循證醫學定義范文

導語：如何才能寫好一篇循證醫學定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞 純中藥特定穴位離子導入 腦血管病后遺癥 康復功能訓練

資料與方法

2002年9月～2006年9月門診收治腦血管病后遺癥82例。研究組42例，男28例，女14例，年齡20～82歲，平均58.97±11.74歲，其中腦出血后遺癥11例，腦梗死后遺癥31例，神經功能缺損積分16～39分，平均23.95±5.43分，Barthel指數50～85分，平均63.09±8.62分。對照組40例，男27例，女13例，年齡41～80歲，平均63.15±8.02歲，其中腦出血后遺癥10例，腦梗死后遺癥30例，神經功能缺損積分16～38分，平均23.92±4.98分,Barthel指數50～85分，平均63±7.66分。全部病例符合1995年中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準。

治療方法：①研究組：病人平臥于治療床，頸內動脈系統病變者，取肩、天宗、肩貞、曲池、外關、環跳、風市、足三里、豐隆、懸鐘等穴，椎動脈系統病變者，加雙側風池穴，伴有語言障礙者加廉泉穴。純中藥提取液(水蛭、當歸、川芎、紅花、三七、黃芪等)每穴位10ml注射到藥墊上，通過離子導入儀在以上諸穴位進行藥物導入，導入時間為每穴位40分鐘，中間換置正負極1次。然后進行康復功能訓練60～90分鐘，每日1次，每60次為1療程。②對照組：行康復功能訓練60～90分鐘，每日1次，每60次為1療程。

結 果

神經功能缺損程度比較：研究組治療前神經功能缺損程度積分23.95±5.43分，治療后神經缺損程度積分21.38±6.25分，二者比較差異有顯著意義(P＜0.05)。對照組治療前神經功能缺損程度積分3.92±4.98分，治療后神經功能缺損程度積分23.22±4.88分，二者比較差異無顯著意義(P＞0.05)。說明研究組的神經功能缺損的改善度明顯好于對照組。

Barthel指數比較：研究組治療前Barthel指數積分63.09±8.62分，治療后71.3±9.04分，二者比較有顯著差異(P＜0.05)。對照組治療前Barthel積分63±7.66分，治療后65.37±8.04分，二者比較無顯著差異(P＞0.05)。

討 論

我國對中樞神經系統內功能重組的研究工作起步較晚，值得借鑒的經驗不多，尤其是將祖國醫學的中草藥、經絡學與康復功能訓練及功能性電刺激有機地結合到一起，治療腦血管病后遺癥病人，在國內尚屬首創。

由于腦血管病導致上運動神經元損害，下運動神經元通路及應激功能完好，故給予適量的電刺激，可產生相應的肌肉收縮代替喪失的肢體活動，功能性的電刺激不僅刺激運動神經和肌肉，也刺激傳入神經，對促進中樞神經的功能重組具有重要作用。

中醫認為中風的發病主要是因“風、火、痰”為主因，病及心、肝、脾、腎等臟，本研究中藥物導入的穴位均為陽經。因為風邪多犯陽經，陽經為多氣多血之經，陽明經氣通暢，正氣得以扶助，使機體功能逐漸恢復，陽經的循行通過經絡都與腦部聯系，從而能改善腦部癥狀，恢復肢體功能。根據經脈循行，我們取手足陽經穴位，以達調和經脈疏通氣血的作用。因廉泉穴有促進語言功能恢復作用，故有語言障礙者加廉泉穴。而風池穴有增加椎動脈供血作用，所以椎動脈系統病變者加雙側風池穴。

中藥配方中水蛭功效為破血祛瘀，通經消。水蛭中含有水蛭素，水蛭素能阻礙血液凝固；同時水蛭中還有一種組織胺樣物質，能擴張毛細血管，從而改善微循環。當歸補血活血，對實驗性動脈粥樣硬化大白鼠的動脈病變有一定的保護作用。川芎活血行氣，散風止痛，有抑制血栓形成及血小板凝聚作用，對形成的凝聚塊有解凝作用。三七止血散瘀定痛。紅花活血通經，祛瘀止痛，且能加快血流速度。黃芪補中益氣，固表利水，有降低血壓、擴張血管的作用。

本項研究通過中頻電離子導入儀在特定穴位導入以上藥物后，進一步加強了肢體的血液循環量和增加了經絡對腦部神經中樞的刺激，再配以康復功能訓練，結果表明研究組神經功能缺損的改善程度治療后明顯優于治療前(P＜0.05)，Barthel指數的改善程度治療后也明顯優于治療前(P＜0.05)。而對照組的神經功能缺損和Barthel指數積分值對比無顯著差異。

在研究中每15次、30次、45次、60次我們均作1次康復評估，前3次神經功能缺損程度積分和Barthel指數積分治療前后比較均無顯著差異，直到第60次研究組治療前后神經功能缺損程度積分和Barthel指數積分比較有顯著差異(P＜0.05)，說明病人需經1療程治療后才有明顯改善，至于再延長治療時間結果如何，因多數病人不予配合，未有結論。

我們還發現在研究組有2例腦干病變患者經治療后，神經功能缺損積分及Barthel指數積分均無變化，考慮為腦干代償功能較差所致，因病例少，未做統計學處理。

參考文獻

1 蒲傳強，等主編.腦血管病學.北京：人民軍醫出版社，1999

2 趙學禮，等主編.中風康復治療.第二軍醫大學出版社，2001

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【關鍵詞】 循證醫學;循證檢驗醫學;診斷性試驗評價

當今時代是“證據的時代”（evidence era）。醫療事故，有效而經濟的醫療保健措施也需要證據的證明。1972年，循證醫學奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英國著名流行病學家，內科醫生，出版了極具影響力的著作《療效與效益：健康服務中的隨機反應》。他在該書中明確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛生健康資源有限，所以這些資源應該合理地運用在那些已經在適當設計的評估中表現出有效的衛生健康服務的方式上。國際著名的臨床流行病學家，加拿大麥克馬斯特大學的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫學”（evidence based medicine， EBM）的概念。

1 循證醫學（EBM）

1.1 循證醫學的含義 David Sackett將EBM定義為“慎重，準確和明智地應用現有臨床研究中的道德最新，最有力的科學研究證據來對患者作出的醫療決策”。故EBM強調的是對證據的重視和遵循。近年來醫學界不斷爆出驚人的事實：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價值受到質疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率?！比纭鞍椎鞍?，常規低血容量，低血漿白蛋白病人的補充，醫學界呼吁禁止盲目使用”等。

1.2 EBM的證據 證據是EBM的基礎，是來源于設計合理，方法嚴謹的隨機對照實驗（randomized controlled trial， RCT）及對這些研究所進行的系統評價或Meta分析結果，這些依據是通過嚴格篩選和評價方法從大量醫學文獻中概括出來的，因此它被認為是評價臨床治療的“金標準”。

EBM證據分級 :Ⅰ級證據：按照特定病種的特定療法收集的所有質量可靠的隨機對照試驗結果所作的系統評價（systematic review，SR）或Meta分析。Ⅱ級證據：單個的樣本量足夠的隨機對照實驗結果（RCT）。Ⅲ級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究，其可分為：Ⅲ-1級——設計良好的對照試驗，但未用隨機方法；Ⅲ-2級——設計良好的隊列研究或病例對照試驗。Ⅳ級證據：無對照的系列病例觀察，其可靠性較III級高。Ⅴ級證據：有威望的專家基于臨床經驗的描述研究或專家委員會的意見。

由此看，循證醫學的證據絕非一家之言，一孔之見。EBM強調不使用陳舊過時的證據，而是使用當前最好的證據。新的證據源源不斷產生，用以填補證據的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據。這也是開展循證醫學價值，它將以巨大的動力推動現代醫學不斷發展和完善。

2 循證檢驗醫學（evidence-based laboratory medicine；EBLM）

2.1 EBLM的含義 是EBM的一個分支。EBLM是一種求證醫學、實證醫學，是一種尋求和應用最好證據的醫學，包括證據的查詢和新證據的探索。

EBLM是應用大量可到的臨床資料和檢驗以及在證據的基礎上，研究檢驗項目的臨床應用的價值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉歸提供最有效、最實用的檢驗項目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開流行病學的基本理論與方法。一個最佳的研究證據，是由客觀可靠的數據和標準以及具體分析評價方法來確定。

2.2 EBLM的研究方法 （1）隨機對照研究（RCT）；（2）系統評估（systematic review；SR）；（3）臨床指引（clinical guideline；CG）

2.3 EBLM與質量管理的關系 根據以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗信息這一前提，臨床實驗高質量管理主要應考慮整個檢驗系統的嚴格控制，保證檢驗結果的正確，及開展了實驗的合理性、有效性。質量是臨床實驗室的生命［1］ 。

如何做好臨床實驗室質量管理，因而起碼要回答三個問題： （1）開展這項試驗給臨床診斷，療效觀察，病情轉歸帶來哪些幫助；（2）假設不開展這項實驗，給臨床患者會造成何種損失？（3）這項實驗與其他類似實驗相比較，優越性有哪些？

在2000年檢驗專家向衛生部建言；出臺《臨床實驗室管理辦法》，根據臨床實驗室與國際臨床實驗室質量管理模式接軌，同時提出適合我國經濟發展現狀，適合我國國情的實驗室基本資格要求，并適合不同級別臨床實驗室質量管理方案。據統計全國約九萬個臨床實驗室。據《臨床實驗室管理辦法》臨床實驗室定義：（收取費用）“根據國際標準化委員會ISO/DIS 15189·2-2003《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》中的定義，指以診斷、預防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進行生物學、微生物學、生物物理學、免疫學、化學、血液學、血液免疫學、細胞學、病理學或其他檢驗的實驗室統稱臨床實驗室。也稱之為醫學實驗室?！痹摱x分別明確了（1）目的：為健康提供信息；（2）材料：取自人體；（3）方法：實驗方法。

目前國際上對臨床實驗室的質量管理主要分別CLIA 88為代表的法律文件和ISO 15189主要推薦標準兩種形式。CLIA 88是1988年又通過了對CLIA 67的修正案臨床實驗室改進法案，簡稱CLIA 88，并于1992年正式實施。1999年，國際標準化組織制訂了醫學實驗室的管理標準，即ISO 15189《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》［2］。CLIA 88著眼于政府對臨床實驗室的外部監控，是政府對實驗室強制執行的資格要求，ISO 15189主要強調實驗室內部質量體系的建立，在此基礎上建立的實驗室認可制度是一種自愿行為，是實驗室質量保證的較高標準。

由于檢驗醫學自動化程度的提高，在臨床實驗診斷和治療構成中越來越顯示出重要性。傳統檢驗醫學是一種經驗醫學，現代臨床檢驗醫學的基礎是數字醫學，利用現代設備將現有的信息技術應用到患者測試結果的數字化中，利用數據分析疾病的內在規律，實現循證檢驗醫學的實際應用，規范醫療行為，防范醫療事故的發生［3］。

3 循證檢驗醫學與診斷性試驗評價原則

（1）診斷性試驗評價是建立在嚴格的科學設計，可靠的檢驗方法，高質量檢驗結果的基礎上缺乏某一項評價都難以進行；（2）一個良好的診斷試驗被應用時，只有在嚴格質量管理的前提下，才能重復其效用，發揮其最佳的臨床應用價值；（3）選擇何種檢驗項目（及組合），用于臨床何種目的，必須遵循EBLM的原則；（4）檢驗結果的臨床解釋，按EBLM有關理論及方法，解釋才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM關于診斷性試驗評價原則進行科研設計及論文撰寫才能取得有價值的成果。

4 診斷性試驗評價的相關指標

4.1 敏感度（SEN）-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100

理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。

4.2 特異度（SPE）-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100

理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優劣的基礎指標。

4.3 陽性預測值（positive predicative value，+PV） 陽性預測值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100

是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結果中真陽性的百分比。

4.4 陰性預告值（negative predicative value，-PV） 陰性預測值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100

理想的-PV 100%，指所有陰性結果中真陰性的百分比。

4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100

4.6

似然比 陽性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)

真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值＞1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值＜1，患病的概率較小。

陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)

似然比性質穩定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個診斷性試驗的好壞。似然比的優點:（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計算驗前概率，及驗后概率。

4.7 診斷指數 診斷指數 =敏感度+特異度

5 幾種方法聯合應用

5.1 平行試驗(parallel test) 是只要一種檢驗是陽性即判斷“異?！?，這種聯合提高了敏感度，降低了特異度。

平行檢驗敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙

5.2 序列試驗(serial test) 是所有試驗陽性才判為“陽性”。這種聯合提高了特異度，降低了敏感度。

平行檢驗特異度 =特異度甲×特異度乙

序列檢驗敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙

序列檢驗特異度 =特異度甲 ×(1-特異度甲 )×敏感度乙

舉例：

試驗甲:敏感度=80%，特異度= 90%

試驗乙:敏感度= 90%，特異度= 85%

平行試驗敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%

平行試驗特異度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%

仍以上例為例:

序列試驗敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%

序列試驗特異度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%

6 診斷性試驗證據的評價原則

6.1 真實性 （1）是否采用盲法將診斷性試驗與標準診斷法(金標準)作過比較研究;（2）被檢查的病例是否包括各型病例(輕、中、重、治療、未治療)及個別易于混淆的病例;（3）無論診斷性試驗的結果如何，參考標準是否可照常應用;（4）如將該試驗應用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性。

6.2 實用性 （1）試驗可否在本單位開展，并能正確進行檢測;（2）臨床上能否估算出疾病的驗前概率;（3）得到的驗后概率是否有助于對病人的處理。

6.3 適時性

7 循證檢驗醫學的實踐

（1）確定問題；（2）尋找最佳證據；（3）評價證據；（4）將最佳證據應用于臨床決策；（5）通過實踐提高自身學術水平及醫療質量，檢驗醫學的臨床應用及方法學評價在檢驗工作中應用［4］，按循證檢驗醫學的評價原則，標準及要求進行研究，取得不少成果。

【參考文獻】

1 楊振華，王治國.臨床實驗室質量管理.北京:人民衛生出版社，2003，49-51，156-157.

2 申子俞，楊振華，王治國.循證醫學與循證檢驗醫學.醫院管理學，臨床實驗室管理分冊.北京.人民衛生出版社，2003，1:211-219.

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1電子病歷的發展和核心價值

電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息時代利用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸、重現的數字化的醫療記錄。美國國立醫學研究所對其的定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。電子病歷不是病人醫療信息的簡單電子化，從20世紀產生開始，其形式、功能伴隨著信息技術發展不斷進步，從紙病歷的圖像掃描化、結構化的電子病歷發展到帶有臨床決策支持功能的電子病歷階段［1］。人們普遍認為電子病歷具有節約成本、提高工作效率、可以在有限區域內共享醫療信息等優點［2］。但隨著電子病歷形式的變化和功能的增強，也帶來了人們對其核心價值的深度思考。

雷健波認為，電子病歷的核心價值應該體現在成熟階段的智能化、知識化的臨床決策支持功能上，具體表現為：面向醫生工作中的信息需求，提供在線循證醫學知識庫，無縫整合醫學診療常規，實時的診療活動現場的決策支持，減少決策中的失誤，減少醫療差錯［3］。筆者認為，電子病歷系統的核心價值在于電子病歷能與循證醫學信息庫無縫整合，為醫生進行醫療決策提供最快捷、可靠的方案；同時反過來電子病歷能為循證醫學信息庫提供全面系統的證據支撐，促進循證醫學信息庫的發展，為進一步醫學研究及臨床應用提供信息，雙方不斷循環、互相促進。因此電子病歷系統的進一步發展必須與循證醫學信息庫進行整合。

2電子病歷系統與循證醫學信息庫的整合

2.1整合的原理

循證醫學（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以證據為基礎的醫學，其提出將目前所掌握的最佳證據、病人的具體情況以及醫生的知識、技能、經驗結合起來指導醫療決策。循證醫學中證據分有不同級別，其中級別最高的是含有隨機對照實驗（RCT）的系統評價。由CochraneLibrary做出的含RCT的系統評價則被定義為金標準，可以直接應用于臨床。因此，如果電子病歷系統與循證醫學信息庫進行無縫鏈接，當醫生已在電子病歷上了解到病人信息并已確定疾病種類時，可以即時通過循證醫學信息庫獲取該病種有幾種治療方案，每種方案的優點及缺點，并結合病人信息作出適合的治療方案。與此同時，EBM的證據最直接來源就是臨床病例。以CochraneLibrary的系統評價制作為例，每種疾病的系統評價都由研究該疾病的專家組成團隊，該團隊搜集所能找到的世界上治療該疾病的病例報告（一般都為RCT病例報告），并按照標準嚴格篩選病例報告，經過專業的統計分析，最后得出評價結果。能否收集到全面而系統的臨床病例報告對于循證醫學至關重要，如果收集到的臨床報告不全面，將影響系統評價的真實性。因此，如果EBM信息中心能與電子病歷系統無縫鏈接，EBM信息中心將即時獲取全面而系統的臨床病例報告。同時，當新的含不同結果的臨床報告出來時，系統評價中心就能及時獲取信息，并根據新結果修改系統評價內容，這對臨床治療及醫學研究將帶來深刻的影響。

2.2整合模式

電子病歷系統與循證醫學信息中心的整合涉及三方面的整合：

首先，要對電子病歷系統的資源進行整合，將全國的各級醫院電子病歷進行整合，使之能真正做到在保證病人隱私安全的前提下進行共享。目前國際上電子病歷資源整合與挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和數據中心3種模式［4］。按照信息技術的發展，筆者認為數據中心模式將各個系統的數據集中存儲、轉換、管理、備份、同步，更有發展空間。采用數據中心模式構建EMR資源整合與挖掘模型，涉及的核心技術主要要有數據倉庫、數據挖掘、XMLWebServices技術［5］。其中XMLWebServices作為一種可以定義描述對象結構的元語言，可以使病歷數據的交換突破不同平臺的限制，更適合應用于電子病歷系統。

其次，還需將各種循證醫學數據庫整合成循證醫學信息中心庫。循證醫學信息數據庫的最主要來源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中國循證醫學雜志等，以及各種臨床實踐指南及其他網絡循證醫學資源。要將這些數據庫進行整合，必須依靠異構資源統一檢索平臺。目前異構資源統一檢索平臺主要有國內清華同方異構統一檢索平臺、CALIS統一檢索平臺、TRS資源整合門戶、復鑫跨庫檢索平臺、天宇異構資源統一檢索平臺等。

最后，要將電子病歷系統與循證醫學信息中心庫進行整合，這需要建立一個整合平臺。該平臺首先要擁有用戶身份識別功能，以區別醫院、醫生、衛生部門管理人員、醫療保險人員、醫學研究人員、病人的身份，根據身份的不同給予不同的信息查詢級別，以保護信息的安全和病人的個人隱私權。其次以疾病名稱為鏈接口，建立電子病歷系統與循證醫學信息異構統一檢索平臺的無縫鏈接。此外，應該建立查詢及統計功能，在不泄露病人個人信息的情況下，可以讓循證醫學研究人員查詢疾病治療情況，并可進行統計分析。

3電子病歷系統與循證醫學信息庫整合存在的問題

電子病歷雖然起步已有幾十年，世界各國和地區也大力提倡，但發展并不是很順暢。在美國，截至2009年，擁有任何一種電子病歷系統的醫院只有48.3％，擁有基本電子病歷系統的有21.8％，而只有6.9％的醫院擁有一套完整集成的電子病歷系統。造成這一局面的客觀原因主要有以下方面。

3.1硬件軟件及維護成本太高

EMR的實施過程需要有穩定而高性能的存儲設備以及網絡設施。如果以單獨的一個醫院為一個系統，除了每個科室都要配備足夠的計算機，醫院還要配備服務器、存儲設施以及購買一整套軟件、運行平臺并配備優秀的維護人員，而小醫院很難有足夠經費負擔。而如果一個地區甚至一個國家眾多醫院整合成一個系統，數據量大且安全性能要求高，對服務器性能和存儲空間及軟件功能提出更高的要求，初次投入和后續維護及更新所需經費巨大，目前很難有醫院或衛生管理部門能承擔這樣的重任［6］。

3.2技術障礙

要把一個地區、一個國家的電子病歷信息整合成一個系統，進行海量信息的實時存儲、查詢，這對技術提出很高的要求。首先各個地區電子病歷系統的開發平臺并不同；其次各地電子病歷系統所采用的標準各不相同。目前世界上電子病歷所采用的標準有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每個國家內部都存在著不同的標準，如美國各個大型醫療保險機構或醫療保健系統公司會選擇不同標準開發自己的電子病歷系統。在我國，由于之前全國衛生系統缺乏統一的標準，各系統數據很難整合，容易形成一個個信息孤島。基于以上原因，當前在全世界范圍內病歷系統的整合工作進展緩慢，如再與循證醫學信息中心庫進行整合，數據量則更為龐大，所涉及的數據庫種類及平臺更多，對軟、硬件及維護人員要求更高，技術難度也增加。近幾年“云計算”的適時出現則為它們之間的整合提供了物質及技術等條件。#p#分頁標題#e#

4云計算環境為兩者的整合創造了條件

4.1云計算概況

云計算（CloudComputing）是網格計算、分布式處理、并行處理等計算機網絡技術發展融合的產物，也是這些概念的商業實現［7］。云計算從狹義上講是指IT基礎設施的交付和使用模式，通過網絡以按需、易擴展的方式獲得所需資源；從廣義上講是一種服務模式，即將大量的高速網絡連接的計算資源集中管理和調度，向用戶提供軟件、數據、存儲、信息處理等多種服務，客戶可按需付費隨時獲取服務并可隨時擴展需求。云計算目前所提供的服務可分成3層：云軟件、云平臺、云設備。近幾年，云計算發展迅速，亞馬遜、Google、IBM、Microsoft等IT巨頭都已啟動其云計算計劃,我國這兩年來也開始開展云計算的試點示范工作。

4.2云計算為電子病歷與循證醫學信息的整合提供了條件

4.2.1降低成本

在云計算環境下，各醫院不需要購買大量的高性能服務器、存儲設備、網絡設施以及聘請專業的維護人員。在國家或地區衛生部門的牽頭下，可以組團向云服務提供商租借存儲設備，只要網絡暢通，就可實現數據的存儲、調用及共享。同時每個醫院不需要聘用系統維護人員，這極大地降低了整合的費用。

4.2.2技術支持

云設備只是最低端的服務，云平臺及云軟件才是其高端服務。云平臺主要提供程序開發平臺與操作系統平臺服務，云軟件提供完整軟件開發及應用服務。通過云平臺及云軟件，提供了一個開放的平臺及軟件開發環境，同時也可通過采取租用的方式獲取平臺及軟件的使用權。這對于各地采用不同操作平臺、不同標準的電子病歷系統之間的整合，以及電子病歷系統與循證醫學信息的整合，提供了良好的技術開發環境；同時各醫院及其他用戶可根據所需，通過租用方式使用該整合平臺及各種應用軟件，無需自己進行開發、部署和維護。

4.2.3帶來了超強計算能力

整合平臺里除了有系統內眾多醫院的病歷信息，還有大量的醫學信息，而且信息隨時在更新。眾多客戶（醫生、病人、保險公司人員、醫學科研人員等）同時對平臺的海量信息進行遠程查詢、利用、統計、分析，這對于普通的服務器根本沒有辦法實現。而在云計算環境下，可以通過對大量的服務器進行協調聯合提供超強計算能力，其計算能力可與超強計算機媲美。

4.2.4安全性能

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摘  要：目的：循證醫學是90年代在醫學領域內形成的一門新興學科。其定義是基于現有的最好證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。也指慎重、準確、明智地應用臨床試驗證據、資料文獻等，作出最佳治療決策的方法。循證醫學是結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，對患者作出醫療決策而發展起來的新興臨床學科。高質量的證據是指盡可能保證結果真實性的、以患者為中心的臨床研究數據。證據及其質量是循證醫學的關鍵。研究人員應該盡量提供高質量的證據，臨床醫生應盡可能使用現有的最佳證據。循證醫學在進行診斷和治療決策時，考慮患者的愿望，從而體現以患者為中心的醫療服務宗旨。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識及患者的參與是循證醫學的基礎。循證醫學實踐包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理和效果評價5個步驟。本文探討循證醫學的應用在院內感染控制上和建立醫院感染管理的意義。

關鍵詞：循證醫學；醫院感染；意義

        循證醫學是一門遵循科學證據的醫學。任何治療方案和醫院預防感染的措施都應根據客觀的臨床科學研究。從而達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。循證醫學在臨床實踐上的應用是指臨床醫生對具體病人查證用癥的過程。循證醫學應用到醫院感染控制中，具體做一下幾點：

        1循證醫學現狀

        （1）提出問題：找出醫院感染控制工作中存在的問題。分析探討關于病房、手術室等在實踐中存在問題,觀察現行的工作狀況 ,找出醫院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實性和可靠性。

        （2）獲得最佳臨床證據：通過最新臨床科研成果及應用文獻檢索系統和網上電子圖書館檢索系統[2],如世界公認的最具權威的生物醫學文獻數據庫醫學文獻分析檢索系統、國家級醫學信息研究中心及專門的循證醫學網站等。根據提出問題中包含的關鍵詞或類似的關鍵詞進行檢索,并找出與問題相關的資料。

        （3）評價證據：現在最具說服力的臨床證據是大樣本的對照試驗(rct)。將研究對象隨機分組，對各組實施不同的方法行干預，得出結果，進行系統的評價和薈萃分析。在研究對象的數量相當大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫學的證據質量是分級的，而決策的制定與證據的級別有很大關聯。指導臨床決策的證據質量是由臨床數據的質量以及這些數據的臨床“導向性”綜合確定的。盡管證據分級系統之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應用者明確哪些研究更有可能是最有效的。

        （4）應用證據：一般根據隨機試驗得出的結果與實踐結合對醫院工作的情況進行具體地分析與評價,并制定出符合衛生部消毒技術規范要求的操作流程,達到對醫院感染的控制。 

        （5）后效評估：　將實施具體操作流程后產生的效果進行評估,去其糟粕，避免資源浪費,使醫院感染管理水平得到進一步的提高。

        2循證醫學應用于醫院感染的意義

        （1）通過實施循證醫學，可以取得真實可靠的證據，可提前制定切實有效地預防決策，做好醫院感染發生的預防。

        （2）提高醫護人員對醫院感染的認識，提高重視程度，指導醫院各部門醫院感染控制工作。同時降低醫護人員被感染的風險。醫院感染已嚴重危害患者、醫務人員的健康，同時還會帶來不穩定社會因素。引起醫院感染的因素很多,而手衛生則是控制醫院感染散發和暴發的非常重要的因素之一。醫護人員對患者的診治和護理離不開雙手。目前手衛生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導致再次感染。為改善手衛生存在的問題,防止因洗手原因而造成醫院感染。 因此,首先查找原因,改變醫護人員一些傳統的洗手方法,采用國際通用的六步手清洗的方法,達到降低醫院感染發生的目的。

        （3） 通過獲得的最佳證據，制定可行性措施，以最低成本創造最大效益。

        （4）推進醫院感染學的理論研究，發表更多高質量的醫院感染論著和成果，促進醫院感染學的快速發展。

        3討論

        循證醫學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學davidl .sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫學為醫院感染控制工作提供一種新的模式，對醫院感染控制工作進行系統的表述，并與實踐經驗結合起來，為醫院感染控制工作的決策提供真實有效的證據，并對改善效果進行論證。醫院感染控制工作就是以患者為中心,預防與控制醫院感染。注重實施過程, 以科學的方法建立醫院控制感染的操作流程,避免再次污染。禽流感和嚴重急性呼吸綜合征的暴發已給人們敲響警鐘。醫院感染越來越嚴重，管理難度加大，醫院感染給患者在身體和經濟上帶來極大的損害，浪費了有限的衛生資源。社會各界對醫院感染控制工作的重視程度和對醫院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫院感染控制事業改革和發展外有壓力，內有動力力，壓力大于動力。各級醫院感染控制機構面臨著如何利用短缺的衛生資源向社會提供最佳服務的問題。而只有根據科學證據制定的決策才能實現這一目標。因此，無論從宏觀和微觀上講，實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。

參考文獻：

[1]吳修榮,孫伯英,龔華東.醫院感染控制流程建立與循證醫學的應用[j].中華醫院感染學雜志,2008,18(6):805-808

[2]蔣景華,陳文光,陶映.醫院感染管理系統在醫院信息管理中的應用[j].中華醫院感染學雜志,2004,14(4):419-421

篇5

[關鍵詞] 循證醫學；機能學

機能學實驗是融會了生理學、病理生理學和藥理學三門學科實驗教學的內容和手段的一門新的綜合性實驗學科。以培養學生理論聯系實際的能力、獨立思考，分析問題的能力、解決實際問題（動手操作）和創新的能力為教學目的。傳統的實驗教學一般來說只要按實驗教材，依據年年不變教學內容，學生機械的照搬實驗教材上實驗步驟操作，得出實驗結果，就算完成實驗。由此培養學生的基本理論與基本技能一般，但臨床實踐能力、分析能力、創新能力不足。循證醫學（evidence―based medicine，EBM）在高等醫學院校的臨床教學中已經有了很好的應用并證實教學效果很好，在基礎醫學教育中運用較少，在實驗教學中更少提起。實驗的結果就是事實依據，依據又是根據實驗的數椐所得。從某種意義上講，醫學科學就是循證科學（1）。循證醫學（EBM）是準確、明智的應用所獲得最好的研究依據，結合實際教學要求達到教學目的。所以，在實驗教學中循證醫學教育是不可缺少的。我們在機能實驗教學中運用循證醫學教育方法取得了一些效果。

1.在機能實驗學教學中引人循證醫學的背景

20世紀80年代以來，臨床醫學模式發生了深刻的變化。著名的臨床流行病學家Davidsaekett將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”。其內涵是“最好的證據”、“臨床專業技能”、“患者的價值”三者的有機結合（2）。循證醫學在臨床運用中就是圍繞疾病及其治療，通過選擇性、批判性地評價醫學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據，為臨床教育改革開辟了一個嶄新的領域，是臨床醫學教育發展的必然趨勢，充分體現了現代醫學科學性、先進性和系統性要求，其本質也是一種新式高效的終身學習的臨床醫學教育模式。循證醫學（EBM）是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好的研究證據科學指導臨床實踐，具體包括五個步驟：①提出明確的臨床問題；②全面、準確收集證據；③找出當前最佳證據；④應用最佳證據，指導臨床實踐；⑥后效評價循證實踐及其結果。2l世紀高等教育最重要的任務是幫助學生學會學習。以獲得解決問題的能力。

2.如何用循證醫學教育法開展機能實驗學教學

2.1對教師廣泛動員宣傳循證醫學教育法，引起教師對循證醫學教育法的重視

在當今知識爆炸的時代，醫學研究突飛猛進，知識更新速度快，在學校中學到的知識和技能將因陳舊而逐漸被淘汰。Ramsey等的研究顯示，醫學生掌握新知識的情況與畢業的年限呈顯著負相關（3）。這就說明隨著時間的飛逝我們的現有醫學知識和技能在逐漸過時。傳統的灌注式的教學方法只能在短時間內增加知識，而不能改變實踐行為。教師作為教學的主要組織者，應首先在思想上要與時俱進，努力提高自身的業務能力。美國在進行臨床醫師的教學中就將形態學（解剖學、組織學、病理學）、機能學（生理學、生物化學）、內外環境影響課程（免疫學、微生物學、藥理學）的教學內容捆綁在一起集中穿行教學。

2.2對教材進行循證研究，精心設計教學計劃，激發學習積極性.

醫學生首先接受的是醫學基礎知識，與臨床知識相比，基礎學科顯得難學，學起來枯燥乏味，如能在實驗課尋找突破點，激起學生學習基礎課的興趣，這樣就會”雙贏”。我院本科生的生理學、病理生理學、藥理學的開課分別設在第三學期、第四學期、第五學期。針對這情況，我們把機能學實驗開設在第四、第五學期開設，這樣學生既學了生理，病理生理學，藥理學，能把這三門課程的知識有效的串聯起來，綜合起來。按照循證學觀點精心編寫教材，編寫了一本適合新形式下高等教育模式的《生理科學實驗學》。提前設計教學計劃，安排教學內容，下發教學計劃書和日歷，督促學生以見習生的身份進入臨床尋找與實驗相關的病例，并在開課前調查每個班級學生完成率。讓每個學生帶著問題來實驗室。

2.3依照循證程序進行教學，培養學生的循證思維，提高教學質量。

教師在實驗中應鼓勵學生提出問題，并尋根溯源尋求解答，即不含糊也不牽強。問題是創新的源泉。學生提出的每一個同題，教師只能在一定層次和深發上予以解答，對于新的層次積深度師生可以共同查找資料探討，這樣激起了學生的興趣和好奇心，使學生圍繞著如何解決這個問題積極主動地聽課、思考、尋找證據、展開學習討論，最后在問題的帶領下，經教師一步步引導，由學生自己歸納、總結，從而得出結果。例如：在上述實例中，以“家兔失血性休克及搶救”這一典型病例為入口。打破常規學習模式，先提出問題：急性大量失血是如何引起休克發生的？為什么輸回所失的全部血液后家兔血壓仍未能恢復至原來的水平？指導學生利用循證的原理，以問題為中心，廣泛查閱資料，通過主動了解此病癥的主要臨床表現、簡單發病機制、主要的治療原則和護理措施，找到問題答案，最后在教師的引導下總結出結論。顯然，此時得出的結論，學生不但旱已記憶牢固，而且日后應用起來更加靈活。

3.結束語

總之，循證醫學是一種新的高等醫學教育模式。循證醫學利用新的最佳證據指導臨床實踐，對提高醫療質量，對整個醫學的發展產生深遠的影響，把循證醫學模式納入高等醫學的教育體系中具有極其重大的意義。在機能教學活動中，改變傳統教學模式，將循證醫學理論融入其中，能明顯地提高教學質量；更有助于促進學生及早建立良好臨床思維模式，加強對實際問題的解決能力；并有助于提高學生學習基礎知識的興趣，也適應新時期社會對高層次人才的需求。

參考文獻：

篇6

循證醫學（evidenced-basedmedicine，EBM）顧名思義即遵循科學證據的醫學，其核心是任何醫療決策的確定，應該基于客觀的臨床科學研究證據．循證醫學是近年來國際上在臨床醫學領域內迅速發展的新學科．著名臨床流行病學家DavidSackett[1]教授將循證醫學（EBM）定義為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據來確定病人的治療措施”．其定義擴展為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據，同時結合臨床醫生的專業技能和臨床經驗，參考患者的要求，將2者合理的結合，制定出患者的治療措施”，更加豐富了循證醫學的內涵[2，3]．它的出現，使臨床醫學研究和臨床醫學教學實踐發生了深刻的變革，由目前的經驗醫學向循證醫學的轉變已成為現代醫學發展的必然趨勢．國外在70年代便開始了EMB的研究，發展速度迅猛，尤其在發達國家，EMB的研究成果已經在臨床醫療實踐、衛生決策等方面得到應用．

在目前的臨床教學環節中，應該看到，循證醫學是一種以問題為中心的教育模式，其興起和發展將對傳統醫學教學模式的變革產生深遠的影響[4]．眼科作為實踐性十分強的學科，近年來也大量引入循證醫學進行眼科醫療、科研實踐活動的指導[5-7]．研究生作為科研和臨床教學實踐的重要力量，在科研和臨床教學實踐環節中也有必要推廣采用循證醫學的手段進行教學手段的改革與探索，培養學生的創新能力和面對復雜臨床病例的處理能力[8].眼科學是一門涉及學科多，專業性強的臨床醫學學科，近年來由于分子生物學、遺傳學的飛速發展新理論、新診療手段和技術層出不窮，對眼科醫學的素質提出了更高的要求，而我國目前的傳統經驗醫學的教學體系中，眼科學的課堂理論知識學習和臨床實踐教學環節均不如外、內、婦產、兒科等大學科．在傳統經驗醫學模式獲取的知識往往在新問題面前受到巨大的挑戰，對相同病例，依醫生職業素質和職業能力的差異，個性化診療習慣的差異，會形成差異化巨大甚至相反的治療意見．有必要在眼科研究生中開展EBM的教學，來指導眼科研究生的科研和臨床實踐活動[9，10]．

1循證醫學能夠有效地搭建理論教學與臨床實踐的橋梁

現階段醫學教育模式實施過程中，講授醫學基礎理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎理論教學之間貫通橋梁，循證醫學以解決臨床實際問題為出發點，提出一整套發現問題，尋找并評價證據，綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，使得臨床醫學的決策更加科學化．臨床科研方法，應用RCT證據，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發現，單純通過推理或病理、生理學基礎知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現行的醫學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術和手段，對一些新發的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統性等要素，對一些尚無明確結論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據，并對證據進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫生職業素質培養，導致理論教學與實踐環節脫節．而通過EBM的教學過程，可以實現理論知識與臨床實踐充分結合的效果．

2改變傳統醫學教育模式，自我教育，終身教育，構建創新性醫學教育體系

目前傳統的醫學教育模式已經不能適應新形勢下對醫生的職業素質要求，在傳統醫學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環節重視程度不夠的問題，同時，醫學生畢業后的繼續教育和繼續學習脫節的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫學這樣一個站在科學和社會發展金字塔頂層的學科，對醫生更新和完善知識體系，適應新病癥和新診療手段和技術的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設計；（2）診療中的決策依據通常是教科書、權威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發現問題，并進行證據的搜尋和判斷，并應用獲取并經過評價的證據進行應用并自我評估結果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫學的基本知識，并經過培訓掌握了循證醫學的基本能力，對于實現醫學生自我教育，終生教育，以及構建創新性醫學教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現代醫學模式的改變由傳統的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉變

循證醫學強調三方面的協調平衡，即最佳證據、醫生通過專業技能及臨床經驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統醫學經過長期的發展，盡管已經形成了相對完善的知識結構和體系，但通常局限于傳統的生物醫學模式．隨著時代的進步和社會的發展，現代醫學模式已經從單一的“生物醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，臨床醫療終點發生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉變．傳統的醫學模式和知識結構已經不能滿足實際需要．為適應新形式的發展，就要求醫學生更新和完善知識體系．而循證醫學的教育模式對于醫學生完善知識體系，適應現代醫學模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫學手段，改變培養模式，造就創新人才

在建設創新型國家目標的引領下，培養具有創新意識和創新能力的人才，已經成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創新的主要力量之一，在教學和培養過程中更應該重視其創新能力的培養．但是目前我國研究生的教育和培養環節普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發現問題能力欠缺、創新能力較低的癥結．這既有學生主觀上的因素如就業壓力大、職業選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統教學手段的局限性等導致的對研究生創新能力培養不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養過程中，應用循證醫學的手段和觀念，改革傳統教學模式、實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段，注重研究創新能力和研究成果展現能力的培養．通過把課堂教學轉變為研究中教學，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創造出利于學生主動學習和研究的環境和條件．實現學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或實際病例為導向，以提高發現問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業務指導并創造相關環境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫學基本理念、培養學生循證醫學基本思維、掌握循證醫學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．#p#分頁標題#e#

5循證醫學實踐過程培養學生醫患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業素質和能力

醫學生在接受醫學教育過程中，應該完成基本醫學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業素質．而教師在教學環節中，應該貫穿始終要注重培養學習的職業素質、溝通能力、學習能力和創新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權意識較強，同時對醫學生的醫療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環節的進行，長期來看對提高醫學生的培養質量是不利的，對提高醫療行業從業人員的整體素質也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養醫學生的醫患溝通意識、強化醫患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫療過程，不排斥醫學生參與到醫療活動中．同時強化醫學生自我學習能力，提高職業素質和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復期間的所產生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫學教學模式是培養醫患溝通意識，強化醫學生自我學習能力和提高職業素質和能力的有力手段．

6循證醫學教學將單一課程教學轉變為構建知識體系網絡在傳統醫學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經考慮的構建全面的、適應性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關系，這對培養學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據也需要進行搜尋和評價，并最終應用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫學教學模式的培養，利于將單一課程教學模式轉變為構建知識體系網絡．

7循證醫學教學過程即是知識創新的過程

篇7

近20年來，循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）的理念已經成為國際主流醫學界的共識。醫生決定治療方案、學術機構給出建議和政府機構作出醫療衛生決策時，都會以臨床研究的數據作為依據。迅速發展的循證醫學模式正在逐漸替代那些以經驗為主的傳統醫學模式[1]。為了把這種先進的醫學模式引進臨床教學中，我們對于遼寧醫學院附屬第一醫院心內科實習的五年制臨床本科生嘗試在以病例為基礎的教學法（Case Based Learning，CBL） 的基礎上加入循證醫學的理論和方法，探索心內科臨床教學新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 遼寧醫學院2009 級五年制臨床醫學專業64 名實習學生為研究對象，隨機地分為實驗組（ 32例） 和對照組（ 32 例），兩組的性別、年齡均無統計學差異。

1.2

1.2.1 研究方法 對照組學生采用傳統教學方式（lecture based learning，LBL）：帶教老師在帶領學生查看病人前首先進行理論課知識要點回顧，然后教師以查房的形式帶學生到病床邊進行病史詢問，?？茩z查，回到教室后進行輔助檢查分析，病例討論，最后教室總結。

實驗組學生采用循證醫學與CBL 教學相結合的教學模式：（1）實習學生進入心內科后首先進行循證醫學模式的培訓，內容包括循證醫學的概念和重要意義，如何利用醫院圖書館資源進行醫學文獻檢索，掌握最新醫學研究進展，尋找最佳臨床證據做出臨床決策；（2）學生在正式下臨床實習前對所需實習病例進行預習，查閱相關文獻資料和最新進展。實習時首先帶教老師對相關病例進行介紹，讓學生了解該疾病的相關知識及特點，隨后帶領學生對患者進行體格檢查，組織病例討論，以學生發言為主，最后由帶教老師進行總結，與學生共同制定治療方案。

1.2.2 實習結束后立即對兩組學生的心內科基本理論知識、臨床實踐技能、心電圖診斷、病歷書寫等方面進行考試，然后發放調查問卷。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件分析，計量資料采用 ±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，采用2檢驗比較各組間的差異，P < 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 考試成績 兩組學生在心內科基本理論知識、臨床實踐技能、心電圖診斷等考試成績比較，差異有統計學意義（P < 0.05），病歷書寫成績實驗組和對照組比較無統計學意義（P ? 0.05）（見表1）。

2.2 調查問卷結果

實驗組中的學習興趣、自主學習能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著高于對照組，見表2。

3 討論

醫學是一門實踐性極強的學科，要求學生必須將課堂所學的理論知識和臨床實踐有機結合，靈活運用，建立正確的臨床思維，培養自我學習能力、分析問題和解決問題的能力，才能成為一名合格的醫生。

CBL教學方法繼承了問題中心教學法 （ Problem based learning，PBL） 的優點，是以臨床病例為中心，以學生為主體，以課堂討論為特色組織教學，學生在教師引導下分析具體病例作出判斷和決策，從而讓學生學會如何運用醫學理論知識解決臨床實際問題，加強醫學理論與臨床實踐的聯系，提高學生學習的積極性和主動性，是培養學生運用所學理論知識解決實際問題能力的一種教學方法[2][3]。

循證醫學模式的最新定義是慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫生個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，為每一位患者制定出最佳的治療方案[4]。為了把這種先進的醫學模式在我國廣泛開展，最首要的任務就是將循證醫學思維盡快地引入臨床教學中，使醫學生能夠熟練掌握并且自覺應用這種先進的醫療模式服務于患者。醫學知識浩瀚，更新周期短，許多教科書中的知識在出版不久可能就已經過時了或者是錯誤的，因此每個學生包括教師都應該學會隨時檢索醫學文獻數據庫，獲取最新知識和最優的證據來解決臨床中的問題。

本研究結果顯示，采用循證醫學和CBL相結合的教學模式的實驗組學生心內科理論知識、實踐技能、心電圖診斷考試成績均優于對照組學生（P< 0.05），尤其是實驗組中的學生學習興趣、自主學習能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著優于對照組。從中我們可以發現循證醫學和CBL相結合的教學模式較傳統教學模式有以下優勢：1.激發學習興趣，：CBL克服了傳統教學的不足，充分發揮案例對學習過程中的指導作用，充分調動學生的學習主動性，學生自行查閱文獻資料進行臨床分析，得出診斷和治療方案，有利于培養自主學習興趣和終身學習的能力；2.培養臨床能力，通過具體病例的分析，提高學生在臨床中發現問題、分析問題和解決問題的能力；3.建立良好的臨床思維，CBL教學模式中面對具體案例，學生運用現代化信息資源學習并掌握最佳臨床證據，科學地解決臨床問題，達到循證醫學教育目的，在教師引導下將所學理論知識與臨床實際結合，有利于今后臨床橫向思維和創造性思維的培養，有利于學生盡快實現從疾病到癥狀的教科書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉變，讓學生盡早適應向醫生角色的轉換。

由此可見，循證醫學與CBL相結合的教學模式更加重視臨床思維和臨床能力培養，有助于提高學生的學習興趣、自主學習能力，明顯優于傳統的臨床帶教模式，值得推廣。

作者簡介

篇8

【關鍵詞】 循證護理； 常規護理； ICU； 臨床效果

中圖分類號 R473 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）2-0107-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.2.060

隨著循證醫學的發展和社會-心理-生物醫學模式的轉變，循證護理也逐漸在臨床工作中興起。循證護理是受循證醫學思想影響而產生的護理理論，產生于20世紀90年代，它是循證醫學的分支，具體定義是指以有價值的、可信的科學研究結果為證據，尋找實證，對患者實施最佳的護理，因此又稱實證護理[1]。ICU患者大多數起病急，病情危重，要求醫護人員隨時準備好搶救時可能用到的各項器材和藥品。且由于多數ICU患者會用到各種有創操作，增加了護理人員的工作量和工作難度，尤其是壓瘡的防治和各種留置管道的護理。近年來不斷有關于循證護理在提高ICU患者護理質量和減少各種并發癥方面的報道[2]。本研究旨在通過對比觀察常規護理和循證護理在ICU患者中的臨床應用效果，探討循證護理在ICU患者中的臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2015年2月在筆者所在醫院ICU住院治療的患者100例，其中男60例，女40例，年齡35～60歲，平均（54.0±4.5）歲。100例患者中，腦梗死30例，慢性心衰急性發作30例，哮喘急性發作20例，全身多處復合傷20例。所有患者的Braden評分均在12分以下。納入標準：（1）年齡18～65歲。（2）無明顯的精神神經系統疾病，如癲癇、抑郁、躁動、焦慮等，能夠配合治療的患者。（3）患者本人及家屬均同意參加研究。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組兩組，每組各50例。兩組患者的年齡、收縮壓和舒張壓比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組患者采取常規護理措施，主要包括基礎護理、飲食護理、吸氧和吸痰護理。觀察組患者在常規護理措施的基礎上添加循證護理措施，具體措施包括，（1）壓瘡的護理：壓瘡主要是由于患者長期臥床導致受壓的局部血液回流不暢，長此以往可導致局部血運障礙，引起皮膚破損不易愈合。因此要想有效預防壓瘡，首先要有效減壓。翻身是臨床上應用最多的對局部受壓部位進行減壓的方法。每2小時翻身一次，左右交替進行。有研究證明當身體側臥與床成30°時，有利于人體骨突起部位壓力的分散，促進血液流動，可有效降低壓瘡風險[3]。由于患者病情的需要或本人的意愿，有些患者需要保持半臥位，傳統半臥位時床頭一般抬高45°，但此時患者最易滑動，并且增加骶尾部剪切力，容易形成壓瘡，因此以5°～30°為宜。臥床患者長期應用交替式減壓氣墊床。該氣墊床能夠波浪式交替充氣減壓，定期改變各部位皮膚承受的壓力，軟硬交替不僅能夠模擬人工按摩的作用，明顯提高患者的舒適度，還能有效預防和治療壓瘡。甚至有學者做過此類氣墊床的研究，該研究中研究人員使用該按摩式氣墊床將患者持續絕對臥床28 d而未行翻身減壓等操作，但最后患者仍未產生壓瘡。其次是受壓部位的局部護理，可在受壓部位及可能發生壓瘡的高危部位進行皮膚滋潤操作，如噴賽膚潤，然后用指腹輕柔按摩1 min，每2小時1次（皮膚破潰處禁用）[4]。（2）留置導尿管的護理：首先根據患者的病情需要判斷是否需要留置導尿管，能不留置盡量不留置，因為留置導尿管3 d以上，患者的泌尿系統的感染發生率約為90%，因此，應盡量避免留置導尿管。對于留置導尿管的患者，需要加強導尿管的局部護理，預防感染。首先，必須保持導尿管、儲尿袋的密閉狀態，固定于床旁，保證導尿管不打結、不彎曲，防止受壓、扭曲或者脫落，保持其通暢性。每日定時用消毒棉球擦拭導尿管的體內外連接處，預防泌尿系感染。每日觀察并記錄導尿袋中尿液的顏色、量、性狀等，注意有無血尿、混濁尿以及是否有沉淀及尿管堵塞等情況，如有問題應及時報告并處理。每天及時傾倒尿液，防止尿液逆流或者沉淀結晶從而引發感染。除了心臟衰竭和腎臟衰竭的患者，可以鼓勵其他患者適當多飲水，這樣可以增加尿量，達到稀釋尿液，沖洗膀胱，利于引流的作用。如無特殊禁忌，飲水量為2000～2500 ml[5]。

1.3 觀察指標

對比觀察兩組患者的壓瘡發生率、留置導管的感染率、治療有效率、住院時間和護理滿意度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料若為連續性，先做正態性檢驗，符合正態分布用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，自身前后對照比較采用兩配對樣本t檢驗；計數資料比較采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者的壓瘡發生率和留置導管的感染發生率比較

觀察組患者的壓瘡發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P

2.2 兩組患者治療有效率、住院時間和護理滿意度比較

觀察組患者的治療有效率和護理滿意度均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

循證護理的核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展，循證護理的開展，不僅提高了護理工作質量，促進了護理事業的發展，使護理活動由被動變主動，促使護理人員對實際工作中存在的問題積極主動地查閱文獻，并且通過討論，制訂出最適合患者的護理方案。

本研究通過對比觀察常規護理和循證護理在ICU患者中的臨床應用效果，選取2013年3月-2015年2月在筆者所在醫院ICU住院治療的患者100例，分別實施常規護理措施和循證護理措施，結果發現觀察組患者的治療有效率和護理滿意度明顯高于對照組（P

參考文獻

[1]蘇坤瑞.老年骨折壓瘡預防的循證護理體會[J].廣西中醫學院學報，2008，11（2）：85.

[2]黃海燕，喻姣花，譚翠蓮，等.循證護理干預方案在ICU壓瘡患者中的應用[J].中國實用護理雜志，2010，26（2）：1-3.

[3]王永明.壓迫性潰瘍的原因及預防[J].國外醫學?護理學分冊，2002，21（9）：407-409.

[4]艷珍，蔡美香，謝麗姬，等.氣墊床在臨床中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2006，5（2）：173.

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關鍵詞：循證檢驗醫學；醫學檢驗專業；人才培養

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1671-0568（2012）17-0096-03

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是以證據為基礎的醫學，其概念是由加拿大麥克馬斯大學的David Sackett教授等提出的定義，即“謹慎、明確、明智地應用當前最佳證據對每個患者做出診斷和治療的決定”。[1]將循證醫學的原則應用到檢驗醫學中，即為循證檢驗醫學(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循證醫學的概念，通過臨床實驗室和臨床科室更緊密的溝通，從而提高實驗的實用性和有效性。[2]檢驗醫學是基礎醫學與臨床醫學之間的“橋梁”學科，是現代化實驗室科學技術與臨床醫學在更高層次上的結合，它是涉及多學科和多種技術的一門綜合性邊緣學科。許多檢驗醫學的基本原理、基本方法和基本技術都來源于基礎醫學的理論，循證檢驗醫學是臨床檢驗醫學發展的結果。[3,4]普通高等院校本科專業目錄100304醫學檢驗專業新的培養目標提出：“本專業培養具有基礎醫學、臨床醫學、醫學檢驗等方面的基本理論知識和基本能力，能在各級醫院、血站及防疫等部門從事醫學檢驗、醫學類實驗室工作的醫學高級專門人才?！倍鴤鹘y檢驗醫學課程體系內容陳舊，理論過深，忽略了思辨能力、創新能力、檢驗醫學理論和臨床實踐相結合的能力等綜合素質的培養，不能適應循證檢驗醫學飛速發展的需要。為此，實用性、可塑性和富有創新性的高級醫學檢驗人才培養還需要進一步探索。

一、醫學檢驗專業人才培養過程中存在的問題

1.醫學檢驗專業課程體系設置缺少循證檢驗醫學環節

目前國內只有少數醫學院校開始了循證檢驗醫學教學的探索，還沒有正式開設循證檢驗醫學這門課程。專業課程體系設置中明顯缺乏循證檢驗醫學相關課程群，缺少現代醫學檢測技術、實驗室管理學、分析生物學和分子診斷學等部分方法學、新興學科內容的融入。

2.缺乏人文素質教育

隨著高校的擴招，就業形勢越來越嚴峻。醫學院校往往在學生培養過程中過分注重能力的培養，而忽視了學生思想道德和文化素質的培養。在實習檢查過程中，我們了解到部分學生言語粗俗，行為失范，缺乏一名檢驗醫學生應該具有的社會公德和職業道德。

3.缺乏思辨能力和創新創造能力的培養

根據歷年實習檢查實習單位對實習生的評價，我們了解到實習生在學校時雖然機械地掌握了一些醫學檢驗基本知識，但思辨能力低下，缺乏醫學檢驗理論知識和臨床實踐相結合的能力。對臨床實踐中碰到的實驗現象，他們缺乏分析思考，判斷和總結歸納的能力。在實習過程中，他們只會按照帶教教師布置的任務完成相應的內容，缺乏獨立思考和創新創造能力。

二、教育改革措施

1.深化醫學檢驗專業課程體系改革，完善新一輪人才培養方案的修訂

根據循證檢驗醫學發展需要，完善新一輪人才培養方案的修訂，我校至今已有五屆醫學檢驗專業畢業生，這些畢業生基本分布在省內各大醫院檢驗科，他們是根據前幾輪人才培養方案培養而成的。在修訂醫學檢驗專業培養方案時，除了征求用人單位意見、醫學檢驗專業教學指導委員會意見之外，還可以廣泛征求歷屆畢業生的意見。他們對教學計劃最有發言權，可以提供一些實用性意見。在完善新一輪人才培養方案修訂的過程中，我校對醫學檢驗專業課程體系進行了初步改革和嘗試。

（1）注重課程體系的總體設置，將循證醫學思維的培養貫穿始終。醫學檢驗課程體系共包含了五個課程群，即公共基礎課程群、人文社科課程群、基礎醫學課程群、臨床醫學課程群和醫學檢驗專業課程群。這些課程群間相互依存，互為補充，構成了科學規范、井然有序的課程群體系框架。以五年制醫學檢驗為例，可以分三個階段培養。

第一階段：人文素質教育培養階段，即公共基礎課程群、人文社科課程群、基礎醫學課程群和優質選修課課程學習階段，歷時五個學期。此階段的培養過程中，重點發揮我校以中醫中藥為主，醫、管、理、工、文多學科協調發展的優勢，注重“厚基礎、寬口徑”的培養，引入循證醫學思維，加強學生責任意識，提升學生社會公德和職業道德。

第二階段：臨床檢驗綜合能力培養階段，即臨床醫學課程群和醫學檢驗專業課程群學習階段，歷時三個學期。此階段充分發揮我校臨床教學資源優勢，加強學生臨床檢驗綜合能力的培養。堅持以創新思維和循證醫學思維培養為主，把現代醫學檢測技術、臨床實驗室管理學、分析生物學和分子診斷學等部分方法學、新興學科的內容融入此階段，以適應循證檢驗醫學新形勢下醫學檢驗專業人才培養的要求。

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【關鍵詞】

循證醫學;呼吸內科;臨床教學

長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經驗的教學模式。醫師根據個人的經驗和技能指導實習學生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。而近年來循證醫學的興起,循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學

循證醫學(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據的醫學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統研究,自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據,結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據,來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經驗與現有的臨床科學證據結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學醫院,臨床醫務人員既是醫師又是兼職的臨床教師,肩負著培養合格醫務工作者的任務。而在傳統醫學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM,其目的重在能力培養,教會醫學生如何去學習,激發醫學生的內在學習興趣,培養他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程,在此之后一些院校才陸續將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫學出現早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫學的長期發展過程與循證醫學對立起來。其實不然,循證醫學是對傳統醫學的完美補充,并不是要取代臨床技能和經驗。循證醫學始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統學習過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據報道,全世界每年大約有200多萬篇醫學在2萬多種醫學期刊上。為了使臨床醫生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學結論,為臨床決策服務,這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內科教學中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據;三、嚴格評價證據的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓

帶教醫師自身的培訓是先決條件,要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能,醫師要不斷的通過加強自身的業務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現知識體系的不斷完善和發展,獲取最新、論證強度最高的證據,將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。

3.2 循證醫學在呼吸內科帶教中運用

帶教醫師要使醫學生了解經驗醫學和EBM的區別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固,讓醫學生能夠從思想上認識經驗醫學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫師在教學講解的過程中應以患者為中心,把疾病與患者有機地聯系起來,圍繞疾病的產生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫學生深刻理解各種呼吸系統常見病、多發病的發病機制和病理生理學改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學內容及時更新

醫學知識的更新是極快的,而傳統醫學教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統教育下的醫學生畢業后適應不了快速的知識更新, 在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創新意識方面,存在思維不夠活躍,自學能力、研究能力和創造能力不足等弱點。指導醫學生利用現代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫學生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質的提高。

3.4 教學方法的不斷改進

EBM提倡的批判性思維和科學的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫師指導醫學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯網和專業的文獻數據庫等。帶教醫師要逐步教會醫學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網絡數據庫資源查閱文獻,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結合課本和文獻,找出高價值的證據,展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫學生學會注重證據,能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫學教育模式,才能促使醫學生樹立正確的學習觀念,把傳統的終結性教育轉變為終身教育,培養學生主動學習和解決問題的能力,從而推動醫學的發展。

參 考 文 獻

[1] 王家良.循證醫學.北京:人民衛生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.