循證醫學的基本概念范文

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1．1循證醫學的基本概念20世紀90年代加拿大學者DavidSackett等提出了循證醫學（EvidenceBasedMedicine，簡稱“EBM”）的概念。循證醫學是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫療措施”。循證醫學的誕生，無疑給醫藥領域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經驗為主的傳統醫學模式，轉而思考既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據的循證醫學。

1．2臨床中藥學實踐中存在的主要問題醫院開展臨床中藥學對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應、避免藥源性疾病的發生、減少藥品資源浪費，以及服務臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫院臨床中藥學的發展相對緩慢。在具體醫療實踐中，醫師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經驗上，不注重現代臨床研究方法的應用，因此獲得的臨床研究試驗數據較少。二是在中醫藥臨床實踐中，多以個人臨床經驗總結、臨床描述性研究等較低質量的研究報告為依據，難以獲得真實、準確的療效評價標準，從而影響研究結論的推廣應用。三是中藥及其制劑缺乏科學、系統的質量標準和不良反應評價體系，給臨床藥物的遴選、應用和進一步研發帶來困難。為此筆者設想，醫院臨床中藥學的發展是否可以應用循證醫學的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學實踐提供符合自身規律的臨床試驗方法，建立中藥及其制劑科學可行的質量標準和不良反應評價體系，以實現臨床用藥有據可依，醫師用藥合理化、規范化，進一步提升醫院診療水平和服務患者的能力。

2運用循證醫學的可行性

2．1循證醫學理論有利于指導臨床醫師用藥合理、規范合理、科學地運用中醫藥是臨床醫師和患者的共同愿望。由于缺乏系統、科學的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫藥的臨床使用主要憑經驗和主觀感覺，客觀、全面的依據相對缺乏。在傳統的醫學模式下，臨床診治很大程度上取決于醫師個人的經驗。而在現代的循證醫學下，臨床醫師的工作將有質的改變，呈現以下特點：一是臨床醫師從系統、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據是指導臨床工作的重要基礎。然而，開展循證醫學，依靠最新證據進行臨床決策，在不完全依賴經驗的同時，并不排除利用經驗。循證醫學的核心思想是“制定任何臨床醫療決策，都需要基于科學研究的依據”，同時，循證醫學也是一門臨床實踐的方法學。EBM是近年來臨床醫學界倡導的醫學發展方向，它倡導改變傳統的經驗醫學行為模式，建立以患者為中心、以依據為基礎的醫療行為。循證醫學對醫師的診療技術和綜合素養提出了更高的要求，臨床醫師不僅要具有扎實的醫學理論和精湛的臨床技能，而且能夠運用現代信息技術，了解醫學科學進展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質的醫生既是證據的使用者，又是證據的提供者。利用EBM建立科學、規范、可行性強的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學性和適用性進行評價，使醫療決策建立在現有最好的臨床研究依據上，這些有助于臨床醫師實施正確的醫療決策，對臨床醫師診療水平的提高和合理、規范使用中藥都將有積極推動作用。

2．2循證醫學理論有利于醫院開展科學研究，建立中藥療效評價體系運用循證醫學理論，開展醫院臨床中藥學科學研究是一項艱巨的系統性工程，其中涉及中醫藥理論、中藥療效、藥材資源以及中藥生產工藝等多方面研究內容。近年來，醫院開展臨床中藥學科學研究受到諸多因素限制，基于中醫藥理論體系的復雜性，中藥及其復方制劑質量標準體系的不完善，同時，中藥的辨證論治理論與現代醫學的“分病論治”有很大差別，為中藥的臨床試驗提出了許多難題，例如，如何處理辨證論治與辨病論治、證的規范化問題，以及如何更客觀地選擇評價中藥的療效指標。同時，缺乏高質量的臨床試驗、臨床試驗病例較少、臨床研究時間短、用藥條件控制較嚴等。運用循證醫學理論指導臨床中藥學科學研究工作，在從自身實際出發的同時，應注重建立和完善符合中藥特點并達到國際認可標準的中藥質量控制、安全性評價、藥理學實驗和臨床驗證等標準。目前，循證醫學理論及其系統分析方法日益得到國際醫學界和各國衛生決策部門的認可與重視。這些為醫院開展臨床中藥學科研工作提供了具體努力的方向，將EBM理論運用到醫院臨床中藥學的科研實踐，在科研工作中遵循國際上通用的雙盲法、安慰劑、陽性藥對照、指標客觀化等方法，可提高臨床中藥學科研的含金量，增加臨床科學研究的科學性和可信度。

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1在婦產科教學中引入循證思想的重要性

傳統的醫療模式的運作過程是醫生知識經驗的臨床再現、驗證和重復運用的過程，強調知識的吸收和經驗的積累，實質上屬于經驗醫學的范疇；傳統的臨床醫學教學模式與之相一致，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識技能型人才為目標。

目前，我國的醫學高等教育傳統教學工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發行歷時較長，婦產科教學仍習慣于傳統教學模式，即根據教學大綱的要求，按照教材的順序和內容，以課堂知識的灌輸為主，臨床實踐為輔進行教學，學生主要忙于記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現為記憶過程，很少發現問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權威；學期末通過強化記憶，考試即可順利過關。如此培養出來的醫學生可能基礎理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創新精神、創造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經驗進行醫療決策，其后果是某些有效、安全、廉價的醫療措施未被臨床醫師常規使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應用，造成有限的衛生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康?，F有的這種教學，一定程度上受教材質量、教師專業素質及授課技巧的限制，所傳授的知識和經驗難免過時，甚至存在誤區，有其局限性；因此我們要轉變教育觀念，不僅應將知識和經驗傳授給學生，更重要的是將循證醫學的原則、嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給學生，強調不斷進行知識更新，使學生掌握以問題為基礎的循證醫學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生自覺并勇于探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。

2如何在婦產科教學中實施循證醫學教育

2.1正確樹立循證醫學的觀點

循證醫學對傳統的經驗醫學有巨大的沖擊力，可能會使一些教師和學生產生誤解，認為循證醫學可以忽視臨床經驗，忽視臨床基本知識和技能的學習，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進行循證醫學學習和教育的同時，我們要正確認識到傳統的臨床經驗有局限性，必須根據最新的大規模的證據進行醫療決策，但臨床經驗和基本技能是臨床工作的重要基礎，是構成醫生良好素質的前提，不能忽視。循證醫學講究的是兩者的完美結合，醫生在掌握好扎實的臨床基礎知識、積累臨床經驗、具備嫻熟的臨床技能的同時，加強循證醫學意識，在實踐中實施循證醫學。兩者的關系見圖一。

2.2提高教師對循證醫學的認識和應用能力

循證醫學是教育的發展方向，實施循證醫學教育的首要工作是提高教師對循證醫學的認識，教師首先應該轉變教學觀念，積極通過繼續教育實現自身知識體系的完善和發展，更新和學習相關知識。教師通過自學、討論交流等方式學習和掌握了循證醫學的相關知識，并已經在臨床醫療工作和科研項目中逐漸開展，運用了循證醫學。通過循證醫學的實踐，使教師自身的思維能力和模式發生轉變，掌握循證醫學的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實際問題為目的的思維模式。同時將循證婦產科學編入教學大綱，明確要求學生掌握或了解的教學內容，以4學時介紹循證醫學基本概念、與婦產科學的關系以及在婦產科臨床實踐中的應用，并舉例說明，如循證醫學與早產、循證醫學與多囊卵巢綜合征、循證醫學與子宮內膜異位癥等。

2.3循證醫學知識的訓練

循證醫學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發現問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對現有理論、方法和結果進行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問題：隨著醫學科學的發展，疾病的復雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關證據：根據提出的具體問題，搜集文獻資料尋找最佳最新證據；③評估證據：嚴格評價資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實施證據：臨床醫生可將其用于患者，在臨床實施這些有用的證據；⑤效果評價：評價應用當前最佳證據指導解決臨床具體問題的效果如何。

我們在婦產科教學階段，對臨床醫學院的學生按照實習小組進行了循證醫學的訓練，各組學生在帶教老師的指導下，提出婦產科相關問題，按照循證醫學的方法進行了查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們通過循證醫學知識的訓練，使他們初步掌握了循證思維方法。

2.4指導學生在臨床實踐中應用循證醫學

婦產科的教學和實習幾乎是同時進行的，因此，教學中注重循證醫學的教育十分重要。我們遵循循證醫學的原則，以問題為基礎的教學方法，啟發學生開展自主性的學習，充分調動學生的積極性。先通過對患者的病史、體征、各種檢查發現并提出有關疾病預防、診斷、預后、治療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導學生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關證據；根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值，幫助學生運用研究證據并結合臨床專業知識及患者的選擇指導醫療決策。如我們在子宮內膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術后的藥物治療問題上，臨床常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個問題中心。通過引導學生提出問題，按照循證醫學的原則，指導學生進行文獻檢索，找出所有“子宮內膜異位癥”，“手術治療”、“藥物治療”有關的中英文文獻，選出所有隨機對照研究，發現大部分文獻為保守手術治療后，應用達那唑治療以預防復發，療程為3～6個月。分析文獻發現，多項的臨床雙盲隨機對照研究提示，應用達那唑對保守手術后的子宮內膜異位癥患者進行治療時，復發率在隨訪12～36個月有明顯的下降，且手術后及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫療文獻發現，有4篇文獻得出了上述相似的結論，證明我們在查找文獻、分析和判斷文獻，并得出結論的過程是正確的。這樣學生不僅學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫學的實踐，對子宮內膜異位癥的術后藥物治療的時間有了全面的認識。通過循證醫學實踐，極大地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了他們學習的積極性和主動性，培養了臨床思維能力。由此可見，循證醫學的教學模式下，改變了學生學習知識的方式和方法，使學習過程由被動吸納變為主動獲?。?，5］。

參考文獻：

［1］周波.建立醫學生循證醫學教育模式的探討［J］.醫學教育探索，2004，3(3)：51-53.

［2］陳虹.臨床教學醫院循證醫學教育理論應用評價［J］.醫院管理雜志，2006，13（2）：185-186.

［3］陸俊羽，錢桂生，陳維中，等.以研究型教學法為基礎的循證醫學教學探討［J］.西部醫學，2006，18（4）：258-260.

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1 對象與方法

研究對象與方法 研究對象為濰坊護理職業學院護理專業三年制中專一、二班的學生，共82人。在征得學生同意的情況下，隨機選取一班（40人）作為實驗組，采用循證醫學教學；二班（42人）作為對照組，仍采用傳統教學。兩組教學課時、內容、進度同步進行。

課程及教材 兩組學時和內容均按教學大綱和教學計劃要求安排，選用全國中等衛生職業教育衛生部“十一五”規劃教材第2版《兒科護理》作為授課教材。

教學過程

1）循證醫學教學法。實驗組采取循證醫學理念，充分利用醫院和學校教學資源，討論分析臨床典型案例，應用圖書館資源查找證據，評價證據，應用證據。具體采取以下步驟：

①授課教師提前一周以多媒體的形式提前讓學生認識、認知、認同循證醫學教學法，更新學生受教育觀念；

②針對兒科護理過程的疑難病案提出有關該疾病病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題，將學生分為5組，將事先準備好的病案發給每個組的學生；

③每個小組針對自己的病案，利用圖書館和網絡信息等渠道收集相關證據資料，并根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的標準評價收集的證據信息的真實性；

④小組內進行歸納總結，結合證據提出具體結論和解決臨床問題的方案；

⑤正式上課時，每個小組在課堂上針對自己的病例進行講授，同時其他小組可以提出問題，并可以提出建議；

⑥最后教師加以總結，簡短地從專業的角度對每個問題的知識點加以重點強化，擴展和補充，解決學生遺留的問題。

2）傳統教學法。采取以教師、課堂、書本為中心的灌輸式教學，教師根據教學大綱要求，制作課件進行課堂講授。

評價方法 傳統考核方式注重理論知識要點的掌握，忽視對所學知識的靈活應用，最終導致頭腦僵化，不能創新，嚴重影響和阻礙了創新性醫護人才的培養。新的評價指標從客觀性和主觀性兩個方面對效果進行評價，更注重學生對實際病例的分析能力、文獻檢索和證據評價的能力。

1）理論考試。全部課程結束后，期末進行閉卷考試。題型主要分為兩部分：客觀性試題（選擇、判斷、名詞解釋）占50%，主要考核學生對兒科護理學基本概念、理論知識的理解和掌握；主觀性試題（簡答題、論述題、案例分析題）占50%，測試學生理解、綜合分析判斷及應用的能力。

2）學生評價。問卷調查通過無記名方式在實驗組中進行，由滿意度、學習興趣、能力提高、臨床思維的培養等方面組成，征求每位學生的意見和建議。每項內容均采用ABC三級進行評價。

3）統計學方法。采用SPSS 18.0對數據進行統計學分析，統計學處理按照兩樣本均數比較的t檢驗方法進行。

2 結果

理論考試 實驗組學生客觀性試題考試成績與對照組成績差別沒有統計學意義（P>0.05），尚不能認為兩組學生在基礎理論的掌握上有差別。主觀性試題及平均成績兩組學生成績有顯著性差異（P

學生評價 問卷調查結果，大部分實驗組學生對循證醫學教學法給予了肯定，認為循證醫學教學法能夠激發學生的學習興趣，提高分析問題、解決問題的能力，有助于培養證據檢索和評價能力及臨床思維的能力。結果見表2。

3 討論

兒科護理學與醫學專業學生熟悉的其他醫學課程有很大不同，知識覆蓋面較廣，理論性較強。兒科患者年齡小、發病急、病情變化快，患兒往往不能自訴病情，不能很好地配合體格檢查，以致影響疾病的治療和護理。故兒科護理學的臨床教學有其自身的系統性和特殊性，更迫切需要改進教學模式。傳統教學模式下盡管教師和學生都很努力，但實際效果不盡如人意，而且長期的死記硬背導致學生的分析推理能力差，其創新意識受到抑制；與傳統教學模式不同，循證醫學模式教學強調學生學習的主動性和獨立性，即“反客為主”，教師的主要任務是引導學生去主動學習而不僅僅向學生傳授知識，即“變教為導”。

在兒科護理教學中引入循證醫學的思想，進行教學模式的初步探索。通過統計分析發現，采用循證醫學法教學組的基礎理論成績與對照組無差異，可能的原因是通過努力記憶，基礎理論知識易于掌握，教學方法的變革對基礎理論的掌握影響不大。循證醫學法教學組在主觀題上成績顯著高于傳統組，可能的原因是循證醫學教學法可幫助學生改變學習方法，提高學習興趣，培養自主學習的能力，提高發現問題和解決問題的能力，增強學生的創造性思維能力及對疾病的應對處理能力；而對照組缺乏自己分析、思考問題的鍛煉，應對能力、解決問題的能力則相對較差。

通過對兩組學生運用不同教學方法教學所取得的不同效果的比較來看，循證醫學教學法優于傳統教學法，是一種極具發展潛力的新型教學模式，對現代醫學教育將產生巨大的推進作用，循證醫學取代傳統的經驗醫學是兒科護理教學模式發展的必然趨勢。但循證醫學教學模式在中國還處于初級發展階段，在實際應用中也存在不足之處：1）按照循證醫學的步驟和方法進行實踐訓練占用了學生太多的時間；2）學校圖書館信息資源缺乏；3）教學要求教師具備較高技能，且花費時間很多；4）循證醫學教學法需要學生掌握熟練的英文閱讀和數據庫檢索能力；5）遠期的教學效果不清楚。針對這些新問題，需要作進一步的研究和探討，不斷完善教學模式，提高學生的學習興趣和臨床技能，為培養具有創新性、高能力、高素質的兒科醫護人員做好準備工作。

參考文獻

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輸血科防范臨床輸血糾紛措施探討

關于做好臨床實驗室營銷服務的探討

關于生化單試劑和雙試劑的基本概念

血友病A基因突變及其檢測方法的進展

CK亞型測定及應用

糖尿病實驗診斷與分類的新標準

細胞因子檢測試劑的規范化要求

血清中酶測定室間質量控制的探討

循證醫學與循證檢驗醫學

醫院檢驗科要實施質量管理

關于抗栓治療實驗室監測臨床應用的建議

致腹泄大腸桿菌的檢驗急待加強

尿培養革蘭氏陽性桿菌的鑒定

酶標法檢測乳腺癌CA153的臨床應用價值

血清促肝細胞生長素的檢測與意義

DNA測序新策略——引物島測序

EHEC感染的免疫學診斷

α—淀粉酶測定的評估

臨床化學室內質量控制數據管理系統研制成功

對細胞分析儀檢測工作質量保證的體會

檢驗中存在的問題及糾正方法

血培養研究的進展

目前常用的HIV感染檢測試劑類型及原理

液體型雙試劑在生化分析儀上應用的體會

Sclavo試劑用于手工分析初探

血管內皮細胞損傷的監測指標

庫爾特全自動血球計數儀的功能擴展

我國檢驗醫學發展的道路及前景

尿液常規自動化檢測應注意的幾個問題

AC970血細胞計數儀應用體會

同工酶測定在臨床醫學應用的進展

條碼技術與生化全自動分析

淀粉酶測定：難以標準化的測定方法

血細胞分析儀血小板參數的測定臨床意義

血清載脂蛋白測定三種方法評價

從空氣環境中檢出一株環狀芽胞桿菌

特異性IgE的檢測技術及臨床應用

PCR產物直接測序

推廣真空采血管勢在必行

紅斑丹毒絲菌的鑒定及臨床意義

關于出血時間和凝血的建議

糖尿病臨床監控的生化試驗

萬古霉素依賴性腸球菌感染

推廣血清分離膠采血管很有必要

NCCLS藥敏試驗標準—1999年變動內容簡介

心肌損傷的新標志物

從IFCC看檢驗醫學的發展

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與臨床科室實習不同，影像診斷實習工作一般不與患者直接接觸，通常涉及全身各系統疾病，同病異影，同影異病現象常見，涉及生詞、術語較多，學生普遍感到不如臨床實習更有興趣，容易產生厭煩心理。對此，我們通常采用比較影像教學方法，即先列舉臨床病例，進而選擇影像檢查的方式，采用循序漸進的進行檢查技術選擇、征象分析、病例特點總結。也就是對不同設備所成的影像，病程發展的不同時期影像特點、病理特點及臨床治療過程進行比較，結合正常解剖及“同病異影，異病同影”的原則，找出病變不同時期之間及病變與正常組織之間的異同，讓學生從疾病發生、發展和轉歸的規律和特征中理解影像表現。例如，開展專題講座使學生理解比較影像學的概念和基本方法；通過多組完整典型臨床病例回顧性講授具體方法[4]。此外，隨著計算機軟硬件的快速發展，各種軟、硬件新技術的應用，使各種影像方法所呈的影像，不論圖像質量還是檢查范圍，都得到了極大的提高。通常，這些三維圖像可以更直觀、更立體的顯示解剖結構和病變情況，將其廣泛應用于教學中，可以改變既往二維圖像的枯燥性，給學生帶來更直觀的視覺沖擊，有利于對解剖結構和疾患的認識，提升對學習的興趣，也應該屬于比較影像學教學的部分內容。

2應用比較影像學掌握不同檢查技術的特點

醫學影像學的教學內容主要是就某一單一成像技術原理、各組織系統的正常影像及異常影像表現，授課過程中示教典型的影像資料。實際工作中發現，這種教學模式不利于學生對疾病的整體認識。對不同影像方法診斷疾病的優缺點沒有整體認識。對于醫學生，尤其是臨床專業的醫學生，這會影響到他們未來在面對患者時，能否正確選擇并應用診斷疾病最有效的影像方法。因此，在授課過程中，適當納入疾病的多種影像表現，并進行各種圖像間的比較，這對提高醫學影像學的教學效果，進而提高學生的臨床技能很有幫助[5]。例如骨關節外傷及病變首選X線平片檢查，必要時再做CT檢查，如需明確韌帶或軟組織損傷情況則進一步選擇MR檢查；急性頭顱外傷、早期腦中風患者首先選擇CT檢查；急腹癥首選超聲和X線平片檢查，進一步進行CT平掃和增強檢查以明確病變部位、性質。此外，各種影像檢查性價比各異，要結合各最新提出的診治指南，由低到高排列，X線，超聲，CT，磁共振，核素等檢查。還要根據目的不同，分類選擇不同的檢查項目。如肥厚型心肌病患者，如需確診選擇心臟超聲檢查即可，但如果要明確心肌纖維化情況，評價治療效果，則選擇心臟MR檢查。

3應用比較影像學提高學生的臨床和科研能力

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【關鍵詞】 惡性腫瘤

【關鍵詞】 惡性腫瘤；放療；三維適形

腫瘤放療的理想境界是只照射腫瘤而不照射正常組織，但由于惡性腫瘤呈浸潤性和不規則性生長，放射治療很難達到以上境界。隨著計算機技術的迅速發展，改善了腫瘤影像學診斷，創造了腫瘤及其周圍正常組織和結構上的虛擬三維結構重建技術，改進了放射物理劑量的計算方法，使放射的形狀和強度更適合腫瘤的形狀和強度。最先出現的是三維立體適形放療（Threedimensional conformal radiotherapy，3DCRT），繼之，又發展到逆行調強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），IMRT是3DCRT的高級階段。然而，由于該項技術應用相對較短，還存在許多不確定性，有待進一步研究。本文針對三維適形放療的熱點、難點問題，遵照循證醫學的原則加以綜述。

1 三維適形放療的理論基礎及發展史

適形放射治療概念的提出和進行臨床研究最早始于1959年，日本Takahashi博士及其同事首次提出并闡明了適形放療的基本概念以及實施方法。

Proimos博士及其同事獨立地提出了同步擋塊旋轉照射方法，同步擋塊法是將特殊設計的鉛擋塊安裝在患者和準直器之間，并且擋塊能夠隨機架或患者的旋轉作同步運動，保證擋塊投影的形狀隨時與照射的靶區一致。Green 于1959年首先提出循跡掃描的原理，并在英國倫敦皇家北區醫院建立了這種系統的機器和計劃設計的方法。所謂循跡法，就是依靠治療機和治療床的相互配合的支持，使得靶區每個截面中心總是位于機器的旋轉中心上，而射野的形狀和大小靠準直器的擴縮以及床的縱向運行得到。因此，循跡掃描法的結果，使得高劑量區的橫、縱方向上均與靶區形狀一致，顯然治療范圍即射野大小，僅由準直器限定，同時也由床的縱向運動范圍確定，而機架旋轉的速度和床的縱向運動的速度決定劑量的大小。繼Green的研究后，英國TEM工廠生產出60Co循跡掃描治療原型機，于1970年安裝在倫敦皇家自由醫院，并于1973年治療了第一例患者。

Umegaki于1971年在Varian C Linac6直線加速器上安裝一組多葉準直器，由一個旋轉的盤片進行模擬控制。多葉準直器提供了一種實用的適形治療方法，它是在常規治療準直器上的一種改進，使得射野形狀能隨靶區形狀改變，形成了三維適形放療。

2 三維適形治療的原則

①在惡性腫瘤的治療中，由于腫瘤內有乏氧細胞的存在，必須采用分次治療的方法，才能得到腫瘤的相對增敏，適形立體放療也不例外。②由于分次照射可使惡性腫瘤的細胞同步化，適形放療只有分次進行，才能得到腫瘤的自身增敏，提高療效。③按照Brenner和Hall的觀點，任何一種放射治療方法的優化方案；都應該有長的總治療時間，以減少正常早反應組織，特別是皮膚和粘膜的合并癥；又要有短的總治療時間，一限制腫瘤的再增殖；同時，還要有較多的分割次數，以允許再氧合的細胞同步化的再發生，利于最大限度的保護正常晚反應組織［1］。

對腫瘤的放療，理論上是應在最短的時間內給予最高劑量才能得到最好療效，有資料顯示，完全殺滅直徑為5 cm的腫瘤病灶，需要80~90 Gy甚至更高［2，3］，但實際上，治療時間和所給劑量均受到腫瘤周圍正常組織耐受量的限制，臨床上需要的是在不增加正常組織放射合并癥的基礎上減少總治療時間，提高腫瘤劑量。因此，確定治療方案時應注意：①在決定分次劑量時，考慮GTV（Gross Tumor Volume）的大小，幾何保護因子的大?。?］，以及PTV（Planing Target Volume）的范圍內有無重要功能器官和組織等，一般分次劑量應在4~7 Gy左右。②在決定分割方式時，需考慮腫瘤周圍正常組織的類型，是屬于早反應組織還是晚反應組織。如屬晚反應組織，則應每周五次，甚至更多，以得到縮短總治療時間，加速治療的目的。因為晚反應組織操作是否出現的相關因素是分次劑量的大小及總劑量，與總治療時間的關系較小。這種情況下延長總治療時間，（如每周治療2~3次），對正常晚反應組織保護作用很小，保護的只能是腫瘤。相反，如果腫瘤周圍是早反應組織，為避免早反應組織嚴重反應的出現，應適當延長立體定向放射治療的時間。因為治療速度過快會引起早反應組織的嚴重反應，勢必影響治療進度，反而影響療效。

3 三維適形放射治療質量保證

31 治療和照射野的驗證

311 照射野膠片：照射野膠片是最早用于照射野驗證的工具，它可以粗略地觀察照射野形狀或束流方向，觀察多葉準直器葉片排列方式是否正確。由于便于操作，價格低廉，在臨床上廣泛應用，但由于照射野膠片通常只能做回顧性分析，而且照射野膠片的分辨率太差，這些不足都限制了它在適形放療照射野驗證中的作用［5，6］。

312 電子照射影像儀（electrical portal imaging device，EPID）：近年來，EPID已成為放射治療中監測照射野、重復性的主要工具，有逐漸取代照射野膠片的趨勢。隨著EPID的臨床應用，人們逐漸意識到，利用EPID進行照射野、驗證關鍵是改進處理照射野影像中變化信息的方法并研究效率更高的分析工具。一般來說，對EPID監測屏上的影像進行自動套準，會顯著改善誤差探測的準確性和效率。使用EPID進行照射野、驗證既可脫機進行，也可聯機進行。通常脫機驗證發現的誤差只有在下次治療時才能得到糾正，聯機驗證則可以在治療前，甚至治療中隨時糾正誤差。Ten Haken等發明的傾斜滾動治療床使聯機自動糾正誤差成為可能。

313 兆伏計算機斷層掃描（MVCT）系統：MVCT是在高能射線治療條件下，聯機成像來進行照射野及驗證的工具。MVCT關鍵在于掃描機，其基本原理為：掃描機內含有的碘化銫晶體，經高能射線照射后，晶體排布發生變化，這種變化數字由CCD攝像機拍攝并轉變成影像，經高速錄像的界面存儲在光盤中并可聯機放映，最后經校準重建后即可在三維方向上觀察，分析并糾正照射野和誤差。

314 錄像驗證系統：Johnson等［7］研究了聯機錄像驗證系統。該系統的硬件包括閉路電視鏡頭，監測器和錄像機，可用于錄像影像的獲取和歸檔，并實時放映經減影技術處理后的錄像系統，以多視角顯示誤差。

315 三維實時移動分析系統：Baroni等［8］首先對該系統做了詳細闡述。該系統由電視攝像機、移動分析器和處理單位組成，是根據光電學和近距離攝影測繪技術探測固定在皮膚上的標記物，通過將標記物的實時三維位置與模擬過程中或第一次照射時獲得的參考位置比較，進行患者的監測。

32 劑量驗證 有點劑量儀、平面劑量儀及膠片劑量儀驗證。

4 三維適形放療的臨床應用現狀

在常規放射治療的過程中，殘存的腫瘤細胞會出現加速再增殖，這是導致局部未控的主要原因［9］，適形放射治療應用的理論基礎在于增加腫瘤劑量以提高局部控制率和無瘤生存率，進而可降低遠處轉移率；通過減少正常組織受照射量，可改善無并發癥的生存率。以下情況應用適形放射治療可能有益。①用常規放射劑量，但局部控制率差的腫瘤；②增加腫瘤劑量但不顯著增加正常組織的損傷；③腫瘤位于復雜解剖部位；④極不規則的腫瘤；⑤腫瘤的鄰近有放射敏感的正常組織結構；⑥小體積但需要高劑量照射的腫瘤。對放射治療極度敏感和極度抵抗的腫瘤不適用于適形放射治療。適形治療常用于以下腫瘤，對肺癌的治療，Mary等［10］用適形放療治療肺癌101例，腫瘤劑量74 Gy，全組平均生存期為203個月，1、2和3年生存率分別為58%、45%和23%。然而，常規放射治療效果不理想，5年生存率只有5%~10%，且反應重［9］。Huzaka等［11］報道88例，放射劑量676 Gy，隨訪12~78個月，全組病例中位生存期和2年生存率分別為15個月和37%，優于超分割放射治療696 Gy和綜合治療的療效。對腦腫瘤，Keilchi等［12］用高劑量適形放射治療惡性膠質細胞瘤，患者基本能耐受，并發癥較少，但高劑量適形放射治療并不能改善其生存率。對肝臟和胰腺腫瘤：23例肝臟和胰腺腫瘤適形放射治療，21例同時用5FU，放射劑量50~55 Gy，3~5個野照射，隨訪14~22個月，10例生存良好，無明顯后遺癥。Lawrence等認為如果大部分正常肝臟不受高劑量照射，對局部腫瘤照射60 Gy是安全的。

轉貼于

5 三維適形放療新進展

51 影象學指導的放療（imaging guided radiotherapy，IGRT）和適應性照射（adaptive radiotherapy，ART）

目前在多數加速器上可安上電子照射系統（EPID）設備，先進的EPID設備還可進行劑量分布計算和驗證。最新型的CT加速器也已投入臨床應用。呼吸控制系統也已有市場化產品，如將治療及與影像設備結合在一起，每天治療時采集有關的影像學信息，確定治療靶區。做到每日一靶，可稱為IGRT。在治療的前若干次治療中，每次行一次影像學檢查，并通過放射計劃系統研究其計劃靶區，然后綜合分析這若干次的結果，確定最終的修正后計劃靶區，可稱為ART。

52 多維適形放療（multidimensional conformal radiotherapy，MDCRT） 目前的3DCRT和IMRT已經做到了放射物理高劑量的立體分布和腫瘤的立體形態相適應，然而這僅僅考慮到了物理劑量一個方面。近年來醫學影像學已有了飛速發展，并介入了生物學、生理學，主要儀器有磁共振（MRI）、影像波譜分析（magnetic resonance spectroscope image，MRSI）、正電子發射斷層掃描（Position emission tomography，PET）、核素示蹤技術、基因顯像等。Erdi等［13］將FDGPET圖像與CT圖像融合，制定非小細胞肺癌（NSCLC）的3DCRT計劃，報道的11例患者中，7例PTV增大（5%~46%，平均19%），主要是因為PET發現了更多的淋巴結，4例PTV減少，其中2例是因為PET排除了肺不張。Pirzkall［13］比較了34例Ⅲ~Ⅳ級膠質瘤質子MRS與MRI（T1相及T2）勾畫放療靶區的差異，并與術中活檢結果進行比較，結果顯示，根據T2相MRI勾畫的靶區要大于MRS，但MES能更好地區分腫瘤壞死，能明顯的改變增量區的大小，將MRS用于制定放療計劃有助于提高局部控制率并減少并發癥?？傊鲜鲂碌脑\斷技術已經有能力鑒別出在一個腫瘤內，哪一部分是高惡性程度，哪一部分是抗放射的，因而可以對一個腫瘤內不同放射敏感性的腫瘤細胞亞群給予不同的劑量，換言之，對高惡性的抗放射性腫瘤細胞亞群給予更高的放射劑量。從生物學方面達到適形，在物理劑量的三維適形基礎上生物適形，所以稱為多維適形放療。

總之，適形放療作為放療的一種高新技術，有許多優勢必然成為21世紀放射治療的主流，同時由于應用時間短，存在許多不確定性的誤區，而新興起的循證醫學能較好的指導我們合理的應用這項新技術。在循證醫學的指導下必將使三維適形放療不斷改進，使之更加完善，使腫瘤放療展現出勃勃生機。

參 考 文 獻

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12Keilchi N，Yukimasa A，Takamitsu F，et alHighdose conformal radiotherapy influenced the patient of faiture but not improve survival in glioblastoma multiforme［J］.Int J Radiat Oncol Biophys，1998，40:1142

篇7

備。相同內容可設計不同的教學方式，根據實際情況選擇最適合學生的教學方式，鞏固和加深核心知識，做到多練習，核心技能多訓練，以提高護理操作能力。

1講好總論的核心知識，使學生認識到護理專業課程的重要性

總論是臨床護理學的開篇，對學生認識有承前啟后的作用。授課時，要將目前護理科學發展與臨床護理學內容融為一體，使學生對護理專業有科學、整體的認識。護理工作涉及基礎護理、專科護理、護理教育、護理科研、護理管理、社區保健[2]，其理論知識和有關的護理學說有待于研究和探討。在教學中注重激發學生探索護理科學奧秘的濃厚興趣，增強其責任感和使命感，使之產生內在學習動力，完成“要我學”向“我要學”的重要轉變。同時向學生介紹護理工作與醫療工作同等重要，救死扶傷，缺一不可。疾病的康復需要“三分治療，七分護理”。護士是病人的哨兵，是疾病變化的第一發現人，通過講授，使學生樹立科學的護理觀，能正確評價所學專業，充分認識到護理工作的意義和價值[3]，認識到人類和社會對護理工作的需要。

2重點講授各章節雙核內容，使學生進一步明確學習內容

教師采用以問題為中心的教學法，運用多種教學手段（如利用網絡及文獻資源，組織合作學習等），從知識與技能、過程與方法、情感態度與價值觀三個維度確定具體教學目標，充分調動學生的學習積極性，使其從內心產生興趣。采用各種教學法調動學生情感、思維和注意力，保證課堂秩序。每章都有核心知識測試，并與全國護士執業資格考試內容相結合，鞏固基礎知識、相關專業知識、專業知識，嚴格訓練專業實踐能力，并將歷年考題匯總，為其后續學習打下堅實基礎。

3雙核教學中體現護理專業特色

基礎教程的內容構架為護理專業課程服務，專業課程體現“整體觀念”理念，并時刻浸透人文關懷精神。以就業為導向、以崗位需求為標準，使授課內容貼近社會、崗位、學生，與臨床崗位“零距離”對接。課堂上，要創設有趣、真實的學習情景。在課堂教學起始階段，教師要通過生動形象、靈活有趣的方式，激發學生內在的學習動機和求知欲望；巧妙運用多樣化的教學手段和教室環境，使學生感受到真實的學習場景，始終以濃厚的興趣投入其中；運用信息技術優化教學信息的呈現方式。教師要善于營造自由、寬松、和諧、融洽的課堂氣氛，使師生情感愉悅、思維順暢、民主平等地交流，實現師生、生生間有價值的交流和對話。護士隊伍是科技隊伍，若護理工作總是被動執行醫囑，則很難適應當今工作和社會需求。如各種注射技術，需要具備解剖、消毒等知識；指導病人服藥，需要應用藥理學知識；為病人倒便盆和洗腳也需要專業知識，看到病人黑便時，要意識到病人是否上消化道出血，馬上通知醫生處理；為糖尿病病人洗腳時，要做好足部護理，不可弄破，以免感染而難以治療等。隨著現代護理學的發展，各種護理理論已充分運用于護理實踐和管理工作中，如運用奧瑞姆的自理模式觀點，要求護理工作根據病人自理能力缺陷給予針對性補償，而不是簡單將護士每周必須為病人洗幾次腳、剪幾次指甲作為評價其工作的指標之一；運用馬斯洛理論，分析病人不同階段的需求，采取針對性的護理措施，使病人身體處于最佳狀態，獲得身心康復。

4引導學生進行主動、探究式學習，不斷提高核心技能

篇8

Abstract： The cultivation model of the double tutorial system teaching is a kind of innovation in the clinical medical undergraduate education. Based on the systematic investigation， interview and requirement analysis， the duties need to perform and the task needs to accomplish by the tutor in the teaching process are cleared and definited. The study is aimed at summarizing the details of tutor's duty， tasks and goals under the dual tutorial system teaching mode based on its analysis.

關鍵詞： 臨床醫學；本科教育；雙導師制；任務目標

Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）07-0247-04

0 引言

為深入貫徹落實總書記在慶祝清華大學建校100周年大會上的重要講話精神和《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020年）》，大力提升人才培養水平、增強科學研究能力、服務經濟社會發展、推進文化傳承創新，全面提高高等教育質量。教育部于2012年3月16日下發了《教育部關于全面提高高等教育質量的若干意見》（以下簡稱《意見》），指出我國將加大應用型、復合型、技能型人才培養力度。具體提出了全面提高高等教育質量的三十條建議，包括完善人才培養質量標準體系、優化學科專業和人才培養結構、創新人才培養模式、鞏固本科教學基礎地位、強化實踐育人環節、建設優質教育資源共享體系、加強師德師風建設、提高教師業務水平和教學能力等。

為順應醫學教育改革趨勢，貫徹和落實《意見》的精髓，昆明理工大學醫學院及附屬醫院于2013年聯合提出了臨床醫學專業本科生雙導師制教育模式。通過對昆明理工大學醫學院、附屬醫院及云南省各高等醫學院校部分師、生進行系統的走訪、座談和問卷調查，了解師生對雙導師制的認識、具體實施辦法、效果分析、評價等。在對隨機發放的350份學生問卷和300份教師問卷進行統計發現，近80%的學生和近70%的老師認為很有必要實施雙導師制教學模式；46.7%的老師和35.1%的學生認為導師的學術能力和實踐能力至關重要。在走訪和座談的過程中，多數教師和學生對如何順利開展并實施雙導師制提出了寶貴的建議，尤其對導師的職責和任務提出了具體的要求和實施辦法。

目前，我國部分高等醫學院校也開展了雙導師制教學工作，在具體的導師指導方面做了有益的嘗試，也起到了一定的實效。但是迄今為止尚未形成系統的雙導師教學體系、管理制度、實施辦法、考核、評估等，大多停留在老師根據自己的理解而自由發揮的層面。本研究就是通過前期的大量調查、研究、分析，結合醫學教育現狀及導師、學生、課程等諸多因素，圍繞精英教育和卓越醫師培養目標的實現，明確在雙導師制教學模式下導師的遴選標準、各階段培養目標、任務、職責等具體內容，讓導師遵循共性的醫學教育規律，發揮自己的特長優勢，更好地引導、指導、培育學生。

1 導師遴選標準

1.1 具有較高的品德修養與高度的責任心

教書育人是教師的基本職責，老師不僅僅要傳道、授業、解惑，更需要以自己的良知教育、幫助學生，以自己的行為引導、指導學生。無論是基礎導師還是臨床導師，他們在學生的思想品質塑造、日常學習養成和行為規范中都起著示范、權威的作用，導師的言行舉止、品德修養直接影響著學生人生觀、價值觀和道德素養的形成。因此，應把品德修養、人文素養等作為遴選導師的首要參考指標。

1.2 具備較高的職業素養和扎實的專業知識

醫學是一門特殊的專業，醫生是一個神圣的職業。醫學高校及教師擔負著培養精英型醫學人才的重任，導師的專業知識和職業素養直接影響到一個醫學生的成長、成才，乃至未來社會的發展。因此，扎實的專業知識和良好的職業素養是導師必不可少的條件。

1.3 了解本專業的培養目標及教學計劃與各教學環節的關系，具有專業指導能力

這是一個指導教師應具備的基本素養。只有明確專業培養目標，準確了解和把握醫學生的教學計劃和每一個教學環節，才能在醫學生的學習過程中做到因材施教，給予合理、有效的指導，為醫學生順利完成學業提供強有力的保障。

2 明確導師培養目標

盡管占調查樣本70%的老師認為有必要對臨床醫學本科生實施雙導師教學，但是僅有12.8%的老師比較了解雙導師制教育。因此，在進入具體指導教學之前，導師必需要明確自己在學生不同的學習階段所要承擔的任務和目標。

2.1 適應大學生活，樹立正確的價值觀念

入學伊始，學生由高中踏入大學校園，面對全新的環境，他們的人生觀、世界觀、價值觀以及學習與生活態度容易發生變化。因此，導師首先要對學生進行思想政治、價值觀念方面的教育和幫助，盡快讓學生明確學習的目標，轉變學習、行為習慣，較早完成角色轉換。主要幫助學生實現下面四個目標。

①思想積極健康，心理狀態良好；②順利適應大學生活，培養自主學習能力；③深入了解醫學專業，牢固掌握基礎知識；④樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。

2.2 強化基礎課程學習，建立初步的科研思維和能力

大二階段是基礎課程相對集中的階段，掌握好基礎課程可以為后期橋梁課程的學習鋪平道路，也會對科研思維的初步養成及科研能力的初步具備打好基礎。隨著醫學基礎課程的深入，醫學生的心理特點、學習態度等會有所變化。導師則要根據學生各方面的變化采取應對措施，幫助他們實現以下目標。

①掌握正確的學習方法，緩解學習壓力；②提高認知能力和自我調節能力；③樹立正確的學習態度和學習目標；④建立初步的科研思維和能力。

2.3 鞏固基礎知識，培養臨床思維

大三階段，根據教學計劃和課程安排，醫學生開始學習病理生理學、醫學免疫學、診斷學等由基礎課向專業課過渡的橋梁課程。并根據教學安排，定時參加臨床見習。在這一階段，要實現的目標具體如下。

①鞏固基礎理論知識，把握基礎知識與專業知識之間的聯系；②初步了解臨床診療的基本思路和方法，逐步培養醫患溝通能力；③定期撰寫臨床見習報告，掌握常見疾病的生理和病理特征；④定期進入臨床，鞏固加深從醫的興趣和職業的崇高與使命感。

2.4 加強臨床理論和實踐學習，全面培養綜合能力

大四、大五階段，隨著學生專業課學習的不斷深入與專業知識的拓展延伸，導師應在專業知識的理解、基本概念的把握、各專業課程之間的相互聯系與影響以及專業知識如何在實踐中應用等方面給予學生正確的指導、引導。根據教學計劃要求，定期參加臨床實踐教學，及時加強并鞏固專業知識，做到理論與實踐的有機結合。在這一階段，臨床導師還要注重培養學生的獨立思考能力、觀察能力和創新能力。在臨床實踐過程中，臨床導師要多與學生溝通交流，發掘學生的專業特長及潛質，及時給予鼓勵并引導學生創新思維的形成，全面提高綜合素養和能力，要具體實現以下目標。

①具備扎實的專業知識和臨床操作技能；②具有良好的臨床辯證思維和創新思維；③具備較強的適應能力和團隊協作精神；④擁有較高的職業素養和良好醫德。

3 導師的職責與任務

明確了不同階段的培養目標之后，導師則要履行相應的職責和任務，以助于目標的實現。在訪談和調查過程中，我們了解到現代大學生多數為90后，他們的性格特點、思維方式特立獨行。趙瑞林[1]在比較90后大學生與80后大學生的心理特點時，也得出這樣的結論：90后大學生的價值觀念較為現實，比較關心個人發展；他們追求時尚，彰顯個性，善于接受新事物；他們集體主義欠缺，受挫折能力差，對網絡依賴性強。醫學教育除了課程專業性強、學習科目繁多，學習任務繁重、過程艱苦，時間和精力消耗量大之外，還具有理論與實踐結合緊密，動手能力要求極強等特征。彭鎏佳[2]等也曾對醫學生學習特點進行過詳細的分析，結果趨于一致。鑒于醫學專業的特點，部分醫學生可能會由于學習壓力大等多種心理原因產生各種各樣的問題。

因此，導師不僅要在醫學生的學習方面給與指導，還要在思想、行為以及為人處世方面積極引導。按照對學生“思想引導、學習輔導、行為指導”的要求，導師的職責和任務有以下幾點。

3.1 思想引導

①堅定信念，明確目標。90后大學生思維活躍，性格迥異。他們由緊張的初高中步入大學校園，面對陌生的環境，思想、性格難免會發生一些變化。導師要盡可能多的創造條件，比如開座談會或者師生交流會等，為導師與學生以及學生與學生之間溝通交流創造機會，深入了解學生的性格特點，根據學生不同的性格特征進行思想教育，堅定他們成為優秀醫學人才的信念。

②加強醫德與人文教育。在醫學教育過程中，人文學科是培養高素質醫生的基礎。當前醫學教育要求醫學生不僅要掌握專業知識和專業技術，同時還要具備較高的人文素養和職業素質[3]。在教學過程中，導師要能夠通過言傳身教，以身作則，將法律、倫理、醫德、醫療規范知識融入教學指導，強調職業道德、人文素質的培養，使學生在耳濡目染、潛移默化中體會醫學教育者和醫生所擔負的神圣使命，培養他們的服務意識、崇高的醫德和人文素養。

3.2 學習輔導

大一階段，醫學生的學習課程主要有思想道德修養、計算機應用、大學英語、高等數學、醫用基礎化學、醫學倫理學、有機化學、醫用物理學、醫學概論等公共課程以及人體系統解剖學、組織胚胎學、病原生物學、醫學微生物學等醫學入門基礎課程。除了這些基礎理論課程之外，醫學生還要定期參加基礎實驗教學。據多數學生反映，面對眾多公共課程和繁重的學習任務，對于之前從未接觸過醫學或者接觸甚少的醫學新生而言，需要一個緩慢的適應期和承受能力。導師則要根據學生遇到的各種問題采取相應的措施。

導師的職責主要體現在以下兩個方面：

①培養學生良好的心理素質。導師可以通過采取開設心理咨詢服務，舉辦講座和討論會等方式，對醫學生進行心理疏導，提高他們的自我調節能力和適應能力，引導他們樹立良好的學習態度。

②培養學生獨立學習能力。無論是在學習內容還是在學習方法方面，大學與初高中都截然不同。導師要通過自身經歷和親身體驗言傳身教，使學生充分意識到大學與初高中的區別，調動他們的學習積極性，培養他們自主學習的能力。

大二階段，醫學生基本進入醫學專業基礎課程的學習，主要課程有：醫學心理學、細胞生物學、藥理學、病理學、人體局部解剖學、生理學等。面對進一步的學習，導師的側重點應有所不同，主要體現在以下幾個方面：

①注重重點難點課程的輔導，指導學生掌握正確的學習方法。隨著課程的深入，醫學生在學習過程中難免會遇到一些問題。導師要根據課程學習的要求，側重輔導那些重要但是比較難懂的知識點，并注重學習方法的培養，幫助學生找到適合自己的學習方法。

②注重課程之間的內在聯系，培養學生認知能力?；A課程如藥理學、病理學和生理學等之間都具有一定的內在聯系，導師要能夠在與授課教師溝通交流的基礎上，做好各門課程之間的對接，使學生達到知識的融會貫通，提高他們的認知能力。

③培養學生的自我思考能力。知識的學習不僅知其然，還要知其所以然。導師在為學生解疑答惑時，要引導學生學會自我思考，培養他們的獨立思考和思辨能力。

大三階段，醫學生進入到由醫學基礎課程向專業課程過渡的橋梁課學習階段，主要課程有：醫學遺傳學、醫學免疫學、病理生理學、預防醫學、診斷學、循證醫學等。該階段的學習是醫學生由基礎醫學知識向專業醫學知識過渡學習的關鍵時期。導師的職責對醫學生順利完成該階段的學習目標來說至關重要，主要有以下幾個方面：

①指導學生做好基礎實驗，培養他們的實踐操作能力

基礎實驗是對所學理論知識的驗證，通過開展綜合性、設計性實驗，培養學生的實驗操作技能，提高學生的專業技能實踐能力。

②指導臨床見習，培養醫學生臨床思維。臨床見習是臨床醫學專業課程實踐的重要教學活動之一，是學生由基礎理論學習向臨床實踐過渡的橋梁。通過臨床見習，在教師指導下，對臨床常見疾病和多發疾病獲得感性認識，鞏固所學理論知識，并與實踐相結合，了解醫院管理與醫療工作基本流程，培養學生科學的臨床思維。

③傳授臨床診療思路與方法，培養與病人的溝通技巧和能力。學生在臨床實習過程中，主要由臨床導師進行言傳身教。臨床導師不僅要向學生傳授其診療思路和方法，還要注重醫學生與病人溝通的技巧和能力，為將來從事醫務工作打下基礎。

大四階段，學生完全進入到了臨床專業課程的學習，涉及到的課程主要有：急診醫學、內科學、外科學、兒科學、婦產科學、神經病學、傳染病學、皮膚性病學和臨床路徑等。此外，該階段還要安排學生參加臨床見習實踐教學。該階段的學習直接關系到醫學生下一階段的臨床實習情況，是醫學生能否順利完成學業的關鍵所在。

導師的職責主要表現在以下幾點：

①重點解答專業疑難問題，做好與臨床實習的接軌。隨著專業知識的深入學習，學生也會遇到各種各樣的難題。導師要定期與學生進行學習交流，了解學生知識掌握情況，及時解答學習過程中遇到的疑難問題，與下一步臨床實習接軌。

②對醫學生進行心理疏導，排除心理障礙。該階段學習過程中涉及到神經病學、皮膚性病學等專業課程的學習，有些學生在學習過程中，尤其是臨床實踐過程中可能會產生心理障礙，對該專業產生片面的認識。導師則要充當心理咨詢師的角色，與學生進行溝通交流和心理疏導，排除其專業學習障礙。

大五階段，也是醫學生本科學習的最后階段。醫學生在該階段基本上完全進入臨床實習教學，實習內容包括內科學、外科學、婦產科學、兒科學等。

在臨床實踐過程中，醫學生依然不能停止理論知識的學習。導師要有計劃地指導學生閱讀醫學文獻、撰寫臨床周記和實踐報告，適當參加臨床病例教學，做到理論與實踐的有機結合。在指導學生提高操作技能的同時，導師要善于循證引據，啟發引導，培養他們的臨床辯證思維和人文素養。一個優秀的醫學人才不僅要具備扎實的理論功底和精湛的臨床操作技能，還要具有較高的人文素養和獨特的臨床辯證思維，才符合當代社會對精英型、實用型醫學人才的要求。

3.3 行為指導

①行為規范，舉止得體。導師還要在學生的行為規范和言談舉止上給予正確指導、幫助。據調查，目前的醫患關系趨于緊張，這與醫務工作者的服務態度和溝通能力息息相關。因此，指導醫學生行為規范、舉止得體，導師責無旁貸。

②思維縝密，學術嚴謹。醫學是一門嚴謹的學科，醫學生在做到行為和言談舉止的嚴謹之外，還要做到思維和學術科研的嚴謹。醫學人才的臨床思維和學術科研關乎到醫學的發展。導師責任重大，要能夠做到言傳身教，身體力行。用自己的切實行動帶動學生，影響學生，提高醫學生的整體能力。

4 總結

雙導師制的實施與應用將傳統的單向知識傳遞轉變為雙向交流、互動，不僅使學生的個體差異和需求得到了一定程度的滿足，導師也能從中獲取更多的啟迪，從而改進教學模式和方法，實現醫學理論知識與臨床實踐的有機整合。

孫國勝[4]在探討導師制在學分制實施中的地位及作用時提出，導師制不僅有利于學生個性的發揮及學生完整的知識體系的構建，并且有利于學生實踐能力的提高。白世國等[5]通過對廊坊師范學院參與導師制的大一至大三年級師范大學生共計644人進行調查，得出結論：參與導師制的大一至大三年級師范生，其教師教育職業能力實踐均取得良好的提升效果。但是二者均沒有明確地提出導師的職責和培養目標，也沒有對雙導師制教學體系的構建做出進一步的探索和研究。昆明理工大學醫學院及其附屬醫院在一系列的探索與調研之后，對實施臨床醫學本科生雙導師制過程中導師的任務和目標有了明確的認識，雙導師制教學體系也在逐步完善。醫學院與附屬醫院的協同合作與師資共享不僅貫徹了教育部關于優化學科專業和人才培養結構、強化實踐育人環節的建議，還很好的落實了建設優質教育資源共享體系的主旨。

在雙導師制教學過程中，嚴格的選導標準，明確的培養目標和導師清晰具體的職責和任務保證了雙導師制的順利實施和落實，也為實現醫學教育綜合培養目標和培養卓越的醫學專業人才創造了有利的條件和平臺。

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