類對其健康風險進行分散：第一類是低價保障型重大疾病商業性補充醫療保險。這類保險具有可續保、價格低廉、承保病種較為廣泛的特點，適合較為年輕、健康狀況良好的教職工。例如：中國人壽—中民健康保障計劃，承保癌癥、腦腫瘤等10種重疾，每年保費為480元，保額為10萬元。第二類是專保特定型重大疾病商業性補充醫療保險。這類保險一般適合年齡較大的退休教職工，為其投保專屬防癌險。年齡較大的退休教職工，往往健康狀況較差，為患癌的高發人群。高齡退休教職工為學校的發展做出自己的貢獻，為其提供專屬保障，是對其工作的肯定，也是對知識財富的重視與珍惜。此外，應為高校女教職工投保女性專屬重疾險，女教職工同時承受家庭與工作的雙重壓力，再加上生理與心理上的差異，使得女教職工的患病風險加大，高校應對女教職工給予特殊保障，一方面是對女教職工的認可，另一方面是對社會與家庭和諧的貢獻。第三類是長期保障型重大疾病商業性補充醫療保險。通過對城鎮職工基本醫療保險和大病醫療保險保障水平的測算，教職工由慢性病引發的重大疾病費用自負較重，主要是特定治療手段和進口藥品等。此類保險的投保要依據教職工易患重大疾病的體檢狀況與年齡分布和教職工家族病史與自身意愿。第四類是儲蓄返還型重大疾病商業性補充醫療保險。高校為教職工購買的重大疾病商業性補充醫療保險是作為一種福利，應滿足教職工的需求。對于健康狀況較好的教職工，更希望得到直接的資金補助，而不是隱性的健康保障；對于存在一定健康隱患的教職工，更希望根據自身情況投保，造成了資源浪費的現象。比如：招商信諾的安享康健重大疾病保險，期滿保險金按128％返還。既滿足了投保人的醫療保障目的，同時又滿足了被保險人的差異性需求，實現了福利與保障的平衡。
3．2高校教職工購買重大疾病商業補充醫療保險的額度
由于重大疾病的基本醫療保險和大病醫療保險的支付比例較低，限制過多，導致自付比例較大，根據前文中對10種重大疾病的自負費用分析，可以看出惡性腫瘤的支付費用的一般水平為2．5萬元～27萬元，由于CT、伽馬刀、核磁共振等不能報銷的醫療項目費用，同時考慮護理費用，長期檢查費用，實際支出應高于這一水平。因此購買防癌險，對于存在家族病史，對癌癥風險敏感度強的教職工，可選擇保額為20萬～30萬元的重大疾病保險。對于存在心臟血壓方面指標異常的教職工，容易引發急性心肌梗塞、冠狀動脈病變、心臟瓣膜手術，其自負費用基本都為1．5萬元～7萬元，因此所投保的重大疾病保險的保額在10萬元較為合適。肝腎臟指標存在異常的教職工，易引發終末期腎病，重大器官移植術等，這類疾病的自負費用較重，自付費用很可能在30萬元左右，由于還需要長期服用抗排異和透析，投保的重大疾病保險保額應在40萬～50萬元。
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【關鍵詞】道德風險；商業醫療保險；信息不對稱
一、商業醫療保險市場特點
醫療服務存在以下特征：一，醫療服務需求難以預料。每次疾病的發生，都會增加個體死亡及其身體功能損害的風險，且嚴重疾病很難重復發生。二，醫患之間信息不對稱?；颊哂捎谌狈膊〖捌渲委煼椒ǖ膶I知識，通常不會質疑醫生提出的治療方案，由于自身利益的驅動，醫院可能會出現利用其身份獲得額外收入的傾向，而患者處于信息劣勢地位，不得不屈服于醫生。三，由于醫療服務具有嚴格的資格限制，及醫學教育成本非常高，醫療服務不適用競爭性市場理論。
商業醫療保險的介入使的被保險人不再太在意高額醫療費用，醫療機構也不用擔心患者負擔不起醫療費用而給醫院帶來經營風險。被保險人患病時往往希望能接受更好的醫療服務， 因此都要求醫院在賠付的限額之內提供更貴的醫療服務，不僅如此，還有一些被保險人故意制造假證明來騙取賠付；醫療機構的收入來源主要是患者的醫療花費，為了追求更多的經濟利益，他們希望患者選擇更多、更好的醫療服務，所以“小病大治”、“大處方” 的現象十分普遍。
商業醫療保險作為一種保險產品有其特殊性，一方面，保險人、醫療機構都以保障投保人的醫療需求為目標；另一方面，它們又以利潤最大化為經濟目標，產生相互利益制約。保險公司作為醫療服務費用支付方，即要面對醫療機構的過度服務行為，又要面對被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，還要面對醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。
由上分析可知，保險公司要走出經營困境，實現商業醫療保險的持續健康發展，必須根據醫療保險自身的特點設計合適的保險條款。
二、道德風險條件下最優保險產品的特點
一般而言，在保險經營活動中保險人與被保險人常處于信息不對稱狀態中。保單發行生效之后，保險人不能或很難觀測到被保險人的行動，在這種情況下由于自身利益的驅動，被保險人就存在道德風險。所以在保單設計中，必須要考慮對被保險人的激勵問題。
設被保險人與保險人的效用函數分別為u（·）、v（·），且在各自定義域上存在二階導數，u′＞0，u″≤0；v′＞0，v″≤0。被保險人的初始財富為w0，意外保險事故造成的損失為x，x為一個非負隨機變量。保費率p，保險金額π，保費為pπ。當發生損失為的保險事故時，保險人向受益人支付的賠付額為s（x），s（x）＞0，在必要時，s（x）是可導的。設A代表被保險人所有可選擇行動的集合，被保險人的任意一個特定行動以a表示，從理論上說可以是任意n維決策向量，但是為了方便起見，假定a是一個代表被保險人防范保險事故發生的努力水平，即a是一維變量，a的最小值為a，最大值為a，即A=[a，a]。假設量c（a）是被保險人防范努力所引起的負效用，即作為效用化成本，并且c′（a）＞0，c″（a）＞0。在存在道德風險的情況下，人的行動會影響到保險事故發生的概率及損失的大小，設保險事故造成的損失x的分布函數為F（x，a），概率密度函數為f（x，a），不發生保險事故的概率為F（0，a）。被保險人付出的防范努力越大，則保險事故發生的可能性就越小，且對于給定的損失x＞0，必有■=fa（x，a）＜0，a∈[a，a]，即給定損失x（x＞0）時，付出的努力越大，則損失發生的可能性就越小。設保險人與被保險人的Arrow-Pratt絕對風險厭惡系數分別為Pp、PA，且Pp≥0，PA≥0。
完全競爭保險市場下，每個保險人都不可能獲得超額利潤，因此假定保險人的最大期望效用底限是不虧損。存在道德風險的情況下，考慮到被保險人的激勵相容約束，建立如下的最優保單設計模型：
上述模型暗含保險人參與約束下，被保險人參保后的期望效用達到最大，因為不能是不能使被保險人期望效用最大的保單設計是不可行的。因，上述模型已經包括了被保險人的參與約束。（3）式中，是保險人希望的行動，是被保險人可選擇的任何行動。
激勵相容約束意味著被保險人總是選擇最大化自己的期望效用，必須滿足下列一階條件：
（4）
據“一階條件法”我們可用（4）式代替原來的激勵相容約束，于是問題（1）、（2）、（3）構成的模型可由（1）、（2）、（4）替代，由（1）、（2）、（4）構造拉格朗日函數：
其中：h（x，a）=■為概率密度函數f（x）的似然函數，表達了在損失x中包含的有關被保險人行動的信息量。拉格朗日剩子λ為正常數，而μ≠0（若μ=0，激勵相容約束（4）將不起作用），故似然函數不是一個常數函數時，則（5）右端必不是一個常數。從而可得到如下結論：
定理1：存在道德風險的情況下，最優的保險合同不能達到帕累托最優的風險分擔。
對于拉格朗日函數L（s（x），p），關于保費率p的一階條件為：
（6）式是一個與無關的常數，從而可知道德風險下保費率是一個與無關的常數。
若保險人為風險中性，被保險人為風險回避型的，則，保險人的效用函數為一個線性函數。此時保險人的期望效用最大等價于他的期望收入最大，于是上述最優化模型（1）、（2）、（4）中的約束條件（2）變為：
定理2：在保險人為風險中性，被保險人為風險回避型的情形下，如果意外保險事故損失的分布密度函數滿足單調似然率特征：h（x，a）=■是損失x的遞減函數，則發生意外保險事故后，被保險人所受到的實際損失x-s（x）是意外事件造成損失的遞增函數，而最優保費Pπ小于損失x的期望值E（x），并且Pπ與x無關。
三、政策建議
防范商業醫療保險中的道德風險，需要保險機構和政府從被保險人、醫療機構兩方面入手?！⊥侗Ｈ伺c保險人合理分擔醫療費用可以降低投保人產生道德風險的程度，防范投保人對額外醫療服務的需求，必須采取需方控制醫療費用的手段。常見的醫療費用分擔形式有：
1.免賠條款。即被保險人對于發生的醫療費用，必須自己首先承擔一筆小額費用，超過一定數額的醫療費用才由健康保險公司承擔。實行免賠條款以后，首先可以減少賠付審核時的管理費用，此外，合理的免賠額可以抑制一部分被保險人的服務需求從而降低醫療保險的支付。
2.共保條款。他要求被保險人支付醫療費用的一個特定比例（例如25%），其余部分由健康保險公司償付。在共保條款下，額外醫療服務不再是免費的午餐，被保險人的自付水平越高，額外醫療服務的利用就越少，總的醫療費用就越低。
3.保單限額。一些疾病的治療費用非常高，且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風險，規定上限來限定保險的總額是必要的，這樣做雖然可以降低投保人的道德風險，但不適合大病和重病患者。
參考文獻
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