非創傷外科損傷理念運用思索

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嚴重創傷病人通常存在生理功能內環境嚴重紊亂，常并發低體溫、代謝性酸中毒、凝fIfL障礙等致死三聯征。早期行確定性手術必然會加鶯病人的繼發性損傷。如何既有效地控制原發損傷，又最低限度地減少手術帶來的繼發損傷是創傷救治的關鍵。損傷控制(DC)是嚴重創傷病人救治理念的一個巨大的進步。自從1993年Rotondo等首次提出DC以來，在越來越多地在手術中顯示了其優越性，提高了創傷病人的存活率。其核心思想是將外科手術看作是整體治療的一個部分，而不是治療的終結：并認為嚴重創傷病人的預后是由其生理極限所決定，而不是靠外科醫師進行解剖關系的恢復換來的o!。J。DC理念起源于嚴鶯創傷的救治，嚴再創傷病人高病死率的根本原因是在創傷和手術打擊后機體內環境的紊亂，而對于非創傷外科病人而言，某嶼大手術或復雜的操作對機體產生的影響與創傷的影響是一致的。隨著人們對DC理念的深入理解，從早期集中于腹部嚴重創傷逐漸擴展至部分非創傷病人的治療中”J。因此，DC理念不僅適用于創傷的救治i而且還適用于臨床非創傷外科。手術的最終日的是挽救病人的生命，提高其生存率和生存質量，而不是追求手術臺上“理想和完美的操作”。在創傷病人是如此，非創傷病人亦應如此。．“在處理嚴再創傷時DC有雙重含義：①控制原發創傷造成的嚴重后果，如出血和污染；②控制手術本身所帶來的損傷，為后續治療創造條件，贏得時間。在非創傷外科手術中DC理念同樣有兩個內涵：①控制手術的損傷，降低對機體的創傷j以最低限度的創傷和打擊換取最大程度的成功和病人康復，屬于宏觀微創外科的范疇【63；②控制啡創傷手術過程中大出血和嚴重污染。

1手術創傷的損傷控制

手術是治療疾病的霞要方式，但也必然對病人造成醫源性損傷，破壞機體內環境的穩定，產生應激反應。組織損傷對手術來說是絕對的，而程度是相對的，外科醫師追求的目標是“愛護組織和減少創傷”，這也正是DC理念所追求的目標，即最低限度地降低手術創傷。2005年，Freeman等¨o將DC理念應用在急性腸系膜缺血的治療中，首先手術切除缺血腸段，術后血管造影明確部位后再行確定性手術，避免了過多腸段切除，防止出現不必要的短腸綜合征。最近，Ahmed等18。提出在器官移植獲取供體過程中，應最大限度地保護其他器官功能，使一名供者能提供更多的町移植器官，這是首次在器官移植領域應用DC理念。在這種理念的指導下，使l例腦死亡者提供了5個器官用于移植。腸外瘺時治療策略的改變，也是DC理念出現前的實例"j。目前，“微創”的理念更加深刻而廣泛。微創并不僅僅是小切口，它的日的是努力保持病人最佳的內環境穩定狀態，以最小的組織器官創傷，最輕的全身炎性反應，最理想的瘢痕愈合，達到最好的醫療效果。黃志強院士怕3認為，廣義的微創外科應是縮小外科所帶來的局部和全身的傷害性效應。當前的腹腔鏡技術不單是為了摘除膽囊或其他的器官，亦應作為損傷控制外科(DCS)的組成部分在外科各個領域中發揮作用。手術創傷的DC就是通過先進的醫療器械、嫻熟的技術、負責的精神、密切的配合、科學的態度，做到最低限度地損傷病人的正常組織，最大限度地清除病灶，最理想地恢復生理功能。因此，無論是微創手術還是傳統外科手術只是手段，不是目的，其中最關鍵的是要落實到恢復病人的正常生理功能，這是DCS追求的境界一1。隨著醫學科學的發展和臨床經驗的豐富，外科治療愈來愈向微創方向發展，但這并不意味著傳統手術可被取締。事先要替病人設計一個最佳而又節約的治療方案，即要有一個科學的I臨床決策，才會心想事成，事半功倍。正如黎介壽院士強調的“手術猶如戰斗，手術前討論是戰前戰略戰術的討論，它影響著這一次手術的效果，決不可輕視”【l引。DC作為是外科臨床的一個基本觀念，如同無菌觀念一樣，是對外科醫師的基本要求，也是術前討論制訂手術治療策略的決定因素。

2非創傷手術過程中大出血的損傷控制

腹腔大出血是外科手術中經常遇到而處理頗為棘手的一個問題，若處理不當會延誤治療，病人病死率呵高達50％以上。手術中短時間內失血量達到2000ml以上稱為大失血，多源于操作意外或手術部位血運豐富，游離組織所致。在活動性出血得以控制的前提下，大量失血后術區出血主要來自小血管和毛細血管。進一步止血非常困難，可表現為難以遏制的術區滲血、針眼出血、已閉合血管再出血等。這種情形的出現主要與兩方面因素有關：①術者對大量失血所致凝血因子缺乏重視不足，未予及時補充；②不恰當地反復施予外科干預措施，導致出血更為嚴重。由于同時伴有機體凝血功能異常，所以單純依靠電灼、縫合等外科手段往往效果不佳，甚至“越止越出”，或已止血的部位再次出血。如此幾經反復，不僅術者可能會產生急躁情緒，而且還會給大量失血后極度衰弱的病人帶來生命危險。正如黎介壽院士。所述，一個訓練有素的外科醫師，除熟悉本?？频慕浀?、常用術式外，必須具有對病人進行損傷控制性處理的理念和有效方法。腹腔填塞止血技術是在其他止血方法失敗時，控制腹腔大出血最有效的方法。

2．1非創傷手術過程中常見的大出血原因

2．1．1腹膜后腫瘤切除術腹膜后腫瘤無論是良性還是惡性，其生物學特性多為膨脹性生長，一般不浸潤血管，包膜較完整，腫瘤沒有特定的供血血管。但腹膜后腫瘤體積較大，對臨近血管不町避免地造成壓迫，使之移位、變形和狹窄，血管壁則較少浸潤。隨著腫瘤的增大和長時間壓迫，腫瘤與血管壁叮形成粘連，使管腔閉塞，進而代償性地形成大量的側支循環血管以及供應腫瘤的營養血管，術中對這些血管的分離和處理便成了能否切除腫瘤的關鍵。如巨大的腹膜后腫瘤病人經長時間的手術，術中出血多，病人丟失了大量的凝耐物質，同時大鼉輸血時輸入了許多抗凝物質，病人的凝血機制紊亂，切除腫瘤后的創面不斷滲血，即使局部使用明膠海綿或止血紗饑有時也無法控制。

2．1．2骶前大出血骶前大出血是骶前靜脈叢或骶椎體靜脈破裂引起的非搏動性出血，是中低位直腸癌根治術中的最嚴重的并發癥之一，發生率町高達3％。骶前靜脈從由兩側骶外側靜脈、骶正中靜脈和其間的交通靜脈組成的靜脈網絡。位于骶前筋膜(waldeger筋膜)深面，附在骶骨的骨盆面上，與直腸固有筋膜之間形成疏松的纖維結締組織間隙。骶椎椎體靜脈在椎體淺部形成靜脈寞結構，口徑為2—5mm，有時甚至異常粗大(約16％)。其前方穿出骨質匯入骶前靜脈叢，后方的靜脈竇分支經椎體骨松質與骶管靜脈叢相連，經麗側骶外側靜脈或骶正中靜脈連接髂總靜脈，最終匯入下腔靜脈。由于整個椎體靜脈系統不僅無功能性靜脈膜瓣存在，而且與上下腔靜脈，特別在橫膈下與下腔靜脈存在廣泛的交通支。因此，骶前靜脈的靜水壓甚至可達下腔靜脈壓力的2～3倍，即使在中心靜脈壓為0的情況下，其壓力也可達8cmH：O左右。一旦破裂，即使是小的破裂口，也可引起大出血。骶前靜脈叢緊貼骨面、位于椎靜脈系統最低位，血管壁薄，大多數無靜脈瓣膜，血運豐富，漳f生差，故損傷后止血較困難。手術中技術因素是骶前大出血的主要原因。具體表現在術中未進入正確解剖層次和術中用鈍性盲目分離骶前間隙。90％骶前出血是手術操作不當，分離直腸后壁時，應始終在骶前筋膜的腹側，沿直腸筋膜進行，并且無論是鈍性還是銳性分離。均應在直視下操作，逐步深入，既要保持骶前筋膜的完整，又要清除盲腸周圍的脂肪淋巴組織，直到尾骨尖或肛提肌平面。方可避免骶前出血的發生。病變岡素是骶前出血的另一原因，骶前區直腸癌可因直接浸潤造成直腸后壁和骶前筋膜部分和廣泛粘連，骶前Ⅸ靜脈血管充血水腫，甚至有盆腔靜脈曲張，手術會加大局部缺血。骶前靜脈大出血一般來勢兇猛，呈“泉涌”狀，或彌漫性滲血，往往無法辨認出血部位，病人可在短時間內出現出血性休克。近年來縫扎止血法已少用，因判斷可能出錯，并可能于縫扎、電凝過程中損傷骶椎椎體靜脈導致出血更加兇猛。

2．1．3肝葉切除術中大出血在行肝葉切除時，術中極易發生而又最危險的不良事件是大出血。常見有肝周和大面積肝刨面出血、大面積；I札：糙面出血、大血管損傷或撕裂大出血、肝周鄰近器自創面大出血、凝血機能障礙創面大量滲血、巨大腫瘤破裂出血等。術中并發大出血的主要原因有直接損傷肝內大血管和腫瘤的破裂。如術野顯露差，當瘤體巨大緊貼肝內大血管，特別是無完整包膜呈浸潤性生長的腫瘤，在切肝時，由于腫瘤的遮擋，可操作的窄間受限，巾f肝靜脈的管壁菲薄，極易捅破、撕裂或剪破造成大出血。有的腫瘤雖不大，但部位很深，視野狹小，操作困難，容易撕破、剪破瘤體基底部的大血管導致難以控制的大出血。位于第二肝門、中肝上段、腔靜脈旁、尾葉等肝深部的腫瘤，術野顯露差，術中處理不當，極易出現險情。過度牽拉肝撕破大血管多見于右半肝或右后葉較大腫瘤切除時，當游離右肝周韌帶和肝裸區，將右肝向左翻轉顯露術野時，如過度牽拉極易撕裂該處的肝組織、肝右靜脈或右腎卜腺靜脈發生大出血。當術野有嚴重粘連，在手術探奮或分離粘連時，若操作粗野，極易分破肝組織或捅破瘤體而發生大出血。此時若亂行鉗夾止血，必會造成肝或腫瘤更嚴霞的破損，導致難以控制的大出血。多見于腫瘤位于膈頂、肝裸區等顯露困難的部位和肝動脈化療栓塞(TACE)術后、再次肝手術或有腫瘤破裂史導致肝周有嚴蕈粘連的病人。

2．2實施損傷控制的時機

即時準確地反映當前病情，綜合評估病人當前的狀態，包括出血部位、出血量、血流動力學是否穩定、生理潛能參數、凝血功能和手術時間等因素，對決定開始填塞的時機十分重要。目前認為應根據臨床和實驗室參數對病情發展趨勢作出預先判斷，適當放寬生理潛能參數的指征．如①酸中毒，pH<7．3；②低體溫，體溫<350C；③復蘇和手術時間>90min；④凝血機制障礙、有非機械性出血證據；⑤大蕈輸血>10U，濃縮紅細胞(PRBC)，對于難以控制的腹腔大出血早期行腹腔填塞。而不是等到牛理潛能耗竭狀態下再決定實行DCS。

2．3損傷控制的方式腹腔填塞是一個古老、簡捷而又有效的止血方法。作為DCS的重要組成部分。

腹腔填塞實際上幾乎已經用于所有的腹腔內器官和腹膜后組織的各種出血，包括動脈、靜脈出血和刨面滲血。對于采用標準止血方法處理后仍無法控制的出血，腹腔填塞是可靠的止血方法，紗布填塞是常用方式。腹腔填塞應強調三原則：提供足夠的止血壓力；壓力向量與創面相應；保持組織良好灌注及活力。充分填塞應滿足三個標準：覆蓋整個出血面；對于不規則創面，應通過足量填塞以封閉小的間隙，使壓力矢量能更好傳導至出血面，產生直接壓迫止血作用；將填塞材料塑型成與創面結構相匹配的形狀，以保持更好的壓力矢量傳導及原位壓迫。腹腔填塞應避免過度填塞、填塞不夠和填塞不當。前者增加腹腔內壓，可能導致腹腔間室綜合征，而填塞不夠和填塞不當均不能取得止血效果。要區別復蘇性填塞(resuscitativepacking)和治療性填塞(therapeuticpacking)。前者是以填塞材料和手法短時間(數分鐘至30min)壓迫出血部位，獲得最大程度的減少出血，并可在手術室進行復蘇，若病人體溫恢復正常，凝血障礙、血小板計數和酸中毒得以糾正．取出紗布后出血停止，則可以盡快完成手術，術后病人返回監護病房，進一步進行必要的復蘇和監測。而后者適用于那些外科難以控制的出血或出現凝血障礙的情況，需要填塞材料留置腹腔以產生較長時間的壓迫，給予機體時問復蘇和糾正代謝紊亂，并為其他確定性血管止血辦法(如栓塞止血)的使用創造條件。

對于腹腔填塞下是否需要引流，以往曾有所爭論，但目前多數學者比較一致的觀點是需要引流。對于存在腹腔污染并有可能導致腹腔感染的病人，單純的腹腔紗布填塞會加重腹腔感染，建議采用了“三明治”法腹腔負壓填塞方式，既能保證填塞的效果，同時通過雙套管也能很好地引流，可有效地預防和控制腹腔感染¨1。億J。DC理念是外科學發展過程中的一次飛躍，隨著對圍手術期病理生理變化更深入的研究和認識，以及微創觀念的普及和外科技術水平的提高，DC理念必將具有更豐富的內涵，在非創傷外科手術中發揮重要的作用。