真菌性角膜炎診斷治療論文

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[論文關鍵詞]真菌性角膜炎；早期診斷；治療

[論文摘要]目的：探討真菌性角膜炎的早期診斷與治療方法。方法：角膜炎患者首診常規涂片檢查，將臨床確診為真菌性角膜炎（fungalkeratitis，FK）的20例輕癥患者進行局部清創、碘灼、結膜下注射0.2％氟康唑0.5ml，酮康唑及兩性霉素B眼水點眼，qid，口服斯皮仁諾0.2g，qn。視病情輕重及變化調整用藥種類、數量及給藥方法。結果：18例痊愈，2例惡化手術治療。結論：FK的首診涂片檢查是FK明確診斷的捷徑。清創、碘灼及抗真菌藥物的聯合應用可使絕大多數早期輕癥FK患者臨床治愈。

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，我國從事農業人口多，眼角膜農業性外傷是真菌性角膜炎（FK）的主要病因。FK在我國占化膿性角膜感染的46.7％[1]，占穿透性角膜移植（PK）原因的33.2％[2]。我們對在我院確診的20例輕癥FK患者的診治進行回顧分析，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

我們對2003～2006年在我院門診涂片檢查發現真菌菌絲而確診的20例20眼真菌性角膜炎患者，均為早期輕癥患者，男13例，女7例，年齡最小26歲，最大56歲，平均41歲，均為單眼。農民15例，其他人員5例；植物性外傷16例，非植物性外傷3例，不明原因1例。

1.2診斷依據

①角膜外傷史：麥稈、玉米葉、樹枝扎傷較多。②裂隙燈檢查：角膜表面干性潰瘍、樹根狀衛星灶、分界溝、免疫反應環、內皮斑、前房積膿。癥狀體征分離，自覺癥狀輕，病灶嚴重。③涂片發現真菌菌絲或孢子。

1.3療效判斷標準

顯效：用藥后角膜炎癥病灶愈合，前房積膿吸收，熒光素染色（－）；有效：角膜炎癥病灶縮小，前房積膿消失或大部分消失；無效：用藥后病灶無變化或擴大，前房積膿不吸收或有并發癥發生。

1.4檢查方法

首次患者均在裂隙燈下檢查，若發現角膜潰瘍灶呈“白苔”樣改變，在表面麻醉后，無菌操作，刮取潰瘍病灶進行緣組織，做直接涂片檢查，玻璃片要用酒精燈燒灼滅菌后使用，病灶<2mm，直接用5ml注射器無菌針頭側刃刮取標本，病灶>2mm的用無菌圓刀片輕輕刮除病灶壞死組織并取標本。避免過多損傷瞳孔區角膜，切忌在潰瘍深處取標本。

1.5治療方法

涂片發現真菌菌絲或孢子者，確診為FK；病灶<2mm者，即用無菌小棉簽沾2％碘酊燒灼病灶2～3次，再用生理鹽水40ml沖洗潰瘍灶及結膜囊。眼部點兩性霉素B及酮康唑眼水，qid。口服斯皮仁諾0.2g，qn，復方托品酰胺眼水，tid。若病灶>2mm者，先刮去病灶處的苔樣物，表面刮除后，再用碘酊燒灼，后沖洗干凈，潰瘍處再敷上氟康唑膠囊粉，散瞳及點紅霉素眼膏后包扎患眼。視病情需要每日或隔日1次，如此治療3次。全身給予口服斯皮仁諾、消炎痛及維生素C片。眼部并用兩性霉素B及酮康唑眼水。若涂片發現菌絲或同時見孢子，則用0.2％氟康唑100ml靜滴，qd，每日復診。3d后視治療效果逐漸停用靜滴藥。原則上能局部用藥不全身用藥，能口服藥不靜脈輸液。

2結果

18例顯效，病程為15～35d，平均25d。2例效果差，病情惡化，最終行角膜移植手術治療。曾有1例患者發病5d后夜間初診，因夜間無法涂片檢查，根據角膜植物外傷史，角膜浸潤灶形態診為FK，即給予上述抗真菌治療，次日再行2次涂片檢查均未發現菌絲。該患者抗真菌治療顯效，20d痊愈。分析抗真菌治療后可致涂片假陰性。治療后視力提高2行者15人，占75％。隨訪3～10個月，無一例復發。

3討論

真菌僅次于細菌，是常見化膿性角膜潰瘍第二位的病原體[3]。真菌性角膜炎（FK）在臨床治療中較難治，病程長，效果緩慢。FK患者通常發病3～7d即可查出菌絲和孢子[4]。角膜組織病原學檢查包括涂片、培養、共焦顯微鏡等檢查，而最簡單有效實用快速的方法是角膜涂片，陽性率很高[5，6]。尤其在病變早期，這一檢查步驟對治療很必要。而病灶浸潤較深，或是應用抗真菌藥物治療后則常有假陰性。涂片不僅可明確診斷，而且從初次鏡檢中還可判斷預后，指導用藥。一般菌絲和孢子的密度越大，形態越多樣性，病情越嚴重，預后越差。菌絲和孢子同時存在，說明大量繁殖。涂片時要注意無菌操作，要取病灶進行緣，除了涂片，真菌性角膜潰瘍的病史和體征對我們的診斷也很有價值。而壞死組織外觀和形態特點幫助我們與細菌性、病毒性角膜潰瘍鑒別。

抗真菌在治療上，第一步是清創，清創取得鏡檢標本，除去壞死組織，利于藥物滲入，清除部分病原，減少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用。第二步碘灼，碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結合而使其變性失活；同時破壞酶蛋白，有強大殺菌作用[7]。三是聯合應用抗真菌藥物治療，快速控制真菌感染。氟康唑水溶性好，結膜下注射大大提高眼前段藥物濃度，點眼5min角膜達峰值濃度，消除半衰期為15～30min，滴眼每4小時1次。斯皮仁諾口服生物利用度高，在富含蛋白的組織中濃度成倍增高，比較集中的分布于易受真菌感染的部位，對角膜深層炎癥能達到治療作用[8]。

FK的早期初診患者多集中在基層醫院，因此基層醫院眼科開展角膜刮片檢查有助于真菌角膜炎的早期診斷。

[參考文獻]

[1]鄧新國,呂雪芳,龐廣仁.312例化膿性角膜潰瘍病的病因和病原分析[J].眼科研究,1995,13(2):110-113.

[2]謝立信,崔彥,董曉光.穿透性角膜移植432例流行病學報告[J].眼科研究,1997,15(4)243-245.

[3]劉萍.真菌性角膜炎臨床治療體會[J].中國現代醫生,2008,46(6):156.

[4]姬亞洲.真菌性角膜炎的聯合用藥用手術治療[J].中國實用眼科雜志,2002,20(6):462-464.

[5]盧嘉彪,陳家祺,王麗婭.廣州地區真菌性角膜病的病原體及其發病情況變遷[J].眼科研究,1998,16(4):289-291.

[6]謝立信,史偉云,劉敬.改良角膜活檢法對真菌性角膜潰瘍的臨床診斷[J].眼科新進展,1999,19(10):89-91.

[7]王清秀.那他真點眼聯合局部清創治療真菌性角膜潰瘍[J].中國實用眼科雜志,2000,20(11):871-872.

[8]李志華,李志安.斯皮仁諾與兩性霉素B聯合治療真菌性角膜炎36例[J].中國實用眼科雜志,2000,18(2):118-119.