醫保管理范文

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篇1

關鍵詞：醫保；制度；管理

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動實施城鎮職工基本醫療保險，后相繼成功實施了城鎮居民醫療保險及新型農村合作醫療，醫保工作越來越成為醫院發展的重中之重。哈勵遜國際和平醫院作為市定點醫療機構中唯一的三甲醫院，在醫療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫保管理制度和業務操作流程，醫保辦作為其中一獨立職能科室發揮了其應有的作用，使醫保管理工作更加規范化、制度化，實現了優質、高效的醫保服務宗旨。

一、完善組織構架，健立醫保管理體系

醫院成立了由一名副院長負責的醫保工作領導小組，5名工作人員組成的醫保辦公室，設處長1名，全面管理此項工作。醫保辦是醫保政策的執行窗口，是醫院領導對醫院管理的重要環節和著力點，是醫、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責是與?。ㄊ小^、鐵路）醫保機構的工作聯系、來訪接待；對全院醫務人員進行醫保工作的宣傳指導；制定各種規章制度并對執行過程中出現的問題進行處理；對醫院各科室的醫保工作進行檢查分析，并將檢查結果匯總講評等。

二、實施制度化、規范化管理

1.健全醫保制度，做到有的放矢。醫院先后制定了《醫保處工作制度》、《新農合出院即報結算制度》、《醫保處醫審崗位職責》、《醫保處門診收費人員崗位職責》、《醫保住院費用管理人員崗位職責》、《關于參合農民醫療服務及新農合基金運行監管規定》等多項規章制度，使醫保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴格入院標準及審批制度。要求醫生嚴格掌握出、入院標準，認真核實患者身份。醫保辦人員每周下病房核實住院患者醫保證、醫保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現象。為降低患者自負比例，嚴格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關的藥，不做不必要的檢查。對不能享受醫保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴格病歷審核，規范醫療行為。醫保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，醫?；颊吒鳝h節標識明顯，以提示醫務人員按照醫保規定進行診治。病歷是醫務人員對患者診療過程的真實文字記錄，它已成為社保部門和商業保險理賠醫療費用的重要依據 [2]。醫保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對于輔助檢查醫囑不全、藥品超限制范圍使用、重復收費、分解收費等違規情況，分析總結后在院務會議上通報并將內容上傳至醫院內網，涉及的具體違規項目給予主管醫師經濟處罰。

4.特殊疾病門診治療。對于符合統籌基金支付范圍內的特殊疾病患者，建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫保辦統一管理。根據醫保中心安排，我院上報了多個單病種限價，該病種限價工作正在推進中。單病種限價的推行，將使參保人員得到真正的實惠，并減少醫保費用的開支。

5.完善網絡監控。按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實處，服務融入管理

1.定期對全院醫務人員進行醫療保險、生育保險、工傷保險、農村合作醫療等知識講座，把醫保各項政策及醫院規定下發各科室并及時上傳至醫院內網，讓科室每位醫務人員更能方便快捷的掌握醫保政策，提高其執行政策的覺悟和能力。隨時為醫務人員提供咨詢等服務，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫務人員意見，改進服務。

2.為使醫?；颊呤煜めt保政策，減少矛盾糾紛，醫院將重要醫保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進行公示和宣傳。印發“衡水市醫療保險政策簡介”、“衡水市新型農村合作醫療相關政策規定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫住院。并將醫保政策和就醫流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置，讓患者增加醫保意識，加強自我管理。

3.門診設有專門的醫保掛號、結算窗口，醫保辦門口顯要位置設立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時處理參保患者的意見和建議。

4.為醫保管理部門服務。定期核實醫?；颊呱矸荩沤^掛床及冒名頂替，保證統籌基金的合理使用；加強溝通，盡量將問題在醫院解決，減少醫保管理部門的麻煩；全程陪同醫保人員進行外調工作；積極反饋參保患者的意見和建議，發揮橋梁作用。

四、提高自身素質和思想道德水平，加強自身監管

1.醫保辦工作人員選擇有醫學專業基礎、有管理素質的人員，進行系統學習，合格后方可正式上崗。不定期組織業務培訓，業余時間進行充電式自主學習，打造一專多能的復合型人才。

2.實行節假日值班制度和“首問負責制”。為保證參保人員在節假日就醫，我們增加了工作人員，實行節假日值班。患者咨詢的問題落實首問負責制度，誰第一個接待，誰負責到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計劃，確定一年的工作目標和方向，認真組織實施；定期做工作總結，提出下一步工作方向及改進措施。

幾年來，醫保辦本著全心全意為患者服務，為醫保管理事業奉獻的精神，從實際出發，注重各環節的細節管理，確保了醫院醫保工作的順利進行，得到了患者的認可，促進了醫、患、保和諧關系的健康發展。

參考文獻：

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關鍵詞：社會醫療保險；保險制度；和諧關系

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）06-0223-02

一、加強對患者的宣傳和溝通，構建和諧醫患關系

醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，關系到群眾的切身利益，通過做好宣傳教育工作，使參保就診人員更具體、更通俗化地了解醫保政策，樹立因病施治、合理醫療的保障意識[1]，獲得充分的就醫信息，充分享受醫保政策的惠利，努力達到雙方認識的和諧統一。

（一）加強宣傳國家政策，提高社會保障服務水平

醫療保險政策宣傳是正確認識和處理醫、患、保三方關系的重要手段，也是推動三方相互理解、相互支持的重要媒介。在醫院內營造良好的醫保政策宣傳學習環境，是醫院管理的重中之重：在門診大廳懸掛醫?；颊呔驮\流程；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈婚T診導診臺放置免費的醫保知識宣傳小冊子、宣傳卡片；院內長廊的櫥窗設置“醫保政策知識宣傳欄”，定期更新有關醫保及工傷保險的知識內容；在門診大廳張貼公示最新醫保規定，以便群眾及時知曉醫保政策與相關信息。醫療保險事業是國家通過立法來不斷提高全民整體醫療服務水平的重要組成部分，醫療機構要讓患者充分享受到國家政策的優越性，教育全體醫務人員要從講政治的高度來充分認識做好醫保管理工作的重要性。

（二）加強咨詢服務，增進醫患交流

醫保辦積極做好科室與參保人員之問的咨詢、協調工作，開設醫保政策咨詢臺，讓參?；颊咴诰歪t前能夠及時獲得必要的醫保信息。加強服務，對每一位來訪者做到耐心解釋、答疑解惑，化解各種糾紛難題，不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。

（三）尊重病人的知情權，切實履行告知義務

按照“知情同意”的原則主動向患者說明醫保的起付標準和應該享受的待遇、費用分類計算等基本信息，嚴格執行物價部門核準的收費標準。在門診大廳和住院大樓內公示收費項目、收費標準和藥品價格等，推出“明白消費”制度，為門診病人提供費用明細單；為住院病人提供費用一日清單、出院清單、醫保病人結算表和觸摸屏查詢等多種形式的經費查詢服務，將費用結算工作置于病人的監督之下，提高了結算的準確性。同時嚴格監督藥品采購管理，保證醫保規定目錄藥品的充足供應，凡使用醫保范圍以外需病人自費的藥品和項目，必須征得病人或家屬的同意并簽字后才可使用。加強醫患之問的溝通，從管理環節上制止多收費、錯收費以及漏收費的現象，做到病人和醫保管理機構雙滿意[2]。

（四）以病人滿意度為評價標準

醫院的服務對象是患者，最客觀有效的評價應來自于患者。為此，醫保辦不定期深入病室了解對醫保服務工作的滿意情況，各科室的醫保專管員還負有協調解決和反饋醫患糾紛的職責。設立舉報投訴信箱、價格舉報電話、發放出院病人跟蹤調查表、住院病人滿意度測評表等，堅持電話回訪，收集病人對醫保服務的意見，及時提出整改措施并追蹤落實，切實改進醫保服務工作。

二、完善規章制度，強化以人為本服務理念

醫療保險事業是構建和諧社會的重要基礎，定點醫療機構抓基礎管理具體要做到嚴把“三關”即：患者身份審核關、住院費用監督關、出院結算準確關。對參?；颊叩木歪t全過程都進行實時監控，完善參?；颊唛T診咨詢、掛號、住院登記專人負責的就醫綠色通道，堅持實行首診負責制，嚴格掌握出、入院標準，認真執行河北省物價收費價格標準，通過電子大屏幕對收費項目進行公示，張掛就診流程圖進行告知等多種宣傳手段，積極引導參?；颊哌x擇正確的就醫途徑，極大地為患者提供了方便也縮短了就醫時間。從基礎做起，把服務對象的滿意度作為衡量我們工作質量的標準，進而創建出良好的醫患氛圍。

明確管理目標，設立各級人員的分工負責制，規范醫療操作規程，嚴格執行核心制度的落實，把醫保管理融入到醫療質量管理之中，建立健全各級人員工作職責、工作流程，做到全方位不留死角、分工明確、任務到人，一級抓一級，層層抓落實，具體落實到了臨床各科主任、護士長、主治醫生及掛號員、收費員，明確了各部門的工作重點，做到了事事有人管，人人有事干，實行院、科、組三級責任制，責任到人，做到適時監控。醫保管理納入績效考核標準，通過自查自糾，不斷完善醫院自身管理水平。

三、協調配合，建立與醫保管理機構的良性互動關系

醫保管理機構和醫院處在支和取的不同地位，但兩者是統一的，目標是一致的，都是為參保人員服務，前者的服務要通過后者來實現，后者的順利實施要通過前者的指導和協助，最終目標是使廣大人民群眾獲得健康。雙方只有緊密配合、相互溝通、相互理解，才能更好地為參?；颊咛峁﹥炠|高效的服務。

（一）建立日常溝通機制

醫院醫保辦應隨時了解醫保工作的重點與動態，參加醫保管理機構召開的院長聯席會、季度通報分析會、座談會等，并積極參加醫保培訓班，以及外出參加學習和學術研討會，學習兄弟醫院的管理經驗和好的做法。同時加強與各區、市醫保中心橫向溝通聯系，及時了解有關管理部門的政策和規定[3]，不定期邀請醫保管理機構的領導和管理人員來醫院講解相關政策和知識，在充分理解和掌握醫保政策規定的基礎上，結合醫院實際，制定出符合醫、保、患三方利益的管理辦法和措施，確保醫?；鸢踩侠淼倪\行。經常主動向醫保管理機構反饋醫護人員對醫保政策的建議及意見，反饋醫院在執行醫保政策中存在的問題，讓醫保管理機構了解醫院在醫保管理上所作的努力，并取得支持和理解。

（二）利用信息化管理系統優勢，各項監督管理及時到位

監督檢查是保證醫保基金合理使用的主要手段，在不斷提高數字化應用水平、逐步實行信息資源網絡化、辦公系統無紙化、安全監控可視化的基礎上，利用網絡系統的優勢，通過綜合查詢系統可隨時審查患者在院的病程記錄，檢驗、檢查報告結果，在醫保患者監督管理上提供了直接依據，從而對各項檢查、治療、用藥等費用生成進行動態監督，掌握其合理性，減少了人工到科室抽查病歷的工作量，提高了工作效率。通過定期的數據分析將人均費用、藥品比、自付比等一系列考核指標進行匯總，通過郵箱及時與經治醫師及各科室主任進行溝通，能夠主動掌握科室參保患者的管理情況，通過在院病人床位號有針對性地進行患者在位抽查，避免掛床現象的發生，通過運用網絡系統的監督管理，起到事半功倍的效果。

（三）嚴格履行協議內容，認真執行醫療保險目錄

“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”是醫保管理機構對定點醫療機構簽訂協議的基本要求。定點醫療機構應努力提高臨床診治技術和科技創新能力，完善院前檢查，提高院前評估水平，為患者提供安全、有效、方便、快捷的醫療服務，認真執行國家基本藥物制度，杜絕濫用抗生素等違規作法，自覺使用安全有效、符合診斷要求的藥物；杜絕巧立名目亂收費和分解收費、重復收費而引發過度增加的服務費用，控制人均費用的合理分配，做到在研究患者的病怎么治的同時也要合理掌握醫?；鸬腻X怎么花。

面對不斷增長的參?；颊邤盗浚覀儽仨毥⑼晟频尼t保制度管理機制，充分體現出國家不斷擴大醫保覆蓋面是貫徹執行科學發展觀的本質要求。從細節入手，認真總結經驗，履行協議內容，杜絕違規現象發生，努力做到更好地為參保人員服務，實現醫、患、保共贏局面。

參考文獻：

[1] 潘蕾.建立和完善全民醫療保險制度的保障措施[J].中國醫學創新，2009，（33）：181-182.

篇3

今天,市政府召開這次大會,主要任務是安排部署、迅速啟動城鎮居民基本醫療保險工作,早日讓這項制度惠及全市城鎮居民。會前,王書記、郭市長多次聽取了匯報,并就做好這項工作做出了重要指示;市政府召開了常務會議,對城鎮居民基本醫療保險工作進行了專題研究。省勞動保障廳韓廳長也在百忙中親臨會議,并作了重要的指導性講話。在此,我代表市委、市政府對省勞動保障廳多年來對*工作的關心、支持和幫助表示衷心的感謝!下面,我講三點意見:

一、深化熟悉,同一思想,確保高度重視

醫療保障是社會保障體系的重要組成部分,也是黨和政府工作的重點、人民群眾關心的熱門。近年來,我市在省委、省政府的正確領導下,在省勞動保障部分的大力支持下,以科學發展觀為指導,牢牢把握以人為本的核心理念,始終把建立和完善社會保障體系作為構建**的一項重要任務來抓。先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度,使我市的社會保障工作邁上了新臺階,體現了市委、市政府高度關注民生、著力改善民生的堅定決心。各級、各有關部分必須從貫徹十七大精神、全面落實科學發展觀、構建*社會的高度,從講政治、講大局、講穩定的高度,充分熟悉實施城鎮居民基本醫療保險的重大意義,切實增強關注民生、改善民生的責任感和緊迫感,以對黨、對人民高度負責的態度,積極推進城鎮居民基本醫保制度。

(一)啟動這項工作是消除"盲點"、完善社會保障體系的需要。建立完善的社會保障體系是經濟社會全面協調發展的內在要求。目前,我市在城鎮有覆蓋城鎮職工的基本醫療保險體系;在農村有覆蓋農民的新型農村合作醫療制度。但城鎮居民這樣一個相當龐大的群體,既不屬于城鎮職工醫保的對象,又不屬于新農村合作醫療的對象,成為醫保政策中的"盲點"。啟動城鎮居民基本醫保,是我市社會保障體系建設的又一次跨越。城鎮居民基本醫保制度的建立,將與城鎮職工基本醫保、新農合形成"三足鼎立"的良好格式,標志著我市覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障體系基本形成,將成為我市社會保障事業和衛生事業發展的一個新的里程碑。

(二)是改善民生、緩解群眾"看病難、看病貴"題目的需要?？床‰y、看病貴是當前關系人民群眾親身利益的熱門題目,也是黨和政府關注的重點難點題目。截止20*年底,我市城鎮職工基本醫保參保人數達47.8萬人,新農合參合農民達583萬人,救助城鄉患病困難群眾38萬余人次,廣大職工和農民群眾從中享受到了社會保障政策帶來的實惠。但目前仍有186萬城鎮居民尚未享受到醫保,主要包括城鎮居民中的非從業職員、中小學生、老年人、以及喪失勞動能力的殘疾人等。假如這些弱勢群體得不到基本醫療保障,就可能出現因病致貧、因病返貧的現象。實施城鎮居民基本醫保,就是把這個群體納進到醫療保障體系中來,最大限度地減輕他們的醫療負擔,最大限度地解決他們"看病難、看病貴"的題目,保障他們的健康權利。

(三)是維護穩定、營造*社會環境的需要。*穩定的社會環境是經濟社會健康發展的基礎,但隨著改革的深進,積淀的矛盾也凸顯出來,不穩定事件時有發生。當前,全市上下正處在"爭當中原崛起新氣力,建設魅力*"的關鍵時期,需要一個*穩定的社會環境。做好城鎮居民基本醫保工作,為他們提供全方位的基本醫保服務,解除他們的后顧之憂,有利于激發全市人民奮發有為、積極進取的創業熱情,有利于維護安定團結的社會局面

二、把握政策,捉住關鍵,確保順利啟動城鎮居民基本醫保是關注民生、改善民生的一件實事和好事,但同時也是一個新生事物,涉及面廣,政策性強。根據國務院和省政府確定的基本原則和主要政策,結合我市實際,我們制定印發了《*市城鎮居民基本醫療保險試點工作實施方案》和《*市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》,大家要認真學習,正確把握這兩個文件的總體精神和政策規定,全面啟動城鎮居民基本醫保工作。這里,我著重夸大幾個要點:

(一)正確把握政策內涵,建立科學公道的運轉機制。今天會上印發的《暫行辦法》已對參保范圍、籌資辦法、醫療服務、基金治理等題目作了明確要求,各縣區、各有關部分要按照相關規定,認真抓好各項工作落實。特別要留意把握好幾個基本原則:一是低水平、廣覆蓋的原則。社會保險制度的覆蓋面越廣,參保群眾越多,其互助共濟功能就越強,制度的有效性就越能充分發揮。我市確定的籌資標準正是充分考慮了市、縣區財政狀況和個人承受能力,符合我市經濟發展的實際水平,同時也有利于降低參保門檻,擴大覆蓋面。各縣區一定要嚴格遵照執行,不得隨意變更。二是群眾自愿的原則。城鎮居民基本醫保是一個新事物,群眾有一個熟悉、接受的過程。要通過政府的資助、廣泛的動員、優質的服務和實實在在的成效切實增強政策的吸引力,充分調動居民的參保積極性,不斷擴大參保人群。同時,也要通過有效的政策引導,鼓勵群眾連續參保,防止有病參保、無病退保。新農合工作中就曾出現過這種現象。三是統籌兼顧的原則。城鎮居民基本醫保涉及面廣,必須統籌兼顧各種保障制度的銜接,包括政策、措施和部分工作的銜接。特別要兼顧醫保體制與藥品流通體制、醫療衛生體制的配套改革,兼顧各縣區之間的平衡,兼顧新制度的出臺對其他人群的影響,使這項工作更具全局性和前瞻性。有關部分在制定具體的實施方案時,也要站在全局的高度,處理好各方利益關系,防止顧此失彼,引發新的矛盾。

(二)加強基層勞動保障機構和社區平臺建設。基層勞動保障機構和城市社區是登記參保、政策咨詢、就醫治理的基本平臺,其工作職員對居民情況最了解,發揮好他們的作用,對醫保制度的健康運行十分必要。在推進城鎮居民基本醫保過程中,要建立健全醫療保險公共服務和治理服務網絡,充分發揮街道、社區等基層組織的作用,進步其服務居民、治理社區的能力。按照屬地治理的原則,街道(鄉鎮)、社區勞動保障工作機構具體承辦醫保的材料初審、信息錄進和醫療保險IC卡發放等治理服務工作,承擔的任務很重。各縣區一定要把這項工作作為當前的一項階段性重要任務,抓緊完善基層平臺功能,配齊職員,完善設施,全力推進。

(三)加強醫療保險經辦機構和醫療服務體系建設。城鎮居民基本醫療保險是一項新制度、新業務,政策內容新、業務流程新、治理措施新,各級、各有關部分特別是經辦機構要切實抓好職員培訓,努力進步服務職員的政策水平和業務素質。要把對參保職員的服務擺在首位,制定簡便易行的治理服務辦法,方便居民參保、繳費、報銷。特別是報銷環節要認真落實首問負責制、服務承諾制、限時辦結制,最大限度地減少報銷環節,壓縮報銷時限。要抓好醫保計算機網絡建設,各級經辦機構要抓緊完成硬件更新、軟件升級和資料錄進等工作,爭取在明年1月1日前與定點醫院聯網,實現醫療費正常結算報銷。要加強城鎮居民基本醫保定點醫療機構建設,規范定點醫療機構的服務行為,大力發展社區衛生服務,建立健全與新的制度相配套、保障有力、服務到位的治理服務體系。各級勞動保障部分要及時將符合條件的社區衛生服務機構納進定點范圍,為廣大參保居民提供方便、高效、優質的醫療服務。

(四)加強醫療保險基金治理。要充分鑒戒其他社保基金監管的成功做法和經驗,綜合采取措施,使基金成立之初就納進制度化、規范化的治理軌道。市委、市政府對涉及群眾親身利益的各項配套資金一分也不會少,將全部撥付到位。要按照收支兩條線的治理辦法,將基金全部納進財政專戶,實行單獨建帳、單獨核算,切實做到治理規范、支出公道,做到以收定支、收支平衡、略有節余。要加強對各縣區配套資金落實情況和市級補助資金使用情況的監視檢查,切實管好用好基金。各縣區要建立基金治理使用情況公示制度,定期公布城鎮居民基本醫保基金收支、結余情況,主動接受社會監視。同時,千方百計地擴大參保人數,膨脹基金總額,化解基金不足的風險。

三、強化措施,統籌推進,確保健康運行

城鎮居民基本醫保是一項復雜的系統工程,涉及千家萬戶,涉及到每一個普遍群眾的親身利益,時間緊迫,任務繁重。以今天會議為標志,我市的此項工作已正式啟動。各級、各有關部分要總攬全局、統籌考慮,拿出足夠氣力,采取得力措施,確保我市的城鎮居民基本醫保工作順利啟動、健康運行。

(一)既要加強組織領導,又要注重搞好部分配合。各縣區、各有關部分主要領導要把城鎮居民基本醫保工作時常想在心上、抓在手上,堅持親身抓、負總責;分管領導要靠前指揮具體抓,要吃透上級政策精神,深進調查研究,了解群眾需求,親身協調解決工作推進中的有關題目。有關部分要密切配合,齊抓共管,形成協力。勞動保障部分要制定好實施方案和配套政策,全力以赴抓好制度的實施和相關治理工作;財政部分要做好補助資金的安排、撥付和監管工作;教育部分要加強對在校學生的宣傳動員,協助組織做好參保登記繳費工作;民政部分和殘聯要做好城鎮低保對象和重度殘疾人的身份確認和參保工作;衛生、公安、物價、宣傳等部分都要結合自身職責,積極主動地配合做好城鎮居民基本醫保的啟動實施工作。

篇4

隨著醫療改革的不斷深入,全民參保時代已經到來。社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫療保險政策的實施,規范并制約著醫患行為[1]。醫院作為醫療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經動態化的醫療環境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰。如何適應這種挑戰帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構建和諧的、可持續發展的醫院模式，成為醫保服務管理中一項重要的內容。

1 醫院面臨的挑戰及影響

1.1 病人自主擇院，打破區域管理，市場竟爭加大：公費醫療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫院，醫院病源相對固定。醫療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內可以選擇任何一家定點醫院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫保統籌資金后付式，醫院周轉資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫療保險實施的是劃卡實時結算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫院直接與醫保部門結算，結算前由醫院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫院需要墊付的參保人員的醫療費用將越來越多，這將使經營的醫療單位面臨著更大的資金壓力，如何調動有限資金，成為醫院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫保實施總量控制、定額付費?！安槐痪芨丁背蔀獒t院最關心問題：醫療保險制度實施后，對醫院醫療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫院承擔。全民參保后，醫院服務對象全部是醫保病人，降低醫療成本，不被拒付“成為醫院主要工作方向之一。

1.4 醫患關系出現緊張，醫院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫療保險，統籌基金的有限性與患者醫療需求的無限性形成了矛盾，有限的統籌基金很難滿足患者對醫療期望值較高的醫療需求，而矛盾焦點集中在醫院身上，醫院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫改形勢下，醫院的策略思考

2.1 提高醫保意識，轉變思維觀念：為適應新醫改需要，醫院必須重新審視并調醫院經營策略，徹底轉變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫院治理薄弱環節，為社會提供全方位的醫療服務。向管理要效益，向管理要質量。

2.2 建立健全醫療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫療保險管理是醫院管理的重要組成部分，我院院領導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫保工作，成立醫保辦，根據醫療保險管理部門出臺的政策及規定，結合我院工作情況，醫院制定了《醫療保險管理制度》、《醫療保險工作職責》、《基本醫療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領導、醫保辦、科室三級質量管理網，同時，以醫保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發現問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發揮管理網作用。

2.3 規范醫療行為，提高醫療質量：質量是醫院永恒的主題，我院領導認識到，醫療保險管理必須溶入到醫院管理、醫療質量管理中，才能顯現成效。在醫院管理專項活動中，滲入醫保管理；在嚴格執行診療規范及醫療技術操作規程的基礎上，參入醫保管理。有效幫助醫生建立了正確的醫療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫療質量,提高醫院質量內涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務態度：在日逐激烈的醫療市場競爭中,患者就醫不斷關注醫院技術水平,而且更加關注醫院的人性化服務[3]?！罢\信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫療費用查詢系統,免費提供醫療費用清單,制作了醫療保險知識手冊并分發到病房及門診醫保病人手中,主動地維護參保人員的知情權。針對病人對醫保知識的咨詢、對自費費用的質疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫院的良好形象。

2.5 降低醫療成本，控制醫療費用：醫院實行成本核算是醫院適應市場經濟發展的必然趨勢，隨著新醫改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫院只有最大限度控制成本，才能有發展，才能出效益。分析醫療費用結構發現，只有降低藥品、醫用材料在醫療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫療質量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫保部門的溝通協調，不斷完善醫療保險管理措施：醫院要做好醫療保險的管理，必須對內控制，對外開拓。我院在工作中積極與區、市醫保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫保管理部門能夠了解我院病種構成、學科優勢及影響醫療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫療保險對醫院經營影響及其應對策略［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇5

【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。

【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度

隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫?！钡哪繕?，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫療保險管理組織

進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫?？浦鲗?、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫?？浦鲗А⑴R床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫?；颊呒凹覍龠M行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫?？贫ㄆ谂c不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。

現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。

2醫保質量標準化管理指標

我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫?？刭M管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監控和考評

為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。

由醫?？茖Ｈ素撠熋吭露ㄆ诎凑蔗t保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。

4．2分析結果，制定改進辦法和措施

每月匯總全院、門診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。

4．3獎優懲劣

篇6

[關鍵詞]統計工作；數據分析；醫保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類號]R197.3；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02

醫療保險統計工作，是指醫保經辦機構對醫保基金運行情況進行統計、分析和預警預報的制度化工作，在醫療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫療保險統計工作的作用

1.1 統計數據公示可以強化社會監督

醫保經辦機構定期將基金收支情況、定點醫療機構總量完成情況、單病種結算醫療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監督，提高醫保工作的透明度，促進定點醫療機構之間的良性競爭，正確引導參保人合理的基本醫療趨向，維護參保人員的醫療權益。

1.2 為指導醫保管理工作提供參考依據

醫保經辦機構通過與定點醫療機構簽訂《基本醫療保險定點醫療機構管理協議》進行醫保管理。

對上年度各定點醫療機構的協議執行情況進行統計分析，及時發現協議管理中出現的新情況、新問題，修正完善協議內容，確定下一步管理重點，制定嚴謹、公開、科學的費用結算控制指標，規范定點醫療機構的醫療服務行為，控制醫療費用的支出，降低參保人的負擔，實現醫療保險“高效、低耗、質優”的管理目標。

1.3 為基金的健康運行提供預警預報

根據日常審核、網絡監控和財務收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發病種類、發病人群、發病時間、病種金額與基金支出類型等統計分析，預測基金收支的趨勢和動態運行情況，發出預警預報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風險。

1.4 為醫保政策與決策的制定提供科學依據

統計監測工作可使醫保管理者及時了解醫保政策執行情況、基金收支情況、醫保工作情況等，為醫保管理者提供監督和決策的科學依據，有利于加強醫保管理和規范醫保行為。

2 統計分析的重點

統計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據統計分析，采取相應措施，確保基金收入持續、穩定的增長，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統計參保職工人數（在職、退休）、參保居民人數（少年兒童、大學生、成年人）、征繳基數、收繳率、統賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續發展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續、穩定的增長。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門診費用分析

2.2.1.1 參保人在定點藥店的消費分析

統計社?？ㄔ诙c藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發病種類、發病人群、發病時間及費用負擔水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調整提供參考，比如：調整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統籌政策等。

2.2.1.2 門診統籌費用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區醫療機構門診統籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區簽約后，門診費用可即時報銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮居民（老年居民、非從業人員、重殘人員）類別統計門診統籌簽約人數、就診人次、次均費用與統籌支付額等，分析定點社區門診的分布是否合理、分析社區群眾的醫療需求和健康狀況、社區慢性病的發病情況、門診負擔水平、門診統籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調整門診報銷限額和比例，制定社區慢性病防治工作措施，引導參保人在社區就醫等提供依據。

2.2.1.3 門診大病費用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構對就診人次、發病年齡、病種分布、費用支出（統籌支付、自負、自費）與費用結構（藥品、檢查檢驗費等）等進行統計分析。

2.2.2 住院費用分析

住院結算是醫保經辦機構與定點醫院結算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構進行。①支出類別：藥品費（目錄內，目錄外）、檢查治療費（政策內，政策外）、服務實施（政策內，政策外）。②支出構成（統籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數、均次費用、住院天數及平均床日費用等的統計分析。異地就醫情況按異地轉診、異地居住大類，統計項目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區域內住院總人次的增長情況和具體每家醫院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫院重復住院人數最多，是否存在分解住院情形，采取相應措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數分析

統計各醫院的人均住院天數、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規情況。

2.2.2.3 費用結構分析

對醫療機構特別是二級、三級醫院（參保人醫療消費的主要承擔者）的住院費用結構進行分析，有利于控制醫療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫院醫療服務物美價廉，正確引導參保人的就醫趨向，規范醫院的醫療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負擔也將大大增加，導致醫療費用支出難以有效控制。

可在專業醫學人員的指導下，對臨床診斷明確、治療規范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結算，其中對技術難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫院或專科醫院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預防及常規治療方案，延緩慢性病的發病時間，積極引導居民“小病進社區，大病進醫院”，既可緩解大醫院的就診壓力，又可降低醫療費用支出，減少醫保基金的支出。

2.2.2.5 藥品、診療項目的使用分析

對各醫院特定藥品（如抗生素）的使用數量、頻率以及出院帶藥數量、品種進行統計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復用藥等不合理使用情況。統計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復檢查、隨意擴大診療項目的情況。

2.3 基金運行情況分析

根據基金的收支、結余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結余；是否會產生運行風險，風險程度如何等。主管部門和相關領導根據統計分析對未來所面臨的風險作出正確的評估與預測，及時采取有效措施，規避運行風險，保障基金安全。

3 加強醫保統計工作的方法

3.1 提高人員素質，夯實工作基礎

統計工作人員要不斷加強新增業務、政策、動態的學習，定期接受業務培訓，提高業務能力和理論水平，適應深入開展醫療保險改革工作的要求，更好地服務于醫療保險管理工作。

3.2 加強統計調查，提高統計水平

在嚴格執行國家、省、市醫療保險統計制度和要求的前提下，豐富統計工作內容和調查手段，結合本地實際，建立科學、合理、易于操作，能全面、細致、準確反映醫保狀況的統計指標體系，確保統計報表、統計分析、統計調研報告的質量，正確反映醫療保險的發展情況。

3.3 建立檢測指標體系，加強預警分析

醫保經辦機構根據管理需要確立監測指標，選擇相關監測指標值作為預警線，接近或達到預警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確保基金安全。經常性檢測指標有基金收繳率、支出率、結余率、統賬比率、統籌支付個人負擔率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統籌撥付的比重變化、醫療費構成變化及不同類別醫院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標細化，如檢測某種藥品、某種醫用材料或某個診療項目的使用變化情況等。

3.4 加強統計考核，確保工作質量

統計工作考核的內容包括：領導重視，專人負責；統計報表的時效性；統計數據的真實性；統計數據的一致性；建立數據分析反饋制度；建立信息統計檔案，確保數據的安全性和連續性等。

綜上所述，醫保基金是百姓的“救命錢”“活命錢”。醫療保險統計工作應不斷適應新形勢、新時代的發展，為經辦機構加強醫療保險管理保駕護航。

主要參考文獻

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關鍵詞：醫院；醫保管理方法；會計核算分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

隨著醫療體制的深入改革，醫保在全國范圍內逐漸得以普及，并讓廣大民眾從中受益。醫院是醫療保險體制改革當中的重要載體，能夠在一定程度上推動醫療的深入改革。在新形勢下，醫院只有做好醫保管理，并強化會計核算工作，才能夠有效提升醫療服務質量，讓醫療保險的覆蓋面不斷擴大，大大減輕患者就診時的經濟壓力，推動醫療體制的深入改革。

二、醫院醫保管理現狀分析

1.醫保管理缺乏重視

很多醫院領導沒有充分地認識到醫保工作的重要性，在醫院的發展過程只注重醫院的運營效率，對于醫保管理的重視度不足，更談不將醫保管理納入醫院的重點管理工作范疇。還有的醫院沒有設立專門的醫保管理部門，使得醫保與非醫保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，權責不明，管理效率低下。其次，醫保管理工作人員對自身的權責范圍不清楚，在日常管理工作過程中，不能熟悉掌握醫保的流程與相關政策，對患者就醫造成了誤導，嚴重影響到患者的正常就診。

2.醫?？ü芾聿唤∪?/p>

當前醫院在醫保管理工作中，對于醫?？ǔ钟姓叩墓芾聿蛔悖瑢е潞芏喾轻t?；颊叱钟嗅t保卡進行就診，使得醫院的管理體制混亂。很多患者為了節省住院費用，通常會持有他人的醫保卡進行就診，這種現象在住院檢查及醫院門診中尤為突出，不僅嚴重影響到醫保制度的正常執行，而且會對其他的醫保患者造成較大影響。而存在此類現象，也說明了醫院對于醫?？ǖ墓芾聿唤∪谧≡簷z查及門診治療中存在較大的管理漏洞[1]。

3.醫保信息管理不足

當前，我國絕大多數的醫院已經逐步實現了信息化管理，醫院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫院在發展過程中，對于醫保信息的管理重視度不足，沒有形成專項資金投入，導致醫院的醫保信息統計與分析較為低效，且真實性有待考察，不能真正為醫院提供客觀的醫保數據，使得醫院的管理效率不能得到有效提升。

三、醫保管理與會計核算間的關系

1.會計核算在醫保工作中的關鍵作用

醫院的醫療保險制度，是社會保障系統中的核心要素，同時也是醫院醫療衛生工作的重要內容。在這當中，會計核算的作用可謂舉足輕重。當前，醫療保障系統及其制度已經得到了逐漸的完善，在這種大環境下，醫院想要強化醫保管理，還需要對會計核算的流程進行優化，并完善其核算方法，才能夠真正滿足醫院財務管理的相關要求，保證醫療基金收支平衡，讓醫院的經濟效益與社會效益能夠得到保障。

2.會計核算在醫院醫保管理工作中的局限

目前，醫院的醫?；鹪跁嫼怂阒胁捎玫氖鞘崭秾崿F制，費用與收入在歸屬期間，與現金收支有著極為密切的關系。通過會計核算就能夠更加真實、準確地反應出現金流量的變化狀況，并對醫院醫療保險實際基金的結余加以反應[2]。但即便如此，醫院的會計核算制度也存在一定的缺陷，導致當前的損益難以得到準確、及時地反應。由于收付實現制的財務信息缺乏完整性，只能依據醫療保險基金進出狀況對基金的收入及支出核算。因此，無法有效地反應出基金收支當期損益。同時，收入只對實際繳納的數額進行核算，而欠繳數額卻未在賬面上進行反應，導致不能有效地獲取應收未收的賬款信息。

四、提高醫保管理及會計核算工作效率

1.建立健全管理制度

醫院要結合自身的實際發展與工作需求，健全醫保管理制度，并對會計核算方法加以優化，讓醫保管理工作與會計核算工作實現相互協調與統一，進而有效提升醫院的運營效率。同時，醫院要對崗位進行優化設置，堅持統一管理的原則，實現權責分配，對于涉及醫保管理與會計核算的相關崗位加以合理設置，以保證各項管理制度能夠落實到位，另外，還要強化考核制度，并對制度執行中的各個環節進行考核，尤其是關于經濟指標的考核更是要提高重視度。

2.強化會計人員管理

醫院要提高會計核算效率，還需要加強人才培養，有效提升財務管理人員的業務技能與專業素養，培養一支作風優良、業務扎實、素質過硬的財務人才隊伍。讓財務人員能夠對各環節涉及到的會計知識進行熟練掌握，并深入了解醫院的各項業務，能夠在醫保管理制度下有效完成會計核算工作，確保會計核算信息的真實性。

3.優化賬務處理流程

在醫院的會計核算工作中，為提供詳盡的會計信息，可在應收醫療款的科目下方增設對應的明細科目。在醫療業務發生時，醫院要結合實際墊付的金額進行核算，確保保證金核算的精準性[3]。若出現費用不合理現象，在醫療保險機構加以扣除時，針對于此部分的費用，還需索要相關的文件加以審核。每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。同時，若醫院醫療保險結構有預留保險金，則需要建立“醫保保證金”的往來科目，在每月進行撥款時，把實際扣除的保證金在醫療保險機構對應的往來賬目中進行結轉，并在下一年度醫保機構撥付上一年的保證金時候進行結轉。

五、結束語

醫院在發展過程中，需要提高醫保管理效率，并優化內部結構，有效提升醫保管理部門的工作效率、管理水平，以實現新時代的醫院發展需求，為患者提供更加優質、便捷的醫療服務，促進醫療體制的深入改革。醫療保險資金為醫院的主要收入之一，也是醫院管理體制中的重要組成部分，醫療保險管理部門需要協同財務部門，優化會計核算方式，并配置綜合素養較高的財務人員進行醫保資金的核算，及時發現問題與解決問題，實現醫保資金的有效控制管理。

參考文獻：

[1]劉保童，宋龍達.統計學在醫院會計核算中的應用初探[J].商業經濟，2013，（18）：39-40.

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關鍵詞：居民醫保參保政策；執行主體；互動分析

中圖分類號：D0 文獻標識碼：A

收錄日期：2012年10月16日

一、引言

目前，中國城鄉三項基本醫療保險參保人數超過13億，覆蓋了95%以上的城鄉居民，“普惠醫保”的目標已經基本實現，《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出：“在繼續提高基本醫保參保率基礎上，穩步提高基本醫療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題”。鞏固和擴大醫保覆蓋面既是健全全民醫保體系的要求，又是提升醫保質量的要求。自2011年7月1日實施的《中華人民共和國社會保障法》以法律的形式規定了職工應當參加職工基本醫療保險，居民醫療保險則依然是自愿參加的原則，這就使鞏固居民醫保覆蓋面的擴大和參保率的提升成為實現政策目標的重要環節。為此，針對當前居民醫保鞏固擴面政策執行中出現的問題，分析影響居民醫保參保政策執行主體的消極因素及其互動關系，提出優化對策，以促進醫保政策的有效實施。

二、居民參保政策執行主體

1、醫保中心。醫保中心作為人力資源和社會保障部門的直屬單位，參與醫保政策的制定，也是城鎮醫療保險的經辦機構、醫保政策的主要執行主體。醫保中心參與醫保政策的制定與執行，掌握著主要的政策資源，即滿足實施醫保政策所需要的人力、物力和財力，并且在與其他主體溝通的過程中扮演著信息者的身份。

2、社區勞動保障工作站。社區勞動保障工作站是為了緩解勞動與社會保障工作的緊張局面，方便居民群眾辦事，在街道社區組織成立的基層街道社區勞動就業社會保障服務機構。作為勞動保障部門的基層服務窗口，基層社區勞動就業社會保障服務站是醫保準入的直接把關者、醫保政策的宣傳者、醫保政策建議的提供者，是連接社會保障保障部門和廣大人民群眾的重要橋梁和紐帶，落實醫保政策的前沿陣地。

3、高校。2008年國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民醫療保險試點范圍的指導意見》的文件，明確把大學生納入城鎮居民基本醫療保險，規定了參保的原則、范圍、保障方式、資金籌措等。據《中國統計年鑒》，截至2007年，中國普通高等本專科院校在校學生連同研究生接近2，000萬人。高等院校是落實大學生公平享有基本醫療保障權利的重要執行主體，是鞏固醫保擴大覆蓋范圍和提高參保率的重要角色。

三、居民參保政策執行主體存在的問題

1、執行主體成員的素質和工作態度問題。政策執行者的知識水平和理解能力會制約其對政策的準確把握，很容易因為對政策的把握能力不足導致執行中的失真、失當、失誤。另外，政策資源不足或執行出現挫折時執行者如果意志力薄弱、責任意識不強則會尋找各種借口輕易放棄，表現為一些執行者對公共政策避重就輕，有選擇性地執行。

2、執行主體價值取向不一致導致政策規避。在現有的體制下，不同的執行主體之間責、權、利在一定程度上存在著不統一，不同主體會有各自的價值取向，當價值取向出現不一致時就會導致政策規避。中央黨校的王國紅博士在深入分析政策規避問題后給出了一個較為規范和權威的定義，即政策規避是指政策執行主體和執行對象在政策執行過程中，采取有意偏離、違背政策目標的行為或者以消極不作為來逃避、妨礙、干擾政策對相關利益的調整和分配，從而使政策目標不能實現的現象和情形。政策規避是對政策執行偏差、政策執行走樣、政策執行消極、政策執行停滯以及其他一切不能實現政策目標的執行行為的理論概括和總稱。如果說政策的本質是利益的調整與分配，那么政策規避的本質就是對政策所調整和分配的利益的反向調整與分配，是實現政策目標的一種功能。政策規避最直接和最明顯的消極影響，就是政策預期目標的沒能實現。

借用“經濟人”假設說明，組織機構和自然人一樣都有追求自身利益的導向，法國行政學家夏爾·德巴什指出，對于行政機構來說，“如果決策與它所期望的東西不相符合或在它看來是無法實施時，他將反對這種毫無活力的東西或者試圖改變既定措施的內容”。政策很好地完成后本文分析的三方主體都會收到很好的社會聲譽，但顯然保障方面的社會評議對代表政府行使職權的醫保中心意義要更重大，除了責任意識的因素外，更是權、責、利不均衡的表現。

四、加強醫保參保政策中醫保中心、社區和高校互動分析

政策的執行是整個政策過程中介于政策制定和政策評估之間的重要環節，在執行的過程中政策執行主體之間的互動關系會直接影響到是否達到預定的政策目標或政策完成的程度，也就是政策執行的效果。

1、醫保中心與社區勞保站的互動。醫保中心和社區勞動保障工作站在醫保政策的溝通過程中更符合縱向溝通的特征，在縱向溝通中醫保中心作為上級向社區勞保站政策信息，社區勞保站向醫保中心反饋政策執行過程中的問題以及想法和建議。從上至下進行的下行溝通是縱向溝通的主體，而自下而上的上行溝通是縱向溝通的關鍵。醫保中心向社區傳達政策并提供培訓，幫助社區提高政策認識水平和執行能力，強化服務意識，同時醫保中心設定和完善辦事程序為社區勞保站避免和解決來自參保對象的不當要求和糾紛。社區勞保站配合醫保中心工作，并在執行的同時收集參保對象對政策的意見和建議結合自身工作情況反饋給醫保中心。在整個互動過程中值得進一步明細化的地方在于：醫保中心應當協調勞動保障行政部門對社區勞保站制定詳細獎懲措施，引入競爭機制，在推動保障工作站經費落實的基礎上，標榜典范，給予優秀社區醫保協理員特別的精神和物質的獎勵，從而起到對雙方權、責、利的較好調適。

2、社區與高校的互動。社區與高校在醫保政策的執行過程中發生互動關系主要有兩個時間節點，即參保對象升入大學及參保對象大學畢業。在這兩個時間節點上居民的參保身份發生變化，首次是由在校中小學生向在校大學生的轉變，第二次是由在校大學生向就業年齡段的城鎮居民轉變。社區在第一個時間點上為參保人辦理遷出社區手續及時與否直接影響參保人的繳費標準和享受待遇水平，高校則負責及時為新生辦理參保遷入手續。第二個時間點上學校負責為畢業生辦理遷出手續，而社區負責接收未參加工作的大學畢業生的醫保關系。兩個主體在工作的接續環節主要靠參保人溝通，參保人在兩機構之間通過開立證明、傳遞轉移資料來完成遷入、遷出的手續，整個過程由于參保人的非專業性容易導致資料的缺失和手續的失差，從而造成“跑斷腿”的現象，如果兩邊辦事機構及時建立溝通平臺互相交換信息，將會大大提高辦事效率。

由于居民醫保開展在先，大學生納入居民醫保在后，因此社區協理員有著比高校經辦老師更豐富的基層經辦經驗，而高校老師由于知識水平較高在政策的理解上會較快、較準、較深。在建立雙方良好的溝通機制后會大大提高整體經辦的效率和準確性，促進彼此發展成為學習型經辦主體，互相學習，形成良性互動。

3、醫保中心與高校的互動。相對醫保中心和社區勞保站都屬于人力資源和社會保障系統，不同的隸屬關系使得高校在醫保政策經辦的過程中身份較為特殊，醫保中心很難與其建立約束激勵的關系，然而高校的校醫院是醫保定點醫療機構，這就為高校和醫保中心建立了聯系。部分高校將參保登記和征繳的工作由學生處轉移到了校醫院，正是出于建立良性互動的愿望。根據國家的相關文件精神，各級政府都給予了相關財政補貼，各地都給予了大學生優惠的政策，同時在醫保中心與高校之間建立了良好的溝通渠道和互動關系，其中允許高?！皡⒄罩贫ㄕ摺笔亲罹唛_放性和創新性的互動。在政策的主體框架內對主體之間進行利益和資源的調配，對政策目標實現的促進作用比行政溝通尤其是不同部門間的橫向溝通更加有效。

五、小結

從以上的分析可以看出，除了政策執行必要的政策資源保障，如物質條件、人員構成、環境條件等，政策執行主體之間的有效溝通會防止政策失真、走樣、扭曲、甚至失敗，良性互動會幫助彼此樹立主體意識、責任意識，強化服務意識。另外，執行主體在政策執行中必須貫徹原則性與靈活性相統一的原則，一方面必須嚴格遵循政策的精神，保持政策的統一性、嚴肅性和權威性；另一方面堅持從實際出發，采用靈活多樣的方式方法，因時因地制宜，使政策目標創造性地得以實現。

主要參考文獻：

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關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理

醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫?；鸬氖褂贸蔀獒t保管理的重點。現就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。

門診醫?？傤~預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫保總額預付特點及結算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰

醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫?；颊叩碾p重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫?；颊撸t療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。

醫院內部壓力：醫院醫?？偭肯拗埔院螅錁I務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫?；鸬暮侠響谩?/p>

加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。

嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。

統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫?？茖γ吭律蟼鞯尼t療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。

參考文獻

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關鍵詞：醫保 醫保檔案 檔案管理 意義 問題 方法

一、醫保檔案管理的意義

自二十世紀九十年代以來，我國人民的生活水平正在不斷提高，醫保也從自費參保發展到基本醫療保險參保。這在一定程度上增加了醫保檔案管理的內容。因此，醫保檔案管理工作具有一定的重要性且是一項比較基礎的工作，能夠為醫院的決策層提供一定建議和意見，從而實現科學化的管理，進而能夠通過可靠且有效的資料來促進醫保的發展。就醫療機構而言，如果醫保檔案沒有進行有效的管理，那么之前有關醫保方面的事件就無法進行記錄，從而也不能夠對醫保的進一步發展提供一定的科學依據。醫保檔案得不到管理，那么醫院也無法積累有關醫保工作的經驗和教訓，從而也不能夠對以往工作中的優勢和弊端進行總結，無法促進醫保工作的進一步發展。另外，醫保檔案的管理也可以為醫院保存相關的經營活動的資料，能夠為醫院后續的醫保工作排除相關的困難，提供一定的幫助。

二、醫保檔案管理的現狀

第一，雖然我國醫療保險事業得到了整體性的發展，但是我國醫保檔案管理卻未得到相關領導的重視。目前由于我國已經實現了全民參保，我國的醫保檔案數量也在大幅度增加。另外醫保檔案管理的流程以及內容比較復雜且繁重，相關領導也不愿對其投入過多的精力和資金。因此，醫院的醫保科總是由于設備以及人力不足而使得檔案管理的流程出現混亂的現象。另外，部分檔案管理人員自身也對工作缺乏認識，不僅意識淡薄，也不愿意從專業角度加深對于知識與技能的培養，長此以往，醫保檔案管理就將全面陷入“弱勢”局面，走入不為重視的惡性循環。

第二，落后的檔案管理方法導致管理水平偏低。醫療保險管理局近年來業務量的持續增加，對檔案管理工作提出了全新的要求。鑒于此。醫保檔案管理需要借助現代先進的技術手段以及高科技的信息工具來提升管理的工作效率。部分醫保部門的檔案管理業務甚至還未能實現電子化管理，這必然會影響到工作展開的效率。

三、做好醫保檔案管理的方法

1.加強領導的重視程度

醫院的醫?？茖儆谛姓芾聿块T。但是目前受到了利益的驅使，一些領導過于重視醫院的業務能力的培養，而忽視了醫院的行政管理部門的職能和責任，從而無法做好醫保檔案管理的工作。隨著我國經濟水平的不斷提高，醫院的醫療技術水平也得到了很大提升，我國目前已經實現了全民醫保。因此，醫保科的地位也得到了各個領導的不斷重視。醫院領導也將醫保檔案管理工作的相關內容提高日常的工作中來。醫院的醫?？仆ㄟ^建立醫保檔案來加強領導開展醫保管理工作，并且通過制定管理標準和管理方向來提高醫院的經濟效益。

2.專業管理人員的配備

醫院醫保科一方面要做好有關醫保檔案的各種行政管理工作，另一方面還要進入臨床科室來管理各種醫保檢查工作。醫?？剖业念I導要定期加強管理人員的培訓工作，通過為管理人員提供以往醫保檔案管理的經驗以及借鑒其他檔案管理的經驗來提高管理人員的專業素質，并且要通過建立責任制來提高管理人員的責任心，使管理人員具有一個嚴謹的工作態度。另外，醫?？频娜藛T也要通過綜合測評推選出專人來做好科室以及相關的醫保檔案管理工作。管理人員在管理的過程中要將管理文件夾進行編號并按照年份裝訂成冊，每冊的內容要具有相關的目錄以及根據時間編排的頁a，從而做到醫保檔案的有序性。

3.加強檔案管理的信息化

醫保管理信息化建設以提高醫保管理效率和科學決策為目的，以醫療保險信息的收集、傳遞、儲存、加工維護為主體。以往醫保信息的收集靠人工完成，手工匯總、分析、核算，人員天天在科室收集數據資料，占據了科室大部分工作，管理信息滯后，不完善。 醫保檔案信息化使醫保科人員從手工核算中解放出來，有更多的時間做管理工作。①醫保檔案信息化將醫?？茢淀棓祿趩挝粌炔炕ヂ摼W上進行篩選，醫院的各類參?；颊哌M行分類，醫?？瓶蛇M行各類醫保各項數據挖掘。建立報表系統，進行數據分析對比。 ②醫保檔案信息化將每位參保患者從入院到出院的進行實時管理， 參保人員的醫療服務進行動態的、全過程監控。對住院患者的醫療、檢查、用藥進行全天候實時監控，及時掌握參保患者的動態信息，重點監控，及時記錄，及時發現問題解決問題，做到及時有效管理。③醫保檔案種類多，數據量大，涉及的內容廣，醫保檔案信息化可以節省存儲空間，保存年限不受限制，防止信息丟失，查找簡潔方便。數據統計準確率高，時間短，節省人力物力，節約紙張。④醫保檔案信息化為管理者查閱數據提供方便， 制定醫保管理方向。

4.更新檔案管理理念

以往的醫保檔案管理只是為了保存醫保人員的資料，而沒有對醫保檔案進行有效的利用。目前，醫院醫保科的作用不僅是為了保存醫保人員的資料，還為了通過分析醫保檔案中的各種數據來加強對于醫保各方面的有效管理。第一，通過對于數據的分析和利用來監督醫保管理工作的各個環節和過程。并且通過比較計劃和實際情況的差距來對醫保管理工作進行有效的控制，從而使其達到預期的效果。第二，利用醫保數據以及各種數學模型來預測將來參保人的健康指數以及參保人員用于醫保的金額。第三，通過數學模型來為醫保管理的各個層次提供不同的決策方案，從而為醫保管理工作提供具有一定規劃性的管理方法。

四、結語

通過以上的方法醫保檔案管理在一定程度上取得了很大的成效。醫保檔案管理有序，切實應用于醫保管理工作中，管理時效性強，數據準確率高，管控有效結合使醫院醫保管理工作才能越做越好。

參考文獻：

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