醫院內部控制實施存在的問題與策略

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摘要：醫院的內部控制制度的建設和完善直接關系著醫院的經營效果，本文通過調查問卷對河北省公立醫院內部控制現狀進行調查，發現河北省公立醫院存在內部控制薄弱，風險意識差風險評估機制未建立，控制活動效果有限，信息與溝通不暢通和內部審計力度較弱等問題。針對這些問題，提出了優化內部控制環境，建立風險識別及評估體系，完善關鍵控制活動，加速信息傳遞暢通溝通渠道和增強內部監督機構的審計力度等對策建議。

關鍵詞：公立醫院；內部控制；問題及對策

內部控制是公司治理中非常重要的部分，是公司為了保證戰略目標的實現對制定戰略、經營活動及事后監督過程中存在的風險加以管理和控制的制度安排。雖然有相應的制度保障，但是制度完善與否有待考察，就國內外存在的很多財務丑聞來看，內部控制制度亟待完善。隨著我國經濟的發展，人民生活水平提高，對自身身體狀況越來越重視，家庭醫療開支增加。醫療服務多元化，這對公立醫院是挑戰也是機遇。一方面，醫患關系緊張，導致公立醫院的公信力下降。另一方面，醫院在運營中各個環節也容易出現問題。國家衛生監控委網站《國家衛生健康委辦公廳關于印發公立醫院章程范本的通知》（國衛辦醫函［2019］871號）。通知明確個省級衛生健康行政部門要在2019年12月底前，將試點工作總結報送國家衛生健康委醫政醫管局。章程中重點是設立紀律檢查委員會防治腐敗、明確信息管理要求。目前公立醫院所面臨的內外部環境已經發生巨大變化，而其自身的內部控制缺陷會阻礙其發展。公立醫院要以提高自身醫療水平來提升核心競爭力，深化醫療改革的同時，重視醫院運營管理，重視內部控制體系的建設，從而提高醫院的效益。在此次疫情中，醫務人員的大愛和自我奉獻，使人民對醫院的認知有很大的轉變。以此為契機，本文選擇將完善我國公立醫院內部控制體系為研究主題，以河北省內的公立醫院為樣本，分析其現行內部控制實施過程中存在的問題，針對這些問題提出建議，為公立醫院的內部控制體系建設與實施盡微薄之力。

1　公立醫院內部控制體系建設狀況調查

調查問卷的問題設置是分析公立醫院內部控制制度制定及落實情況出發，了解河北省公立醫院的內部控制現狀，分析河北省公立醫院內部控制存在的問題。本次設計的調查問卷屬于封閉式調查問卷，方便被調查人員回答問題。設計的問題主要為醫院內部控制相關問題，問題設置層層遞進，即有內部控制制度方面，也有內部控制執行方面，邏輯性強。調查問卷有兩部分：第一部分包括被調查人的職位、職稱等基本信息，目的是為了掌握被調查人的基本情況和其對內部控制的了解程度，從而判斷此次調查問卷的結果是否有效。第二部分作為調查問卷的主題，是圍繞內部控制五要素相關問題進行設計，從而對公立醫院內部控制現狀進行調查了解。通過發放調查問卷并回收，對調查結果數據進行分析，得出以下結論。

2　公立醫院內部控制實施存在的問題

2．1　內部控制環境薄弱。在制衡機制問題方面我國公立醫院做的普遍不好，缺乏制衡機制。公立醫院歸國家所有，由于所有權性質，所有者實質上是不介入醫院的經營的，容易造成風險。政府、醫院及其管理者之間的關系并沒有有效構建，所有者、經營者、利益相關者之間的關系并未平衡，監督、決策、執行權并未明確，會形成較高的風險。社會群眾作為公立醫院的利益主體，對公立醫院也有監督作用。但是社會群眾不能享受公立醫院的經營收益，風險也沒有人能夠承擔，并沒有能行使利益主體的監督職責。醫院基層工作人員工作積極性不高，相比自己工作量的多少以及其他人的勞動強度，更關注個人的薪酬高低以及橫向比較其他醫院相同或類似崗位人員的工資水平。除了進行橫向比較，醫護之前針對對方的薪酬也頗有微詞。護士認為醫生雖然有技術，但是大部分繁重的體力工作都是由護士承擔，并且護理工作也需要技能，工資不應該比醫生低。醫生會認為護士的工作沒有太多技術含量，很多都是熟能生巧，所以護士不應該多拿獎金。另外，醫院對行政職能科室和后勤服務部門未實行績效考核，存在“吃大鍋飯”問題。2．2　風險意識差，風險評估機制未建立。醫療衛生服務風險高、技術高、難度高，是典型的“三高”行業。醫療服務的對象特殊，面對的是生命個體，責任重大，風險系數高。在醫院的運營過程中，風險貫穿于始終。醫院面臨的風險有多方面的，涉及法律、精神、就醫環境以及醫療技術等方面。國家出臺了《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《醫療事故處理條例》，針對患者日益增強的維權意識，以及社會導向，致使醫患關系緊張，醫患之間的矛盾很突出，醫療群體面臨的風險增加，醫院的經營風險升高。面對現實情況，我國大部分醫院管理者已經逐步認識到風險管理的重要性和必要性。但是中小型醫院缺乏對風險的識別能力，風險控制制度以及醫護人員對風險的認知有限。雖然大型醫院已經提升了風險防控意識，但是在一些大型醫院購置設備類固定資產時，缺乏風險評估意識，沒有實施必要的風險防控程序，沒有對項目進行可行性分析，對投資效益的產生效果過于樂觀，可能會讓醫院產生償債風險，導致資金流出現問題，最終給醫院造成無法挽回的損失。大部分醫院已經很重視風險評估，以及對經營風險的分析，但是并未建立完整的風險識別、控制執行以及風險防范的措施，員工對防范風險的意識較差，導致不能通過很好的手段解除風險。比如，當出現醫患之間矛盾糾紛時，患者處于弱勢，可能會尋求媒體人的幫助，但是醫療人員及管理人員作為有限，缺乏溝通意識及方式方法，媒體曝光可能影響醫院形象。2．3　控制活動效果有限。在醫院大規模更新采購設備的過程中，雖然有相應的控制流程，但是還會出現一系列的問題。由于前提調研不全面導致一部分設備采購之后使用率低、閑置等現象時有發生。在使用過程中，沒有及時了解各科室的需求情況，導致設備在科室之間調配不及時，從而導致資源浪費。在招標之前正常要對三家以上的供應商進行詢價，但是由于不專業可能詢價演變成市場砍價，也可能導致招標成本增加。醫院的預算管理路徑較短，只對職能部門進行統計，并沒有將醫療科室納入其中。在這種情況下，難免會造成預算不準確的現象。除此之外，還會導致科室發展受阻，甚至正常運轉都出現問題。另外，公立醫院在編制預算時一般采用滾動預算方法，即在上一年數據的基礎上乘以一定比例從而得出預算編制年度數據，預算編制方便比較單一。2．4　信息與溝通不暢通。一些基層醫院的信息系統軟件的功能有待開發，主要為了提高辦公效率以及實現計算機水平而使用，但是軟件的管理職能并沒有開發利用。有些大型醫院對信息系統的利用率較高，但是在使用過程中也會有很多問題，在內部控制方面存在問題，比如未能遵循內部控制不相容職位相分離的要求，不能合理設置權限；或者雖然有內部控制制度規定了相關的流程，但是在實施環節又忽視相應的流程或者執行的不到位；或者違規刪除或惡意篡改原始數據，導致系統數據不真實；或崗位職責不明確，導致權利義務無法按規定履行，責任無人分擔；甚至有些醫院的信息系統由于不及時維護，導致系統存在安全隱患，加之缺乏定期備份數據的政策及執行，當系統出現問題時，數據無法恢復的風險。2．5　內部控制審計力度較弱。醫院內部控制審計力度較弱的原因主要體現在三個方面：第一，缺少良好的指引方案，與內部控制審計的監督作用相關的指南少，不利于內部控制審計人員工作的進行。第二，內部審計程序執行效率較低。醫院的內部審計人員基本上都是非審計人員出身，缺少相關的審計知識和方法，再加上工作人員還沒有認識到內部審計在內部控制中的作用，對于內部控制審計程序不熟練，執行該項工作過于形式化。此外，隨著社會的發展，國家政策法規的變化，醫院的上級領導將內部審計工作當作政府審計的完善，內部審計發揮的作用一方面要符合本醫院提高經濟效益和醫療水平的要求，另一方面還要發揮政府對醫院監督的作用，當兩者的目的出現不同時，更需要內部審計工作人員有較高的專業技能，尤其是對于網絡、計算機和數據分析這方面的技術的運用，審計人員開始使用電腦軟件對信息進行處理，這就要求審計人員不僅要熟練使用電腦軟件，還要學習審計軟件知識，熟練掌握審計程序，這些對審計工作人員來說也是具有挑戰性的，然而目前醫院的內部審計工作人員的業務素質還不能達到這樣的目的。

3　公立醫院內部控制實施存在問題的對策

3．1　優化內部控制環境。公立醫院的改革受國企改革的影響，引入新的管理模式，設置企業法人管理體制，能夠從一定程度上提高公立醫院的管理水平和治理水平。目前很多醫院還存在最了解醫院的基層員工缺乏合理的途徑參與管理，而真正的決策部門不了解醫院管理的情況，存在這種管辦分離的現象會造成管理層做出的決策與醫院的實際情況不符的現象。尤其表現在相關控制制度建立的過程，或者雖然有完善的制度，但是執行并沒有保障。醫院通過借鑒國企的企業法人制度，將董事會和監事會這種形式引入到治理過程中，并且醫護人員可以競聘上崗，運用自己對醫院的了解，行使相應的權力，為醫院發展做貢獻。醫院的薪酬分配制度，應該從傳統的“大鍋飯”像獎勵績效轉變，建立合理的標準，保障醫護人員的權益。建立多元分配體制，完善相關制度，使薪酬標準向為醫院貢獻較大的群體傾斜。3．2　建立風險識別及評估體系。針對內部風險，醫院可以根據以往財務數據及自身情況找出內部控制存在的風險點。運用定性和定量結合的方法進行風險評估和對風險進行分析，劃分風險等級，區別對待不同類型的風險。管理者要增強風險意識，提高防范風險的能力。針對外部風險，醫院內部應該建立專門的應對機制，相應的還需要有專項治理小組，小組由醫院領導作為負責人，組內成員由內部控制關鍵點的人員參與，制定策略發現及減輕醫院面臨的風險。醫院應該配備相應的輿情管理負責人，建立相應的輿情預警機制。當有醫院的負面報道時，應該第一時間發現，并采取相應的措施還原事情真相，減輕事件對醫院的影響。3．3　完善關鍵控制活動。公立醫院編制全面預算是否科學，取決于預算編制體系以及編制的過程。般運用零基預算編制方法，根據自身的組織框架劃分預算部門，各預算部門根據對下一年度經營情況推測，參考以前的財務數據，結果醫院的最新規劃，科學確定本部門的年度預算。在編制預算時，要確定得到的數據是經過縝密研究的。最終匯總的各部門的預算要經過財務部門的審核，財務人員了解醫院本身的財務狀況，結合自身情況以及政府部門的相關要求確定年度預算。財務部門確認后的年度預算，應該交給醫院董事會審批，最終形成有效的年度預算。年度預算編制完成后，要進行公開。除了保證年度預算的編制過程的科學性，對預算的執行過程也要進行控制。各部門必須按照編制預算時的資金用途使用資金，此項控制由各部門負責人負責。在報銷過程中，醫院財務部門人員要嚴格把控，各部門所使用的資金是否符合醫院規章制度以及相關的法律法規規定，審核原始單據的真實性，并將其與相關經濟事項對應。年終時，財務部門將統計的預算使用情況交給各部門的負責人確認，分析預算使用過程中存在的問題，為編制下一年的預算打基礎。資產管理也是公立醫院需要關注的控制點，要建立資產信息系統。醫院的存貨和固定資產是按照資產的價值大小劃分的。存貨的管理的對象是藥品和藥材。藥品藥材比較特殊，如何存放也是需要關注的點?？梢愿鶕涮卣?，創造適宜的條件存放，根據日常的需求量保持合理的庫存儲備，或者與供應商簽訂實時送達的協議，保證醫院的正常運轉。在固定資產管理的過程中，對重要的醫療儀器重點關注，及時維修與保養。從采購之處進行使用和維護的培訓，使用過程中要求使用人按正確的操作指令操作，需要配備專門的人員對其進行維護和保養，及時發現問題解決問題。醫院要定期或不定期的對存貨和固定資產進行盤點，確保賬實相符。3．4　加速信息傳遞，暢通溝通渠道。公立醫院應該增加對信息系統建設的資金投入，建立一套完整的內部信息系統，加強管理者與基礎工作人員，業務科室與行政管理部門之間的緊密聯系，使組織的信息流通更加有效。醫院可以建立自己的官方網站，給每個員工設置單獨的用戶名以及密碼，每位員工可以自行查閱網站上的信息。目前有些醫院提倡無紙化辦公，首先將日常辦公經濟事項處理的流程進行細化，通過聘請專門的軟件公司，設計一套符合自己單位的軟件系統。在醫院日常工作中，通過網絡系統處理經營業務事項，及時得到申請和反饋意見，提高工作效率，降低工作成本。在信息系統運行過程中，應當重視信息系統的維護工作，網絡安全隱患經常被提及，也時常威脅到醫院的信息安全，醫院應當投入資金和人員，注重信息系統的日常維護，避免信息系統被不法分子攻擊，保護好醫院信息系統的安全。3．5　增強內部監督機構的審計力度。增強內部監督機構的審計力度，第一，需要創造良好的內部審計環境。創造良好的內部審計環境，有利于內審人員工作的順利進行，而醫院內部審計的開展有利于醫院的管理，為內部審計工作人員創造好的審計環境，降低醫院內部控制風險，促進醫院的良性發展。第二，要提高內部審計人員的業務能力，強化審計人員的工作。對于特殊的、大型的和精密的醫療設備，可以分配給專人負責，建立責任制，并對醫療設備設立技術檔案，記錄和分析其使用情況。定期或者經常性地檢查醫療設備使用情況，及時更新和維修，并做好相關的會計記錄，將資產從采購、入庫、維修和處置的過程全面而又及時地反映在資產管理系統和會計軟件系統中，使得資產的信息更加詳細。第三，為內部審計增添動力。對于醫院內部來說，內部審計人員應該從根本上認識到自己的工作對醫院的內部控制和整體運營的重要性，提高工作人員自身的思想意識，自覺為醫院的經濟效益著想，提高工作積極性，為醫院的內部審計增加內在動力。對于醫院外部來說，應該多鼓勵衛生醫療等協會，正確引導宣傳醫院內部審計工作對內部控制工作，發揮內部審計的監督與評價作用的同時，還要發揮出其審計咨詢的作用，為醫院內部審計工作增加外在動力。醫院內審部門按照上級部署和本院的具體情況制定審計計劃，計劃需得到院長審批。確定計劃之后，編制審計工作方案，抽調人員形成審計小組，提前通知被審計部門；被審計部門按照內審要求配合其工作，提供必要的資料。審計小組實施審計的過程中，應該獲取充分的審計證據，編制相應的工作底稿，相關內容由被審計部門的負責人簽字確認。如果在審計過程中發現問題，可以隨時提出意見和建議。審計終了，出具審計報告，與被審計部門溝通后，報送院長審批，經審批的審計結論和建議，被審計單位必須執行。被審計部門如果有異議，可以在收到審計報告10日內向審計小組提交意見，或者直接向院長提出申訴。醫院的審計部門應制定工作計劃，按時向院長遞交審計報告。醫院內部審計部門對相關科室有監督責任，監督其審計意見的落實情況，并將結果形成書面報告。內部審計部門確定重要性水平，對必要的項目實施審計，并對相關工作建立審計檔案，按照規定管理。

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作者:曹旭 張靜 單位:1.承德醫學院附屬醫院2.承德應用技術職業學院