燒傷科技論文樣本表達中的常見問題及糾正方法

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五、樣本燒傷深度的表達 在樣本燒傷深度表達方面所存在的問題大體上講也有兩個，一是診斷，二是部位分布。目前我國現行的燒傷深度判斷標準是以皮膚不同層次燒傷后所呈現的臨床或病理特點制定的?！叭人姆址ā笔菄鴥妊赜幂^久的方法，即、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷，其中Ⅱ度又分為淺深兩型?！叭攘址ā笔切鞓s祥在燒傷濕潤暴露療法實踐中提出的一種新的燒傷深度判定方法。因為Ⅱ度燒傷的病理變化復雜，臨床發生率高，且治療困難，他將其分為三種情況，即淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型與深Ⅱ度深型。Ⅲ度燒傷被分為兩個級別，即Ⅲ度淺與Ⅲ度深。鑒于后一種判定方法是根據濕潤暴露療法的理基礎而提出的，故建議大家在總結METB/MEBO臨床經驗時應采用“三度六分法”，放棄傳統療法所采用的“三度四分法”，以改變目前的混用狀況。正確而統一的判定標準是診斷疾病的依據，也是對疾病基本特征的概括。假如同一份雜志不采用統一的診斷標準，又如何判斷其療效高低。回顧以往的文章，有人說深Ⅱ度愈合時間為24天，卻有人說是16天，為何出現這種差別，分度方法不統一是主要原因之一，但也不能排除人為的判斷錯誤。為此，對Ⅱ度燒傷的臨床特點加以概述，供燒傷深度判斷參考。眾所周知，Ⅱ度燒傷局部的突出特征之一是水泡，但水泡特征不一。淺Ⅱ度燒傷水泡出現時間多在傷后2小時之內，水泡大小不等，泡皮也較薄。泡皮脫落處的皮膚組織濕潤、微紅，有滲出，感覺敏感，彈性良好。深Ⅱ度淺型早期表現與淺Ⅱ度有些相似，燙傷創面也有大小不等水泡，但泡皮脫落后的皮膚組織不是微紅色，而是蒼白，滲出較多。24小時后蒼白色創面上出現密集散在小紅點，疼痛也敏感。深Ⅱ度深型早期一般無水泡，或有遲發的小水泡。燙傷創面表皮無水泡者其真皮已分離，并貼敷于真皮上；火焰燒傷創面的腐皮多有黑色碳化物，去除后創面蒼白，且干燥或有少許滲出。就其皮膚微循環受損程度而言，淺Ⅱ度燒傷的皮膚微循環已遭到損傷，但沒有淤滯帶皮膚組織，皮膚結構大部被保留；深Ⅱ度淺型的皮膚微循環在真皮乳頭層已發生淤滯，表皮結構已消失，但大部分皮膚附件保留；深Ⅱ度深型的皮膚微循環損傷發生在真皮網狀層，僅殘留少部分皮膚附件。燒傷深度判定是一項即科學又嚴肅的工作，切不可草草了事。因為診斷依據全憑醫生的臨床經驗，所以要求每位臨床醫生應掌握好燒傷創面不同深度的診斷要點，在臨床實踐中發展提高。從科研角度出發，為減少診斷誤差，可采用臨床醫生會診方式，集思廣議，統一診斷認識，為后來的論文表達打下基礎。特殊情況下，或有意義的樣本，可做影像記錄，為研究工作提供更確鑿的證據。然而，燒傷深度判斷確實是件不容易的事，即使做了多年?？漆t師，也難免會出現某些偏差。但我們的最終目的是減少誤差，讓樣本更符合實際，更能代表總體。

不同深度創面分布的表達也常出現失真，最常見的情況是燒傷深度單發，即一個樣本只發生相同深度的燒傷，哪怕是大面積燒傷也是如此，某作者研究兩種不同療法對燒傷患者的免疫學影響，治療組與對照組各60例。治療組淺Ⅱ度26例，深Ⅱ度24例，Ⅲ度10例；對照組淺Ⅱ度24例，深Ⅱ度26例，Ⅲ度10例。顯然，這種表達方式不符合燒傷發病學規律。除非是單純的淺Ⅱ度燒傷，而多數燒傷病人的創面是由淺入深變遷發生的，即使只有一處創面，也常是深淺不一。按著上組病人的記錄，Ⅲ度燒傷(各10例)都是純粹的，它不攙雜其它任何深度的創面；深Ⅱ度燒傷創面也然，都是青一色的Ⅱ度。假如改換另一種表達方式，可能會增加資料確實來于每個樣本的真實程度，即治療組單純淺Ⅱ度燒傷者26例，有深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷者分別為24和10例(對照組表達方式同上)。作者曾在“山莨菪堿(654-2)防治燒傷休克作用機理”一文中對燒傷深度分布是這樣表達的：654-2組成人64例，燒傷總面積61.0±18.7%TBSA；有Ⅲ度者44例，他們的Ⅲ度平均面積為21.1±10.1TBSA(中國燒傷創瘍雜志，1992，1：23～28)。這種表達方式即能客觀的反映樣本傷情，還可供讀者推敲分析。全組樣本燒傷總面積超過51%TBSA，有Ⅲ度者的Ⅲ度平均面積大于20%TBSA，完全可以反映特重度燒傷病人的某些特點。

六、樣本研究日期及年齡、體重的表達

論文的主體部分包括許多內容，而研究日期患病年齡、體重都是燒傷研究所涉及的主要內容。許多論文在文章的開頭首先介紹該研究的起止日期，但仍有些作者卻忽略了這一點，即不注明研究起于何時，也不說明何時截止，結果給讀者留下某些疑惑。研究工作具有其明顯的時間性，如某作者于×年×月×日開始，采用某種療法治療某病，獲得令人鼓舞的好效果。時隔幾年后，另一位作者采用同種方法治療同一疾病，并取得相同的效果。即使他們是不謀而合，首創人應屬于前者。由此可見，注明研究日期的重要意義在于必要時刻供查對有關線索之用。此外，這也是評價對研究工作是否嚴謹的一種表現。作者在審稿過程中曾發現某基層醫院在一年內采用某方法治療褥瘡××例并同傳統療法××例作對照。我們暫且不談其療效，某單位在一年內發生或收治了如此大量褥瘡病人的背后又說明了什么問題，自然是不言而喻了。

樣本的患病年齡對于燒傷疾病來說更有其特殊意義，其中最主要的還是小兒年齡的劃分界限。國內醫學界對小兒年齡的劃分標準是：出生后28天內為新生兒期，至生后1周年為嬰兒期(乳兒期)，出生后第2和第3年為幼兒期，3～6或7歲為學齡前期，相當于目前“幼兒園”的階段，自6～7歲至11～12歲為學齡期，此后過渡到成人的發育階段稱之青春期，或青春發育期。所有燒傷教課書中均闡明，12歲以下的燒傷謂之小兒燒傷，無論從燒傷面積的評估或休克的尿量判定標準都可證明這個論點。小兒頭部與雙下肢的體表面積估計，以12作為調整系數。小兒休克期的尿量以每小時、每公斤體重1ml為基準，12歲小兒的計算體重為31(2×12+7)kg，其尿量應為，31ml/h*kg體重。這個數字又是成人每小時尿量的最低要求值，故13歲者理應不在小兒年齡段內。如果要研究13～21歲患者的燒傷特點，建議用青春期或青春發育期表達，因為此期即不完全保留小兒的某些特點，也未完全達到成人的生理標準。燒傷科技論文在樣本年齡表達方面存在的主要問題是模糊了小兒年齡劃分標準，因為醫學中的小兒年齡上限與其它部門的某些劃分有所不同。雜志中曾刊登過以下類似文章，如某作者企圖了解當地燒傷的流行病學，某年齡分組為＜6、7～17、18～30、31～50、＞50歲；也有人分為＜3、4～6、7～10、11～15、16～20、21～30、31～40、41～50、51～60、61～70歲；更令人費解的是，有人在總結小兒燒傷救治經驗時根本不談患兒的年齡。因上述年齡分組不是以小兒各期年齡劃分標準劃分的，所得出的結果(如7～17歲、11～15歲的結果)究竟代表患兒的哪個時期，論文的質量及價值應如何評定，都是讓人迷惑不解的。

測量樣本體重對疾病診治與病情分析均有重要意義，如根據體重計算休克期補液量，了解回收期出現時間，協助分析水平衡，評定營養狀況等。一般認為，如果水平衡正常，體重進行性下降，多為營養不良造成。然而多數文章不涉及病人體重問題，可能是由于測量工作繁瑣，尤其是對成人，沒有認真的做好這項工作。據了解，國內絕大多數燒傷?？浦委焼挝粚颊卟皇峭ㄟ^實測得來的。可想而知，休克期的補液量盡管采用公式計算，其誤差是不可避免的，使本來的估計值又加大了偏差程度。假如采用估計體重所獲得的休克期補液量推導新的補液公式，其準確性不能不令人置疑。在多數單位尚無理想的測量體重的情況下，作者建議可否用以下方法補正。1.兒童體重用普通磅稱直接測量。2.成人體重有條件的單位也應直接稱量，對無法測量者應以傷前最近一次稱量結果為依據，并去除當時衣著重量。一般情況下，冬季測量結果扣除2.5～3.5kg，春秋季節扣除1～2kg，夏季可不扣除。當遇到病人可能合并水平衡障礙時，或嚴重病人必須了解體重時，應克服困難，進行實際稱量，為臨床病情分析與治療提供依據。

七、樣本休克處理過程中的表達

燒傷休克處理過程中有許多內容要進行表述，這里僅就預防和治療休克，何謂平穩渡過休克期，尿量滿意或標準尿量表達問題作如下評述。

翻開有關燒傷休克臨床處理方面的文章，不外有以下提法，即抗休克治療，糾正休克，預治休克等等。究竟采用哪種表達方式最能反映樣本的真實情況，確實需要進一步探討。燒傷休克是否發生不僅取決于燒傷面積、深度、合并傷、伴隨疾病及患病年齡，更為重要的一點是，是否采用了積極有效地搶救措施。言外之意，有的病人在入院時未必一定都發生休克，對這類病人的處理原則應是預防休克的發生；若病人已呈現出休克的某些特征，積極地搶救休克當然是最基本的處理原則；但有時尚難以做出準確地判定，而防治休克一詞卻成了普遍的表達方式。休克的防治包括兩個概念，一是病人尚未發生休克，預先采用有效地預防治療措施使之不發生休克。臨床實踐證明，這種處理措施可使本應發生休克的患者不發生休克。二是病人已處于休克狀態，積極投入有效地治療搶救措施，使之逆轉，并為以后的治療贏得時間與創造條件。值得提出的是，預防休克和治療休克這兩個概念雖然都是依靠靜脈補液為其主要手段，但兩者之間卻有著根本不同。燒傷早期尚未發生休克的病人，內環境狀態是相對恒定的，如果預防措施扼制了病情的發展，穩定的內環境就可以維持生命生存，能對抗不良環境和病源的侵襲。相反，若病人一旦發生了休克，就意味著機體不僅發生了血流動力學、血液流變學、微循環功能等方面的變化，還說明細胞代謝功能、補體、細胞因子、氧自由基等都發生了變化。盡管采用的同是靜脈補液治療，后者的療效肯定不如前者，積極地防治休克的主要目的大概就在于此。

“病人平穩渡過了休克期”是多年來人們慣用的一句話，并逐漸被引用到論文中。其原意是指病人渡過了傷后的48～72小時，因為較好地保住了生命，與死亡相比謂之“平穩”并不過分。然而從燒傷病程全局考慮，休克期平穩渡過的含義需要重新評價。過去的多數文章認為，只要經過補液等措施治療，在休克期結束時不呈現臨床休克，就意味著已平穩渡過了休克期，而且這種認識一直影響著許多低資醫師。他們認為，嚴重燒傷后發生嚴重休克的病人，只要按公式計算量補充液體，使血壓得到回升，病人一般情況尚好，并延緩至休克結束時，就可稱之平穩渡過休克期。所以，對有些論文述說休克期渡過平穩，傷后又發生了早期敗血癥等別扭的詞句我們卻都信以為然了。這種認識的錯誤是沒有把燒傷休克期當作疾病的一個過程看待，而把休克期誤作一道門坎，只要過了這道坎，就可稱之取得了一個勝利，全然沒有想到除早期之外，還有中期，乃至后期，休克過程對它們所施加的壓力。上邊已說過，休克一旦發生，機體就已經承受了諸多不穩定因素的干擾。由此可知，凡臨床已確診為休克，就可斷定臨床經過并不是平穩的，而完全可以作出休克期渡過不平穩的結論，休克期渡過平穩只能說明由于給予積極地正確治療，使病人免于發生臨床休克，細胞代謝等方面沒有發生明顯變化，機體內環境也沒發生明顯的干擾。

尿量滿意或達標準尿量也是論文中常出現的一個“術語”然而每小時多少尿量為滿意尿量或標準尿量；尚難讓人一語道明。有人在總結“防止休克期體液過度稽留可加重組織水腫”經驗時，主張成人每小時尿量不少于30ml，但不超過50ml；另有人主張，“為防止嚴重燒傷并發腎臟損傷”，每小時尿量應大于50ml，但大到多少，并無嚴格界限。由于沒有統一的標準，所以有人發現不少燒傷休克病人在執行公式計算補液量的情況下，每小時尿量明顯超出了100ml，但又畏怕他人提出置疑卻順從潮流作失真表達。其實，健康成人24小時尿量在2500ml以內尚屬正常(不少于400ml)，燒傷后有大量毒性物質及代謝產物需從腎臟排出，每小時平均尿量在100ml或偏多于此值可能不是件壞事。然而近年來不少學者主張以適中為度，即每小時平均尿量以50～70ml的折中標準為宜。平均尿量是單位時間的尿量對于那些時有時無、時多時少的異常情況，或依靠利尿劑獲得的大量尿液應另當別論。在這種情況下求出的均值盡管達到了30ml或50ml、也不能稱為滿意尿量。尿量多少還有一個人為因素干預，就是經常用它來調整輸液速度，如果調整不佳，勢必要出現補液量與尿量之間交替出現的大起大落現象?？傊蛄勘磉_也是一個十分復雜的問題，應當因人而異，因傷情而異，真實記錄，嚴密監測，以求得每個樣本的合適尿量。

八、樣本吸入性損傷的表達

吸入性損傷的表達問題往往出在診斷與治療方面。吸入性損傷是近年來的一個新的診斷名詞，人們常把呼吸道燒傷與它相提并論，但其涵義有所不同。吸入性損傷常常是除呼吸道燒傷外，尚有吸入中毒的因素參與。故前者的發病特點是除熱力和/或煙霧等理化因素直接引起的呼吸道燒傷和/或肺實質的物理和/或化學性損傷外，尚存在有全身中毒癥狀。然而，有些作者對兩者的表達并不確切，如“該組病人都有輕重程度不同的吸入性損傷”、“都有面部和呼吸道燒傷”。同時也發現，有人在上千份燒傷病例統計中卻未發現一例發生呼吸道燒傷或吸入性損傷。出現上述現象的原因主要是對該病的認識不足，多估或漏診都是如此。其發病率雖然各家報道不一，但總的來說吸入性損傷國內發生率低于國外，一般為5～10%，而國外為15～30%。對于吸入性損傷的診斷不應僅限于鼻毛被燒焦、聲嘶、呼吸困難等一般表現上；也不能在有無面部燒傷方面作文章，因為有人統計，吸入性損傷有面部燒傷或有面部燒傷而無吸入性損傷者各為70%。至于呼吸困難、肺部羅音等更易與其它原因所致肺部并發癥混淆。誠然，在吸入性損傷診斷方面尚無快速、特異的方法，但是只要認真細致的進行病因、癥狀、體征及現行的物理、生化、同位素、影象等檢查，診斷還是可以明確的。在表達中出現的另一個常見問題是不介紹或不側重介紹搶救治療經驗，診斷雖然提出，不少是重度吸入性損傷，但不做切實可行的搶救措施，而病人奇跡般的治愈了，這種“不戰而勝”的機遇不可能在眾多患者中同時出現。我們既然做出了輕、中、重度吸入性損傷診斷，僅靠氣管切開一項措施治愈率達100%是萬萬不現實的，因為吸入性損傷診斷困難，治療也困難。治療困難的程度貫穿于呼吸道燒傷或吸入性損傷的全病程與燒傷的全病程。對早期那種急風暴雨式的表現其治療難度是公認的，而對后期病理變化的認識卻感不足。呼吸道燒傷的局部病理變化與體表部位燒傷大同小異，也有范圍大小、深淺程度之分。急性反應期過后不等于范圍已縮小，或病損已愈合，同樣存在損傷組織液化，壞死、脫落、感染、上皮細胞新生等過程。而中度程度以上的吸入性損傷或呼吸道燒傷欲渡過此期不會都是平穩的。因此，對于此過程的臨床表達問題確應引起注意，其目的是使吸入性損傷的診斷、治療等問題更加完善。九、樣本感染診斷的表達燒傷感染是燒傷病人經常出現的一種繼發性損害，故在科技論文中出現的機會也較多，但在表達的確切性上尚存有不少問題。多數文章的表達十分模糊，如有的把創面早期污染視為感染；不結合臨床特征，只要創面細菌學檢查陽性便認定已經發生感染；臨床資料中看不出有一例病人在院外已發生感染，但在早期創面處理中也照例把感染創面的處理過程說的淋漓盡致；可能或根本未做任何檢查，創面感染多少例，某菌感染多少例、敗血癥多少例等一錘定音的詞句都顯示在論文之中；更令人費解的是說某療法僅有幾次“輕度”感染，而它法的感染率卻高的驚人等等。導致上述問題出現的原因應當說在于以下兩個方面。一是主觀上的原因，沒有深入細致的觀察病人的每一個特征，更談不上與現有的感染診斷標準相結合，故作不出更切合樣本實際的診斷。二是感染診斷的標準問題，有局部感染，有全身性感染；有局部侵襲性感染與非侵襲性感染；有致病菌感染與“非致病菌”或“條件”致病菌感染，后者也稱“機會菌”感染；以及膿毒癥(血培養陽性)，膿毒綜合征(血培養陽性或出現MOD)、膿毒性休克、全身炎癥綜合征(SIRS)，多器官功能紊亂(不全)綜合征(MODS)、過度炎癥反應綜合征、炎癥失控綜合征，高動力膿毒癥、低動力膿毒癥等相似的診斷名詞在某些資料中不斷出現，使醫生無所適從。值得提出的是深度燒傷的本質就是大量壞死組織較長時間的存在，有細菌生長是不可避免的，創面表淺部位細菌培養有多種菌生長，雖有一定參考價值，但臨床意義往往不大。然而，細菌一旦進入活組織，其性質會發生改變，這就是通常說侵入性或侵襲性感染。這種感染是相當嚴重的，不少人用“全身嚴重感染”作概括的表達。與此對應的理應是“非嚴重感染”或“輕度感染”，但這些診斷各詞卻難以在教課書中找到。作者建議，在感染診斷的表達方面，即不墨守陳規但也不主觀偏面；應當用專業術語表達，不使用概念不清的提法。