靶向藥醫保支付精細化管理研究

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黨的報告提出實施健康中國戰略，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系。按照以人民為中心的發展思想、堅持正確的衛生與健康工作方針和把人民健康放在優先發展戰略地位的要求，不斷深化醫藥衛生體制改革，推動醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，切實保障用藥需求。為切實滿足人民群眾基本醫療衛生需求，進一步提高參?；颊哂盟幈Ｕ纤?，促進臨床技術進步，持續提升人民群眾健康水平，自2017年起國家先后組織貴重藥品談判，其中涉及較多的為抗癌靶向藥。國家談判藥醫保支付政策落地實施已經3年，全國多數省市已經將國家談判藥品不納入醫院藥品比例和醫保總額的計算范圍[1]。本文基于醫療機構對談判藥現有的管理方法和流程進行調研，了解談判藥在醫療機構落地執行情況，為更好地提高腫瘤專科醫院醫保管理水平和科學決策提供依據。

1資料與方法

1.1資料來源。通過設計《國家談判抗癌靶向藥醫保支付院內精細化管理調研問卷》收集腫瘤?？漆t院對國家談判抗癌靶向藥醫保支付精細化管理情況。調研問卷的主要內容包含醫療機構管理流程(方法)、藥品的取藥與報銷方式、監督管理措施、購藥方式及適應癥的監管、異地聯網患者買藥與報銷流程以及醫保支付管理等。本研究數據來源于29所腫瘤?？漆t院返回的有效問卷，均為三級腫瘤?？漆t院，范圍覆蓋全國20個省市，包含18所省級腫瘤專科醫院和11所地市級腫瘤?？漆t院。1.2研究方法。根據調查問卷內容收集到各醫院對國家談判抗癌靶向藥醫保支付管理的實施現狀及相關監管措施，將數據錄入Excel2010進行描述性統計分析。

2結果

2.1談判藥使用增量分析。國家談判藥使用增量分析數據顯示，納入醫保支付后使用量(金額)明顯增長，平均增長率為29.99%，最高增長率為277.30%，具體數據見表1。藥品使用量的增長對醫療機構的流程管理、費用控制(醫保總額、藥占比、次均費用)以及合理用藥的監管均是挑戰。2.2取藥方式及相關檢查支付情況。調研數據顯示,不同類型的藥品取藥報銷方式不同，以門診、住院、外配（定點藥店外購）3種方式為主(表2)。外購的初衷是控制藥品比例和節省醫院的人員及管理成本；多數國家談判藥使用需基因檢測結果的支持，醫保管理部門或醫院對基因檢測來源的認定情況和醫保支付情況不盡相同。調研數據顯示,檢測機構來源醫院病理科、分子診斷科或基因檢測公司。多數醫院承認基因檢測公司的檢測結果，但檢測機構需具備合法資質。隨著靶向治療技術的成熟和普及，探討基因檢測納入醫保支付是今后醫保支付發展的趨勢，也能夠緩解患者的個人負擔；同時在藥品購買的過程中會涉及相關檢查：如治療費、輸液費等，調研數據顯示全部醫院或納入醫保支付，門診或住院，且以住院支付為主。2.3藥品取藥天數限制情況。調研數據顯示,多數醫院門診單次最大取藥量為1個月(占72.41%)；少數醫院因監督管理嚴格，單次最大取藥量為15天(占10.34%)；部分醫院取藥量根據藥品規格設置單次最大量(占17.24%)：如14天、21天、28天等，見表3。門診單次最大取藥量主要政策依據為醫保協議或文件支持。隨著異地聯網規模的不斷擴大，結算人次逐月增多，對于異地就醫聯網患者使用談判藥如何報銷?實際管理中發現全國多數地區因門診尚未聯網結算，患者門診取藥不能報銷。如何破解政策上的難點，針對住院是否可以取口服靶向藥。調研發現：不可以住院取藥的有3所醫院；住院取藥不超過30天的有5所醫院；出院帶藥控制在7天的有7所醫院；出院帶藥不超過15天的有9所醫院；出院帶藥依據實際需求的有2所醫院；部分醫院采取的管理措施是口服藥能住院取藥，以24小時出入院的方式解決患者住院期間取口服藥的問題。2.4院內管理措施分析。數據顯示，院內對談判藥宏觀管理措施主要包括：備案管理、流程管理、醫師管理、費用管理4個方面。①備案管理：醫保辦設立審核窗口，專人負責談判藥登記、審核、備案工作。具有備案資格的醫生填寫談判藥申報表。②流程管理：患者用藥資格登記蓋章備案，復查評估資料登記，藥店外配藥品處方管理。③醫師管理：符合特藥資格醫師處方權限管理。建立符合開具談判藥的責任醫師管理制度（副高及以上，每個病種至少3名）。④費用管理：專人負責談判藥的數據監測：醫?？傤~度使用、次均費用、藥占比、自費比例等重點指標監測。2.5合理用藥監管措施情況分析。調研數據顯示：全部醫院醫保辦對國家談判抗癌藥均實行嚴格管理，管理方法可以概括為：事前、事中、事后。①事前培訓：醫保辦做好醫保限制適應癥及取藥流程的培訓，醫師按適應癥使用，不符合適應癥自費使用。藥學部對合理用藥進行培訓，包括用法、用量等。②事中提示與審核：在醫院HIS系統有適應癥的提示，醫生在開具藥品前有該藥品適應癥的描述性提示。門診處方交費前由藥學部門對處方審核，住院患者出院前由臨床或醫保辦對適應癥審核。③事后監管：定期抽查病例，對在院病人醫囑逐一核查，違規情況納入月考核，對超醫保適應癥使用的情況及時告知科室并整改。

3討論

基于上述對院內管理措施和方法的定性與定量分析，結合國家談判抗癌靶向藥使用與管理現狀，針對醫療機構如何采取更為精細化的管理措施，提出精細化管理建議[2-6]。（1）加強醫保政策培訓。保證患者的合理用藥需求，加強對談判支付適應癥、取藥流程的培訓，臨床科室及醫保辦設專人負責靶向藥管理工作，方便患者取藥與報銷。（2）拓寬購藥渠道，取藥方式多樣化。增加多種取藥方式，對于醫院無藥后不常用的藥品，可選擇處方外配到定點藥店，降低醫院的管理成本，也滿足患者用藥需求。（3）依托信息化，加大醫保支付監管。加強信息化建設，加大醫保支付監管,如適應癥、支付時間、用法用量等；在HIS系統設定相關管理功能進行提示，如醫師開藥前有適應癥、用法用量、天數的提示，醫保中心同步有支付時間的限定，保證患者的合理用藥。(4)保障患者用藥需求，單次取藥量適當延長。為方便患者取藥，門診單次取藥量延長至30天，出院帶藥也可延長至30天。異地聯網結算門診無法報銷的患者，在明確診斷標準的基礎上，可采取24小時出入院方法，解決患者長期用藥需求。（5）強化院內管理，定期費用監測與分析。細化費用數據的管理，定期對服務量、次均費用、自費率等進行監測與對比分析，用于支持院內管理。展望未來，適應醫保支付方式改革的需求，DRG實施后使用靶向藥治療的患者如何分組與支付是今后探討的重點，期待能更好地提高腫瘤?？漆t院的醫保管理水平和惠及更多的惡性腫瘤患者。

作者:馬雷 單位:天津醫科大學腫瘤醫院/國家腫瘤臨床醫學研究中心