新醫改下醫療保險費用控制機制研究

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摘要：隨著經濟的快速發展和社會的不斷進步，我國于1998年開始建立了城鎮職工基本醫療保險制度，在2003年建立了新型農村合作醫療制度，2007年建立了城鎮居民基本醫療保險，這樣我國的絕大多數人口都納入到了醫保制度的范疇。但與此同時，醫療保險費用近年來逐步增長，已成為困擾政府社保機構、醫院的重大問題，因此有必要對新醫改背景下的醫療保險費用控制機制進行研究。本文主要從醫療保險費用及醫療費用控制的相關概念入手，反洗我國醫療保險費用控制方面存在的問題及原因，并針對此提出醫療機構控制醫療保險費用的措施。

關鍵詞：醫療保險；費用；控制

一、醫療保險費用及醫藥費用控制的相關概念

廣義上，醫療保險費用指的是參保人因為發生疾病而發生的所有醫療費用總和，其中醫療保險補償的部分和個人自付及部分用人單位補償的都包括在內。醫療保險費用的構成可以從醫療服務提供方資源占用和資源耗費的角度進行分析，其中供方醫療保險費用主要由醫療人力成本、醫療物質成本、醫療技術成本、醫藥成本、管理成本和聲譽成本組成，需方醫療保險費用主要由門診掛號費、住院費、手術費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等部分組成。醫療保險費用的控制作為醫療保險費用支出管理的重要手段，主要通過計算機等先進技術或載體工具來有效監督和調控參保人員發生的醫保費用，從而使醫療保險的目的真正實現。醫療保險費用的控制具有公平性、平衡性和科學性的特點。公平性是指在同一統籌區內所有的參保人員都能公平地獲得醫療保障，定點醫療單位也要堅持公平的原則為就醫人員提供優質的基本醫療服務；平衡性是指針對醫療保險基金支付的合理性和有效性要采取一種平衡的調控措施，從而促進醫療衛生事業長遠發展；科學性是指醫療保險費用的控制要實行科學的管理手段，可以使用計算機等先進技術對醫療保險費用進行科學管理與控制。

二、醫療保險費用不斷增長的原因

1.定點醫院內部機制問題

我國自從實行新醫改以后，盡管醫療保險基金的收入呈增長趨勢，但支出的增長速度遠比收入的增速高。究其原因，主要是醫療保險制度在實施的過程中出現了問題。很多定點醫院為了謀取私利，采用虛假記賬或偽造病歷等方式來套取財政撥款，還有一些部門為參保人員不能報銷或不在報銷范圍的項目暗箱操作，使得這些費用報銷。在很多定點醫院和藥店存在著“兩頭通吃”的現象，不僅騙取了社會醫療保險基金，浪費了國家的資金，還收取醫療藥品的費用，使百姓的負擔加重。

2.醫療保險費用控制意識較低

當前，我國的醫療保險制度沒有限制被保險人的就醫行為，也就是他們有選擇醫療機構和醫療方式的權力。被保險人選擇醫療機構，首先想到的就是大醫院，認為大醫院競爭激烈，服務質量好，花費少。但實際上并非如此，很多大型醫院為了提高自身實力，不斷購買先進設備，為患者提供豪華服務，導致醫院的支出大大增加。一般而言，患者對醫療費用的變動并不是很敏感，相反對服務的態度和質量非常在乎，這樣大型醫院由于自身具備高服務質量的優勢而獲得患者的青睞，患者也就出現非理性的就醫行為，小病會當大病治，對醫療保險費用的控制意識非常薄弱，最終導致醫療保險費用的不斷增加。

3.缺乏有效的監督機制

從當前我國社保管理體制看，對醫療保險制度貫徹實施的監督主要是通過和醫療保險定點服務機構簽訂醫療服務協議，而他們之間只是契約關系，不存在上下級的管理與被管理關系，這就導致社會保險管理部門不能充分監督醫療機構的行為，而醫療保險經辦機構往往由于自身條件的限制也很難發揮有效的監督作用，這樣對醫療保險費用的控制就會更難。

三、醫療機構控制醫療保險費用的措施

1.對醫療保險費用實行動態監測并及時監控

當前醫療保險機構對醫療機構采用“總量控制，超額分擔”的基金管理模式，醫療機構要想可持續發展，必需要有效控制醫療保險費用，有效控制醫療保險費用就要制定有效的管理辦法和獎懲機制?？梢愿鶕總€科室的具體情況，制定合適的醫療費用控制指標，并定期對其分析，如果發現問題要及時通報。此外，還要建立有效的考評獎懲機制，對于高費用的科室要嚴加管理，對于那些診斷不合理或用量過度的行為要給予懲罰，而對科學控制醫療保險費用同時又提供高服務質量的科室部門，可以給予適當獎勵，以此提高醫療人員醫療保險費用控制的意識。

2.實行成本核算，不斷降低成本

醫院只有對醫療成本進行合理控制才能有效控制醫療保險費用的增加，進行成本核算就是通過實行嚴格的經濟核算，不斷節約開支，從而實現自我發展。醫院在今后的工作中可以通過合理搭配使用基本藥物、減少重復檢查和提高床位使用率等措施來有效控制醫療成本。此外，對于環節中的管理，要不斷縮短科室檢查預約時間、手術前后的住院時間也要進行控制，這一方面能降低患者的人均住院費用，而且也能降低醫療保險費用的支出，最終實現醫療保險費用的有效控制。

作者:李競鴻 單位:湖北省十堰市太和醫院

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