慢性心衰病患藥學監護

時間:2022-07-11 08:53:57

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慢性心衰病患藥學監護

慢性心功能不全是各種心血管疾病的終末階段,患者往往同時伴有多種心血管疾病,需要聯合多種藥物治療。本文通過對一例有30余年高血壓病史的慢性心衰患者展開藥學監護,探討臨床藥師怎樣對患者所用藥物進行個體化的藥學監護,以保證患者的用藥安全有效。

1病例概況

患者,女,79歲,既往有高血壓病史30余年,最高達185/95mmHg,藥物控制血壓,時有波動。2006年無明顯誘因出現心前區不適,癥狀發作時多伴有血壓升高,偶有胸悶、憋氣,持續約10min,服用降壓藥物后癥狀緩解。2009年6月~2010年1月均因反復發作胸悶、憋氣及夜間不能平臥于我院住院治療,給予強心、利尿、擴冠、降壓、改善循環及對癥支持治療后病情好轉出院,院外堅持服用藥物,病情相對穩定,日?;顒訜o受限。3d前無明顯誘因再次發作間斷性胸悶、憋氣,含服硝酸甘油后癥狀約5min可緩解,3d來每天均有發病,性質同前,入院前夜上述癥狀再次加重,發作頻繁且不能平臥、伴出汗。入院體檢:T36℃,P75次/min,R17次/min,BP126/60mmHg。雙肺中下部聞及濕性啰音,心界向左擴大,心率78次/min,律齊,心音低,心尖區聞及2級收縮期雜音,柔和。主動脈瓣區聞及3級收縮期雜音,性質柔和,無明顯傳導。實驗室檢查:腦利鈉肽前體5000pg•ml-1,血尿素氮9.5mmol•L-1,血肌酐101μmol•L-1。血常規:白細胞計數6.2×109•L-1,中性粒細胞78%。入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心功能不全,心功能Ⅳ級;高血壓Ⅲ級(極高危組)。治療經過:入院后給予福辛普利、美托洛爾、螺內酯、硝酸酯類以及利尿藥呋塞米或托拉塞米等藥物進行抗心衰治療?;颊呒韧懈哐獕翰∈?,繼續院外降壓治療,給予口服苯磺酸氨氯地平;作為冠心病的二級預防給予阿司匹林腸溶片;給予心肌營養藥物曲美他嗪和降脂藥物阿托伐他汀鈣片。入院第2天,患者血常規示:中性粒細胞偏高,給予頭孢美唑進行抗感染治療。住院期間患者出現了血壓水平的降低以及血肌酐、尿素氮的升高,醫師采納了藥師的建議,經過積極的治療,患者病情逐漸穩定,心衰癥狀逐漸好轉,于入院第9天出院。

2藥學監護

2.1患者有輕微上呼吸道感染征象,是否需要抗感染治療患者入院時血常規示:白細胞計數6.2×109L-1,中性粒細胞78%,雖然中性粒細胞比例偏高,但患者無明顯上呼吸道感染癥狀,未引起醫師重視,未予抗感染治療。入院第2天患者訴咳嗽,咳少許白痰,不排除肺部感染。慢性心衰患者不同于其他患者,抵抗力大多較差,有時由于病情,臥床時間長,加之肺瘀血,很容易引起肺部感染,肺部感染可增加機體的代謝率,從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負荷,加重心力衰竭,故肺部感染常常是慢性心衰急性加重的最重要的誘因,控制好肺部感染是防止心衰急性加重最主要的措施[1]。心衰患者合并肺部感染大多數是社區獲得性的感染。初始的經驗治療可選用呼吸喹諾酮、第2代頭孢菌素單用或聯用大環內酯類、β-內酰胺類/β-內酰胺抑制藥[2]。鑒于此,雖然患者患者肺部感染的征象并不明顯,但考慮到感染將會導致患者心衰病情加重的可能。故入院第2天,醫生給予患者注射用頭孢美唑1g,ivd,bid。頭孢美唑為半合成頭孢菌素類,抗菌譜類似第2代頭孢菌素,臨床常用于敏感細菌所致肺炎等呼吸系統感染[3],主要不良反應為過敏反應。故在給予患者頭孢美唑之前,藥師詳細詢問了患者的藥物過敏史,在患者皮試(-)后,囑醫囑執行者在應用藥物后30min內一定注意觀察患者是否有發熱,寒戰、皮疹等癥狀的出現,以及時發現過敏反應?;颊咴陬^孢美唑輸注過程中,一切順利,未有不良反應的出現。兩天后患者咳嗽、咳痰癥狀減輕,繼續鞏固治療。入院第5天,血常規回報:白細胞計數及中性粒細胞恢復正常,停用頭孢美唑。

2.2患者有高血壓病史,在藥物治療過程中的藥學監護慢性心力衰竭患者出現心衰的急性加重是急性心衰的一種表現形式[4]。急性心衰的治療是通過降低肺毛細血管楔壓和增加心排血量,改善癥狀并穩定血流動力學狀態。急性加重期患者消化道瘀血會影響吸收,通常采用靜脈給藥,故入院后醫師對患者所用藥物進行了適當調整。入院時,患者呼吸困難及端坐呼吸發作頻繁,為緩解肺瘀血癥狀,給予靜脈用呋塞米及托拉塞米注射液,并根據體內液體潴留情況調整劑量,加用單硝酸異山梨酯注射劑;為增加心排血量給予強心苷類藥物地高辛。入院前所用抗心衰藥物福辛普利、美托洛爾、螺內酯等繼續延用。入院第2天晨起患者血壓較入院時有所降低,為100/60mmHg,雖并未構成低血壓,但仍引起了藥師的關注。藥師考慮到可能和患者聯用多種抗心衰、降壓藥物有關。利尿藥、美托洛爾、氨氯地平、單硝酸異山梨酯等藥物均可能導致血壓降低,尤其是應用硝酸酯類藥物需密切監測血壓,收縮壓降至90~100mmHg應予減量[4],血壓下降幅度達到原血壓25%以上,即易出現降壓灌注不良綜合征[5],進一步加重由心衰導致的外周血供不足。藥師將上述可能導致患者血壓降低的原因和可能導致的嚴重后果告知醫生,醫生接納,停用單硝酸異山梨酯注射液。后監測患者血壓升至120/60mmHg,較為穩定,未再降低。

2.3入院后患者出現血尿素氮、肌酐的升高,分析其升高的原因及需采取的措施經過入院后的藥物強化治療,入院第3天,患者訴胸悶及憋氣癥狀減輕,且已可高枕入眠,心衰癥狀有了明顯改善。血生化回報;腦利鈉肽前體3288pg•ml-1,尿素氮10.27mmol•L-1,肌酐126.2μmol•L-1。腦利鈉肽前體較之前的5000pg•ml-1有所回落,提示治療有效。但血肌酐及尿素氮較前有所上升,且已超出正常值。升高原因及是否需要處理,應采取何種措施?藥師查閱相關資料結合患者目前所服藥物,認為此種現象的原因有下列3種情況:①可能與使用利尿藥過量有關;②可能與使用ACEI造成腎灌注減少有關;③心衰惡化[4]?;颊叽藭r心衰癥狀與體征都已有所減輕,故由心衰惡化所致血肌酐升高原因排除。此時考慮可能的原因為使用利尿藥過量造成血容量減低或應用ACEI類藥物福辛普利造成腎灌注減少,造成了血肌酐升高。如為利尿藥過量使用所致,可通過減少利尿藥使用量,來降低血肌酐。如為ACEI類藥物所致,此時可暫不進行處理,因為相關指南提出:ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高,如果肌酐增高<30%,為預期目的,不需特殊處理,但應加強監測[4]。此時患者血肌酐增高幅度<30%,故主管醫師接受藥師建議:未對ACEI類藥物減量或停用;僅減少了利尿藥用量;繼續嚴密監測患者血生化指標。入院第8天患者血生化回報:腦利鈉肽前體1570pg•ml-1,尿素11.17mmol•L-1,肌酐119.5μmol•L-1。提示之前的治療措施有效,繼續原治療?;颊卟∏橹饾u穩定,于入院第9天出院。

3討論

慢性心力衰竭患者由于其特殊的體質且往往合并多種心血管疾病需同時服用多種藥物來治療疾病,此時的藥學監護顯得尤為重要。如該患者入院后并發上呼吸道感染,此時首先應積極控制感染,這是抗心衰治療的基礎;患者同時服用多種抗心衰藥物,這些藥物中大多具有降壓作用,血壓的監測此時即成為臨床藥師的監護重點;患者住院期間出現了腎功能指標升高,為什么出現此種現象,怎樣進行藥物調整,這些都是作為一名心血管臨床藥師應該掌握的。臨床藥師所負擔的核心任務是直接參與臨床藥物治療活動,以提高臨床藥物治療的安全性、有效性和合理性,促進合理用藥[6]。藥師通過在臨床藥學服務實踐中所參與的對一例慢性心衰患者的藥學監護,表明臨床藥師在醫療團隊可發揮較為重要作用,保證患者的用藥安全有效。