改進少數民族新農合狀況

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一、引言

少數民族聚居地區經濟社會發展整體落后已經是政界、學界、民眾基本的共識。新農合作為社會建設的重要內容少數民族聚居地區也明顯落后于東中部地區。課題組成員多年來研究民族地區社會保障，大量查閱文獻資料，借鑒學界同仁的學術觀點，通過多種途徑關注民族地區新農合的建立，親眼目睹、親耳聆聽農牧民、政府相關管理部門對新農合建設的所思所想。幾年的時間新農合經歷了從無到有、從試點到推廣、到實現“廣覆蓋、低保障”的過程。但經濟建設和社會建設是相輔相成、相互促進、相互制約的關系，落后的經濟發展水平、導致整個社會發展水平的落后，盡管中央也采取了特殊的扶持政策，但推進少數民族聚居地區新農合由“廣覆蓋低保障到廣覆蓋基本保障”的轉變是“十二五”期間新農合的重點。改革開放以來中國社會保障制度改革，城市和農村選擇的突破口不同，城市從養老保險改起、農村選擇從醫療保險改起，這種選擇是科學正確的。課題組多年多次調查農民最需要哪一種社會保障時，一致的回答是醫療保障。缺醫少藥無條件醫病，對生命和健康抱著無奈心理的農牧民，第一次感受到黨和政府對他們健康的關注關愛。他們期盼隨著經濟發展水平的不斷提高，基本的健康保障能通過政府和農牧民的共同努力在“十二五”期間大力推進。少數民族聚居地區的范圍可以從狹義和廣義兩個方面理解，狹義的少數民族聚居地區就是指少數民族自治地區，包括五個民族自治區，30個民族自治自治州，127個民族自治縣。廣義的少數民族聚居地區不僅包括少數民族自治地區還包括五個多民族的省即云南、貴州、青海、甘肅和四川。本課題從廣義角度研究少數民族聚居地區新農和制度建設。

二、研究設計與數字處理

為了從多個角度了解新農合在少數民聚居地區運行的實際狀況，客觀評價和判斷新農合運行幾年中實際存在的問題，尋找進一步鞏固發展的可行性思路，使惠及世界人口最龐大的中國新農合制度在少數民族聚居地區不斷趨于成熟和完善，并能結合不同地區實際，充分考慮民族性和地域性特點，建立富有中國民族特色的新農合，課題組選擇了內蒙古與云南兩個典型的少數民族聚居省份的部分旗縣進行了問卷調查。

(一)調查問卷的設計以及包括的內容。問卷調查借鑒北京大學新型農村合作醫療課題組設計的問卷調查內容，借鑒了2007年國務院城鎮居民基本醫療保險評估入戶調查設計的題，并結合多年來對新農合研究積累的第一手資料、理論分析以及到少數民族聚居旗縣召開座談會的實際感受，最后形成問卷調查題?；厩闆r10方面的內容，身體狀況包括10個方面內容。過去1月的身體情況、與上一年相比身體情況、去過一年是否做過體檢、是否患有慢性病、患有哪種慢性病、過去兩周家人是否有小毛病、患小病時應對辦法、患大病時是否住院，患大病沒有治療的原因，去過一年家庭醫療費支出狀況。參加新農合情況，包括40個方面內容，如是否知道新農合、是否參加新農合、為什么參加、繳費水平如何、參加后醫療費用是否降低、參加后醫療機構的繳費水平是否增加、對就診報銷政策是否了解、定點醫院藥品收費和診療服務項目收費價格是否公示，對醫療服務的評價、對合作醫療的評價等。

(二)問卷發放與調查地區分布。申請課題時、充分考慮到實際調研的可行性，把內蒙古自治區作為省級少數民族聚居地區個案研究的典型、重點調研包頭市、鄂爾多斯市、鄂溫克自治旗，實際調研時，擴大到云南省。主要考慮到云南省是我國少數民族成份最多的省，在五個多民族的西部省份中，少數民族數量也最多，能代表南方少數民族的實際情況。課題組派12位調查員，分赴內蒙古六個旗區縣，云南省三個縣，共發放問卷1615份，其中在內蒙古發放1000份，收回915份，有效問卷842份，涉及六個民族，其中蒙古族占比30．5%，還有滿族、達斡爾族、俄羅斯族等各少數民族共計占被調查人數的35%，漢族占被調查人數的65%。在云南省三個縣發放問卷615份，收回問卷600份，有效問卷575份，涉及11個民族，少數民族占被調查人數51．5%，其中彝族占比20．7%．兩個地區實際調研的少數民族人數都大于第六次人口普查少數民族人口占當地總人口的比例。

(三)問卷調查統計與處理為了保證統計的科學性，課題組采用人工統計和運用社會科學統計軟件SPSS系統進行量化統計與分析處理。分析處理中，既依據問卷調查數字、也緊密結合召開座談會、實地走訪、電話訪談、政府網站信息、政府經濟社會統計公報、其它文獻資料掌握的第一手資料，盡量使調研分析符合實際，得出的基本結論盡可能接近全國少數民族聚居地區基本情況。

三、對調查結果的分析

(一)對新農合參合狀況的分析。調查數據顯示新農合在偏遠少數民族聚居地區實行幾年后，77．5%的農牧民知道新農合，但仍有15．2%的人不知道新農合，當年參加率達到84．2%，明確表示不參加的人數是10%，還有5．6%的人未選。有71．6%的人表示在參加新農合時村里遵循自愿原則，明確表示來年參加的人數和知道新農合的人數基本上是一致的，抱著復雜心理，說不清楚的人數和不知道的人數基本一致，說明讓農牧民自愿并積極參加新農合，加大對新農合政策的宣傳至關重要，不了解，抱著跟風態度或因村干部動員才參加新農合不利于鞏固參合人數，穩定參合率，實現全員化參加。筆者認為導致這種數據出現的原因主要是缺少對新農合政策的了解、理解以及農牧民對新農合報銷比例有更多期盼，期望和實際存在較大距離產生。制度運行幾年來農牧民深刻感受到農村太需要新農合了，有92．4%的人明確表示，大部分人也知道新農合，也自愿參加新農合，但幾個方面的數據顯示，仍有30%多的農牧民對參加新農合保有各種疑慮，沒有自愿積極參加新農合。因此讓90%以上的村民自愿參加新農合，是體現政策意圖，穩定參合率，實現廣覆蓋的關鍵。分析沒有自愿參加的原因主要是兩個，其一是得到的實惠不高;其二是對新農合不知道、不理解政策。

(二)對新農合總體印象及惠民效果的分析。調查顯示農牧民對新農合總體印象很滿意和比較滿意合計為47．3%，占比最大，總體給予了肯定，但仍然有46．2%的人認為一般，還有4%的人不滿意和很不滿意。83%的農牧民表示看病難、看病貴的問題比較突出。有53．3%的人認為新農合對緩解家庭負擔的作用明顯，另有46．5%的人認為沒有明顯緩解家庭負擔。有30．9%的人認為參加新農合后醫療花費降低了，有38．3%的人認為沒有降低，不知道的人是29．1%。有12．8%人認為參加新農合后看病就醫變化大，認為較大的占比31．1%，沒變化的56%。從三個角度就一個問題反復問，目地是比較清晰地判斷在偏遠落后的少數民族聚居地區，新農合基本建立后農牧民的滿意度以及實際效果。數據結果顯示提高新農合在少數民族聚居地區的滿意度和惠民效果任務仍然十分艱巨。

(三)對新農合醫療服務狀況的分析。調查結果顯示對目前新農合的醫療服務模式，從繳費方式、就診轉診制度、藥品價格以及治療價格，定點醫院的服務態度以及服務質量、服務水平，公共衛生服務體系非常滿意和比較滿意的比例相對較低。對繳費方式非常滿意和比較滿意合計占比37．1%，就診轉診滿意合計占比23．2%，藥品價格和治療價格滿意合計占比17．1%，當地醫院滿意合計占比25．6%，當地醫院員工的工作態度滿意度合計為23．9%．有54．1%認為影響農村衛生服務質量的是醫生水平，對農村的公共衛生和預防保健工作是否到位，能夠保證前期預防，有46．2%的人認為可以保證，42．5%的人認為不能保證，還有11．3%的人沒有回答。分析得出大部分村民對看病就醫的醫療服務狀況不甚滿意．不滿意和非常不滿意和其他調查項目相比占比相對高。改善三級衛生服務體系，提高醫務人員醫療服務質量，降低藥品價格和治療價格，仍然是解決少數民族聚居地區看病難，看病貴的突出問題。

(四)對新農合補償報銷機制的分析。調查顯示只有7．1%的人了解新農合的報銷政策，有所了解的占比54．8%，不了解的占比38%，對應該公示的藥品價格和就診服務項目收費見過的只有19．1%，大部分人沒見過和沒注意。只有33%的人認為報銷比例比較適合，48．5%認為偏低，18．1%的人認為太低，兩項合計占比66．6%，認為報銷很復雜和比較復雜的人數合計占比52．3%。對報銷后的領取方式，53%的人認為一般，非常滿意5．9%，比較滿意的15．9%，不滿意和非常不滿意的合計為17．4%。從報銷政策的知曉程度、報銷比例的高低、報銷程序的復雜程度、醫療服務和藥品價格的透明化狀況，都存在較多需要改善的方面。孫健娥對湖南安化縣的調查得出的數據也基本一致，認為報銷比例過低占調查人數的56．7%，認為報銷手續比較復雜和手續太麻煩的人數占比為65．8%。［1］經濟不發達地區對補償報銷模式存在的關鍵問題判斷是一致的。比較突出的問題是參合農牧民對補償報銷機制了解程度低，定點醫院需要對參合農牧民介紹醫療服務項目和藥品價格，針對醫療服務對象受教育程度低，居住偏遠的特點簡化報銷手續。

(五)對新農合個人繳費狀況的分析。全國農民牧人均收入“十一五”時期盡管每年都以不低于7．4%的速度在增加，到2010年人均純收入為5919元，2009年人均5153元。2009年內蒙古農牧民人均純收入為4938元，云南省為3369元。個人繳費從04年的10元、2007年增加為20元、2010年調整為30元。個人繳費30元，云南省占純收入比僅為0．8%，內蒙古占純收入比僅為0．6%。有57%人認為現在的繳費水平能接受不會影響生活，有27．2%的人認為能接受但會影響生活，有6．4%的人認為太高，兩項合計有33．6%的人對目前的繳費水平持不認可的態度。愿意繳費的額度20—30元之內的人兩項合計為48．3%，對把繳費水平提高到40—50元的人數兩項合計為10．8%．能接受提高到50元以上人數僅有2．6%，還有14．1%的人不表態。一些學者建議“收取保險費的標準，可確定在農民人均收入的1%—2%之間，但保險費的籌資十分困難”［2］與東部地區相比，個人繳費的額度差距較大，通過增加個人繳費提高新農合的籌資水平困難較大。東部地區某縣級市的個人繳費從2004年的人均50元到2010年人均100元。［3］分析原因:首先、收入水平低是判斷繳費水平高低的一個重要尺度。少數民聚居地區農牧民人均收入低于全國平均水平，少數民族農牧民更低。例如2009年內蒙古和云南省農牧民人均純收入都低于全國的平均水平，云南省更低。問卷調查人口有35%是少數民族，地處少數民族聚居地區的少數民族收入水平更低。其次、對新農合的理解程度影響對繳費高低的判斷，對政策的不了解、居住地與報銷地之間的距離，報銷比例的偏低，使農牧民對新農合有種種困惑和疑慮。再次、不同年齡段對參加新農合的心態不同，調查問卷中25歲以下占比25．5%，25—41歲占比36%，42—55歲占比29．8%、55歲以上占比8．7%，年齡偏大的人健康狀況相對差，疾病風險大，參合積極性高于年齡小的人口。最后、受教育程度影響對新農合利弊得失的判斷，調查中小學以下占比13．3%、小學占比21．4%、初中占比36．7%、高中或中專占比20．4%、大學?？普急?．6%、本科以上占比3．6%，受教育程度高的人能正確判斷和看待繳費、待遇以及疾病預防等問題的相互關系．受教育程度低的人，被動員參加的人以及看大家參加也跟風參加的人、心存疑慮的人，不能明確判斷新農合的很多問題。調查顯示個人繳費額短期內不易平凡調整和增加，尤其是對人均純收入較低的少數民族聚居地區主要應該加大各級財政的支持力度。

(六)參合農牧民身體狀況以及疾病治療的分析。調查結果顯示農牧民認為自己身體狀況一般的占比48．6%，認為很好和好的合計占比30．8%，差和很差占比3．4%。農牧民中上一年沒有做過體檢的占比46．7%，做過1次體檢的占比33．3%，2次的占比14．6%，2次以上的5．4%。沒有做過體檢的人數占比最大，接近農牧民人數的半數。農牧民對自己身體的健康狀況未知的占大多數，有70．1%的人沒有經過醫生診斷自己是有患有慢性病，29．8%的人不知道自己是否患有慢性病。反映調查地區農村的公共衛生預防體系嚴重落后，提前預防不足，小病拖為大病的風險很大．過去兩周家人感覺身體不舒服的人數占比50．9%，過去一年家人生大病或住院的人數占比18．8%，患小病拖著的占比19．9%，看醫生并買藥的占比43．3%，不看醫生自行買藥的占比36．6%。患小病沒有采取治療的原因認為沒必要的占61．8%，其次是經濟困難的人數占比17．1%，其它各種因素占比合計27．1%，但是患大病沒有采取治療的原因占比最大的是經濟困難，比例為45．5%。統計顯示少數民族聚居地區農牧民的健康狀況不容樂觀，一年中有近一半的人沒有做過健康體檢。因公共預防體系嚴重落后，不能保證將疾病控制在初發狀態，出現一年中生大病的人數占比18．8%，而患大病后沒有采取治療的最主要原因是經濟困難。

(七)農牧民家庭經濟狀況與醫療支出分析。調查結果顯示少數民族聚居地區很富裕和富裕的人合計占比為15．9%，67．4%的人認為自己的家庭經濟狀況還過得去，還有16．8%的人認為日子比較艱難和很差。有31．9%的人收入在5千到1萬之間，按三口人均上限1萬平均也只有3000多元。課題組將每一家庭收入平均后，基本上和兩個地區政府經濟社會統計公報上的農牧民人均純收入一致。家庭收入主要是務農收入和務工收入，分別占55．5%和18．8%，經營性收入和非農非牧收入占比相對較低。收入渠道相對單一，經營性收入太少是少數民族聚居地區農牧民收入偏低的重要原因。大部分家庭一年中醫療花費在1000元以下，5000以上的占被調查人數的6．6%。參加其他商業性醫療保險的人數只有19．1%，其余人都沒有參加其他醫療保險，有30．1%的人接受過醫療救助。分析得出少數民族聚居地區農牧民收入水平低、收入來源主要靠農牧業、來源渠道單一。如果把一年醫療支出超過人均純收入以上的人判斷為大病支出，占比為6．6%。顯然新農合現在運行的大病統籌為主的模式醫療保障的普遍性不足，加之健康體檢的不規范、不普及，凸顯了農村醫療保障和城鎮基本醫療保障存在較大差距。通過商業行醫療保險預防疾病的意識和能力弱，導致家庭收入成為影響農村居民看病就診最主要影響因素。

四、調查得出的基本結論和建議

課題組對各種調查資料，尤其是調查問卷經過反復研究和推敲后，得出少數民族聚居地區新農合顯現的特點為:低保障、低預防、低水平醫療服務、低發展水平的“四低”特征。針對上述特點提出的政策建議如下:

(一)科學解決“低保障”問題。低保障的內涵主要指四個方面低，其一醫療保險基金籌資能力低，其二補償報銷水平低;其三各種原因導致的自愿參合率低;其四大病統籌的醫療保險模式導致新農合惠及的參合農牧民人數低。解決上述問題的參考性政策建議:

第一，建立規范穩定的新農合基金增長機制。各級政府對新農合的財政投入，應該和財政增長額相聯系。中央政府對新農合的財政撥付應該體現民族性特點。個人繳費額和農牧民人均純收入增長額相聯系，建立規范穩定的定期調整增長機制，避免隨意性。一種制度的成熟度，其穩定規范是重要的衡量標準。應該聘請醫療保險精算師對運行幾年的新農合進行科學測算，對一些重要籌資指標規范化。

第二，探索適合少數民族聚居地區新農合的補償報銷模式。創新補償報銷機制、調整不科學的方面，探索少數民族聚居地區新農合籌資機制，逐步提高報銷比例偏低的問題。全國新農合的報銷比例都偏低。“據統計，新農合報銷比例在2008年只有23%，2009年雖然因政府加大了投入，報銷比率仍然只占農民醫療代價的40%多，由此表明疾病醫療仍然是城鄉居民沉重的負擔”［4］。對于收入水平低于全國平均水平的大部分少數民族聚居地區的農牧民來說更難于承受高治療價格，高藥品價格低報銷比例的醫療代價，出現的結果或小病拖成大病、或有病不治，或因病致貧返貧。因此問卷調查大部分農牧民對補償報銷認可度不高，不是農牧民期望太高，也不是農牧民文化水平低，認識能力不高，客觀現實使他們無法面對疾病。對低收入的少數民族聚居地區采取特殊政策。課題組在調研時了解到鄂爾多斯的補償報銷模式中對蒙古族提高了10%。大部分地區少數民族聚居地區新農合的補償報銷沒有體現民族性。

第三，提高少數民族聚居地區自愿參合的比例。提高自愿參合率，有助于穩定參合率，普及新農合的惠民效果。自愿參合是新農合基本的參合原則，但自愿參合的比例還沒有達到60%。自愿參合比例會影響參合的穩定性和對效果的判斷，所以導致明確表示來年參加新農合的人數不足80%，因為不情愿，不了解，難免對新農合所起的效果判斷上持不樂觀、不積極的態度。首先、建議新農合管理機構定期組織管理人員、請專家對新農合政策進行深入講解。其次，要求村委會定期通過村廣播、村公示欄、以本村村民為例介紹新農合報銷的整個過程以及得到的補償額，使村民深入了解農村醫療保險制度、了解新農合與商業性醫療保險的差異，通過直觀的案例讓農民對新農合的惠民為民政策意圖有感性的認識，從而提高自愿參合率、穩定參合人數。國務院《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》就明確強調“開展新型農村合作醫療試點，一定要堅持農民自愿參加的原則”［5］。較多的專家提出應該和城鎮職工醫療保險采取相同的強制參合原則，但本課題組認為，制度運行后將自愿參加調整為強制參加負面影響遠大于正效應。在大部分人已經基本認可新農合的前提下，通過政策宣傳成為全體農牧民積極主動自覺參加，社會效應更大。

第四，將大病統籌為主的模式調整為基本醫療保障模式。做出這種判斷的基本理由為:首先，農村的發病率相對較大。問卷調查地區兩周內小病發病率在50．9%，一年中大病發病率在18．8%。其次，實現城鄉一體的醫療保險模式需要逐步推進。再次，新農合醫療保險制度的目標是使更多農牧民獲得醫療保障，通過再分配實現收入分配的均等化，縮小城鄉差距和地區差距。最后，改善少數民族聚居地區農牧民的生存生活狀況。調整保大病的模式為基本醫療保障是進一步鞏固發展的重要步驟。大部分專家都比較宏觀地提出建立城鄉一體的醫療保障模式，但筆者認為一體模式的建立也應該逐步推進。從保大病調整為基本醫療保障是一種突破的環節。要充分考慮到中國日益嚴重的城鄉差距、地區差距、分配不公的現實，盡快改變醫療保障的城鄉不公的現狀，最終建立無差別的城鄉一體的醫療保障制度。

(二)盡快改善“低預防”狀況。低預防是指少數民族聚居地區公共預防體系薄弱，定期體檢沒有形成常態化，不能保障疾病預防，導致農牧民健康水平低。建議各級政府尤其是中央政府和省級政府加大對少數民族聚居地區公共衛生預防體系建設，提高預防疾病能力和農牧民的健康狀況。首先，調查結果反映有近一半的農牧民沒有接受健康體檢，因此也不知道自己是否患有那種慢性病，對自己是身體狀況持不樂觀態度的人占到較大比例。加強公共預防體系建設有很大的現實需求。其次，國家衛生部也明確把農村公共衛生體系建設作為農村衛生工作的重點。再次，許多地方在不斷完善新農合建設中也把加強健康體檢作為改革的重要內容。因此，基本公共衛生體系建設的制度發展，新農合政策的完善，從而根本上提升民族地區勞動力的素質都需要提高疾病預防能力，規范和普及農村定期體檢。

(三)提高“低醫療服務水平”。低醫療服務水平是指少數民族聚居地區醫療服務的硬軟件建設嚴重落后于東中部地區，成為看病貴、看病難的重要制約因素。改善世代缺醫少藥少數民族聚居地區新農合醫療服務的硬軟件條件，提高農牧民的滿意度，彰顯新農合的惠民效果是進一步鞏固和發展少數民族聚居地區新農合，解決看病難的重要條件。

(四)根本上解決“低發展水平”。低發展水平是指少數民族聚居地區新農合發展水平整體上低于中東部地區，根本原因經濟社會發展水平低。直接表現為農牧民收入水平處于中國社會最落后狀態。建議各級政府創新工作思路、針對少數民族聚居地區農牧民收入低、收入低的根本原因是收入途徑單一、創新增收途徑，增加非農非牧收入，根本上改變因病致貧、因病返貧的現狀。首先、地方財政收入水平低，地方財政用于新農合的支持力度有限。其次，農牧民人均純收入低于全國平均水平，個人繳費的能力和積極性受到影響。再次，農牧民人均純收入低，個人疾病預防與治療能力極為低下，健康狀況相對與發達地區比較差。最后，當地經濟實力的整體落后，很難拓展更多的新農合籌資渠道。因此只有從根本上發展經濟才能從根本上改變少數民族聚居地區低水平的醫療保障現狀。從國際經驗看，不管是西歐發達國家。還是東亞新型工業化國家，將全民醫療保障提上政府議事日程時的人均GDP大致在2000—7000美元之間，可見中國已經到了著手制定和推進全民基本醫療保障制度的發展階段。［6］