慢性病健康指導范文

導語：如何才能寫好一篇慢性病健康指導，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 社區；慢性病；管理；健康指導

社區衛生服務中，其發展方向是由健康管理所決定，同時也是社區服務發展的突破口。目前，具有高發病率的慢性病是社區健康管理的主要內容。本文筆者主要通過對其工作地—國家唯一一個“撒拉族自治縣社區”慢性病管理以及健康教育情況進行調查，整理出如何加強社區慢性病管理措施以及有效的健康教育指導方法。1 一般資料

撒拉族自治縣由于飲食習慣不同，全吃牛羊肉(穆斯林)，因此得高血壓和糖尿病的患者有很多。本研究選取年齡≥35歲的284例慢性病患者為本社會衛生服務中心轄區內采用隨機分層抽樣法而定。其中135例男性患者，占47.54%，149例女性患者，占52.46%；180例患者年齡≥60歲，占63.38%。該284例患者中，有149例患者為高血壓患者，占52.46%；78例心臟病患者，占27.46%；57例糖尿病患者，占20.07%。2 社區慢性病管理現狀

2.1 不足 在目前社區發展中采用個體化的健康管理模式存在醫患雙方矛盾：①社區基本存在醫療技術力量薄弱，從而不可能配備專業中醫養生保健師、營養師、健康管理師以及心理咨詢師等；②目前，對其單獨的危險因素管理與健康風險評估等患者還不能接受，而對于干預其日常行為以及對生活方式的管理則是更加的難；③社區衛生服務管理同時還受到患者健康素養、文化背景等局限。因此，目前根本不可能在基層社區實行大范圍、全方位的一對一健康管理。

2.2 優勢 由于社區基本是固定的人群，社區醫生對于患者情況都比較熟悉，能夠與患者進行充分的溝通，在地利、人和、價格等方面都具有足夠的優勢。3 應對策略

3.1 加強對側重人群健康教育 在社區慢性病管理中，加強對重點人群健康管理是初期能夠較快取得成效的方法，同時也是目前基層中較為有效的方式：①醫生不需要過多的時間和精力投入，并且不需要具備專業資格背景；②在慢性病患者以及亞健康人群中通過健康教育大課堂、板報以及入戶宣傳等形式已成為其能接受其漸漸習慣的方式。

3.2 對社區優勢充分發揮 將社區慢性病患者心理特點摸清，對其進行有針對性的健康教育，并且有計劃、有步驟的推進，從而使慢性病管理的初步工作能夠很好開展。4 健康教育具體措施

4.1 板報宣傳 社區衛生服務站條件有限，由此社區醫生可對診室小黑板有效利用，每月定期進行板報宣傳。有針對性的對冠心病、糖尿病、高血壓等有高發病率的慢性病進行舉例：秋冬季預防心臟病發作、高血脂飲食調節、入枕后當防“血壓升高”等；通過各種宣傳將醫患距離有效拉近，從而能夠將慢性病患者對于疾病知識進行相應的交流，由此使慢性病管理工作能夠得到深入開展，對個別重點患者甚至可以進行一對一的管理。

4.2 手冊及資料宣傳 借助社區內部自編手冊進行宣傳，對具有高發病率的慢性病知識進行普及，從而使群眾對該病的知曉率得到進一步提高，讓老年慢性病患者家屬能夠一起關注，使其生活方式的改善得到有效督促，由此以家庭為小組的健康信念模式能夠得到良好形成，從而使目前社區醫生無法深入到家庭的不足得到有效彌補，如：入枕如何預防心臟病發作、普及徒手心肺復蘇必要性、糖尿病健康教育處方、高血壓相關知識等。

4.3 非正式的同伴教育 在開展信息交流以及分享時，以同伴關系為基礎而進行則為同伴教育，該方式是以一種形式活潑、經濟適用的教育干預方法，其具有十分廣闊的適應范圍，可用于勸阻吸煙、促進運動的計劃、慢性病營養改善等諸多方面。如：社區最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個經常監測血壓、說話有威信、比較注重生活保健、有一定文化背景的人對其進行重點的飲食、運動以及睡眠等方面的指導，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進行宣傳，通過這種實例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果。

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【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；護理；健康指導

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關。

臨床表現

1. 慢性咳嗽

隨著病情的發展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。

2. 咳嗽

一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。

3. 氣短或呼吸困難

早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日?；顒踊蛐菹r也感到氣短。是COPD的標志性癥狀。

4. 喘息和胸悶

部分患者特別是重度患者或急性加重時出現喘息。

5. 體癥

桶狀胸、呼吸淺快、紫紺、右心功能不全等。

治療原則

穩定期應脫離高危環境，使用支氣管舒張劑合并怯痰劑，并長期家庭氧療。急性加重期在使用支氣管舒張藥的同時應控制性吸氧并合并抗生素及糖皮質激素的應用。

護理措施

1. 針對氣體交換受損應采取的護理措施

提供安靜舒適、干凈的病房環境，溫濕度適宜。遵醫囑予無創呼吸機輔助通氣?？刂菩匝醑?。遵醫囑使用解痙、平喘藥物和激素的應用，觀察藥物療效和不良反應。遵醫囑予霧化吸入，串聯呼吸機。病情觀察：咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化及無創呼吸機的使用情況。

2. 針對慢性咳嗽咳痰應采取的護理措施

協助病人取舒適的，如半臥位。.給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應。保持氣道通暢，加強氣道濕化。指導病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰。 給病人進行胸部叩擊。

健康教育

1. 疾病知識指導

使病人了解COPD相關知識。勸導病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導病人及時增減衣物，避免感冒受涼。

2. 康復訓練

制定個性化的康復計劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風、霧霾、嚴寒氣候時，避免室外活動。

3. 飲食指導

給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進食產氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物。

4. 心理指導

指導病人和家屬了解本病發生，發展過程和治療知識，積極的心態對待疾病，如聽音樂，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態。

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關鍵詞：社區 慢性病檔案 建立 管理

中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01

社區慢性病檔案是社區一些特定的人群的病歷資料組成的系統化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫療實踐、質量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區衛生服務的科研和教學的理想資料來源。社區慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發揮社區衛生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規范化的方向發展。

1 建立和管理慢性病檔案的意義

1.1 慢性病檔案管理可提高醫療質量

慢性病檔案可以提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，也可以作為處理醫療糾紛的法律依據，是有效評價醫療質量的需要。

1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區醫生實施防治

通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發現現存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。

1.3 建立和管理慢性病檔案是醫療實踐的需要

全科醫生的治療方法和臨床策略依據的就是醫療問題的性質、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫療特殊環境下的特殊產物，要求全科醫生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫生作出正確臨床決策的依據。

1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區集保健、預防、健康教育、醫療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系

在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現了“六位一體”對社區、家庭、個人服務的內涵，服務于疾病的防治，體現了“六位一體”的功能。

1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫生教學科研的需要

慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區健康的重要依據，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，有利于提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫生教學科研的需要。

2 社區慢性病檔案的建立

2.1 通過日常的門診服務建檔

因為社區衛生服務站“六位一體”的醫療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區服務人員的工作壓力，通過不斷發現新的對象，建立新的慢性病檔案。

2.2 通過基線調查建檔

社區衛生服務站一般要對居民進行基線調查，了解區域、社區、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區家庭的基線調查，一經發現有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。

2.3 通過宣傳健康教育活動建檔

社區衛生服務站要經常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區的慢性病患者主動要求建檔時，該社區慢性病的建檔率就會大大提高。

2.4 通過上門服務、巡診建檔

社區衛生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發現新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。

3 社區慢性病檔案的管理

在建立了社區慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統性，明確管理的檔案在社區衛生服務體系中的作用。

3.1 社區慢性病檔案的管理內容

慢性病檔案管理內容要在有表格式內容的基礎上，對患者慢性病的發生、發展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內容包括以下幾個方面：（1）表格式內容。（2）慢性病的現狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。

3.2 社區慢性病檔案的管理要求

要根據地點、工作環境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態化管理，形成對檔案建用歸建的循環；實行分類建冊管理，根據疾病的種類分類登記；實行規范化管理，各項內容要規范，提高衛生服務的質量，為社區篩查、社區診斷、健康教育提供決策依據。

3.3 完善慢性病檔案管理體系

社區可成立慢性病管理小組，負責本社區的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監管，小組通過分工合作協調發展，完善慢性病檔案管理服務體系。

在社區開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區衛生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區慢性病檔案的建立和管理。

參考文獻

[1] 韓方群，馬迎華，丁素琴，等.北京大學醫學部社區生活方式抽樣調[J].北京大學學報（醫學版），2009（5）.

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1　臨床資料的收集

收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步，我中心采取：(1)通過鄉村醫生對管轄范圍內25歲以上的常住村民發放普查體檢通知單，在規定的時間內來村衛生室進行普查體檢。(2)社區服務中心組織一批有經驗的臨床醫護人員對村民進行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉村醫生通過其家屬通知他們到當地醫院進行健康體檢。(4)個體自我檢查。2009年我中心對全鄉鎮10個行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總人口的80％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數的49.49％。體檢結果顯示。高血壓2687人。占體檢人數的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發現膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結果統計發現：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習慣有關，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規律；對還沒有出現嚴重臨床癥狀和并發癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫院體檢，普查時才發現。

2　開展健康評估工作

收集了全鎮居民基本健康資料后，組織有經驗的臨床醫生，對篩選出來的慢性病病人再進行全面體檢，詳細詢問病史，了解疾病危險因素。根據個人情況，進行個體具體指導。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認疾病所處階段，如高血壓病人現在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發癥出現，兼癥與疾病的關系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。

3　分級預防管理

3.1　一級預防　又稱病因預防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發生，此階段預防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉。恢復健康。具體措施：健康教育、高危人群保護、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發生高血壓。高血壓是腦卒中的危險因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發疾病或使慢性病發作和加重等)由鎮衛生服務中心社區醫生和村級醫生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護：同時將對進入項目的慢性病高危人群和患者進行生活行為方式干預，包括指導飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個細節做好，才能逐步降低發病率。

3.2　二級預防　即有病早發現、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行治療，為取得較好的預后創造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細記錄包括一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業、身份證，住址和聯系方式；疾病診斷依據；通過體檢調查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發生發展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果。如：何時何院診斷何疾病，記錄診斷依據，包括重要的輔助檢查診斷依據、治療結果、上級醫院醫生指導意見：引發健康疾病的危險因素：包括不良生活習慣。如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環境和性格等：家族史，有血緣關系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進行系統管理。

二級預防將是社區服務中心的重點。每月開展4～5個慢性病管治日(就如同社區服務中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計劃免疫接種日一樣)進行集中管治。對病情比較嚴重的，和已納入管治的病人，來復查間隔時間應相應縮短，1～2周復查1次。對病情穩定的，間隔時間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區服務中心復查，醫生詳細詢問用藥后的情況，結合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項：明確下一次復診日。對于三期高血壓急性發作期和糖尿病急性并發癥者，要及時收治人院或轉入上級醫院治療。待病情穩定好轉后，可回社區醫院進行三級預防。

3.3　三級預防　該級預防又稱為臨床預防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經過規范治療可減少并發癥和后遺癥的發生。對急性發作或病情加重及嚴重并發癥應及時住院或轉上級醫院治療，盡快控制病情發展，降低并發癥。待病情穩定好轉，可回社區醫院進行三級預防，進行藥物治療及康復訓練指導。另外保健醫生需指導家屬幫助病人進行功能訓練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫護人員上門服務，這雖然方便病人，但很難將全鎮幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫護人員人力有限。二是無法及時進行輔助檢查，不利于慢性病人的正規治療和管理?，F在把全鄉慢性病病人集中分開在4～5次來醫院管治有以下優點：大大提高了社區醫院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時輔助檢查，調整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發癥者，可以請上級臨床醫生會診；更有利于慢性病的系統管理，信息化管理。

4　討論

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【關鍵詞】 老年人； 慢性??； 護理進展

我國是世界上老年人口最多的國家之一，且是在“未富先老”的情況下進入老齡化社會的。老年人作為一個弱勢群體，加上生理功能的老化，易患各種慢性疾病，在人口老齡化突飛猛進和醫療體制改革的今天，醫療衛生界對老年人的身心健康更加關注，老年醫學和老年疾病流行病學調查越來越顯示出其重要性與迫切性。如何加強老年慢性病患者的護理，提高老年慢性病患者的生活質量，是迫切需要解決的問題。本文從老年慢性病的特點、我國老年慢性病的現狀調查及護理等等方面進行綜述如下。

1 老年慢性病的特點

1.1 起病隱匿，發展緩慢，癥狀體征不典型 伴隨年齡的增長，機體的各組織器官逐漸衰退，其敏感性及反應性也下降，這也是導致老年人慢性病起病隱匿，發展緩慢，癥狀不典型的主要原因。當疾病發生時，患者并無任何不適，可以像正常人一樣生活和工作。并且老年慢性病中很多疾病是一個漫長的過程，甚至疾病發展到嚴重程度仍無明顯不適癥狀，或臨床表現不典型，極容易造成漏診和誤診［1］。

1.2 多種疾病同時存在、病情復雜 由于老年患者全身各系統的功能都有不同程度的老化，防御和代謝功能普遍降低，各系統之間相互影響而導致多種疾病同時或先后發生。約有70%的老年人同時患有兩種或兩種以上疾病，而且各種癥狀的出現及損傷的累積效應也隨著年齡的增大而逐漸增加，因而病情錯綜復雜。

1.3 病情發展變化迅速，容易出現危象 由于老年人組織器官儲備能力和代償能力差。免疫器官老化，致免疫功能降低，應激能力減退，一旦發病，病情迅速惡化，治療困難。老年人急性病或慢性病發作時，容易出現器官或系統的功能衰竭，病情危險。如老年重癥肺炎，很快相繼發生呼衰、心衰、腦病、M0SF而死亡。老年慢性病存在多個心腦血管意外的危險因素，故猝死發生率高。

1.4 病程長、康復慢、并發癥多 由于老年患者免疫力低下，抗病能力和修復能力減弱，導致病程長、康復慢，容易出現多種并發癥。如電解質和酸堿平衡紊亂、感染、血栓形成和栓塞、多器官功能障礙綜合征等，患者可在短時間內同時或相繼出現呼吸、循環、大腦、腎的衰竭和DIC。

2 老年慢性病的現狀分析

2.1 患病率高 從文獻分析，不同地區、不同性別，老年人慢性病的患病率不同，總體波動在50%～90%之間。2001年，蘇維等［2］研究描述了成都市老年人慢性病患病情況，對不同年齡、性別、文化及經濟水平的患病率分布特征進行了分析，發現肌肉骨骼系統疾病患病率高達72.4%；黃茂盛等［3］調查提示上海60歲以上的城鄉老年人慢性病總患病率為60.8%，其中男性為59.4%，女性為61.9%，城市老年人慢性病患病率為66.5%，而農村為53.9%；同年，呂探云等［4］也對上海社區老年人慢性病研究發現其患病率為77.4%；2003年通遼市社區老年人的慢性病患病率為52.58%［5］；福州市老年人的慢性病總患病率為89.41%［6］；劉雪榮［7］對河北省燕郊社區7171名老年人的現狀調查表明，老年人慢性病總患病率為92.1%；2005年，孫紀新等［8］對河北省農村老年人常見的6種慢性代謝性疾病患病情況進行調查顯示，老年人慢性代謝性疾病總患病率按患家屬數計為85.5%；施學忠等［9］對河南省中老年人慢性病的調查顯示，中老年人慢性病的患病率為62.7%；1185例老年人中598人患有慢性病，慢性病患病率50.5%［10］。由此可見，21世紀以來，老年慢性病的患病率一直持續在50%以上，老年人慢性病的預防與護理是迫在眉睫。

2.2 患病種類多、復雜 研究表明，無論城市還是農村，高血壓的患病率居首位，城市依次為白內障、COPD、冠心病、其他心臟病、糖尿病，而農村依次為COPD、白內障、耳聾、其他心臟病、骨畸形和骨質疏松癥［3］。2001年，蘇維等［2］研究發現肌肉骨路系統疾病是第一位常見病，其它常見病還有消化系統疾病、心血管疾病和呼吸系統疾病。呂探云等［4］研究表明患病率居前5位的疾病是高血壓、白內障、心臟病、關節炎和肝膽疾病。王梅華等［11］對廣東省老年慢性病患者研究表明，依次為高血壓病、關節炎、白內障、肺氣腫、冠心病、糖尿病、腦血管意外、腫瘤、慢性腎炎。北京城市社區老年人位居前三位的慢性病為高血壓、心臟病和糖尿病［12］。2003年通遼市社區老年人的慢性病種類依次為高血壓病、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿?。?］；河北省燕郊社區7171名老年人中位于前5位的病種依次是高血壓、心臟病、骨關節炎或風濕性關節炎、口腔與牙病、頸椎?。?］。河南省居民慢性病患病率前4位依次為視力問題、胃炎或胃潰瘍、壓抑或焦慮和背痛或椎間盤問題［13］。從以上文獻可見，老年人患病種類很多，很錯綜復雜。

2.3 多種疾病并存 2002年，山東省聊城市50%的老年人同時患有2種以上慢性?。?4］。劉雪榮［7］對河北省燕郊社區7171名老年人的現狀調查表明，70.0%的老年人同時患有2種及以上慢性病。2005年，河北省農村老年人同時具有至少3種代謝綜合征患病率為23.4%［8］。王德文等［6］對福州市老年人慢性病的現狀調查顯示其中患1種慢性病的占55.16%，同時患2種慢性病的占23.57%，患3種及以上慢性病的占21.27%。2004年河南省中老年人慢性病的調查顯示，患1、2、3種及以上慢性病分別為24.6%，16.0%和22.1%［9］。2005年調查顯示河南省居民慢患1、2、3種及以上慢性病的分別為26.9%、13.2%和23.5%［13］。由于各研究涉及到年限、樣本量、文化程度、離退休前職業、醫療保障、居住狀況、是否經常主動獲得醫療保健知識、支付醫療保健費用有無困難等因素的不同，所得結果各不一致，但從調查研究看50%以上的老年人患有兩種或以上疾病。

3 老年人慢性病的護理狀況

目前，對老年慢性病患者的護理主要集中在社區護理、社區家庭護理、中醫護理等方面。

3.1 社區護理模式 社區護理強調的是通過社區對老年人慢性疾病進行管理，幫助社區老年人掌握慢性病的防治知識，保持健康的生活方式，監控危險因素，達到預防老年人慢性疾病的目的。社區護理干預強調充分發揮護士的工作特點，護士是社區護理的主體，社區護理干預方法各式各樣。張健鳳等［15］等社區護理干預內容包括生理干預、護理體檢、安全指導、疾病宣教、七防六潔指導、功能鍛煉指導、臨終護理、心理干預和社會支持，其中大部分都屬于健康教育。臨床調查顯示，社區管理強調的是以健康的生活方式為主要內容的健康教育和健康促進活動［16］。

3.2 社區家庭護理模式 關于開展社區家庭醫療與護理的基本工作模式的研究很多：一是在政府的組織和領導下，以二、三級醫院為主體框架，成立社區衛生服務中心，負責本地區社區衛生服務的技術指導工作；二是根據社區特征，將城市劃分為若干社區，每個社區內建立衛生服務站，有固定的醫療護理人員開展工作；三是建立社區居民健康檔案登記制度，使得各服務站對本社區內居民的健康狀況有所了解；四是服務站的醫護人員應由全科醫生和護士組成，承擔片區內患者的門診、急診，并負責上門服務，包括了解病情、送醫送藥、施行常規的醫療護理措施和開展經常性的預防及康復保健工作；五是對于服務站不能解決的醫療問題，如需檢查或手術等應及時送患者到上級醫院治療。其中家庭病床服務是是我國社區衛生服務的重要形式，它是由醫院或社區衛生服務機構的人員為有特殊需要的患者在家中或社區中提供醫療保健服務，主要以慢性病患者為主［17］。有研究表明社區護理干預對患者的心理功能和社會功能的改善情況優于住院治療，社區護理干預有利于老年慢性病患者的心理功能、社會功能的恢復［18,19］。社區護理環境在家屬家里，可更好地滿足個體需求；患者可與家人密切接觸，并且由社區護士聯系專家診治疾病，使患者感到醫療安全得到保障。醫護人員在給患者對癥處理的同時，還向患者及家屬宣教疾病的有關知識，并鼓勵患者參加一些有益的社會活動，使患者能保持穩定的情緒，從而以積極的心態面對各種問題。社區家庭護理還可以有效地降低患者的醫療費用［20］，解決老百姓看病難題，減輕他們的經濟與精神負擔，顯得極為重要與迫切。

3.3 中醫護理 中醫護理的速效、顯效和在預防、保健、醫療、養生、康復等方面所具有的獨特優勢，尤其是中醫護理技術因簡、便、驗、廉等特點深受廣大社區群眾的青睞，符合低收入、高效率、低成本、廣覆蓋的要求，在社區衛生服務體系應用前景廣泛。經濟發展決定了居家養老成為我國養老服務的主體，同時，由于家庭結構的變化，分居養老將成為今后家庭養老的主要方式。雖然，在社區老年人居家護理中，為老年人，尤其是為分居養老的老年人提供飲食養生、起居養生、睡眠養生、運動養生、精神養生、藥膳養生等方面的知識指導以及傳授灸法、按摩、中藥敷貼、中藥熏洗等簡便易行的中醫護理技術對于提高老年人生命質量起著舉足輕重的作用，但由于我國社區中醫藥衛生服務體系尚未完善，社區中醫護理人力嚴重不足，中醫護理在老年人居家護理中的應用較少。但在老年慢性病的護理中，中醫護理應用的研究不少，主要講究疏通肝氣、調理脾氣、固護衛氣、起居適宜等。研究表明，在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預，干預項目的應用率依次為：用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導，而用藥指導、生活起居調養和情志調護的中醫護理干預，在家庭病床列前三項［21］。劉文紅［22］利用辯證調護法對老年性便秘患者進行護理，不僅解除了便秘，而且是紊亂的胃腸功能得到了調整，改善了患者的體質，從而提供了患者的生活質量。

實踐證明，老年慢性病患者的預防性干預和衛生保健活動通常需要在家庭或社區長期執行，因此，家屬及其家庭將不可避免地成為預防和管理慢性病的主要責任承擔者。老年慢性病患者應在醫生護士的幫助下，通過自我管理，自己解決患病所致的各種問題，提高健康水平和生活質量，并盡可能延年益壽。

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篇6

【關鍵詞】中醫體質辯證；慢性??；社區衛生服務

2008年全國第4次國家衛生服務調查結果顯示，我國居民慢性疾病患病率已經達到20.0%，2012年我國確診的慢性病患者人數已經超過2.6億，慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的85%。過去10年，我國經醫生診斷的慢性病比例總數增加了14.3%[1]。作者采用由中華中醫藥學會對外公布的中醫九型體質[2]分類與判定把中醫傳統體質辯證與慢性病的發生發展進行了科學性分析，報道如下。

1一般資料

1 1一般資料 在2012年1月到2014年12月間，通過應用中醫九型體質量表，在本社區對慢性疾病患病人群進行登記。經過排查在本社區患病率最高的5種慢性病分別是：高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢支炎。5種慢性病的患病人群共1480例。對1480例慢性病患進行中醫體質辯證調查，并登記在冊。

2 方法

2 1 中醫體質辯證調查

采用中醫體質量表實施。通過望、聞、問、切，四診合參。收集患者外在的體質體征表現，根據中醫體質量表進行評估。該量表是由平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質。構建成由9個亞型和40個條目組成的自我評價量表。

2 2 納入標準

（1）本社區已登記的慢性病患者。 （2）通過進行B超、生化、影像等檢查，明確患有慢性疾病者。（3）持有正規醫院開具的上述5種慢性病的診斷報告。

2 3診斷標準

5種慢性病的診斷標準依據西醫診斷的診斷標準確定。

2 4排除標準

（1）精神疾患、行為障礙者；（2）病情嚴重者，不能配合調查。（3）未獲得知情同意者。

2 5 中醫體質分類判定標準

根據由中華中醫藥學會對外公布的中醫九型體質（文獻[1]）：按照中醫體質類型概念框架確立編制量表進行計分[3]，按照中醫體質量表[4-6]進行評分 。

2 6 體質分布

1480例居民中平和質268例，氣虛質438例，陽虛質334例，陰虛質469例，痰濕質314例，濕熱質297例，血瘀質402例，氣郁質272例，特秉質247例。絕大多數人有1種以上慢性病，其中高血壓病867例；冠心病512例；糖尿病408例；腦卒中170例；慢支炎434例。

3 結果

中醫體質分布及百分比4 討論

體質是人體生命過程中， 在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質[8]。中醫體質辯證擯棄了傳統醫療體系當中大眾化、粗曠式的醫療模式。而是在中醫體質辯證上更具針對性的為患者提供醫療服務。通過對人體體質的準確把握，從而達到對生命健康的全面管控和疾病早期的醫療干預。達到減輕病痛，提高生命質量的目的。在九種中醫體質當中，平和質屬于體質辯證中的健康類型，不對人體健康造成影響。其他8種體質對人體健康是有影響的。氣虛質、陽虛質和痰濕質、氣郁質以及血瘀質對人的總體健康均產生了負面影響，人的健康與人體的氣血陰陽的功能活動有關，陰陽平和，陰平陽秘身體才會健康。氣虛質和痰濕質往往是一起發生發展的，氣虛則氣化不利引起體內水濕內積，加劇惡性循環。說明生理功能與人體的氣的旺盛程度以及有無痰濕邪氣的阻塞覆蓋有一定關系，而從另一側面，也反映出氣虛和痰濕之間有較密切的關系，氣虛可能導致或加重痰濕的形成，痰濕也可能導致或加重氣虛的形成。氣郁質還對精神健康產生能產生負面影響，容易出現心理和神志類疾病，要盡早干預。通過中醫體質辯證，把握了慢性病人在疾病發展發生過程中基本身體狀態，從而為臨床診斷和治療提供了基礎。

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篇7

【關鍵詞】 標準化溝通； 社區； 慢性病管理； 應用

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.093 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0163-02

隨著我國進入老年化社會，慢性病患者逐年增加，慢性病防治成為社區衛生服務的重要組成部分[1]。由于慢性病患者需要堅持服藥治療，調整生活方式指導，醫患之間交往頻繁，本社康中心發揮社區衛生服務優勢，開展標準化溝通在慢性病管理中的應用，提高了社區居民慢性病知曉率和自我保健能力，提高了慢性病患者自我管理能力；現針對標準化溝通在慢性病管理中的應用進行研究，希望能夠為慢性病的社區綜合防治提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市寶安區福永人民醫院懷德社康中心成立于2006年7月，本社區現有人口32 360人，選取2014年12月31日登記在深圳市寶安區衛生信息系統管理的慢性病患者1037例，其中高血壓患者782例，糖尿病患者196例，腦卒中患者15例，精神病患者21例，肢體殘疾患者23例；年齡60歲以上825例，60歲以下212例；大學本科45例，大專98例，中專208例，高中205例，初中305例，小學138例，文盲38例，在開展慢性病管理的第一季度，由于社區醫務人員缺乏溝通技巧，出現慢性病患者規范管理率，血壓、血糖控制滿意率等多項指標不達標的情況，據此，本中心對社區醫務人員進行了標準化溝通的培訓，將標準化溝通運用到社區慢性病管理工作中。

1.2 標準化溝通在慢性病管理中的應用

慢性病管理工作的開展離不開社區居民的支持，良好的溝通尤為重要，可以與社區居民建立良好的關系，可以使醫患之間相互理解與信任，這是推動社區慢性病管理工作順利開展的原動力。筆者所在中心自2015年3月開始對本中心醫務人員進行了系統的標準化溝通五步工作法培訓，具體如下。

1.2.1 問候 主動迎接患者，用真誠的微笑，使患者感受到社區醫務工作者的友好和尊重，這是相互理解，建立良好溝通關系的前提；通過培訓學習，使醫務人員在慢性病管理工作中首先微笑問候患者，尊重患者的價值觀、人格和權益，對慢性病管理工作多一份自信，社區的慢性病患者也對管理者多一份信任。

1.2.2 介紹 給予尊稱，對患者恰當的稱呼是社區慢性病管理的重要環節，能起到“催化劑”的作用，針對不同的群體采用不同的稱呼，向患者介紹自己的姓名、職稱、已經接受的專業培訓等，這大大增強了慢性病患者和社區醫務人員的感情，通過培訓提升服務理念，著重介紹自我及其醫療團隊成員的專業知識和技能，這是做好醫患溝通的基礎。

1.2.3 過程 醫患溝通是信息的傳遞過程，及時讓患者對所患病情和服用的藥物有更多的了解，提高患者的用藥依從性，做到規范治療和干預，強調飲食、運動、心理健康對慢性病的影響，普及健康知識，指導患者改變膳食習慣，適宜運動，保持樂觀積極的心態；養成良好的生活習慣，對患者的言語、行為中的積極面或長處予以鼓勵，從而使患者認識到自身的潛力，通過自己努力和醫生的幫助，可以提高生活質量，這是促進患者保持樂觀心態的基礎。

1.2.4 解釋 醫患溝通是為患者的健康需要而進行的，大多數患者及家屬對醫療知識了解程度低，而對于治療的預期較高，要詳細向患者講授慢性病的病因、治療及自我保健等系統知識，介紹所要接受的檢查、治療的目的，患者在治療期間，會更加焦急和迫切的了解治療的進度，要教會患者合理安全使用藥物，讓患者清楚地知道可能出現的不適感及注意事項等，預防或延緩并發癥的出現，提高慢性病的控制率。勸導患者調整生活方式，戒煙限酒，控制體重，進行有規律的體育鍛煉，保持良好的心態；并重視健康教育信息溝通的雙向性，多去溝通和了解患者的心理特點，進行有針對性的指導，提高患者的自我管理能力，促進患者自身行為的改變。

1.2.5 致謝 最后要向患者做出感謝，大多數醫生已習慣于患者的感謝，要對每一個走入診室的患者表達，感謝他們的配合和理解，需要更多的人文素養積累和良好的職業精神。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件處理本研究所得數據，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P

2 結果

標準化溝通后，慢性病知識掌握率及血壓、血糖控制率均高于標準化溝通前，差異均有統計學意義（P

3 討論

3.1 標準化溝通是對社區醫務工作者提出的時代要求

S著我國醫療體制不斷改革與深化，社區居民對于社區衛生服務有了更高的要求，社區衛生服務作為社區居民最基本的醫療保健服務形式，更多的是通過深入居民家庭建立互信，開展慢性病管理工作。標準化溝通方式，能降低患者的緊張、焦慮情緒，根據個體差異，滿足不同需求，慢性病患者更加希望得到人性化的、朋友般的醫療服務；作為居民醫療保健和衛生服務的主體應不斷地調整工作模式和服務意識，切實做好慢性病管理工作，為社區居民提供優質、有效、方便和廉價的醫療衛生服務。通過本中心醫務人員用標準化溝通方式對慢性病患者進行規范管理，慢性病患者對慢性病知識的掌握有很大程度的提高，慢性病的建檔率達到95%、規范管理率達到85%，大多數患者能堅持合理膳食和適量運動，保持心理平衡，有效地控制了血壓、血糖的變化，防止了并發癥的發生或發展，提高了生存質量。

3.2 標準化溝通能推進社區各項工作的開展

社區衛生工作包括六位一w的服務，從總體上來說，不良生活行為應該是中國人健康最大的危害[2]，健康教育是促進人們改變不良生活行為的有效方法。對于醫療、康復服務過程來說，健康教育也能發揮事半功倍的效果[3]。為此，采用標準化溝通，可以使醫患之間相互理解，在建立居民健康檔案做相關內容的調查時，有很多居民采取回避的態度，只有相互信任才能配合做好慢性病建檔和隨訪工作；良好的溝通，不僅能夠減輕患者身心痛苦，對治療發揮積極的作用，還能夠調動患者的自覺性和主動性，促進其康復；醫患溝通時醫務人員一定要時刻規范自己的態度，按照不同患者的特點進行恰當溝通。對于文化素養較高的患者，可以用得體而大方的態度和語言來與患者進行溝通，對于文化素養較低的患者，可以用通俗而易懂的態度和語言來與患者進行溝通[4]。標準化溝通促使醫務人員與居民建立長期穩定的服務關系，實現預約門診，社區首診，有效轉診，有效的“防治一體”管理模式，使慢性病干預和治療取得良好效果。

3.3 標準化溝通可以避免醫患糾紛的發生

社區衛生工作有很多內容（居民健康檔案的信息采集、家庭訪視地址等）涉及到居民和慢性病患者的個人隱私。隨著人們生活質量的提高，隨著人們的文化素養與法律意識的逐漸提高以及社區醫務人員只關注患者的治療，忽視患者的權益，而引發醫療糾紛[5]。醫療糾紛通常是溝通不暢導致的，標準化溝通是最大限度減少醫患矛盾的方法，通過標準化溝通在社區建立居民健康檔案，定期對慢性病患者進行隨訪，組織健康體檢和健康宣教活動，使其感到溫馨、親切，消除陌生感，這些工作的開展增進了醫務人員與社區居民和慢性病患者的感情，避免了由于溝通不當而導致的各種醫療糾紛的發生。

3.4 標準化溝通可以促進社區衛生工作不斷向前發展

目前慢性病主要是家庭治療，患者對疾病認識不夠，管理效果甚微。合理利用醫療資源，在社區開展慢性病的預防和管理具有明顯優勢，用標準化溝通與社區居民建立的良好關系，采用細心、耐心而尊重平等的態度與患者進行密切溝通，使慢性病患者能夠感知到社區醫務人員對其的關心和尊重，增加醫患間的信任，這是社區醫務人員開展社區慢性病管理工作的重要技能，能提高患者依從性及滿意度，普及衛生科普知識，倡導有益健康的行為和生活方式，提升治療效果，促進社區衛生工作不斷向前發展。

3.5 體會

通過應用標準化溝通對社區慢性病患者進行管理后發現，良好的溝通技能是提高慢性病患者管理率的重要手段，隨著我國人口老齡化的不斷進程，慢性病已經成為極其嚴重的公共健康問題。特別是60歲以上老年人群，生活重心由事業向家庭轉移，心理方面存在巨大轉變，因此急需得到心理護理的基層社區醫療服務[6]。慢性病患者的管理工作同樣也對社區醫務人員提出新的要求，因此，只有加強對醫務人員標準化溝通技能的培訓才能提高患者滿意度，促進醫患關系和諧發展，進一步提高社區慢性病患者的服務質量和管理水平，同時提升社區醫務人員的地位。

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篇8

【關鍵詞】 健康管理；慢性?。桓哐?；控制效果

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.092

慢性疾病是指包括高血壓、冠心病、腦卒中及高血脂等心血管疾病， 以及糖尿病等， 具有較高的發病率、致殘率及死亡率， 已成為當前危害人類健康最主要的疾病[1]。隨著人口老齡化現象日益顯現， 不僅對社會經濟發展產生影響， 而且給衛生保健服務帶來了嚴峻的挑戰。因此， 慢性疾病已成為全球共同關注的公共衛生問題[2]。有關研究表明， 對慢性疾病患者實施健康管理， 能夠有效調動多方面的積極性， 利用有限的資源達到最佳的健康效果[3]。本研究通過回顧分析2015年3～9月本院內科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 旨在探討高血脂等慢性病患者應用健康管理的控制效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2015年3～9月本院內科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 其中高血脂45例、高血壓53例、糖尿病39例。本組病例中男43例， 女94例， 年齡42～78歲， 平均年齡（53.79±8.62）歲。所有患者均能配合治療， 排除有運動系統疾患者、精神疾病患者。

1. 2 方法 137例患者均給予健康管理方法：①建立健康檔案：對于前來本院接受治療的慢性病患者均給予較全面的檢查， 對患者的健康狀況進行評估， 并對相關情況記錄在案。②健康知識宣教：請有關專家對患者進行健康宣教， 向患者介紹疾病的癥狀、危害、監測方法， 疾病的預防知識， 并囑咐患者定時定量服藥[3]。③心理健康干預：患者會出現抑郁、焦慮等負性情緒， 醫護人員應積極耐心的與患者進行交流， 了解患者的心理狀況， 針對性的指導患者， 可通過心理咨詢、音樂療法、催眠療法等鼓勵患者樹立正確的治病觀， 積極配合治療。④飲食習慣指導：醫護人員應指導患者少食辛辣、油膩、油炸、刺激等食物， 限制鹽的攝入量， 應以清淡食物為主， 多食新鮮水果、粗糧等， 并且合理安排膳食， 一日三餐應規律。⑤生活方式指導：醫護人員應指導患者改善不良的生活習慣， 包括戒煙、戒酒， 已通過良好的生活方式維護體能， 同時加強體育鍛煉， 增強體質。

1. 3 觀察指標 觀察患者健康管理前后血脂、血糖、血壓控制情況， 慢性病知識和非藥物治療知曉情況。并比較管理前后心理狀況、飲食情況及鍛煉狀況改善情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 健康管理前后相關臨床指標比較 137例患者實施健康管理后與管理前相比， 疾病控制良好， 相關知識知曉率高， 差異有統計學意義（P

2. 2 健康管理前后生活方式指標比較 健康管理后患者的心理狀況、飲食習慣、鍛煉情況與管理前相比均明顯改善， 差異有統計學意義（χ2=68.7726、59.8243、41.8846， P

3 討論

慢性疾病具有起病隱匿、病程長且遷延不愈等特點， 主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及惡性腫瘤等疾病[4]。國內外研究表明， 高血壓和糖尿病患者均能夠通過健康管理進行預防和控制， 而且患者的血壓、血糖均能夠控制在正常水平， 從而降低并發癥的發生率， 提高患者生活質量[5-7]。健康管理就是運用信息和醫療技術， 在健康保健、醫療的科學基礎上， 建立完善、個性化的服務程序， 針對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程， 其目的是調動個人及集體的積極性， 使患者從社會、心理、營養、生活方式及運動等多個角度得到全面的健康維護和保障服務， 達到控制疾病的發生或發展[9-11]。疾病尤其是慢性疾病的發生、發展過程及其危險因素具有可干預性， 健康管理通過系統檢測和評估可能發生疾病的危險因素， 使患者在疾病形成前進行有針對性的預防性干預， 以達到阻斷、延緩、甚至逆轉疾病的發生和發展進程， 實現維護健康的目的[12-14]。

本研究結果表明， 對患者實施心理健康干預、飲食習慣與生活方式指導、及健康宣教等健康管理措施后， 本組病例的疾病控制良好、服藥依存性良好， 并且患者的心理狀況、飲食習慣、鍛煉情況均明顯改善， 差異有統計學意義（P

綜上所述， 對高血脂等慢性疾病患者采用健康管理措施， 能夠通過改善患者生活習慣和健康宣教， 從而達到控制疾病的目的。

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篇9

關鍵詞：醫保 經費 慢性病 可行性

一、慢性病管理的必要性

（一）醫療資源消耗過大

由于慢性病具有病程長、病情重、治愈率低、易復發、需要長期治療等特點，加之近年來我國慢性病發病率呈逐年遞增趨勢，致使用于慢性病發病后的專項檢查和治療費用不斷增大，不僅加重了醫保基金的支出壓力，而且占用了醫院大部分醫療資源。加強慢性病管理，通過對慢性病進行全程干預，可以有效控制慢性病發病前的危險因素，降低慢性病發病率，對于緩解醫?；鹬С鰤毫Γ瑴p少對現有緊缺醫療資源的消耗量具有重要意義。

（二）醫療費用增長過快

現階段，腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病率不斷增加，并且這類疾病的治療費用隨著治療藥物和檢查治療手段的不斷改進而有所提高，同時慢性病患者對檢查治療的服務需求日益增長，從而導致醫療費用增長過快。這不僅對慢性病患者造成了巨大的經濟壓力，還增加了醫院的業務量。而慢性病管理可以通過健康教育和預防保健等手段，以預防為主降低慢性病的患病率和發病率，從而有利于減少醫療費用支出，提高醫保資金利用效率，降低醫院管理的難度。

（三）慢性病的危害大

2011年4月，根據衛生部的《中國慢性病報告》中指出，中國居民的健康正面臨慢性病十分嚴峻的挑戰，位于前4位的死因為腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病和心臟病，這四類疾病均屬于慢性病范疇，心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病造成的死亡率高達85%以上。慢性病不僅會對人體健康構成重大威脅，同時也對我國勞動力人口造成了嚴重的負面影響。所以，當前加強慢性病管理突顯其必要性，這也是醫院必須承擔的社會責任。

二、醫保經費用于慢性病管理的可行性分析

（一）醫院對慢性病管理的重視程度不斷提高

由于慢性病會消耗大量的醫療資源，對患者、醫院、醫保部門均帶來巨大壓力，所以醫保部門出臺了一系列政策措施，使醫院逐步提高了對慢性病管理的重視程度。在相關政策的指導下，我國部分地區的醫保定點醫院建立了參保人員慢性病管理機制，對就診的慢性病參保人員免收掛號費和檢查費，為其建立電子健康檔案，獨立核算醫療保險數據，并對門診處方實施重點保管。這為醫保費用應用于慢性病管理創設了良好的醫院管理條件。

（二）醫保結余為慢性病管理經費支出提供了資金支持

2011年，我國基本醫保的結余為人均55元，累計結余為人均133元，假設將醫保經費從結余中劃出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”醫改規劃要求中指出，到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準要提高到每人每年360元以上，與此同時個人繳費也要相應提高。從以上靜態數據分析可以看出，將一部分醫保經費用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理費的具體分配比例可根據各地區醫療保險的實際情況以及醫保定點醫院的醫療資源水平而確定。

（三）醫院收取慢性病管理費的可行性分析

1、從專職慢性病管理的醫生收入角度分析。假設每名醫生每年可以為1500人提供慢性病管理服務，按照每位居民每年支出40元管理服務費進行計算，那么一年的總管理服務費為6萬元，醫生每月可收入5000元，這種收入標準可以滿足專職醫生的薪資需求。

2、從專職慢性病管理的醫生工作量角度分析。假設每一居民每年平均需要2次慢性病管理服務，每名醫生則需要在一年內為3000人次提供服務。在一年中去除雙休日、節假日進行計算，醫生一年工作天數為250天左右，每名醫生需要每天為12人提供服務，也就是在正常每日8小時的工作時間內，平均可為居民提供40分鐘的慢性病管理服務。由此分析可以看出，專職醫生可以完全接受這樣的工作量。

三、結論及建議

慢性病已經成為我國導致人口死亡的第一大因素，不僅對人體健康構成了重大威脅，更加大了醫療費用成本支出和醫療資源的消耗。因此，將醫保經費用于慢性病管理，對于降低慢性病患病率和發病率，提高醫保資金利用效率和醫院管理效率突顯其必要性。醫院可在研究慢性病病種、危害因素的基礎上，結合國外慢性病管理的成功經驗，制定慢性病管理與服務項目，合理確定項目收費；醫院還應當編制慢性病管理協議，由居民與提供慢性病管理服務的醫生簽訂協議，以此增強醫生的責任感，提高居民對服務的滿意度；慢性病管理要以社區醫療衛生服務為中心，提高醫療資源的利用效率，方便居民就近尋求服務；醫院要落實評價考核制度，對醫生的實際服務狀況進行評定，并根據評定結果實施獎懲措施。

參考文獻：

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【關鍵詞】社區；老年人；慢性??；管理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01014-01

隨著醫療事業的發展和疾病譜的改變，人口老齡化日趨嚴重【1】，我國社區老年人群的主要健康問題，逐漸轉變為以慢性非傳染性疾病為主。慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease NCD）重點是指那些發病率、致殘率、死亡率高和長期的，不能自愈的，并有明確預防措施的疾病。如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等【2】，嚴重影響慢性病患者的健康狀況和生活質量，同時也給社會和家庭帶來巨大的負擔。實施健康管理是變被動的疾病治療為主動的管理健康，達到節約醫療費用支出、維護健康的目的。

1 慢性病的危險因素及特點

慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質量，且醫療費用極其昂貴，增加了社會和家庭的經濟負擔。

1.1影響因素：

年齡、性別、遺傳、超重和肥胖、吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神壓力過大等不良行為和生活方式；職業和環境因素：如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病是一類與慢性病密切相關的疾病。除年齡、性別和遺傳背景無法改變外，其他危險因素都是可以干預的。

1.2特點

1.2.1 病因復雜，發病與多個行為因素有關；

1.2.2 潛伏期較長，沒有明確的得病時間；

1.2.3 病程長，無自愈和極少治愈，隨著疾病的發展，表現為功能進行性受損或失能，對健康損傷嚴重；

2 方法及對策

2.1 面對面隨訪規范管理

2.1.1關注老年人多溝通，社區護士經常登門講解心腦血管疾病防治知識：如提倡人們戒煙酒、低鹽飲食、減輕體重和適當運動；控制高血壓鼓勵高血壓患者堅持服藥，減輕高血壓對其他臟器的損害，降低心腦血管疾病發病率和致殘率。

2.1.2對老年心血管患者上門進行用藥指導及身體檢查；65歲以上老年人每年一次免費健康體檢，慢病患者每年4次隨訪并針對個體情況制定治療護理干預措施。加強心腦血管疾病防治，控制慢性疾病發病率提高患者的診療依從性，是提高人們健康水平減輕群眾負擔的有效措施。

2.2加強信息化管理

在信息化建設的過程中，利用社區衛生服務系統管理平臺，可以直接將隨訪信息、體檢結果第一時間錄入慢病管理系統，促進了慢性病規范管理，使家庭醫生服務團隊在慢病管理中及時對老年患者全面、細致的評估并提供診療服務。

2.3 普及更新健康知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，每月舉辦一次高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向居民傳遞慢病的防治知識，開具健康教育處方， 幫助老人掌握保健知識，對自身疾病要有正確認識，正確配合治療護理。降低殘疾程度，提高生活質量。如：教會糖尿病老人自我監測血糖、尿糖的方法，低血糖的癥狀和處理，按醫囑服藥不能自己隨意增減停藥，幫助制定糖尿病合理飲食結構，保證熱量及各種營養素的搭配。

2.4 提供個性化健康干預

家庭醫生團隊針對不同病人入戶講解高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識，對年齡較大、記憶力差或獨居的老人要個別指導反復交待清楚，將每日的口服藥物按次數包裝，寫清服藥時間與方法，保證老年人安全用藥，不可自行減少服藥次數、服藥量甚至停藥，定期監測血壓、血糖或尿糖，進行用藥、飲食、鍛煉等指導、保持情緒穩定，積極協同、配合社區工作，降低心腦血管疾病發病率和致死率，促進健康，提高生活質量。

2.5 重視監管 督促遵醫用藥

根據不同藥物的起效時間選擇每日最佳服藥時間并注意藥物的副作用，使老年患者充分認識到堅持治療和自我保健的必要性，了解遵醫用藥的重要性。病程短、相關知識缺乏，其遵醫行為越差，而病程較長的患者接受醫務人員教育較多，關注高血壓病治療方面的知識，所以疾病知識和遵醫行為都相對比病程短的掌握的 好。一定要在醫生指導下用藥，堅持規律用藥，減少并發癥，降低致死率和致殘率。

2.6提供心理指導

2.6.1病人心理

2.6.1.1心境不佳

心境不佳，情緒不穩生病屬于負性刺激，勢必影響病人的情緒，形成不良的心境，容易看什么都不順眼，好生閑氣，好發脾氣，給人以不近人情的感覺。病情越重，病程越長，這種異常情緒反應越嚴重。這種消極情緒，不僅容易被人誤解，使人不愿意接近，而且還不利于病體康復。

2.6.1.2被動依賴

被動依賴，情感脆弱由于不斷受到親人的關懷與照顧，病人會變得被動、依賴性增強，本來自己可以做的事情也不愿意動手；情感變得脆弱，甚至幼稚，像個孩子似的，總希望親友多照顧、多探視、多關心自己。

2.6.1.3焦慮、沮喪、憤怒、恐懼.多疑、神經過敏，甚至產生抑郁，因此慢性病患者需要有一個積極的態度和良好的方法來對抗這些負面情緒。

2.6.2 減輕負面情緒

2.6.2.1、運用放松療法應付癥狀處理負面情緒：如冥想、深呼吸、聽音樂、看電視、園藝、閱讀、有序的作息、健康的社交活動、老年人需要有一個社會活動的圈子，這是家庭關系不能取代的【3】。

2.6.2.2 運用溝通技巧解決問題 ：良好的溝通，如：鼓勵使病人振作精神，正確對待疾病。認清問題所在，可以讓其家人或其他人了解自己的健康狀況，能讓自己及時得到幫助，減輕家人的心理壓力。表達自己的感受有助于我們向別人表達積極正面的情緒。

3 結果與體會

規范化管理社區老年慢性病患者，在慢性病的發生發展過程中起著重要作用。社區醫護人員通過有效溝通、跟蹤隨訪、健康指導等干預措施，幫助慢性病患者了解環境因素直接影響社區老年人群的健康狀況和生活質量，及時對有損健康的危險因素進行積極干預，掌握自我管理知識及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增強患者遵醫的依從性，改善和提升慢性病患者的生活質量具有積極作用。

參考文獻：

[1] 梁萬年，全科醫學 [M] 北京 高等教育出版社 2005