病毒肺炎中醫認識與防治策略

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［摘要］病毒肺炎可能會造成心臟損傷，且具有心血管基礎疾病的病毒肺炎患者預后明顯較差。針對病毒肺炎對心血管系統所造成的影響，通過闡述其與心血管疾病之間的關系及中醫對其病理機制的認識，為病毒肺炎中醫藥防治系統化提供指導。

［關鍵詞］病毒肺炎;心血管疾病;心臟損傷;中醫;防治

病毒肺炎(下文簡稱“肺炎”)因其強傳染性、高致病性，引起了全社會的廣泛關注。高通量測序顯示其病原體為一種新型β冠狀病毒，世界衛生組織將這種病毒命名為2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)，將這種病毒所引發的疾病命名為2019冠狀病毒病(coronavirusdisease2019，COVID-19)。得益于中西醫結合治療的模式，目前中國國內肺炎防治工作取得了重大勝利。與此同時，不容忽視的是國外輸入病例的風險越來越大。相對于國內確診病例的顯著減少，境外疫情開始了快速蔓延，境外輸入中國的病例在逐步增加。2020年3月5日全國新增境外輸入確診病例16例，累計境外輸入確診病例36例。由此可見，肺炎防治的路還很漫長，任務十分艱巨。中醫藥在肺炎防治中發揮了重要的作用，療效確切。已有臨床研究顯示，中西醫結合治療相較于純西醫治療在縮短平均發熱時間、平均住院天數，改善臨床癥狀，促進肺部炎癥吸收，減少普通型轉重型的發生等方面具有明顯的優勢［1］。研究發現，2019-nCoV感染可能會導致心臟損傷，且具有心血管基礎疾病的肺炎患者預后明顯較差［2］。但目前國家及各省、市制定的肺炎中醫診療方案對于具有心臟損傷或心血管疾病合并癥的患者缺少更為精細化的用藥指導。本文通過分析肺炎與心血管疾病的關系、肺炎與心血管疾病病理機制的相互影響，以闡明病毒感染對心血管系統影響的中醫防治策略。

1肺炎與心血管疾病的關系

肺炎以發熱、干咳、乏力為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現［3］。2019-nCoV感染后除了出現典型的呼吸系統癥狀外，還有少數患者出現心血管系統癥狀。少數患者的臨床表現并不典型，可能是以胸悶、心悸、胸痛等心血管系統癥狀為首發癥狀［4-5］。棘手的是2019-nCoV引起的呼吸道感染與病毒感染相關心臟損傷均可出現上述癥狀。因此肺炎患者一旦出現心血管疾病急性加重，由于其典型癥狀和體征可能被呼吸道感染的癥狀所掩蓋，醫生極有可能出現漏診。這說明應該要重視對心血管疾病與呼吸道感染導致的呼吸困難、血氧飽和度下降及休克的鑒別診斷，并且及早地用藥干預心血管疾病的發生發展。合并心血管疾病的肺炎患者不僅人數眾多，而且這些患者對肺炎耐受力差，更容易發展為重癥病例。文獻［2］鐘南山院士團隊分析了截至2020年1月29日中國大陸30個省市552家醫院1099例經實驗室確診的COVID-19患者的數據。研究發現14.9%的患者合并有高血壓，2.5%患者合并冠心病，這兩類患者的病情都更容易進展為重癥COVID-19，復合終點事件(ICU治療、機械通氣或全因死亡)發生率也更高。中國疾病預防控制中心選取截至2020年2月11日中國內地傳染病報告信息系統中上報的共計44672例病毒肺炎確診病例進行分析［6］，研究發現，所有確診病人粗病死率為2.3%，未報告合并癥患者的粗病死率約為0.9%，有合并癥患者的病死率則高得多。該研究中共有4.2%的患者合并心血管疾病，12.8%的患者合并高血壓。從死亡病例的角度來看，22.7%的死亡病例有心血管疾病病史，39.7%有高血壓病史。心血管疾病患者的粗病死率為10.5%，高血壓患者為6.0%，這兩類患者粗死亡率甚至高于合并癌癥的患者(5.6%)。這進一步提示合并心血管疾病可能是肺炎患者預后不良的重要危險因素。與此同時，臨床研究發現肺炎患者存在心臟損傷，提示2019-nCoV病毒可能可以直接損害心肌細胞。研究發現，無論是輕癥還是重癥的肺炎患者，其血清心肌壞死標志物水平均有不同程度的升高［2，7-8］，其中重癥患者心臟損傷比例相對于輕癥患者顯著升高，死亡患者發生心臟損傷的比例較幸存者顯著升高［9］。目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果也提示2019-nCoV病毒能直接損害心肌細胞。尸檢、病理結果顯示肺炎死亡患者肺、心臟、肝臟、腎臟及腦組織、消化系統均有明顯損傷。其中心肌細胞可見變性、壞死，間質內可見少數單核細胞、淋巴細胞和(或)中性粒細胞浸潤［10］。綜上所述，對有心血管基礎疾病的肺炎患者或肺炎合并心臟損傷的患者予以及時救治，將有助于改善患者的臨床預后。

2肺炎對心血管系統影響的中醫病理機制分析

2．1心與肺相關性的中醫認識。《素問•藏氣法時論》曰:“五行者，金、木、水、火、土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣，間甚之時，死生之期也。”故言病，不可不言之五行。生克乘侮，五行有序，肺屬金，心屬火，火能克金，如《外臺秘要》所陳:“心火更炎，上蒸其肺，肺金被火傷，則葉萎”，此五行相克也?；蛴蟹谓疬^旺，反侮肺金，則有“火旺乘金”之論。然清•楊時泰卻直言“金之不得離火”，何解?陳士鐸《石室秘錄》有言:“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克”，金得火制則無過殺，火得金肅則無過旺，此心肺五行之相關也?！饵S帝內經素問集注》則言:“經脈生于地之五行，而上應天之六氣，故凡論經脈，先配合五臟五行，而后論及于六腑。”故亦可以言之經絡。心肺同居上焦，位置相鄰，《醫學實在易》云“肺之下為心，為五臟六腑之君主，心有系絡，上系于肺，肺受清氣”;《類經》云:“(心)其系有五，上系連肺，肺下系心，心下三系，連脾、肝、腎?！毖猿恢孟噜徶猓姆芜€通過心系經絡與脾、肝、腎相連?！鹅`樞•經脈篇》陳其循行:“肺手太陰之脈，起于中焦……行少陰心主之前”，“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其直者，復從心系卻上肺，下出腋下，循蠕內后廉，行手太陰心主之后?！毙呐c肺的經脈都分布于胸脅及上臂內側，手少陰心經起于心中，出屬心系，其直行者從心系出，上行絡肺，如此再上行至腋下，循臂內廉至手小指端?！鹅`樞•經脈》云:“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”故心與肺既以經脈相連，相互之間則發揮了重要作用。《素問•宣明五氣》曰:“心主脈”，《經脈別論》則言:“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈?！狈沃髌?，皮者，脈之部也;脈者，血之府也;諸血者，皆屬于心;故心與肺，血脈之相關也，氣血之相通也。心生血而行之于脈，經脈之血氣散精氣于肺，肺得其養，又朝于百脈，輸之于五臟六腑，入心則奉心化赤，即《靈樞•營衛生會》所謂“中焦亦并胃中……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！狈沃饕簧碇畾?，心主一身之血，氣血相行，則臟腑調和也。此心肺五行、經脈、功能之相關也。2．2肺炎與中醫的心肺相關性。劉清泉教授、齊文升教授牽頭制定的肺炎中醫第一版證治方案，認為本病屬瘟疫范疇，主要病性為濕毒，可稱之為濕毒疫。病位在肺脾，基本病理機制特點為“濕、毒、瘀、閉”，且經臨床檢驗，認為確以“濕、毒、瘀”為甚［11］。清•張志聰注經曰:“太陰濕土主氣。不能制水。而反受濕熱相乘。脾氣虛傷。則不能磨運水谷……故為不治之死證?！逼⑽笧闅庋?，“脾苦濕”，濕困脾土則氣血生化之衰也?！峨y經•三十二難》曰:“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛。”氣血生化既衰，則有主氣之肺、主血之心之不足也。又《宣明方論》有言:“濕氣先傷人之陽氣”，陽氣者，衛外而為固也，肺衛于外，首當其沖，其氣為濕所困，臨床可見呼吸困難、胸悶憋氣等癥狀，此則葉天士“濕熱郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰”也。而外來疫毒傷人迅速，“天氣通于肺”，豈能無恙?毒邪內蘊，郁而化熱，熱毒熏蒸。肺為嬌臟，熱蒸毒害，病始由來。而心主乎神明，又為君火，熱毒內害，傷其神、迫其火，直折其用。至于瘀血內結，氣血難行，氣滯血停則又見瘀血更甚，心肺皆受其損。其甚者，“血瘀則閉，閉則寒熱作矣?！倍姆畏仟毷芷浜?，而有五行、經絡、臟腑之相關，如《靈樞•五癃津液別》“心系急則肺舉”、《素問•氣厥論》“心移寒于肺……心移熱于肺。”濕困氣機，肺氣難宣，百脈來朝而無所得，肺失其養;心主血脈，血無氣運，心血難行，此“風行水動，氣行血流，皆自然之理也”;氣滯血停，瘀血乃成。其癥也，有不通不榮之狀。此即肺炎中醫心、肺之相關性。2．3肺炎的心肺病理機制演變與轉歸。于其病之始末，葉天士《溫熱論》開篇即言“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”直指溫病心肺傳變之緣由。吳鞠通于《溫病條辨》中注“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳則為心包。”其病之初，濕毒之疫從外入，首犯肺衛。濕為陰邪，傷人陽氣，又阻氣機;邪毒善聚，化熱傷津，更焦肺葉?！鹅`樞•病傳》曰:“大氣入臟……病先發于心，一日而之肺?！狈纬倜}，心肺從脈相連，故及濕毒氣盛，則從經脈逆傳于心包也。此時則有《諸病源候論》言:“熱毒入深，結在五臟，內有瘀血積”，濕毒疫化熱深入，瘀血乃成，脈為血府，而“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”，瘀血既成，百病由生，此所謂“心肺膽胃之氣滯而不降，則脈多現滯象，胸痹、痰飲、咳嗽、膽胃氣痛等均屬之?！毙乇浴⒖人宰饕?。心無所病尚且為此，至于心氣本傷，亦即有心血管基礎疾病者，何待言說?如《素問•痹論》之“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！惫势洳〕跫从叙鲋冢鵁o待濕毒之進也，遂其起病即病情愈深、發展愈快。該結論亦符合臨床之所見，故在臨床治療上當以別之。此有無心血管疾病之肺炎之不同也。

3防治策略

3．1治療策略。首先，對于沒有心血管系統基礎疾病和輕型、普通型患者，按照中醫治未病的原則，未病先防。各型的中醫診療，既要中病即止，還要注意不要苦寒太過，以免損傷正氣。其次，對于有心血管基礎疾患病人，要堅持原來的治療方案。對于輕型、普通型患者，中醫治療要既病防變，在按照指南用藥的基礎上應該注意兼顧原發病和保護心臟。結合前文所述病理機制與中醫治療心力衰竭、冠心病、病毒性心肌炎等心血管疾病的經驗，在此推薦治療方藥如下:沒有合并心血管系統損傷時，可加上益氣活血之品，如人參10g、麥冬20g、黃芪20g、丹參10g、紅花5g等，或口服生脈飲、補心氣口服液等，以增強人體正氣，保護心血管;有心血管系統損害時，如心肌損傷指標明顯上升，可加用清心解毒之品金銀花10g、連翹10g、貫眾10g;胸悶胸痛者，可加瓜蔞10g、薤白10g通陽散結，祛痰寬胸，丹參10g、紅景天15g以活血祛瘀;心悸怔忡者，可加炒酸棗仁10g、柏子仁10g以寧心定悸，也可加服丹參滴丸、參松養心膠囊。肺炎重型和危重型患者，病情已經由淺入深，發生了傳變，臨床醫生可根據邪氣深入情況進行辨證論治。邪氣由氣入營，氣分邪熱未解而營分熱毒又盛，治法當氣營兩清，可予以化斑湯或清瘟敗毒飲;更有甚者，熱入營血，血熱瘀阻，耗血動血，可予以犀角地黃湯涼血散血，清熱解毒;亦有患者肺衛之邪不順傳氣分，而直接逆傳心包，病情來勢兇險。此為邪熱內陷，閉阻包絡，擾亂神明，可予以清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹等清心開竅;至于邪氣太深而正氣大虛，而致正氣暴脫、陽氣外亡，成心陽暴脫之證，可急予參附湯回陽救逆。3．2預防。有基礎疾病的肺炎患者，在預防用藥時需要兼顧其基礎疾病。中醫預防策略主要為補益心肺之氣，穩定基礎疾病為主。根據患者基礎疾病及其病理機制不同，具體用藥如下:高血壓者，可用菊花10g、鉤藤10g、白芍10g、茯苓10g、桑葉10g、枸杞10g;冠心病者，可用黨參10g、麥冬15g、五味子6g、丹參10g、金銀花10g。無基礎疾病的肺炎患者，中醫預防策略主要為益氣扶正為主，稍佐清熱解毒，祛濕化痰。方藥如下:黃芪15g、防風10g、炒白術10g、金銀花10g、連翹10g、藿香10、甘草5g。3．3典型醫案。馬某某，女，54歲，因確診肺炎5天入院?；颊哂?020年2月6日出現發熱，體溫38.5攝氏度，伴畏寒，咳嗽，胸悶氣促，活動后明顯。查肺部CT示雙肺多發斑片影及磨玻璃影，于2月9日病毒核酸檢測陽性，確診為肺炎，口服“阿比多爾、左氧氟沙星及連花清瘟膠囊"，3天后體溫恢復正常。既往有冠心病病史，未規律服用藥物。2月14日收住武漢江夏方艙醫院湘五病區。入院時癥見:咳嗽，少痰，伴胸悶氣促，乏力，無發熱。舌質紅，苔黃，脈滑數。入院后予清肺排毒湯口服。3月1日患者訴胸悶氣短，偶有咳黃痰，口干多飲，神疲乏力，心煩失眠。舌紅，舌尖少苔，舌根苔厚膩，脈細數。結合舌脈癥，辨證為痰熱互結，氣陰兩傷證。予以清熱化痰，益氣養陰為法，方用小陷胸湯合竹葉石膏湯加減。處方如下:黃連6g，法夏10g，瓜蔞皮10g，人參10g，竹葉10g，石膏30g，麥冬15g，梔子10g，酸棗仁15g，蒼術10g，丹參15g，紅景天15g，甘草6g。上方水煎服，早晚各服一次，共服7劑?；颊叻幒笾T癥緩解。于2月23日、2月26日、3月7日病毒核酸檢測連續3次陰性;2月24日、3月8日肺部CT示肺部病灶明顯吸收，臨床治愈于3月10日出院。

4小結

在本次病毒肺炎疫情中，中西醫學雙劍合璧，發揮各自優勢，取長補短，取得了良好的療效。中醫藥在本次疫情中參與度極高，在湖北確診病例的臨床治療中參與率高達75%以上，其他地區超過90%。目前研究發現，2019-nCoV感染可能會導致心臟損傷，且合并心血管基礎疾病的肺炎患者預后明顯較差。從中醫角度來說，心和肺有五行相克、經脈相連、臟腑生理病理相關的關系。在病毒肺炎中，其證候要素與心血管疾病的中醫病理機制之間存在相互作用，兩者互為因果，可加重彼此病情。由于指南針對的是整個患病群體，可能忽略了兼顧基礎疾病和肺炎的心臟損傷。如果在指南用藥基礎上，根據患者情況酌情針對心血管病變情況加用藥物以心肺同治，或能減輕2019-nCoV感染對心血管系統產生的影響，改善患者預后。

作者:李妲 沈梟 何凌林 范伏元 戴飛躍 單位:湖南中醫藥大學第一附屬醫院