淺談非懲罰性醫院護理安全文化建設

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[摘要]通過實施系列非懲罰性醫院護理安全文化建設的措施，包括強化“四層”管理體系與職能，構建公平文化、報告文化、學習文化、現場管理文化與指標文化等，從2014年到2016年，院內壓力性損傷發生率下降幅度為65.63%；針刺傷發生率下降幅度為44.00%；護理缺陷發生率降幅為100.00%。2014年至2017年，主動上報不良事件增幅為39.17%，發揮了患者在安全文化中重要作用。

[關鍵詞]患者安全；安全文化；護理管理；研究

1方法

1.1強化“四層”管理體系與職能

非懲罰性護理安全文化建設從強化“四層”管理入手，包括決策層、管理層、執行層、參與層。首先，決策層由我院護理質量管理委員會成員及臨床一線護士代表組成，決定護理安全文化建設計劃、方法及護理人員的培訓方法，對不良事件組織調查分析，界定不良事件的性質及提出改進建議。管理層由護理部全面實施并推進工作，監督和指導計劃的落實及優先級項目的實施，配置適當的資源，負責督導質量監測的協調和銜接、改進工作，組織開展以項目為主題的質量改進活動。執行層由各科室護士長及安全員組成，是本科室護理安全文化的負責人，負責組織科室護理人員貫徹執行上級下達的計劃、制度、流程，進行培訓和教育；制訂本科室的護理安全文化建設計劃，進行本科室優先級項目指標的確定，監督實施情況及分析評估工作等，定期或不定期向護理部報告。參與層由臨床護理人員及醫生、行政后勤人員等非護理人員組織，收集本科室有關數據，進行分析、總結、改進，將護理安全文化建設的各項措施落實到位。

1.2構建公平文化

倡導公平公正文化，設立護理管理獎、護理安全創意項目評比、品管圈大賽，對護理安全相關的品質改善、流程再造、創意作品進行獎勵與推廣；病區每季評選安全標兵，制訂護理安全標兵評分標準，設置評選的基本條件、基礎分與加分項目，在公平公正的氛圍中，使“安全標兵”起模范帶頭作用。

1.3構建報告文化

報告文化（reportingculture）指組織內形成一種氛圍，人們都愿意報告異常事件及近似錯誤。建立不良事件上報系統是促進患者安全的關鍵措施。非懲罰性上報系統的建立有助于護理人員積極呈報所發生的護理不良事件。醫院制訂“醫療安全不良事件報告制度”及“積極上報醫療安全不良事件獎勵制度”，獎勵積極報告不良事件且促進流程再造的病區及個人；倡導無懲罰的文化，鼓勵護理人員主動上報事件、并對上報者身份及上報信息進行保密；利用網絡平臺建立上報系統，建立不良事件上報與分析數據庫，進行橫向與縱向的比較。針對上報者的積極性受多方面因素影響的情況，共同探討提高上報率的方法，特別是護士及管理者擔心不良事件對自身帶來不良后果，他們不知道什么時候事件的發生是因為體系問題，而什么時候是人為因素的問題，決策層與管理層組織細化對安全事件的人為因素和系統因素進行清晰統一的定義，設置“安全紅線”內容，反復強化護士的“紅線”意識，自覺規范、管理自身的安全行為。另外，針對管理層對上報信息是否進行反饋影響著參與者的積極性的問題，設專人管理不良事件上報，同時將與護理密切相關的不良事件，制訂專項報告表，科室上報后直接上傳至護理部，縮短上報的路徑。

1.4構建學習文化

學習文化（learningculture）即從安全信息系統得出正確結論的意愿和能力，以及在必要的時候進行重大改革的意志。學習文化植根于各層次護士培訓及日常工作中。在臨床培訓方面，狠抓新護士、實習生、進修生的患者安全意識，通過崗前培訓了解醫院非懲罰性護理安全文化建設的必要性、方法，使新進護理人員盡快融入到護理安全文化中；對入職兩年內規范化培訓的護士以規范從業安全行為為目的，設置公共課程及界定高危操作的過關考核要求，將結業考試時“侵入性操作的安全核查”定為必考項目，考核中全程拍攝錄像，專人分析操作過程中的風險因素與行為，進行反思學習；對入職三年及以上的護士進行“人人都是安全員”的管理培訓，使其參與病區安全管理持續改進項目，從項目實踐中進行學習；護理部、科、區針對不良事件定期進行不良事件分享學習，通過小品演示等形式去分享不安全的警示環節，進行安全文化的熏陶，形成從“錯誤中學習”的學習文化；另外，通過“請進來，走出去”的學習方法，每年邀請國內外的護理安全管理專家授課，探討非懲罰性護理安全文化建設；每年舉辦護理安全文化建設相關的繼續教育項目，將安全文化的相關內容作為高級護理管理研修班的培訓內容之一，強化區域護理人員的理念與行為。

1.5構建現場管理文化

通過現場質量控制，加強護理過程中的監督、檢查、指導和信息反饋，逐步建立一種良性的工作機制，將各項工作質量管理前移，使各項護理質量標準能真正落實到護理工作中，保障各環節的護理質量。我院總結出現場管理運用的“三高?！薄拔宸椒ā迸c“十個一”，對護士長進行強化培訓?！叭呶！敝父呶Ｈ巳?、高危時段、高危環節。其中對于高危人群的管理，包括患者和護士兩方面，患者方面要嚴格把控身份識別、疾病的預后以及并發癥；護士方面包括長休假后返工的護士、新護士等低年資護士、身體心理調節能力差的護士；高危時段包括夜間及節假日；高危環節包括手術部位的核查環節，大手術術后由護理組長接手術，與初級責任護士共同制訂護理計劃，并全程督導護理計劃的落實；急、危、重癥患者實施護理組長負責制，由護理組長提供直接護理?！拔宸椒ā敝胳`活應用看、問、查、考、追的方法；“十個一”指一次交接班、一次查房、一項制度、一項流程、一項規程、一項技術、一個死角、一名護士、一名患者、一份記錄，全面、重點把控患者安全。

1.6構建指標文化

2011年，我院應用改良Delphi法建立護理安全質量指標并開展臨床監測與改進，是最早制訂與運用指標的醫院之一。護理安全質量指標包括一級、二級、三級指標，其中患者安全質量指標含12項二級指標，包括輸血治療準確率、患者身份識別合格率、特殊情況下醫護人員之間的有效溝通、壓力性損傷發生率、跌倒發生率等。指標應用的結果提示，指標具有實用、科學和較強的可操作性等特點。后續結合每年的《患者安全目標》《綜合醫院評審標準》《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》、各類指南與專家共識等循證依據，進行了護理安全質量指標的多次修訂。目前，患者安全質量指標共38項。指標管理的流程包括數據收集、質量控制、數據處理與分析、確定護理質量改變的重點、選擇執行措施及改進項目評估等過程。需要護理人員每天實時記錄住院患者的安全護理結局（結果指標），每天實時記錄日常安全工作質量控制結果（過程指標）。在指標管理中，最重要的是要得到真實的數據，管理者的懲罰措施不能影響到數據上報的真實性。通過多年來的努力，建立了以指標為抓手的實時監測系統，再用系統中的項目來指導和發現臨床護理存在的高危環節，進行重點防范，形成了良好的指標文化。

2效果

從2014年到2016年，院內壓力性損傷發生率從0.032%下降至0.011%，下降幅度為65.63%；針刺傷發生率下降幅度為44.00%；護理缺陷發生率降幅為100.00%。2014年至2017年，主動上報不良事件逐年增加，增幅為39.17%。

3討論

3.1非懲罰性護理安全文化建設的必要性

患者安全問題一直以來都受到國際的高度關注，患者安全目標幾乎每年都在更新，在醫院文化建設中，構建積極有效的安全文化，加強管理，保障患者安全，是醫院管理者和研究者面臨的重要課題和任務。安全文化是安全管理的靈魂，加強安全文化建設對促進患者安全具有全方位的作用。作為管理者首先要剔除醫院管理過程中的“責備文化”氛圍，構建一種“非懲罰性文化”“學習型組織”“醫患自由溝通”的醫院安全文化。因此，護理管理者應將非懲罰性安全文化建設視為一種管理思路運用到護理管理工作中去，在日常工作中著力培養和影響護士對安全護理的信念和態度，促使安全護理行為的養成。

3.2非懲罰性的安全文化管理有利于

患者在安全文化中發揮重要作用JCAHO的安全目標明確患者安全是第一步，同時患者安全照護最迫切需要的就是團隊協作?；颊叩恼兆o質量和照護結局與照護的團隊密切相關。我院在強化“四層”管理職能方面，增強了團隊的凝聚力、執行力，在團隊的基礎上為患者提供良好醫療服務、相互配合且高效的醫療服務流程，創造了一個安全、低風險的環境，并持續應用標準和指南改進服務的安全和環境，結果表明，患者安全質量得到保證，實現了患者在安全文化中“前排就坐”。另一方面，Nakajima等認為患者安全文化與不良事件上報率互為因果關系，可形成一種良形循環。調查表明，護士對“錯誤的非懲罰反應”“科室員工擔心他們造成的失誤會被記錄在個人檔案中”的積極反應率等方面得分較低。前期，我院也發現了同樣影響不良事件上報率的問題，護理人員擔心自己犯的過失和上報的不良事件會被記錄在人事檔案中，進而對職業發展產生不良影響。根據“奶酪效應”的原理，每個不良事件都不是偶發的，我院強調要把患者安全目標放在首位，在這個前提下分析不良事件發生的背景及條件，來分析深層次的原因，進行懲罰與非懲罰的界定。通過構建公平文化、報告文化、學習文化，使護理人員對不良事件上報的認知提高，從而提高了不良事件上報率，利于決策層與管理層對大量上報的不良事件進行根本原因分析，從而警示信息，提出改進建議并實施，在錯誤中不斷學習，避免今后發生類似的錯誤。

參考文獻

[1]RothschildJM,HurleyAC,LandriganCP,etal.Recoveryfrommedicalerrors:thecriticalcarenursingsafetynet.JointCommissionJournalonQualityandPatientSafety,2006,32(2):63-72.

[2]TanakaM,TanakaK,TakanoT,etal.Analysisofriskofmedicalerrorsusingstructural-equationmodelling:a6-monthprospectivecohortstudy.

作者:成守珍 黃天雯 蔡金輝 唐春苑 胡麗莖 單位:中山大學附屬第一醫院