循證醫學的基本要素范文

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【關鍵詞】 循證醫學 中醫學 證據

循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。

1 循證醫學的定義及特征

循證醫學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫學，而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。

2 循證醫學實踐

2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。

2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。

3 循證醫學證據來源

3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢，循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫院知識倉庫（CHKD）、循證醫學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫）。

3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。

4 我國循證醫學發展的現狀

中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。

5 存在的問題

5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發表，可能有很大的變化。

5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規模相當龐大，耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。

5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

循證醫學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的發展方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。

參考文獻

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

［2］ 藍群.循證醫學與臨床實踐［J］.中國臨床康復，2003，7(3): 370371.

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關鍵詞：研究方法；臨床試驗；實驗設計；質量控制

醫學起源于原始人類對傷痛的自救和互救。最早人類運用砭石按摩身體、用樹葉敷貼止血、嘗草藥治療疾病，這些都是人類早期的醫學經驗。中國經驗醫學到《內經》完成了理論基礎，到《傷寒論》臨床實用技術基本完成，構成了中國經驗醫學體系。幾千年來，中國經驗醫學保障著中華民族生命及健康。然而現在有很多人打著“科學”的旗幟批判中醫，說中醫是“偽科學”。其實中醫的臨床治療技術不是簡單經驗的積累，它的理論并不是直覺思辨，它的精粹是經過大量經驗積累后進行的理論提升，這種提升同樣是使用歸納的統計方法提升出一般的規律，并且這些一般規律得到了臨床的驗證。驗證醫學的科學性有2個途徑。一是通過人體及動物解剖實驗來得到直觀的依據，查明病因或藥效。中國古代就有對解剖的研究。據《漢書•王莽傳》記載，“莽使太醫，尚方與巧屠興刳剝之，量度五臟，以竹導其脈，知所終始，云可以沿病?！倍峭ㄟ^臨床實驗的方法來探索驗證。常見的臨床研究方法分為系統性綜述、試驗性研究、非隨機和觀察性的比較研究、病例系列研究四大類[1]。臨床實驗研究能夠指導我們認識、預防和診療疾病。中醫臨床實驗包括中醫診斷實驗研究和中醫治療學實驗研究。

1中醫臨床研究方法

中醫臨床強調辨證論治、個體化治療，其研究方法也存在特殊性。其研究方法大致分為兩類，一類是現代病證結合研究，以病統證，采用西醫臨床研究所一般采用的隨機對照研究、隊列研究等；另一類是傳統的辨證論治以及個體化的研究，采用單病例隨機對照試驗、時序試驗等研究方法。隨機對照試驗研究（RandomControlTrial）是治療性臨床研究的金標準方法。RCT的報告標準應參照CONSORT（臨床試驗報告的強化標準），包括入選、分組、隨訪、結果分析4個階段。非隨機對照試驗研究（non-RCT）包括非隨機同期對照研究、歷史對照研究、隊列研究（包括前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究和雙向性隊列研究）和病例對照研究（包括巢式病例對照研究和累積型病例對照研究）。個案研究包括醫案研究、單病例隨機對照試驗和時序試驗[2]。

2中醫治療學實驗研究

由于大多臨床實驗研究是治療方法的評價，所以臨床實驗往往被稱為臨床試驗。評價中醫藥臨床療效的兩個關鍵環節，其一是建立中醫藥干預措施的有效性科學假說，必須包括辨證依據、整體調節在內的中醫藥理論和臨床治療基本特點；其二是應用科學方法檢驗假說，包括臨床流行病學和循證醫學（EvidenceBasedMedicine，EBM），其中重要的是隨機對照試驗（RCT）[4]。中醫藥要與現代醫學接軌，就應當使治療從個體走向群體。循證醫學（EBM）通過大樣本標準化研究，對中醫藥的療效、安全性、劑型劑量給予科學的評價，使中醫辨證論治的臨床實踐有據可循。Meta分析得到的更加接近真實情況的統計分析結果，已被列為最高的證據級別。近年來，臨床流行病學研究(DME方法)被引入中藥臨床試驗，結合中醫藥特色，從與臨床療效評定有密切關系的證候、軟指標評測方面開展研究，同時也重視對中藥不良反應的評價。以DME關于隨機、對照、盲法、重復的原理和方法為準則進行中藥的臨床試驗設計和數據的處理、總結，形成中藥臨床試驗程序，對證候量化、軟指標評測研究及促進中藥臨床試驗規范化有示范作用[5]。隨著臨床流行病學中設計、測量與評價（Design-Measure-Evaluate，DME）方法的廣泛應用及循證醫學的提出，中醫臨床療效采用公認的方法在群體層次的評價已經開展了很多，但被學術界接受的高質量報告還很少[6]。

2.1實驗設計

臨床研究方案是基于真實事件的。實驗設計的原則包括對照、隨機、重復，以及盲法。開展臨床試驗需要現代化的醫療條件，需要大量樣本的研究對象及專業醫院。樣本量的大小需要根據研究目的、設計類型、專業要求和統計學要求而定。例如“隊列研究”與“病例對照研究”對樣本含量大小的要求就不一樣，“兩樣本比較”和“樣本與總體比較”的樣本含量也不一樣。隨機對照平行試驗所需的樣本含量與樣本所包含個體的差異程度、組間效應差異的程度、統計資料的性質、統計推斷的嚴格程度有關[7]。治療方法按照觀察類別的數量可分為單因素研究和多因素研究。為保證研究結果的真實性，應保持處理因素的標準化與穩定性，即處理因素的組分應明確，諸組分及有關條件應保持恒定。

2.2測量與評價

中醫藥臨床實驗研究結果的測量多采用西醫指標與中醫指標相結合的方式。在西醫結果指標的評定方面，應盡量采用有良好反應性、穩定、價廉、定量和經濟的指標評價，同時應綜合考慮指標的關聯性、客觀性、精確性、靈敏性和特異性。通常臨床上觀察指標主要是用癥狀的改善、實驗室結果等中間指標來評價。如ANA作為系統性紅斑狼瘡的診斷標準，ESR作為活動性類風關診斷及藥物療效評價指標，血清肌酐作為慢性腎功能不全的診斷及藥物療效評價指標等。循證醫學更重要的是提出終點指標評價，即心血管不良事件發生率、病死率、致死率、生存質量等。中醫指標的評定多采用中醫證候積分。目前，很多學者將國際上的通用一些量表應用于中醫的臨床研究中，用于量化評定患者的心理狀態、主觀癥狀、中醫藥臨床療效，還初步開始了一些與中醫證候有關的量表制訂工作，對中醫藥證候研究的規范化、標準化起到了積極的促進作用[8]。近年來，臨床流行病學研究(DME方法)及層次分析法（AHP）與Delphi法相結合的研究方法等被引入中醫藥臨床實驗指標的測量與評價中來，使得中醫臨床研究逐步優化。Delphi法，是指采用匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過多次信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家綜合意見，對研究對象作出評價的一種定性與定量相結合的預測、評價方法。專家問卷是開展Delphi法的基礎工具與主要內容。Delphi法主要針對專家的積極系數、權威程度及專家意見的集中程度和協調程度等相關指標進行評價[9]有學者提出層次分析法（AHP）與Delphi法相結合的研究方法。層次分析法（AHP）是一種層次權重分析法，是將半定性半定量的問題轉化為定量計算的有效方法。此法首先將復雜的決策問題系統層次化，形成層次分析模型，然后構建兩兩比較判斷矩陣，逐層比較各種關聯因素的重要性，并通過一套定量計算方法確定各因素相對重要性或相對權重的排序值，從而為決策提供依據[10]。兩者結合能夠克服單純運用AHP主觀性過強及權威性不足的缺陷，充分利用專家的經驗學識，集思廣益。將復雜的問題系統層次化，通過一套定量計算方法確定各因素的相對重要性或者相對權重的排序值，從而為臨床決策提供依據。中醫藥臨床治療學實驗多采用統計學方法來評價療效，衡量治療組和對照組之間的臨床差異和統計學差異。療效即實驗效應。完全隨機設計實驗對于滿足參數檢驗條件（即正態性、方差齊、獨立性）的資料，使用t檢驗或單因素方差分析；對于非正態或方差不齊的資料，可以采用多組或兩組秩和檢驗的非參數檢驗；對于分類變量的資料，可以采用有關列聯表分析方法。配伍組設計實驗采用配伍組設計的方差分析。分層隨機設計實驗采用方差分析。交叉實驗設計采用秩和檢驗、方差分析。序貫實驗設計采用t檢驗。

2.3質量控制

中醫臨床實驗的主要影響因素包括偏倚、機遇和依從性。因此，在臨床研究中應盡量控制偏倚，并合理提高依從性。偏倚是在研究過程中產生的系統誤差。機遇是由抽樣樣本隨機變異造成的，也稱隨機誤差。在臨床試驗中，我們觀察的病例只是該病總體的一小部分，而個體之間均存在差異，因而抽樣樣本的均數與總體樣本的均數存在差異。隨機誤差只能盡量減小，但不能完全消除。依從性是指研究對象的用藥、生活方式等，符合醫囑的程度。依從性可以根據臨床判斷、通過預約和隨訪、詢問患者等來評價。對患者及時的健康教育、短療程多隨訪的治療方案等可提高其依從性。為了提高臨床治療學研究的效益，保障安全，在實施以患者為對象的臨床治療學前，要求開展預實驗。

3中醫診斷學實驗研究

中醫診斷實驗研究，是根據中醫學理論，應用現代科學手段和實驗方法，深入研究中醫診法和辨證的理論和方法。

3.1舌診與脈診的實驗研究

舌診和脈診是中醫獨特而重要的診察方法，對于病情分析、辨別證候、判斷預后等具有重要意義。舌診的研究方法有舌色定量檢測、舌熒光檢測、顯微鏡舌體檢查、舌血流量測定、舌苔脫落細胞檢測、舌組織切片檢查、生理生化測定、超聲波掃描，以及普查。傳統中醫脈診憑醫生的手指來感知脈象，現代中醫實驗研究通過傳感器將脈搏信息描記成直觀的曲線脈搏圖。脈搏圖中脈位深淺、脈數率律、脈形體幅、脈勢強弱等脈象要素綜合起來對應相應的正常脈象或浮、沉、數、遲、洪、細、虛、實、弦、緊、滑、澀、結、促、代等常見病脈。脈圖能夠客觀記錄又便于分析。在臨床應用上，應結合其他信息進行考慮[4]。

3.2中醫辨證方法的研究

中醫的辨證方法是病證結合。兩者結合有利于對于疾病本質的全面認識。獲取辨證信息的方法有循證醫學方法、流行病學調查DME方法、病例回顧、文獻研究、專家咨詢法等。建立辨證標準的步驟是確定證候分類、篩選辨證條目、得出辨證標準[11-12]。確定證候分類倚靠專業知識、辨證分型標準、文獻研究、專家乃至個人意見及聚類分析、因子分析等多元統計方法結合專業知識。檢驗辨證標準的方法有包括與回顧性研究對比、與專家辨證結果對比及以臨床療效驗證。進行文獻研究時，可綜合運用頻數分析、主成分分析、多元逐步回歸分析、logistic回歸分析、逐步判別分析的方法篩選辨證條目。進行中醫證候研究時，可通過敘述法、主次證法以及計分法得出辨證標準。敘述法是將某一證候的癥狀進行羅列，如血瘀證的頭痛如針刺，痛處不移，口唇紫暗，爪甲青紫，舌質紫暗，有瘀斑瘀點，舌背脈絡瘀張青紫，脈澀等。主次證法根據常見癥狀不同的組合方式，抓住某一證候的常見癥狀和體征，但它存在主證與次證之間難以界定的問題。計分法的特點是選擇一些常見的癥狀和體征，分別賦予權重分，以分數累計判斷屬于哪一證候，以及證候的輕、中、重程度。中醫證候積分法當前在中醫藥臨床研究中被廣泛應用。

4總結

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1床邊教學的內涵

床邊教學(bedsideteaching)就是臨床醫師結合病例在病床旁邊的講解教學，是醫學生將所學的醫學理論知識，在臨床老師的指導下用于臨床，理論聯系實踐，不斷提高分析問題和解決問題能力的過程。床邊教學是強調以臨床帶教老師為主導，醫學實習生為主體，患者為中心的臨床教學。據文獻記載，法國內科醫師Sylvius(1614－1672年)是最早在醫學教育中應用床邊教學的學者。在每天的查房中他根據患者的臨床表現提問學生，講授醫學知識并闡述自己的臨床思維。到了近代，著名的加拿大醫學家WilliamOsler(1849－1920年)進一步強調了床邊教學的重要性，他呼吁:“Noteachingwithoutapatientforatext，andthebestisthattaughtbythepatienthimself”［1］(最好的學習是通過病人來教而不是沒有病人的教科書)。床邊教學在培養醫學生采集病史、體格檢查、臨床思維、醫患溝通技巧等方面能力發揮了重要作用，一直以來是世界各國醫學院校對實習醫生和低年資住院醫師實行的重要教學方法，備受推崇。

2實行床邊教學的必要性

臨床醫學是一門實踐科學，來源于臨床實踐，并在臨床實踐中不斷得到完善和發展。臨床教學有其獨特的思維方式，在與患者接觸、詢問病史和體檢中，醫師頭腦里產生知覺和表象并形成診斷假設之后，通過體檢、實驗室檢查及閱讀X線片等應證或假設，這是一個由表及里、由淺入深的過程。

傳統的教學模式偏重于課堂教學，在時間和形式上容易出現理論脫離實際的情況。許多學生習慣于死記硬背理論知識，平時考試成績很好，但臨床實際工作能力很差。病房是培養醫學實習生的最好課堂，床邊教學是培養其臨床思維能力的最佳途徑。為使廣大實習醫生盡早地從學生式思維模式轉向醫生式思維模式，將書本知識靈活地應用于臨床實踐，從感性認識上升到理性認識，必須將床邊教學提升到與課堂教學同等的地位［2］。

3床邊教學的模式及內容

為使實習醫生在臨床實習過程中更好地將理論知識融會貫通地運用于臨床診療，更快地建立臨床思維模式，就必須抓好床邊教學，豐富床邊教學的內容，提高床邊教學的質量。以下是我們在床邊教學工作中的一點方法和體會。

3．1嚴格實行“主治醫師負責制”，落實實習醫生參加值班和晨會交班為加強骨科室實習生教學管理，科室由一名高級職稱的醫師擔任教研室負責人，在科主任的領導下全面負責臨床實習教學。實習生進入骨科后，科室明確“主治醫師負責制”，每一位實習生具體落實給一位主治醫師，該實習生的教學具體組織由這位主治醫師負責，或指派本組高年資的住院醫師帶教，而日常工作中的教學由主治醫師本人具體負責講授、檢查并參與最后的考核。在帶教老師的指導下，參加科室日常診療工作，并由科室統一安排，跟隨帶教老師參加24h值班。通過值班，實習生可以與帶教老師一道，處理急診患者，參與危重患者搶救，學會動態地觀察病區住院患者的病情變化。遇及急診手術，盡可能安排實習生上臺，教會他們如何洗手、穿手術衣以及消毒、鋪單，如何進行正確的外科清創術。對于常見的骨牽引、骨折手技復位、石膏外固定術，在帶教老師的指導下進行操作，做到“放手不放眼”，避免醫療差錯和糾紛的發生［3］。晨會交班由實習同學交接科內患者情況。通過書寫交班記錄，使實習同學熟悉了臨床科室每日交班的內容和形式，并提高了他們醫學術語的表達能力。

3．2結合骨科臨床案例，提高實習生醫德修養醫德醫風是作為一名醫務工作者職業道德的要求，良好的醫德醫風是依靠帶教老師的正確引導和實習生的嚴格訓練而建立起來的。這并非一朝一夕之事，需要帶教老師日積月累、潛移默化的影響過程。因此，帶教老師的道德情操、氣質、品格都將直接影響實習同學［4］。為了培養實習生的職業道德修養，我們要求帶教老師通過床邊教學加強對實習同學的醫德醫風教育，即帶教老師從遵守勞動紀律、儀態端莊到接診、檢查、向患者告知病情、解釋說明等臨床工作中，注重自己的一言一行，用行動來影響實習同學，培養其牢固樹立以患者為中心、把患者的利益放在首位的思想，同時要求實習生通過骨科臨床案例，學會與患者及其家屬溝通的技巧和能力。

3．3結合病例，培養實習生的病史采集、查體和讀片能力病史采集和體格檢查，是從患者身上獲取疾病診斷第一手資料最直接、最有效的方法。針對骨科臨床的特點，同時要加強實習生閱讀X線片能力的培養。比如，遇及1例打籃球扭傷致跟腱斷裂的患者，要注意詢問外傷史，了解當時的損傷情況，損傷后患者局部疼痛癥狀，檢查跟腱部位有一個凹陷體征，這樣初步可以明確跟腱斷裂的診斷，使實習同學們懂得詢問病史和細致的體格檢查對診斷的重要性。另外，在查房中，盡可能多地針對具體患者，具體講解X線片的閱讀方法和技巧，使實習生們能基本學會閱讀常見的四肢骨折X線片。在各種高清晰度、高分辨率的醫學影像學輔助檢查日益發展的今天，部分醫師對傳統的理學檢查診斷及其意義逐漸淡漠，存在著重儀器檢查輕體格檢查、重手術輕基本操作的不良風氣。在臨床實習帶教中，我們突出床邊教學，通過帶教老師的言傳身教，增強實習醫師的責任感、使命感，使他們懂得，作為一個醫生，在接診患者時，應當耐心傾聽患者的敘述，不要忽視看上去并不重要的資料，有些病史對診斷可能會有重要的參考價值，而體格檢查與患者直接接觸，不僅可增加患者對醫生的信任感，更是診斷、治療的基本要素。

3．4結合病例，書寫3～5份完整病歷病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用［5］。實習生在骨科2～4周的實習期間，均按照要求書寫4份完整病歷。帶教老師要認真閱改病歷，對不恰當或錯誤之處，給予修改指正，使實習生知道自己理論知識的欠缺和分析問題的不足。通過病歷書寫，培養了實習生系統地采集病史、體格檢查、閱讀相關化驗結果、分析病情和做出初步診斷的能力，并使他們認識到循證醫學的重要意義。

3．5結合病例，組織病例討論對于疑難病例、大手術病例及死亡病例，科室常規地組織實習生進行討論。教研室負責人每周精選1個典型病例，提出2～3個中心問題作為教學目標，要求每位實習同學充分利用網絡資源，針對問題進行Internet檢索，以及去查閱相關書籍、文獻，掌握基本理論，了解國內外最新的治療進展［6］。討論的方式可以多種多樣，有通過讀片、病史分析進行討論，有通過多媒體幻燈進行討論。同學們準備充分，有發言稿，積極參與討論并踴躍發言。在討論會上，各自將查到的信息與大家共享，并互相補充，開闊眼界，拓展思維，提高了分析問題的能力。