慢性病防治管理體制論文

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1慢性病防治形勢嚴峻

值得注意的是，盡管慢性病患病率上升是各個國家在工業化、城市化過程必然出現的一種社會現象，但與相同經濟發展水平的其他國家相比，我國是在第一次衛生革命（控制傳染病為主）任務尚未完成情況下，又面臨第二次衛生革命（控制慢性病為主）的挑戰，必須妥善應對。三是原因多樣化。目前導致慢性病高發和防治不力的原因是多方面的，有些問題是由于體制不健全導致的，有的是特殊國情和經濟社會發展到一定階段必然會產生的，有的問題是由別的問題間接產生的，有的并不是慢性病防治本身的問題而是整個宏觀體制的問題。在完善慢性病管理體制的時候必須對各種原因進行明確的區分，以免提出過高的不切實際的目標。值得欣慰的是，中國從2005年以來開始啟動新一輪的醫藥衛生體制改革，為慢性病防治工作提供了很好的契機，因為從醫藥衛生體制的整體出發推進改革有利于從宏觀上統籌謀劃慢性病防治工作。2009年出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》將保障人民健康為中心作為醫藥衛生體制改革的出發點和落腳點，在關注當前十分突出的醫藥費用上漲過快，個人負擔過重的問題外，還提出要進一步提高人民群眾健康水平。在具體策略上要求強化公共衛生服務體系與基層醫療衛生服務體系，保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率，引導醫療衛生機構使用適宜人力、適宜技術、適宜設備和基本藥物等。新醫改方案雖然沒有對慢性病防治提出明確、具體的工作目標要求，但方案提出來的全面加強公共衛生服務體系建設（包括疾病預防控制、健康教育等專業公共衛生服務網絡），加強對嚴重威脅人民健康的慢性病的監測與預防控制，推動基層醫療機構提供慢性病管理和康復服務，最大限度減少主要健康危險因素，提高國民整體的健康水平，這些改革措施為我們進一步加強和完善慢性病防治體系提供了重要的政策支持。針對上述要求，有關部門正式提出要制定和實施“健康中國2020”戰略，主要目標就是到2015年，使我國保健水平位于發展中國家的前列，到2020年使全體人民的健康水平接近或達到中等發達國家水平，面對多重疾病負擔帶來的嚴峻挑戰，要實現上述目標還有很多的工作要做，這就要求我們比以往任何時候都要更加重視慢性病防治工作。

2新醫改背景下慢性病防治管理體制的問題

在現行衛生管理體制中，衛生行政部門、疾病控制機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構、醫院以及健康教育與健康促進機構等分別履行著不同的慢性病預防與控制工作職責和任務。衛生行政部門負責區域內慢性病預防控制工作的組織領導與協調；各級疾控機構分級負責轄區慢性病轄區慢性病監測和干預工作；各級專病防治機構或是指定?？疲C合醫院承擔本地區慢性病的預防、治療與康復以及技術指導與培訓工作；基層醫療衛生機構在上級疾病預防控制機構的管理指導下，承擔基層疾病預防控制工作；各級醫院做好慢性病健康教育和知識宣傳以及對轄區基層醫療衛生機構的業務指導等；各級醫療保險經辦機構對慢性疾病及相關治療項目的費用支付進行資格認定和審批。這種體制與慢性病綜合防治的要求總體上是適應的，但也有一些突出問題，必須引起關注。一是增強慢性病防治的綜合性。我國總體上已經確立了慢性病綜合防治的原則，但尚停留在理念層面，多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防治工作只是衛生部門的事。慢性病防治以醫學措施為主，較少考慮政策、法律、經濟、環境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防治工作，責任相對淡化，統籌協調的力度較小，造成與慢性病防治相關的管理環節被人為的割裂，直接影響了慢性病防治的整體效果。二是明確慢性病防治的工作機制。中國慢性病防治工作開始逐步走上法制化、規范化的軌道，但受各方面因素的制約，慢性病防治中的職責劃分仍然存在較多的弊端。各地雖然加強了公共衛生體系建設（包括防疫站、疾病控制中心、各種專病防治機構、健康教育機構等），但機構設置、人員編制等方面的政策還不夠明確，疾病預防控制機構履行職能不到位。社區衛生服務機構缺乏主動提供慢病預防保健服務的動力，轉而將工作重點放在與醫院搶病人。全社會的健康教育等還沒有形成制度化的工作機制，根據有關研究，目前的社區醫保銜接尚處于較低層次。三是加強慢性病防治中的部門和機構協調。首先，衛生與社保部門在管理方面存在認識分歧，社保部門認為社區衛生服務根本達不到定點資格，原因是衛生部門過分關注大醫院發展忽視社區衛生服務，衛生部門反過來說這是社保部門不支持的結果。其次，衛生系統內部協調困難。在實踐中，醫療機構管救治，疾控機構管預防的認識是根深蒂固的，直接導致了醫防嚴重分離，不利于慢性病防治的一體化。醫療資源的整合利用效率低下，正是非典初期信息不暢的重要原因之一。再次，慢性病防治的集中管理要求與屬地化的衛生管理體制存在矛盾。四是慢性病防治各運行環節的銜接問題。目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節的現象，衛生保健系統的防治職能相互分割的衛生管理模式使處于高危狀態和有健康需求的人就處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患。醫療保險管理機構在推進慢病社區綜合防治存在著一定的困難，而且現有的政策還僅僅限于慢性病門診“特種疾病”報銷，實際上只是讓社區衛生服務機構履行醫院門診的職能，弱化了綜合防治職能。溝通基層醫療機構與醫院的“守門人”制度和“雙向轉診”制度尚未建立，是構成上述問題的主要原因。由于慢性病防治工作與衛生與醫療保障體系直接相關，慢性病防治的管理體制必須在衛生與醫療保障管理體制的整體框架中設計。2009年通過的醫改文件將醫藥衛生管理體制作為醫藥衛生體制改革的重要內容，提出了要建立協調統一的醫藥衛生管理體制，實施屬地化和全行業管理，即所有醫療衛生機構（包括各類醫院、疾病控制機構、專病防治機構以及基層醫療衛生機構等），不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由所在地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。這能夠從體制上保證衛生行政部門對各類醫療衛生機構的慢性病防治職能進行有效的整合和調控。值得注意的是，醫改文件對公共衛生和醫療服務體系進行了區分，意圖是突出公共衛生的特殊性和重要性，適應當前專業公共衛生機構和醫療機構分設的格局，更好的貫徹預防為主、防治結合的方針，這與慢性病防治的工作規律是一致的，應該要堅持，當然也要加強兩者之間的協調。目前比較不確定的是衛生服務與醫療保障的分與合。為改善效率，大多數國家將衛生服務體系和醫療保障體系按照供需職能從體制上分離，對分離后的衛生服務體系和醫療保障體系有兩種管理形式，一種是將兩大體系交給不同部門分別管理，另一種形式是兩大體系由一個部門集中管理。我國衛生服務體系和醫療保障體系的關系比較復雜，以上兩種管理體制并存。其中城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與衛生服務體系分別由社會保障部門與衛生部門管理，新型農村合作醫療則采取衛生部門“一手托兩家”的管理體制，一些地方進行了整合，做法不一。從國際情況看，近些年來主要發達國家正越來越強調醫療保險制度對健康的促進作用，逐步將醫療保險發展為健康保障，關注目標逐漸從控制醫療費用轉移到改善居民健康，相應的在管理體制上要求統籌管理衛生、醫療保障及有關的健康事務，形成保障全民健康的大部門體制。筆者曾經提出過一種衛生與醫療保障管理體制改革的思路，即首先應該實現醫療保障經辦機構的整合，在衛生行政部門和社保行政部門正確轉變職能后，應借鑒國外發達國家的經驗，把國民健康保障提到戰略高度，構建衛生與醫療保障的大部門體制。這種改革思路盡管還只是一種理論設想，有待進一步推敲和論證，但從長期看，不管未來衛生服務體系與醫療保障體系是分還是合，加強衛生服務體系與醫療保障體系的協調與溝通都是必要的。目前國家和省一級均成立了由多個部門組成的醫改領導小組，盡管該小組只是一種階段性工作機制，但由于醫藥衛生體制改革本身是一項長期而艱巨的改革工作，醫改領導小組應該具有一定的穩定性，客觀上也能發揮衛生與醫療保障大部門的類似功能，在醫改領導小組框架下亦能統籌各方面的力量加強慢性病防治工作。

3完善慢性病防治管理體制的改革建議

3．1建立高層次的慢性病防治領導小組機制，統籌慢性病綜合防治管理工作

為協調推進慢性病防治工作，應建立包括衛生、社保、財政、發展改革、宣傳、教育等部門為成員單位的慢性病防治領導小組（以衛生部門為主），由政府分管領導任組長，負責制定慢性病防治的總體規劃，協調各個部門之間的關系。目前最需要在基層建立穩定的慢性病防治領導體制和工作機制，根據現行基層社會管理體制，可以考慮成立由社區衛生服務中心、居民委員會（村民委員會）、轄區居民等相關機構和人員參加的慢性病防治領導小組，定期召開慢病領導小組會議?？梢砸劳懈骷壭l生部門（以疾病控制中心和專病機構為主，包括各級醫療機構）成立慢性病防治技術小組，負責本區域內慢性病防治規劃與目標的具體實施，組織協調慢性病防治管理機構與轄區醫院、社區衛生服務中心之間的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理網絡，由慢性病防治專業機構專家、臨床醫學專家、流行病學專家等共同組成慢性病防治專家小組，為慢性病防治在技術上提供保障。在此基礎上，應盡快整合《全國慢性病預防控制工作規范》、《國家基本公共衛生服務規范》、各類慢性病相關規范和指南等規范，形成統一的慢性病防治工作規范，有效銜接預防、治療、康復等各環節，分工協作，各負其責，最大程度提高慢性病的防控效果。

3．2建立綜合性的預防保健體系

要按照國家有關規定，建立適應慢性病防治需要、分工明確、布局合理、銜接順暢的國家、省（直轄市、自治區）、地市、縣四級疾病預防控制機構，并盡快設立職責明確、功能到位的慢性病防治科室，加強慢性病防治在疾病預防控制整體工作中的力度。應將分散在疾病控制、婦幼保健、衛生應急、愛國衛生、精神衛生等部門的健康教育職能集中起來，由健康教育機構統一行使，真正對健康教育工作負責。各類專病防治機構要在自身職能范圍內做好各項工作，可以考慮在適當的時候，根據致病原因和技術路線等因素的篩選，將專病防治機構進行整合，也可與疾病預防控制機構合并，整合機構的技術力量。通過醫學上的分類，將一些在前期干預效果較好的項目作為基本公共衛生服務向全民免費提供是從整體上改善慢性病防治績效的有效手段。公共衛生服務的組織形式與一般醫療服務的組織方式有著很大的不同。一般醫療服務需求發生不規則和難以預料，但公共衛生服務需求卻是比較穩定的，具有非風險的特征。鑒于這種特征，通過工資制支付公共衛生服務提供者，相對于按照服務項目支付衛生服務提供者，會產生最低的治療指導和治療過程，而有更多的預防性服務?；鶎俞t療衛生機構是公共衛生和醫療服務體系的結合點，承擔著公共衛生和醫療服務的多重任務，接受專業公共衛生機構和二、三級醫院的業務指導。在面向人群服務方面，還承擔著健康“守門人”的作用，負責轉診和分流病人，即面向居民提供連續、全面的公共衛生和醫療服務，要進一步發揮發揮基層醫療衛生機構在開展預防、保健、健康教育和心理咨詢方面的作用，慢性病患者可通過基層衛生服務機構獲得慢性病防治知識、接受慢性病社區管理、在社區衛生專業人員的幫助下，接受醫院治療，以及獲得醫療補貼、醫療保險經費報銷或者得到醫療救助。

3．3構建各類醫療機構之間在慢性病防治中的銜接機制

疾病預防控制機構在慢性病防治中應該發揮關鍵的組織協調和技術指導作用，掌握居民的慢性病患病、死亡及危險因素的流行特征，對慢性病基層管理過程和效果進行督導和評價等。隨著醫療保障制度不斷完善，醫療保障基金成為衛生籌資的主要來源之一，要進一步將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點醫療機構的范圍，引導參保人員充分利用社區衛生服務。醫療保險管理機構可實行慢性病專病定點制度，即授予定點醫療機構向醫療保險參保人員提供某種特殊慢性病的診斷、治療以及健康管理服務，獲得定點資格的醫療機構對患有特殊慢性病的參保人員從預防、健康教育、治療、康復護理等多個環節實行健康管理。事實上，醫?；鹳徺I慢病社區綜合防治有助于醫?；鸬墓澕s。慢性病一般病程較長、醫療費用較高，且多數在大醫院門診接受治療，一般個人帳戶無法滿足需要，由于統籌基金可以用于支付住院費用，從而誘使某些處于康復期的慢性病病人選擇繼續住院治療，從而浪費醫保基金。同時，通過按人頭付費、總額預算制等方式，醫療保險可以有效地進行基金管理，防止由于供方誘導需求或需方過度利用服務帶來基金風險。在提高慢性病防治績效方面，分級治療和轉診制度發揮著重要的作用，但在現行的衛生管理體制下，沒有隸屬關系的醫療機構間，難以自發建立有效的雙向轉診機制，一個可能的選擇是在城市由大型綜合性醫院開辦社區衛生服務機構，形成大型醫院與社區衛生服務機構的聯合體或醫療服務集團，雙向轉診機制由機構（集團）內部確定。過去一般認為慢性病是富貴病，防治重點在城市和經濟發達地區，實際上農村慢性病問題也十分嚴重，需要高度關注。隨著籌資水平不斷提高，可以而且應該逐步將某些慢性疾病納入新農合報銷范圍。農村衛生服務與城市衛生服務的主要區別在于需求嚴重不足，即有些衛生服務項目雖然對慢性病干預的效果非常好，但農村居民不太愿意主動購買，衛生服務機構也無法按照等價交換的原則建立服務，只能以遠遠低于成本的低收費方式才能夠為農村居民接受，衛生服務機構一般對提供這類服務的主動性較差，為緩解這一矛盾，建議加快實施鄉村衛生服務管理一體化，即在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為范圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面予以規范的管理體制。

3．4鼓勵社會力量和個人共同參與慢性病防治工作

隨著人民生活水平的提高，營養狀況根本改善以后，不良的飲食結構和行為方式導致慢性病的危險因素明顯增加，但這種影響比較隱蔽，如果健康教育卻沒有跟上，慢性病就會伴隨患者一生，直接危及下一代。一些跨地區比較研究顯示，某些慢性病發病人口的比例與經濟發展水平之間存在著明顯的反向變化關系：城市超過農村，發達地區超過欠發達地區。最根本的方法是改變不合理的飲食結構和行為方式，但個人生活方式和膳食結構形成十分復雜，而且具有一定的穩定性。要進一步加強國民健康教育，提高國民對慢性疾病的知曉率和自我保健意識，健康教育的實質就是促使個體或群體改變不利于健康的行為生活方式。2009年國家醫改方案已經提出醫療衛生機構及機關、學校、社區、企業等要大力開展健康教育，充分利用各種媒體，加強健康、醫藥衛生知識的傳播，倡導健康文明的生活方式，促進公眾合理營養，提高群眾的健康意識和自我保健能力。衛生工作與群眾運動相結合是我國的衛生工作方針之一，群眾性衛生組織是發動群眾參加，開展群眾性衛生工作的組織保證。要積極發揮愛國衛生運動委員會、中華醫學會、中國藥學會、中國紅十字會、中華預防醫學會等群眾性衛生組織的作用，集中不同組織的優勢共同服務國民健康狀況的改善。開展以控制體重、改善血脂異常、控制糖尿病并發癥、控制高血壓為目標的健康管理服務，是當前和今后一個時期的主要消費熱點，這方面的需求會隨著人們生活水平的不斷提高而迅速上漲，并形成巨大的服務需求群體，應鼓勵商業化健康管理機構提供慢性病防治服務，同時加強監管。

作者:單大圣單位:國務院發展研究中心