病案管理方法范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關鍵詞]醫院病案室；信息化管理；方法

醫院是人類生命健康保障的重要社會組成部分，與人們的生活息息相關，具有舉足輕重的地位。醫院病案室是醫院系統的重要組成模塊，承載著收集、整理、分類、保存診療信息和醫療活動，及分析歸納等工作，不僅為診斷治療、科學研究、經營管理、支出和收益提供基本資料，也是醫療統計、醫院管理、質量評定的重要依據，也為司法鑒定、處理醫療糾紛提供歷史資料[1]，對醫院的經營和發展起著深遠影響。隨著網絡信息時代的到來，傳統病案室的人為經驗和手動管理模式已經被逐漸淘汰。轉型為以計算機技術、網絡技術為主的現代化工作管理模式[2]，以患者個人基本信息為索引，便可查詢一系列和該患者相關的醫療活動信息。這種信息化管理不僅實現了醫院內資源共享，提升工作效率，還能更準確、快速地完成病案搜索和整理，減輕工作負荷，節省了勞動力；信息化管理的實施，減少了人為干預因素，使醫院制度更規范化，提高了管理的嚴謹性，使得與其它部門的協作銜接更緊密，更好地利用和共享資源。為更好地完善醫院病案室的信息化管理制度，該文整理分析了醫院病案室信息化管理的現狀及工作中的不足之處，并提出意見以供參考，以期待共同交流探討，更好的為患者服務。

1醫院病案室信息化管理中的不足之處

1.1管理制度問題

由于病案室實施信息化管理后，管理制度沒有及時更新，暴露出病案室信息化管理工作中的一些問題，有的醫護人員計算機沒有設置密碼，不經授權和申請就可直接調閱患者病案，非醫院工作人員也可調閱病案；病案室沒有安保設施，外人可進出，有的患者為了更快地找到自己的病案，甚至直接進入病案室尋找。有的病案借閱后無法歸還，隨意復印甚至流到院外，暴露了患者的隱私和醫院的內部信息，給法律糾紛留下隱患。

1.2工作人員專業水平問題

醫院病案室信息化管理對病案室的工作人員提出了更高的要求，需要擺脫之前按圖索驥的觀念，不僅要熟練應用計算機，還要有解決常見的網絡故障、修復數據系統的能力，同時要具備一定的醫學背景，熟悉臨床醫療知識，懂得醫療相關的法律法規，及檔案管理知識。目前的病案室工作人員教育背景不一致，有臨床、護理、藥學、計算機等等，有些與醫學相關或相關性不大，導致其在工作中出現了短板，降低了工作效率。

1.3信息化管理系統的網絡安全問題

病案涉及患者的個人信息、就診經歷、治療過程、用藥明細等事項，屬個人和醫院的內部資料，非授權不得外泄，由于信息化管理均采用計算機操作和儲存，為數據的安全問題埋下隱患，一旦有黑客攻擊，就會有泄露的危險，甚至波及院內的其它醫療系統，造成經濟損失和法律糾紛。病案室缺少專職的網絡維護人員，常常是一個IT人員兼顧多個部門甚至幾個醫院的系統維護工作，各個部門問題堆積在一起，不僅出現問題不能及時解決，也將IT人員弄得疲憊不堪，病案室的工作人員又急躁焦慮，影響了團隊的工作進程和熱情。

1.4硬件設施問題

由于信息化管理需要配備多臺計算機及打印設備，這些機器在運作時會散發大量熱量，電子設備由于靜電關系容易吸附灰塵，多臺設備同時運作需要安全的用電保障，這就需要一個通風散熱良好、沒有灰塵積聚、電力設施完善的辦公環境，這些硬件設施是高效率工作的保障。目前由于醫院就診人數較多，為了騰出更多的空間，將部分辦公區域改做病房或等候區等其他用途。而病案室往往用閑置庫房，或將辦公室隔斷后改造，通風條件差，電力設施簡單，所在位置隱蔽，沒有醒目的標識，一些醫護人員都不十分清楚病案室所在的位置，給日常工作帶來很多麻煩。

1.5醫院領導對病案室信息化管理重視不夠

醫院領導對某個部門的重視程度，直接關系到該部門的資源投入、人才培養。由于醫院領導對病案室信息化建設重視程度不夠，導致一些訴求不能得到及時回復，資源投入有限，不能更新硬件設備。此外，領導對病案室信息化管理的忽視，導致一些工作人員灰心喪氣，甚至出現得過且過的念頭，對醫院病案室的信息化管理工作產生負面的影響。

2加強醫院病案室信息化管理的整改對策

2.1規范管理制度

好的制度就是生命，不斷完善制度，就是不斷地前進發展。針對病案室信息化管理工作中的漏洞，及時完善補充。醫院要加強各部門醫護人員的信息安全意識，計算機設置訪問權限；病案室設置防盜門和報警裝置，不許非病案室工作人員進入，也防止不知情的患者誤入；對借出的病案實行登記制度，按期歸還，定期清查未歸還的病案；并實行病案室組內監督管理，定期抽查，規范工作人員的制度觀念。

2.2加強對工作人員的教育培訓

要將病案室信息化管理的優勢發揮出來，就要培養一支具有醫學、計算機、法律、統計、檔案管理背景的復合型人才隊伍。定期組織培訓，學習對信息化系統的管理方法；豐富醫學專業知識、國際疾病和手術分類方法、及相關的醫療法律法規[3]；安排工作人員參加省市的疾病編碼培訓，還可組織人員到病案室信息化管理的模范單位學習交流；加強職業道德教育，保證病案室工作人員盡職盡責的工作。

2.3配備專職的網絡安全維護人員

2017年爆發的WannaCry勒索病毒敲響了警鐘。醫院應設置專職的網絡安全維護人員監控醫院病案室網絡系統的運行，以保障醫院病案室信息網絡系統安全運轉；建立防火墻、增加信息系統的權限管理，對病案信息進行保護，定期升級管理系統，及時提升網絡系統防護水平；專職的網絡安全維護人員應及時更新知識，以此保證病案室信息管理系統的正常運行，避免出現網絡故障。

2.4改進硬件設備

病案室最好配備中央空調，每臺設備最好有獨立的散熱風扇，有利于計算機等設備散熱，并及時清理設備灰塵；病案室工作人員應穿鞋套，及時清洗工作服裝；設立病案室醒目標識，方便尋找。

2.5提高對病案室信息化管理的重視

病案室信息化管理的實施要有領導的支持才能更好的開展，醫院才能實現對病案室的資源配置和投入，實現人才的引進和職業培訓。醫院領導檢查各個部門時，要全面的走訪，兼顧各個部門，及時發現問題，當場提出整改意見；病案室的直接管理者也要在領導檢查時適時提出工作中的困難和問題，引起醫院領導的重視；同時，醫院領導的重視也能帶動工作人員的工作積極性，提高工作效率。

3討論

科技進步促進了信息網絡技術的蓬勃發展，也加速了信息的流通，提升了人們獲取信息的速度，使人們獲取信息資源更加方便快捷。醫院是人類社會的重要組成部分，是人類健康的重要參與者，只有更好的醫療條件，才能使人們擁有更高的生活質量。醫院也要順應時代的發展，將網絡信息化作為病案管理的重要方式，實現醫院病案室工作的高效化、科學化?，F代化的醫院正逐漸發展為一個龐大的醫療體系，而病案室是這一體系重要組成。病案室是醫院各個部門醫療信息的整合機構，是醫院的信息源，在醫院系統中信息數據最大，信息來源復雜，且不斷增長。病案室信息是診療、科研、司法鑒定及收益支出、統計的重要依據，為各個科室和部門提供數據支持。隨著醫療設備科技化程度的上升，許多儀器的數據信息都需要計算機統計和處理，實現病案室信息化管理是順應網絡時代的辦公要求，以計算機為主的辦公設備具有存儲量大，查找方便，不易丟失的優點，還能將數據資料進行整合對比，可方便醫師臨床研究及指導日常醫療工作，對醫院和患者而言都有著重要意義[4]。病案室信息化管理對醫療體制的發展與進步起著重要作用，成為現代醫療單位不可或缺的重要組成。隨著醫院科學技術的進步，現代化的信息管理方法顯得越發的重要，而完善的醫院病案室信息化管理，可讓醫院的管理和運行更高效化、科學化和智能化[5]。該文對醫院病案室信息化管理中表現出來的問題進行總結和探討，病案室信息化管理中仍存在著管理制度不完善、工作人員專業知識參差不齊、網絡安全監管不到位及領導關注程度不夠等問題，為了提高醫院的運營速度，提高病案室工作人員的工作積極性，應規范工作制度，加大對病案室的人才建設投入、提高硬件設施質量，醫院可以通過加強領導檢查，增進對安全性能的建設，以促進醫院病案室信息化管理體系的發展，使醫院的管理水平日新月異，為社會提供更優質的醫療服務。

[參考文獻]

[1]歐陽崢嶸.試論醫院病案檔案的信息化管理與應用[J].辦公室業務，2016(19):28.

[2]劉新.醫院病案信息化管理研究[J].中國管理信息化，2015，18(6):214.

[3]王娜.醫院病案管理信息化建設研究[J].中國繼續醫學教育，2016，8(16):24-25.

[4]周曉靜，王鴻雁.醫院病案管理的信息化建設[J].醫療裝備，2017，30(8):74-75.

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口岸艾滋病防治管理辦法第一章　總則

第一條　為了做好國境口岸艾滋病的預防、控制工作，保障人體健康和口岸公共衛生，依據《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則和《艾滋病防治條例》等法律法規的規定，制定本辦法。

第二條　本辦法適用于口岸艾滋病的檢疫、監測、疫情報告及控制、宣傳教育等工作。

第三條　國家質量監督檢驗檢疫總局(以下簡稱國家質檢總局)主管全國口岸艾滋病預防控制工作，負責制定口岸艾滋病預防控制總體規劃，對全國口岸艾滋病預防控制工作進行組織、協調和管理。

第四條　國家質檢總局設在各地的出入境檢驗檢疫機構(以下簡稱檢驗檢疫機構)負責制定所轄口岸區域艾滋病預防控制的工作計劃，對口岸艾滋病預防控制工作進行組織、協調和管理，實施檢疫、監測、疫情報告及控制、開展宣傳教育。

第五條　檢驗檢疫機構應當配合當地政府做好艾滋病預防控制工作，與地方各級衛生行政主管部門、疾病預防控制機構、公安機關、邊防檢查機關等建立協作機制，將口岸監控艾滋病的措施與地方的預防控制行動計劃接軌，共同做好口岸艾滋病預防控制及病毒感染者和艾滋病病人的監控工作。

第六條　檢驗檢疫機構應當在出入境口岸加強艾滋病防治的宣傳教育工作，對入出境人員有針對性地提供艾滋病防治的咨詢和指導，并設立咨詢電話，向社會公布。

第二章　口岸檢疫

第七條　檢驗檢疫機構應當加強對入出境人員以及入出境微生物、人體組織、生物制品、血液及其制品等物品(以下簡稱特殊物品)的檢疫和監督管理工作。

第八條　患有艾滋病或者感染艾滋病病毒的入出境人員，在入境時應當向檢驗檢疫機構申報，檢驗檢疫機構應當確認申報內容的真實性，并對其進行健康咨詢，同時應當通知其目的地的檢驗檢疫機構及疾病預防控制部門。

第九條　在境外居住1年以上的中國公民，入境時應當到檢驗檢疫機構設立的口岸艾滋病監測點進行健康檢查或者領取艾滋病檢測申請單，1個月內到口岸檢驗檢疫機構或者縣級以上的醫院進行健康體檢。

第十條　申請出境1年以上的中國公民以及在國際通航的交通工具上工作的中國籍員工，應當持有檢驗檢疫機構或者縣級以上醫院出具的含艾滋病檢測結果的有效健康檢查證明。

第十一條　申請來華居留的境外人員，應當到檢驗檢疫機構進行健康體檢，憑檢驗檢疫機構出具的含艾滋病檢測結果的有效健康檢查證明到公安機關辦理居留手續。

第三章　口岸監測

第十二條　國家質檢總局應當建立健全口岸艾滋病監測網絡。檢驗檢疫機構根據口岸艾滋病流行趨勢，設立口岸艾滋病監測點，并報國家質檢總局備案。

檢驗檢疫機構按照國務院衛生行政主管部門和國家質檢總局制定的艾滋病監測工作規范，開展艾滋病的監測工作，根據疫情變化情況和流行趨勢，加強入出境重點人群的艾滋病監測。

第十三條　國家質檢總局根據口岸艾滋病預防控制工作的需要，確定艾滋病篩查實驗室和確證實驗室。艾滋病篩查和確證實驗室應當按照國家菌(毒)種和實驗室生物安全管理的有關規定開展工作。

檢驗檢疫機構承擔艾滋病檢測工作的實驗室應當符合國務院衛生主管部門的標準和規范并經驗收合格，方可開展艾滋病病毒抗體及相關檢測工作。

第十四條　檢驗檢疫機構為自愿接受艾滋病咨詢和檢測的人員提供咨詢和篩查檢測，發現艾滋病病毒抗體陽性的，應當及時將樣本送艾滋病確證實驗室進行確證。

第十五條　檢驗檢疫機構應當按照國家有關規定，嚴格執行標準操作規程、生物安全管理制度及消毒管理制度，防止艾滋病醫源性感染的發生。

第四章　疫情報告及控制

第十六條　檢驗檢疫機構及其工作人員發現艾滋病病毒感染者和艾滋病病人時，應當按照出入境口岸衛生檢疫信息報告的相關規定報告疫情。

疫情信息應當在6小時內通過衛生檢疫信息管理系統進行報告。

第十七條　檢驗檢疫機構應當按照有關法律法規的規定及時向當地衛生行政部門通報口岸艾滋病疫情信息。

第十八條　檢驗檢疫機構應當對檢出的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人進行流行病學調查，提供艾滋病防治咨詢服務。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人應當配合檢驗檢疫機構的調查工作并接受相應的醫學指導。

第十九條　檢驗檢疫機構為掌握或者控制艾滋病疫情進行相關調查時，被調查單位和個人必須提供真實信息，不得隱瞞或者編造虛假信息。

未經本人或者其監護人同意，檢驗檢疫機構及其工作人員不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人的相關信息。

第二十條　檢驗檢疫機構應當對有證據證明可能被艾滋病病毒污染的物品，進行封存、檢驗或者消毒。經檢驗，屬于被艾滋病病毒污染的物品，應當進行衛生處理或者予以銷毀。

第五章　保障措施

第二十一條　口岸艾滋病預防控制經費由國家質檢總局納入預算，設立檢驗檢疫機構艾滋病防治專項經費項目，用于艾滋病實驗室建設及口岸艾滋病的預防控制工作。

第二十二條　檢驗檢疫機構負責所轄口岸艾滋病預防控制專業隊伍建設，配備合格的專業人員，開展專業技能的培訓。

第二十三條　艾滋病預防控制資金要保證?？顚Ｓ茫岣哔Y金使用效益，嚴禁截留或者挪作他用。

第六章　法律責任

第二十四條　任何單位和個人違反本辦法規定，不配合檢驗檢疫機構進行艾滋病疫情調查和控制的，檢驗檢疫機構應當責令其改正;情節嚴重的，根據《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則的有關規定予以處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十五條　檢驗檢疫機構未依照本辦法的規定履行艾滋病預防控制管理和監督保障職責的，根據《艾滋病防治條例》的有關規定，由上級機關責令改正，通報批評。

第二十六條　檢驗檢疫機構工作人員違反本辦法規定有下列情形，造成艾滋病傳播、流行以及其他嚴重后果的，由其所在單位依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)未依法履行艾滋病疫情監測、報告、通報或者公布職責，或者隱瞞、謊報、緩報和漏報艾滋病疫情的;

(二)發生或者可能發生艾滋病傳播時未及時采取預防控制措施的;

(三)未依法履行監督檢查職責，發現違法行為不及時查處的;

(四)未按照技術規范和要求進行艾滋病病毒相關檢測的;

(五)故意泄露艾滋病病毒感染者、艾滋病病人涉及個人隱私的有關信息、資料的;

(六)其他失職、瀆職行為。

第七章　附則

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【關鍵詞】病案復印:管理

1病案復印過程中存在的問題

醫療體制改革后，醫院出現大量的擁有醫療保險，商業保險的患者，病案是患者向保險公司索賠，處理工傷

鑒定，交通事故責任認定及賠付的重要依據。

1.1表格填寫不全:在復印過程中為了方便患者及家屬，為了方便工作，院方制作了表格式的申請表，申請人需要填寫患者姓名，住院號碼，出院科室，出入院時間，有效身份證號碼，家屬及人需要填寫人有效身份證明，出具與患者關系的證明材料，患者的有效證件復印件，簽名，日期等.....填寫過程中經常出現身份證號碼有誤，出入院日期不符，出入院科室錯誤，復入院病人及家屬填寫日期不準確，姓名音同字不同等狀況，給工作人員增加了很大的工作量，同時復印過程因患者填寫錯誤也帶來了很多不必要的糾紛。

1.2有效證件的真實性難以辨認。根據衛生部＜醫療機構病案管理規定＞｛以下簡稱規定｝第12條＂醫療機構應當受理下列人員和機構復印或復制病案資料的申請：一，患者本人或其人，二：死亡患者近親屬或其人：三：保險機構。病案資料并不能直接提供給有需求的患者或公安司法機關，保險公司等，由于復印方對相關的規定不了解，病案復印過程中各類人員攜帶證件不全或未帶證件等情況時有發生。申請人為患者人的，提供的與患者的關系及法定材料證明及復印病案委托書難避真偽，比如戶口薄只能證明申請人的姓名而無法確定申請人及人的模樣，從而使工作人員很難確認真假。帶來很大的工作壓力，例如交通肇事方想查看受害人情況等.目前許多醫院的做法是只要具備復印申請人及患者兩人的身份證原件，即可認為患者同意，填寫相關申請表就可復印，這也為醫療糾紛埋下了隱患。

1.3復印病案資料者要求復印內容超出規定范圍，根據2002年第十五條醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

由于復印者不了解復印病案資料的相關內容或主觀原因，對病案復印提出超出范圍的要求，衛生部規定的允許復印病歷資料的內容主要指客觀內容，病歷資料復印只能將客觀記錄部分給患者，病案管理人員依法拒絕其超出范圍復印的請求，部分復印人員不能理解，往往與工作人員發生沖突，經常有辱罵工作人員現象，爭搶病歷的情況時有發生。

2提高病案質量，防范醫療糾紛

2.1病案復印人員的業務素質和思想素質，職業道德素養直接關系到復印服務的質量，病案復印人員必須知法懂法，認真學習＜醫療事故處理條例＞《醫療機構病歷管理規定＞等相關規定，熟悉掌握有權復印病歷的四種人，在六種情況下提交不同的證明和材料，在復印病案過程中正確區分主觀內容和客觀內容，病案在醫療糾紛與法律案件中的證據作用相當顯著，因此要尊重和維護病人的隱私權和知情權，堅決杜絕人情復印，在工作中增強責任心，妥善處理好復印過程，并及時做好與臨床醫師與患者三者的溝通，嚴格復印審核登記工作，做好登記，保管好復印申請表備查。

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方法：32例多發性骨髓瘤患者，觀察組應用有效的護理干預措施，對照組應用常規護理。兩組均采用VAD化療方案2個療程以上，評估周圍神經病變的毒性反應。

結果：觀察組發生率 90.3%， 對照組發生率35.7%， 兩組療效比較有統計學意義 （P

結論：有效的護理措施能減輕VAD化療方案引起的周圍神經病變毒副反應，減輕患者的痛苦，提高患者對治療護理的依從性及患者的生存質量。

關鍵詞：VAD方案化療 周圍神經病變 護理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.025

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2013）08-0025-01

多發性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞異常增生的一類惡性血液疾病，好發于中老年人，約占血液系統腫瘤的10%-15%，臨床上主要表現為漿細胞的惡性克隆增生、M蛋白血癥、感染等。2008年1月―2012年1月，我們采用VAD方案治療復發或難治性多發性骨髓瘤患者，其中有32例出現了周圍神經病變。主要表現嚴重的周圍感覺異常，患者主訴四肢麻木，刺痛、肌肉無力、感覺遲鈍、反射活動消失。不能接觸熱、冷、硬物體。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料：2008―2012年我院血液科住院MM患者32例，其中男23例，女9例，年齡45―72歲，中位年齡58歲，均采用國內統一的MM診斷標準，IgG型23例，IgA型4例，輕鏈型2例，不分泌型3例。按WH0的MM分期系統分為I期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例。所有患者入院前心，肝，腎功能均基本正常，患者及家屬均簽訂化療同意書，均既往無周圍神經病變。

1.2 治療方法：32例患者依入院時間先后隨機分研究組16例和對照組16例。兩組均采用VAD方案化療2個療程或以上：即長春新堿0.5mg/d（或長春地辛1～2mg/d）第1～4天緩慢靜脈注射，維持8h，；多柔比星（或表柔比星）10～20mg/d第1～4天靜脈滴注，維持8h；地塞米松40mg/d口服，第1～4天，第9～12天，第17～20天，28d為1療程。

1.3 毒性反應評價。根據國際多發性骨髓瘤工作組制定的國際統一療效標準進行[1]。按美國國立癌癥研究院不良事件通用命名標準（NCI CTCAE）（第3版）觀察不良反應，WHO不良事件分級標準評定神經系統及周圍神經：無癥狀為0度；感覺異常和/或腱反射減退為I度；嚴重感覺異常和/或無力為Ⅱ度；不能耐受異?；蛎黠@運動障礙為Ⅲ度；癱瘓為Ⅳ度。

1.4 統計學分析。所得數據行X2檢驗。

2 結果

毒性反應。觀察組毒性反應發效率90.3%，對照組毒性反應發效率35.7%，觀察組效果顯著優于對照組（P

3 護理措施

3.1 心理護理。MM患者年齡大、耐受性差，病程又長，加之患者及家屬對于化療過程中出現的周圍神經反應毒副作用表現極為恐懼及焦慮。首先護士應深入病房掌握患者的心理狀態，了解患者出現心理問題的原因，換位思考，理解、關心、安慰、支持患者，對藥物的作用與副作用作好合理講解，告知患者和家屬用藥的目的和存在的問題、風險并請其在知情同意書上簽字，介紹本病區成功的病例，增加患者的信任感，減少不必要的擔心和疑慮。

3.2 用藥前的評估。用藥前需評估患者用藥前的狀況并建立患者基本資料檔案。教會患者對毒性反應程度的自評方法及疼痛控制的管理方法。

3.3 護理觀察。加強巡視，嚴密觀察患者用藥后的反應，與患者加強溝通與交流，告知周圍神經病變的早期表現，配合醫護人員及時發現藥物不良反應，以便盡早處理。用國際腫瘤協會對不良事件的標準命名確定患者的神經病變分級，制定神經毒性評估表，以確定不良反應的嚴重程度，為醫生調整劑量或是否停藥提供依據。

3.4 飲食護理。治療期間給予高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食；不進食冷飲及涼食，大量飲水；多吃富含維生素B12、維生素B1、維生素C、維生素E和鉀、鎂的食物，主要有魚、肉、禽、蛋、牛奶、粗糧、豆類、谷類、綠色蔬菜、花生、魚肝油、新鮮水果（香蕉、草莓、橘子、葡萄、彌猴桃、柚子、西瓜）、紫菜、蘑菇、蝦米等。

3.5 生活護理。囑患者勿接觸冷水、熱水、暖氣管、銳器，保證患者保暖，尤其是四肢，天涼時戴手套、穿棉襪。穿鞋要大小合適、透氣，不剪過短指甲。每日給予功能鍛煉，以提高神經的興奮性、靈活性和反應性。可鼓勵患者經?；顒又w、揉搓指、趾端以促進血液循環、緩解疼痛。病情嚴重者鼓勵患者早期床上活動，如伸展肢體、收縮肌肉等，逐漸過渡到下床活動。肢體的功能恢復應循序漸進。如感覺異常明顯時，活動時要有人陪伴，注意安全，防止意外發生（如摔傷、劃傷、燒傷、壓傷等）。癥狀加重時，及時匯報醫生。

3.6 皮膚護理。協助及指導患者經常溫水擦洗皮膚，每晚溫水泡腳，保持皮膚清潔，保持床單清潔、干燥、無碎屑，減少對皮膚的機械性刺激，尤其是活動受限的患者，按時協助翻身，防止壓瘡。

3.7 藥物預防。

3.7.1 B族維生素能促進血液循環，輔助葉酸制造、血流形成和糖類代謝，有助于人體感知，并使腦功能發揮到最佳狀態，幫助神經組織行使正常生理功能，有助于神經遞質達到營養神經的效果。

3.7.2 彌可保為氰鈷型維生素B12的同類物，是細胞合成核苷酸的重要輔酶，參與體內甲基轉換及葉酸代謝，促進與甲基葉酸還原為四氫葉酸；也參與三羧酸循環，對神經髓鞘中脂蛋白的形成非常重要，可使羥基酶處于活性狀態，從而參與廣泛的蛋白質及脂肪代謝。能促進紅細胞的發育與成熟，為完整形成神經鞘脊髓纖維和保持消化系統上皮細胞功能所必須。用法：500ug，口服，3次/d；或0.5～1.5mg肌內注射，1次/d。

3.7.3 注射用氨磷?。ˋmifostine，阿米福?。┑幕瘜W名為s-2-[（3.氨基丙基）氨基]?硫代乙醇磷酸酯，目前作為一種備受關注的全新的抗癌輔助藥物，能在不影響化療藥物的抗腫瘤效果的前提下明顯減少化療相關肝、腎功能損害的發生，減輕化療藥物所造成的骨髓、心臟、耳及神經系統的不良反應，是一種安全的細胞保護劑。用法：注射化療藥物前用氨磷汀300mg/m2溶于9g/l NaCI注射液50ml中，在每次化療開始前30min靜脈滴注，15min滴完。

3.8 出院指導。周圍神經病變的好轉是一個漫長的過程。患者出院時癥狀未完全消失，故我們需做好出院前的宣教，可適當鍛煉，保持心情愉快；預防感染，盡量少去或不去公共場所，以避免交叉感染。告知患者定期到門診復查血常規、骨髓象、血清免疫球蛋白，血尿β微球蛋白等，若出現新癥狀或癥狀加重時需及時就診。

4 小結

化療藥物引起周圍神經病變是常見的副反應，尤以植物類抗腫瘤藥物多見。如VAD化療方案中的長春新堿或長春地辛。其發生原因可能與化療藥物在神經細胞和細胞器中蓄積有關。此毒副反應是可以預見及控制的，一般隨化療結束，藥物排泄后1～2個月緩解或消失。本研究結果顯示由于護士與患者經常密切接觸，可及時獲取臨床第一手資料，協助醫師密切觀察患者反應，使醫生及時應對，有效的預防嚴重不良反應的發生，減輕患者的痛苦，使化療順利進行，護理工作在其中起著重要的作用。觀察組效果顯著優于對照組（P

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關鍵詞：病案；信息管理；醫院管理；作用

0引言

隨著科學技術的不斷發展與進步，在醫院的管理中也逐漸廣泛應用，病案信息的管理就是科學技術在醫院管理中的應用體現[1]。病案信息是醫療行業中最為基礎也是最重要的信息，主要記錄了醫院的各項醫學技術，針對各項困難病癥的治療方法以及對于疾病的治療方法的創新信息等等，病案信息中涵蓋了整個醫院的核心重要內容[2]。合理有效的利用病案信息，能夠是日常的醫療工作更為簡便，并且為科研探索提供了可靠的參考數據，促進了醫學科研事業的發展。此次研究通過對我院實施病案信息管理前后的病案利用率進行統計，分析出病案信息的管理對于醫院管理的影響和作用，現將結果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料。將我院從2014年4月至2016年3月實行病案信息管理前后的8000份病案信息選取為此次研究的對象，其中2014年4月至2015年3月中的4000份病案為實施管理前，2015年4月至2016年3月中的4000份病案為實施管理后，病案分別包括檢驗科、神經內科、耳鼻口科、肛腸科、外科、婦產科、兒科、泌尿科以及感染科等科室病案資料。實施管理的前后病案在時間、科室類別等一般資料比較，不具有統計學意義，有可比性。1.2管理方法。（1）提高病案管理人員的專業知識水平，增加病案管理的相關設備，如計算機與相關管理方法的文獻書籍等。保障病案管理人員的專業技能過硬，對該工作有一定的耐心與積極性。（2）將醫院的歷史病案進行收集錄入，根據病案的屬性進行分類整理，使病案管理實現可以快速查詢并借閱的效果，對病案進行統計，分析存在的問題并制定相應的解決措施。（3）推官電子病歷的應用，減少醫生手動書寫的錯誤機率，提供病歷的質量的同時也提高了工作的效率。（4）對病案的查閱系統進行合理的編排，查閱人員在進行查閱參考時能夠根據條件輸入，及時的找到需要的病案資料，保證病案的流通便捷。1.3統計計算實施病案管理前后的8000份病案利用率，并對其進行比較與分析。分別從科研探討、醫療保險以及臨床治療對病案信息的利用率進行對比，觀察比較結果的差異情況。1.4統計學方法、使用SPSS20.0軟件對數據進行統計分析，用率（%）表示計數資料，χ2檢驗，設定P0.05，差異有統計學意義。

2結果

病案管理實施前2014年4月至2015年3月中的4000份病案，病案信息的科研探討利用率為11.29%，醫療保險利用率為7.25%，患者的利用率為3.8%；而病案管理實施后2015年4月至2016年3月中的4000份病案，病案信息的科研探討利用率為33.71%，醫療保險利用率為19.87%，患者的利用率為12.62%。經過卡方檢驗，三個利用率指標的前后比較結果分別為（=14.413，P=0.000）；（=5.403，P=0.020）；（=5.161，P=0.023）。數據表明差異顯著，具有統計學意義（P0.05）。

3討論

隨著我國醫療事業的不斷發展，科學技術也在其中廣泛應用，醫院的信息管理模式轉變為科學、細致、便捷的規范性信息系統[3]，病案信息能夠為科研探討提供有效的數據參考資料，促進醫學技術的不斷創新，同時也為醫院的發展和建設作出了一定的貢獻。病案的管理有助于提升病案的治療，帶動了醫療質量的提高，醫院的管理人員應考慮自身的持續性發展，對病案的管理引起重視。病案資料的種類繁多并且數量大，以往進行病案的人工查閱抽取，有一定的難度并且耗費了大量的時間，導致病案的利用率較低[4]。而將病案進行屬性的分類建立一個健全的借閱系統，工作人員在借閱時更加快捷簡單，為科研探討提供了發展的空間，高質量的病案能夠幫助醫生在臨床治療中準確迅速的進行判斷，提高了治療效果與工作效率，也就促進了病案的利用率提高[5-7]。病案信息的管理提高了信息的治療和可靠性，從而提高了在醫療行業中的利用率，數據的參考以及病歷的分析都能夠幫助醫院提升治療水平，為醫學科研事業的發展也提供了有效的數據。綜上所述，此次研究通過分析我院病案管理實施前后的利用率，根據結果得出，合理科學病案管理能夠提高信息的準確性以及信息的質量保證，減少查閱病案的時間消耗，綜合提高了病案的利用率，保證了資源的規范性以及協調性，提高了醫療質量，為醫院的持續發展起到了一定的作用。

參考文獻

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[2]張海燕.病案信息管理在醫院管理中的作用[J].中國保健營養，2015，25（10）:363.

[3]葛峰華.病案信息管理在醫院管理中的作用研究[J].健康前沿，2016，25（12）:77-78.

[4]鐘菊珍，袁虹，郭玉花，等.醫院管理中病案信息的管理及應用[J].中國醫藥科學，2016，6（10）:219-222.

[5]陳紅波.病案信息管理在醫院管理中的作用與有效發揮方式研究[J].飲食保健，2017，4（1）:280-281.

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1 人員管理的現狀

1.1 人員專業素質有待提高

由于病案管理是一項專業性比較強的工作，特別是疾病分類、質控等崗位需要既有專業知識又需要有工作經驗的人員才能較好的完成。目前，多是其他專業的人員來做此項工作。

1.2 工作效率監控機制不完善

病案的日常工作如：病歷的回收、整理、裝訂并沒有實行有效的監控，對編碼、錄入、質控力度則比前者更弱，通常只要求于每月統計報表前完成即可，使工作普遍堆積于月底完成。這種不正常的現象只能歸結于對病案工作效率的監控不夠完善。另外，對工作效率的高低也缺少相應的獎勵制度。

1.3 學習和再培訓的機會少

由于病案的日常工作比較繁重，科室內部一般很難抽出時間舉行培訓，而由外單位舉辦的培訓班一般名額又有限，只能對個別病案人員進行培訓，使得大部分病案人員都沒有學習和接受培訓的機會。

1.4 科室文化建設有待提高

病案工作往往單調和枯燥，如果沒有良好的工作氛圍，很容易使人失去工作熱情。這就需要病案管理人員除了要有完善的管理制度外，還需要塑造一種寬松、和諧、人性化、愉快的氣氛。

2 人員管理的重要性

2.1 以人為本管理的重要性

人性化的管理能有效的消除科室內部的各種矛盾，促進人員和諧相處，從而更有利于深層次的交流和學習。

2.2 合理有效管理的重要性

有效管理能充分調動病案人員的工作積極性，增強其工作的責任心，從而極大的提高工作效率，通過合理利用人力資源以達到提高病案管理質量的目的。

2.3 完善縝密的管理的重要性

完善縝密的管理，有利于激發不同人的潛能，可以解放思想，促使各種新思維，新方法的創造，以更好的發揮病案室的各種職能。

3 人員管理的探討

3.1 工作分工的選擇

工作中我們感到實行橫向分工和縱向分工的結合對于目前人員少任務重的情況下是比較實用的方法。橫行分工偏向工作效率的提高，而縱向分工偏向于分工的公平，然而不管實行哪種分工，都應有相應的輪崗制度（工作人員允許的情況下）。對分工模式的選擇應根據實際情況而定，應同時兼顧效率和公平。

3.2 管理模式的選擇

可采取主動的自我管理與被動的制度化管理相結合的管理模式。人員的工作積極性高時不宜過分應用效率評價，人員積極性不夠高時不宜實行自我管理。不管使用何種管理方式，其最終目標均為提高病案的管理質量。

3.3 人文關懷與科室文化建設尤為重要

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【關鍵詞】出院病案 延遲歸檔 原因 對策

病案延遲歸檔將直接影響病案管理工作的后續流程及病案信息資源的再利用。長期以來，由于管理方法和病案流程等原因，病案延遲歸檔現象仍然存在，只有及時回收病案，才能確保病案價值的充分體現，才能如期完成統計工作，提供信息，更好地適應法律需要，防范醫療糾紛的發生，為患者和社會服務。

1 原因分析

1.1監管力度不夠

《醫療護理技術操作常規常規》中明確歸檔，出院病案三日歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據以上規定，制定出適合我院具體情況的有關病案歸檔的規定和獎懲辦法。病案管理人員在執行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室常不能嚴格執行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。

1.2醫生對病案的重視不足

醫生終臨床，輕病案書寫，病案書寫不及時，未在規定的時間內完成各項病歷記錄的書寫工作；病案隨處放，一時找不到病案；病案歸檔到病案室，經病案室質控人員檢查，發現病案首頁中有錯填、漏填項目，病歷中缺少病程記錄等治療不齊全，通知醫生，醫生沒及時到病案室進行修改或補充，延誤了病案的歸檔時間。

1.3科主任審簽不及時

有些科主任管理意思不強，對出院病人數量不了解，又時常外出學習、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任甚至認為治療、手術不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，而是當病案堆積較多時一次審簽，影響了出院病案的按時提交。

1.4有的死亡病案沒有按時討論

討論完后醫生沒有及時進行整理，能拖就拖，延遲了歸檔時間。

1.5護士整理出院病案不及時

護士在處理多位病人出院時，要逐一核算住院費用，尤甚在整理特護危重患者出院病案和死亡病案時，多達數十員甚至上百員的護理記錄、檢查報告單等，來不及整理提交，致使病案延遲歸檔。

1.6電子病案系統存在的缺陷導致病案歸檔延遲

個別病案因系統故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫生不得不要重新書寫病歷，拖延了歸檔時間。

2 對策

2.1嚴格執行病案回收制度

對無特殊原因延遲病案歸檔的可是予以相應的經濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，用以約束相關責任人員，只有真正認識到病案的重要性，才能做到病案的及時回歸。及時完成統計等日常工作。

2.2醫院加大病案質量管理的力度

病案質量是醫療質量的重要組成部分。醫務處及質控組，除了監控終末病案質量外，還應注重環節病歷的質控。定期下科室檢查環節病歷的書寫質量及完成情況。每月召開醫療質量講評會，公布檢查結果，并與醫務人員考評掛鉤。

2.3建立健全科室管理制度

由科主任、護士長共同把關，做到每個病區由專人負責出院病案的歸檔管理，有專門出院登記本，并與出院處、病案室建立嚴格交接登記手續。

2.4病案管理人員要提高自身素質和業務水平

工作中改進和優化病案工作流程，病案統計室人員每天到住院處收取前一日出院病案，在嚴格的催收和督促作用下大大提高了24小時的回收率。

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【關鍵詞】 病案信息 病案利用 病案質量

病案信息是醫院管理的重要組成部位，病案信息不僅能為醫院的管理、臨床、科研提供幫助，而且還能為醫療糾紛、公安、司法、商業保險提供信息資源。近幾年來，我院高度重視病案信息質量管理和信息資源的開發利用。運用科學的管理方法，運用微機管理病案信息，大大的減輕了勞動強度，提高了病案的利用率，提高了檢索速度，也提高了工作效率。下面就病案信息的利用進行分析。

一、分析

1、病案管理方面 醫院管理的謀略，相當大一部位來源于有價值的病案，而有價值的病案的產生，則依賴于良好的醫院管理法則。它是醫院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫院的醫療水平和技術發展及遇到的醫療問題等方面。真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫院管理者通過病案信息分析醫院現狀，檢查、督促全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性。

2、醫院統計方面 從完整的病案信息取得原始數據，充分發揮統計信息作用，保證了統計數據的原始性、真實性和準確性。充分利用信息檢索，較好的發揮信息咨詢作用，進行單病種質量管理、醫療費用調查等。根據《醫院工作統計質量報表》、《住院病人單病種質量及經濟效益》、〈病床使用情況及住院患者動態統計表》等，為醫院的醫療管理提供決策性的資料。

3、醫療方面 通過對病案信息的統計，可以了解各科室疾病的總體轉歸情況，了解醫師診療水平和護士的護理以及醫技人員的技術情況，由此判斷全院的醫療質量總體水平，成為衡量各科室和醫務人員總體水平的依據。通過對病案數據分析，制定相應的醫療質量目標、醫療管理制度、醫療質量控制方法等，進一步提高醫療水平。

4、教學科研方面 病案記錄了醫務人員對疾病的分析和探索，隨著醫學發展和科技進步，新設備、新藥物、新技術的應用，極大地豐富了病案內容，信息量也隨之增多。醫生根據自己需求，查閱所需的病案資料，用于臨床經驗總結、科研和撰寫論文。

5、評估醫療質量方面 病案記錄了疾病的發生轉歸及診治過程，也反映出了醫務人員的業務水平、醫院規章制度、醫療改革的執行情況，在我國的醫院管理活動中，如醫院評審、醫療質量評估等，主要是從病案入手進行檢查。

因此，病案是醫療質量監督、評估的主要依據。通過對病案內容檢查，發現新問題，提出改進方法，完善制度，提高病案內在質量，防止和減少醫療糾紛的發生。

6、其它方面 隨著法制建設不斷完善，醫療的司法鑒定、民事糾紛、醫療事件的處理、各種健康保險的開展等，對病案的利用急劇上升，對病案的要求也不斷提高。

二、討論

病案質量管理是醫療質量管理的基礎，院領導和各級醫務人員的重視是提高病案質量的關健。充分開發病案資源是實行病案利用價值的需要，病案利用的越充分，其獲得的價值就越大。只有出色地做好病案管理工作，才能體現病案信息在醫院管理、醫療、教學、科研、預防、保健、社保及法律訴訟中的重要地位和價值。

1、病案的內在質量 即病案記錄的真實性、完整性和準確性，病案不僅為醫療、教學、科研提供豐富資料，也是評價衡量醫療工作，反映醫療業務水平和管理能力的綜合依據。提高病案書寫質量，在注重醫務人員業務水平的同時，也要認識到病案書寫質量的重要性，要認識到病案資料是醫院管理工作的最原始資料。病案質量的好壞直接影響科室各項工作指標的統計和醫院各項醫療統計上報數據質量，也影響醫務人員撰寫論文的論據、論證、數據等真實性、完整性，還關系到整個醫院的建設和發展。

2、病案的質量意識 嚴格制定病案質控制度，使醫務人員充分認識到及時完成病案的重要性，提高醫務人員尊重客觀、實事求是、高質量寫好病案的重要性。我院在各療區設兩名病案質控員，一名醫師、一名護士，負責檢查出院病案質量。院里還派出專家在病案室每天負責檢查出院病案情況，嚴把病案質量關，并把檢查結果上報醫務科，醫務科每月把檢查結果在會上公布，做到獎罰分明，從而使病案質量得到很大提高。

3、病案管理人員和統計人員在病案信息管理方面要進一步提高自身素質，提高病案管理的質量，為醫療服務，為醫教研服務，為領導決策服務。編碼人員要努力學習專業知識，熟練掌握疾病和手術編碼，減少和杜絕錯碼、漏碼，認真核對病案的疾病診斷、手術名稱、部位等，不清楚的要和臨床醫師取得聯系，進行詢問、核實，防止資料遺漏和弄錯。統計人員要不斷學習新技術、新知識，把統計工作滲透到醫院工作的各個領域。根據病案資料信息，綜合評價醫院醫療質量、工作效益、社會效益、經濟效益等統計指標。

參 考 文 獻

[1].王言貴.當前做好醫院病案工作的重點.中國病案.2003，7，4 (5):8.

[2].譚冬玲.從醫療事故處理條例談加強病案質量管理的重要性.中國醫院統計.2003，9，10 (3):172-173.

[3].曾素萍、韋啟明.新時期病案信息在醫院管理中的八月[J] 中國病案，2001，2 (1):17

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1 檔案工作是指檔案實體管理工作，它是以檔案為管理對象進行科學管理，縱觀醫院的檔案管理，往往存在著很多問題

1、對檔案工作的投入力度不夠。醫院領導未能將檔案工作列入重要日程，采取得力的措施來加強檔案工作，認為檔案工作為二、三線工作，在經費投入、檔案室建設、專業人員招聘等方面的內容往往沒能擺上議事日程，在日益數字化和信息化的今天，檔案管理難于融入現代管理的主流。

2、檔案管理人員素養不高。醫院往往重視醫、護、技、藥等醫療技術人員的素質規范化培訓和教育，從事檔案管理人員基本上是由護理崗位調轉過來，這些人員由于專業、學歷等等方面的自身限制，加上進修學習的機會不多，缺乏系統檔案知識培訓，導致醫院的檔案管理工作水平落后，難于跟上醫院發展的需要。

3、各類檔案分散管理，安全性能差。各種檔案材料例如文書檔案由辦公室管理，人事檔案由人力資源科管理，會計檔案由財務科管理，科研檔案由科教信息科管理，基建檔案由總務科管理，病歷檔案由圖書館管理等等各科室各自為政，人員素質參差不齊，管理方法各異，以及各科室的檔案保管設備陳舊，設施不全等問題，制約著醫院檔案工作發展。

4、檔案重要性意識薄弱。幾乎每天都會產生需要及時歸檔的檔案，各科室人員在工作中，對各自產生的檔案資料沒有形成及時存檔的意識，檔案材料缺失嚴重，或只是將資料簡單的收集起來，忽視編研工作，檔案資源的開發利用不夠，影響工作效率。

5、病案管理不善，在醫患糾紛面前被無限放大。存在病案管理制度落實不到位，醫務人員按時歸檔意識薄弱，病案管理人員護理專業出身，缺乏檔案方面的管理知識，未采用現代的信息技術來管理醫院的病案，病案在需要時往往出現缺失、少頁，在醫患糾紛面前往往捉襟見肘，難于自圓其說。

2 強化醫院檔案管理的對策

1、強化全院工作人員的檔案意識。舉辦系統的檔案知識培訓班，對行政所有人員和其他科室主要負責人進行檔案知識普及，領導要帶頭重視檔案工作，將檔案工作納入醫院總體規劃，在專業人員招聘、設備設施完善等方面排上議事日程，以實際行動支持醫院的檔案管理工作。

2、統一檔案管理制度，提高收集效率。針對各科室根據自己的理解和實踐對各自的檔案進行管理，缺乏科學性和系統性，醫院可以通過設立統一的檔案管理制度，統一管理標準與模式，嚴格要求科室工作人員遵守日常檔案收集歸檔制度，并將檔案管理納入績效考核目標，促進檔案管理工作正常開展。

3、設立大型檔案室，提高檔案保管的安全性。除了人為的損壞與丟失，隨著時間的推延，檔案制成材料會不斷地損壞，針對這一趨勢，醫院有必要建立大型檔案室對各種類型檔案進行統一收集管理。聘用專業的檔案管理人員，對日常進出的檔案材料進行登記管理，防止丟失；對每日檔案室的溫度、濕度進行登記，使檔案室始終維持在正常的溫度、濕度范圍內；對檔案室進行定期消殺，確保無蟲害、鼠害；對破損的檔案制成材料進行及時的技術修復，確保檔案的完整性。

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【關鍵詞】病案管理 醫療保險 理賠

中圖分類號:R197.323 文獻標識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-096-02

隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(Medical care)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。

病案(Medical Record)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。

1 病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠

1.1 病案首頁是病人結束住院診治的總結其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督醫院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。

1.2 入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要?，F病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。

1.3 手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。

1.4 醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。

2 病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據

殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素, 也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據。

3 病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠

3.1 保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2 病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。

3.3 病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。