循證醫學的基石范文

導語：如何才能寫好一篇循證醫學的基石，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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論文摘要：介紹了循證醫學的概念，闡述了循證醫學實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫學實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。

1循證醫學的概念

循證醫學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫學。是20世紀90年代初發展起來的一種臨床醫療決策模式，目前已經成為世界醫學領域關注的新熱點。循證醫學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統的基礎。要想順利地推進循證醫學實踐，必須注重知識管理能力的開發。

2循證醫學實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。

2．1顯性知識管理

臨床醫生在每天的日常醫療工作中，會產生有關疾病預防、病闐、診斷、治療及預后的信息需求，實施循證醫學實踐的第一步是將這些信息需求轉化為醫生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結果以及醫生的臨床醫學知識等。醫生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據。

循證醫學實踐中強調醫療決策要基于當前可得到的最佳證據．也就是說，并非所有的基礎醫學或臨床醫學研究都可以被視為循證醫學的證據。應用于循證醫學實踐的證據必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規的統編教材及專業學術期刊是循證醫學實踐中比較可靠的證據來源。但是，面對浩如炯海的證據資源，尋找并判斷…最佳證據，需要臨床醫生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數據庫的結構特點，了解網絡資源的分布，根據循證醫學對證據的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據。循證醫學實踐的對象是個體的患者，所以將證據應用于患者時要結合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經濟條件等。

2．2隱性知識管理

循證醫學實踐要求將個人經驗與所獲得的最佳證據與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫生有較好的交流能力和較強的責任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫患關系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫學證據。正確的醫療決策離不開醫生的臨床經驗。來自實踐經驗的隱性知識對提高醫療衛生服務質量、做正確的醫療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術中的手法技巧、罕見的藥物不良反應以及醫療失誤中學到的知識等。

2．3知識整合

知識整合就是運用科學的方法對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的知識進行綜合和集成，實施再建構，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經過融合提升，形成新的知識體系。循證醫學實踐需要臨床醫生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權衡利弊，將現有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫療決策。

3提高知識管理能力的措施

3．1加強循證醫學教育

為了更好地推進循證醫學實踐，醫院應該為醫生提供系統循證醫學教育的機會，培養醫生存循證醫學實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫生應該樹立主動學習、終身教育的觀念，對于醫療行業現的新成果、新技術能主動去了解和掌握。

3．2重視隱性知識的挖掘與利用

對于醫院來講，隱性知識是醫院知識的主體，是保證醫院工作質量的關鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關鍵。醫院應根據隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫院應為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫生進行知識交流與創新，激發他們的表達欲望和表達能力。而醫生應該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創造的過程中不斷提高循證醫學實踐能力。

3-3創造知識管理的環境

對于要引入循證醫學實踐的醫院來講，應該有完善的網絡環境、良好的數據庫資源以及大量的針對臨床醫生的繼續教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學術研討會、家講座等形式，為臨床醫生的知識交流創造機會。構建學術梯隊，在日常醫療工作中使經驗豐富的醫生與年輕醫生之問實現知識轉移。同時，計算機網絡為知識管理帶來了新的契機。醫院可以通過構建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫院內部學術交流的空間，為臨床醫生總結經驗和分享知識提供平臺，臨床醫生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。

3．4構建學習型醫院文化

要提高知識管理能力必須形成學習知識、分享知識的醫院文化。知識共享有利于整個學習型組織的共同進步。醫療隊中成員的互相信任、團結合作是進行知識共享的基礎。知識交流和知識共享不僅不會使知識擁有者的知識減少，反面可以使知識內容增值。在良好醫院的文化氛圍中，培養臨床醫生分享知識的價值取向；知識和信息在交流和分享過程中，使醫療隊的知識得到融合和升華。

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2016年6月23日，全國外周DCB規范操作研討會在總醫院舉行。在這次會議上，大會主席、中國人民總醫院血管外科主任郭偉教授就我國外周DCB在治療PAD領域的應用情況以及我國血管外科的學科發展等問題，接受了本刊記者的采訪。

中國血管外科機遇與挑戰并存

在采訪中，郭偉教授首先談及了我國血管外科的學科建設問題。他認為，近年來，我國血管外科臨床與基礎研究水平呈穩步上升的良好態勢。

郭偉教授詳細闡述說：“通過檢索相關數據可以發現，近三年來，中國血管外科疾病的基礎研究SCI論文占世界同行業總數的10%以上，臨床研究SCI論文占世界同行業總數的7%。近10年來，關于周圍血管的專利申請數量也迅速攀升，截止到2014年度，就已經達到320余項。近10年來，國家資助的主動脈和外周血管疾病項目也逐步增多，尤其是近5年來，科研經費投入翻兩番以上，而美國同期NIH資助的血管外科疾病研究經費近幾年卻呈現減少趨勢，盡管資助經費體量存在很大差異，但中國動脈疾病立項增長勢頭可喜。上述這些數據都說明中國血管外科疾病科研水平在日益提高。中國正逐步形成一支關注血管外科疾病臨床和科研的團隊，這個團隊不僅包括血管外科醫生，也包括部分從事心內科、心外科、介入放射等其他類型的醫生?！?/p>

“我們也應當看到，數量上的增長并不代表學科具有強大的競爭力。中國血管外科發展還存在著很大的挑戰。”郭偉教授繼續說，“未來血管外科應當更注重兩方面問題。第一是關于血管疾病的循證醫學研究：醫學是講究證據的。證據是選擇治療策略的基礎、是確定手術適應癥的依據、是評估干預措施的指導、是確認費用負擔的途徑。小到一種技術、一件器材，大到一類疾病的發生發展狀況都需要大量證據支持。我們發表的臨床論文很多，但高證據水平的論文極其匱乏，而關于疾病流行病學研究幾乎缺失。這些造成了我們目前不知道中國到底有多少什么樣的血管疾病，也沒有自己的血管疾病診治指南，更不知道中國需要配置多少血管外科醫生來管理這些疾病。解決這些問題需要證據，需要很長時間，但不做是永遠沒有機會的。第二是關于血管器材的創新性研究。與其他學科一樣，血管外科已經實現了從巨創向微創技術的轉變。以腔內技術為主的學科發展模式既推動了學科發展，也催生了一批從事血管腔內器材研發的企業。但我國人均醫療器械費用僅有6美元，而歐美各國的醫療器械人均費用已經達到100美元以上；全球前20位醫療器械公司中沒有一家來自中國；在這些醫療器械中，心血管器械是發展最快的行業之一。就血管疾病細分行業而言，狀況與此相似。主動脈擴張性疾病是國產器材占有率最高的疾病，其中胸主動脈國產器材占48%，腹主動脈國產器材占28%，而其他血管疾病國產器材占有率少之又少。在國家著力建立創新型社會、以創新實現經濟轉型的大背景下，血管外科行業的器材發展不缺市場、不缺資金、不缺熱情，缺乏的是創意、工藝和機制。血管臨床專家應主動承擔器材創新的重任，因為臨床專家最懂臨床需求，同時涉及到創意、動物試驗、臨床試驗等創新產品自概念到上市過程中的多個重要環節；而搞好器材創新的關鍵環節也會極大促進原創性循證醫學研究的發展?！?/p>

郭偉認為：“當前，我國血管外科機遇與挑戰并存。相信隨著國家針對創新出臺的一系列政策實施，必將大大加速行業發展，圍繞創新器材的基礎、臨床科研水平也一定會進入新的局面，中國血管外科的發展也必將進入新的階段?！?/p>

DCB治療PAD的

循證醫學證據

談到正在舉行的“全國外周DCB規范操作研討會”，郭偉教授說：“剛才我談到了我們必須重視血管疾病的循證醫學研究問題；同樣，外周DCB治療PAD的循證醫學研究也要得到應有的重視?！?/p>

他接著闡述說，PAD已經成為威脅人類健康的全球性問題之一，其發生率與日俱增。盡管絕大部分患者是無癥狀的，但該病的演進會直接造成跛行、靜息痛，甚至截肢，嚴重影響患者的生活質量。近年來，DCB的問世，為PAD腔內治療帶來了新的希望。目前在歐美國家已經開展了多項關于DCB治療PAD的對比性臨床研究。

“首先我介紹一下DCB治療股N動脈病變的研究情況?！惫鶄ソ淌谶M一步闡述說，THUNDER試驗最早對DCB與未載藥球囊（UCB）治療PAD股N動脈病變的效果進行了對比。該試驗為多中心、前瞻性、隨機對照設計，納入股N動脈病變的平均長度為74 mm，隨訪6個月后，在再狹窄率、晚期管腔缺失（LLL）及靶病變血運重建（TLR）率，即二次干預率方面，DCB均明顯優于普通球囊。然而，在臨床癥狀（Rutherford分級）及踝肱比改善方面，二者并無統計學差異。同年，Werk等的臨床試驗也得到了相同的結果。值得一提的是，THUNDER試驗中還另設一實驗組，即將紫杉醇溶于造影劑中，采用普通球囊進行PTA。結果顯示該組上述的所有指標并未有優于普通球囊PTA組。究其原因，可能是由于股N動脈段血管直徑較粗，不利于紫杉醇在管腔中的停留。這也提示不同給藥途徑下藥物作用效果存在很大差異性。隨后的臨床試驗納入了更長范圍的病變，隨訪結果也基本一致，即相對于普通球囊，DCB能夠明顯降低術后6個月到1年的LLL，降低再狹窄率。在對不同性質病變進一步的前瞻性對照研究顯示，新發狹窄性病變采用DCB治療后12個月的一期通暢率高于對再發狹窄性病變的治療結果，TLR率也低于后者。這個結果提示DCB對新發狹窄性病變有更好的效果。

除此之外，BIOLUX P-I、PAPID等隨機對照試驗也陸續開展，以驗證新的DCB在處理PAD血管病變中的療效?？傮w來講，現有的臨床試驗所納入的股N動脈病變仍相對簡單，多屬于TASC-A/B級病變。隨著腔內技術逐漸向復雜動脈病變的深入，對于TASC-C/D級病變，DCB是否也有很好的表現？Zeller等通過回顧性研究，對比了DCB與藥物洗脫支架（DES）在股N動脈長段病變――平均長度（194.4±86.3）mm中的效果。結果顯示術后1年再狹窄率及二次干預率，兩組之間無統計學差異，說明DCB在股N動脈TASC-C/D級病變中的效果可能并不劣于DES。但對這個問題的回答，尚需要有更多前瞻性隨機對照試驗予以證實。

關于DCB治療膝下動脈病變的研究，郭偉教授介紹說，DCB在股N動脈處的表現得到了諸多研究的肯定，其應用范圍也漸擴展到膝下動脈。Schmidt等通過單中心病例回顧，首次報道了DCB治療膝下動脈長段、復雜性病變（平均17.6 cm，閉塞>60%）的結果。其104例患者中，術后3個月再狹窄率為27.4%，12個月需行TLR比率為17.3%。這兩項指標均優于普通球囊PTA。Liistro等的單中心隨機對照研究也證實DCB術后12個月再狹窄率及二次干預率均明顯低于普通球囊。然而，來自多中心、前瞻性、隨機對照設計的IN.PACT DEEP試驗12個月的隨訪結果顯示，DCB組與普通球囊組的再狹窄率及TLR率并無統計學差異，而且在保肢率的對比中，DCB亦未有更優的表現。造成這種結果差異的原因，除了與試驗中兩組患者病變存在一定差異、各組中足部潰瘍或壞疽管理方式存在差別外，不同DCB制作工藝存在差別可能也是重要因素。有鑒于此，目前尚不能定論DCB與普通球囊治療膝下動脈病變的優劣趨勢，還需期待更多大規模臨床試驗予以論證。

郭偉教授對上述研究總結說，DCB在治療PAD股N動脈病變的效果已獲得越來越多臨床試驗的佐證。對于TASC-A/B級病變，DCB在減少術后6個月甚至1年內的LLL和再狹窄率，以及二次干預率方面，要優于普通球囊，但其中、遠期結果，以及在處理TASC-C/D級病變中的潛力尚需進一步的隨訪及臨床試驗評估。即便如此，現有的臨床研究透露出DCB的潛在優勢，已給我們足夠的信心去繼續探索其在PAD中更廣泛的應用。

AcoArt I臨床研究受到業內矚目

記者在6月23日舉行的“全國外周DCB規范操作研討會”上了解到，來自全國50多家醫院70多名醫生參加了此次會議，都是即將開展或者已經開展DCB臨床使用的血管外科中心。此次研討會著重就使用DCB術前的血管準備及術中規范操作等問題，展開了多項討論。

在研討會期間，郭偉教授分別進行了幻燈演講及手術演示，總醫院的張宏鵬教授與與會專家分享了DCB目前的證據；該院的劉小平介紹了“如何優化DCB效果”和“細節很重要――良好的預擴張是DCB成功的重要保證”等內容；該院的馬曉輝教授和與會專家分享了“DCB聯合腔內減容的現狀與未來”的話題；該院的熊江教授介紹了“DCB時代，如何應用支架”；該院的賈鑫教授介紹了“DCB――支架內再狹窄的新選擇”；該院的許永樂教授與大家分享了總醫院開展的多個DCB病例。

郭偉教授介紹說：“前面我已經介紹過，DCB在治療PAD股N動脈病變的效果已獲得越來越多的臨床試驗的佐證。對于TASC-A/B級病變，DCB在減少術后6個月甚至1年內的晚期管腔缺失和再狹窄率，以及二次干預率方面，要優于普通球囊，這已經給予了我們足夠的信心。此次討論的外周DCB是由先瑞達公司生產的，已經國家醫療器材監管部門批準上市，其上市前的AcoArt I臨床研究結果備受國內外矚目。值得一提的是，AcoArt I臨床研究是我國首個前瞻性隨機對照，研究的目的是驗證先瑞達DCB的有效性和安全性。該研究的6個月臨床造影隨訪結果及12個月B超隨訪結果已在多個國內外專業會議上進行匯報，并將于近期在全球著名專業期刊上正式發表。這項研究結果不僅備受國內外專家的關注，引起了業界的熱烈討論，并讓全球外周領域聽到了更多來自中國的聲音，使得‘中國制造’再次邁向全球舞臺?！绷頁鶄ソ淌诮榻B，先瑞達公司將于近期啟動國際多中心臨床試驗項目，進一步驗證DCB在真實世界的療效，為臨床使用提供循證學依據。

郭偉教授接著說：“外周DCB的出現，彌補了多年來我國外周市場的空白，給廣大醫師治療下肢動脈疾病提供了更全面的治療選擇，從而為患者帶來更好的治療希望。通過球囊擴張，使附著在球囊表面的藥物滲透入血管壁，從而抑制內膜增生，維持管腔的開放以及患者下肢血管的通暢。外周DCB可用于原發性病變或繼發性病變，而先瑞達自主研制的DCB規格型號齊全，具有半號直徑，更加適合中國患者的動脈尺寸。不僅如此，獨特的專利藥物涂層基質，使得先瑞達DCB藥物釋放更加迅速均勻。此次研討會正值我國第一個外周DCB獲批之際，是全國第一場關于外周DCB規范操作的培訓及研討活動。會議內容采用手術與討論相結合，會場氣氛熱烈，病例討論積極，達到了很好的學術互動效果。”

郭偉教授還介紹說：“此次研討會著重就使用DCB術前的血管準備及術中規范操作展開了豐富的討論。良好的預擴張是DCB成功的重要保證。我們醫院血管外科的專家們通過詳細的病例匯報和生動的手術演示，充分展現了如何進行良好的預擴，并且通過最新的國際臨床數據及國外專家的匯報，進一步驗證如何規范操作DCB及術后相關問題處理?！?/p>

另據記者了解，由總醫院牽頭成立的中國醫療器械行業協會血管器械分會正在致力于醫療器材的創新研究，除了臨床醫生之外，還包括材料學專家、統計學專家、臨床醫生等各行業的人才?！跋Ｍㄟ^臨床醫生所傳遞出的需求，由不同領域行業的專家共同努力研發出更加適合于臨床患者診治的產品。同時，我們還成立了中國研究醫院血管醫學專委會，開展國內外多中心臨床研究，加入更多國外病變解決方案，提高國內臨床研究的說服力。因此，我們有理由相信，通過努力，未來我們的創新研究，能夠給外周血管疾病治療領域帶來新的希望?！惫鶄ソ淌诔錆M信心地說，“所以，此次研討會著重體現的是一個觀念的革新，而并非某一個技術的進步。我們科室作為這項研究的主導單位，期待能夠推動外周動脈狹窄治療的新時代的到來！”

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關鍵詞：循證醫學；食管小細胞癌；臨床教學

循證醫學，顧名思義即遵循科學證據的醫學。循證醫學自19世紀中葉起源以來，就在臨床實踐中起了重要的指導意義，并使臨床醫療決策不斷趨于科學合理[1]。我們在食管小細胞癌的臨床帶教課程設計中引入了循證醫學理論，，其目的在于將循證醫學理念融入臨床實踐課程中，通過以問題為中心的循證思維培養，以提高學生的綜合素質，培養學生的自主學習能力、創新能力，成為新世紀創新性人才。

1、將循證醫學理論應用于食管小細胞癌的臨床帶教課設計中的意義

食管小細胞癌的臨床帶教課程倡導在醫學理論基礎上將臨床實踐有機結合，并在臨床實踐中不斷發現和解決問題。食管小細胞癌的臨床帶教課程的開設目的在于加強學生關于食管小細胞癌的醫學理論知識外，更注重培養學生的創新思維及科研素質等，為以后的臨床實踐做好知識與臨床思維鋪墊。而循證醫學將“循證”的理念引入至教學過程中，并以問題為支撐點進行放射性教學。其實質即讓參與食管小細胞癌臨床帶教課程的學生能主動提出問題，并根據提出的問題進行具體的分析，同時有效利用其計算機檢索知識查詢與問題相關的科學證據，并對其真實性進行正確評價，以對臨床實踐起到一定指導作用。將循證醫學引入臨床帶教課程，不僅能使學生主動參與學習，以提高學生的學習興趣，同時也能有效促進教與學的互動，使教學過程成為一種樂趣而不再如傳統教學那樣硬性灌輸。

此外，循證醫學的循證、評估并進行決策的循證思維方式是一種啟發式教學方式，其不僅注重教師在臨床經驗及醫學知識方面的傳授，更能有效培養學生思考問題并解決它的能力。學生往往在自主解決問題的過程中能體會和感受的科學的務實求真作風，高尚的醫德醫風，在這些循證醫學理念的影響下，學生將樹立正確的職業道德觀。

最后，將循證醫學理論應用于臨床帶教課程，也是未來繼續教育的需求。從循證醫學的實質上看，循證醫學強調的是一個不斷的自我學習及提高、不斷更新自我知識，并不斷進行繼續教育的過程。

在當今科學技術水平飛躍發展的時代，人們對醫療服務質量要求越來越高，人們對醫學人才的素質要求也越來越高，能自主學習并應用循證醫學理念[2] 將是社會向醫療行業提出的迫切要求，因為只有能真正掌握循證醫學理念、能熟練運用循證醫學技巧、方法的醫務工作者或醫學生才能在未來成為一個真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫學理論應用于食管小細胞癌臨床帶教課程設計中

2.1使學生了解和掌握循證醫學基礎知識

任何具體實踐之前，都需要理論的指導，而將循證醫學具體應用于臨床帶教課程設計中，也需先讓學生了解和掌握循證醫學的基礎知識。循證醫學基礎知識課程能讓學生了解循證的具體過程、需具備的相關學科知識，同時通過循證醫學基礎知識課程，能一定程度培養學生的批判思維能力，為其發現問題、提出問題奠定一定思維基礎。循證醫學其實質即從繁雜的實踐中理出頭緒、提出問題，并在有限的精力和時間內檢索、評價出最有價值最科學的依據，根據這些依據，學生在更新自我知識的同時有效利用依據進行合理、正確、科學的實踐指導或應用[3]。

2.2 開展案例式教學

開展食管小細胞癌的具體案例的學習及討論，如對案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預后及預防等提出待解決的問題，并針對提出的相關問題按照循證醫學操作進行演練，包括文獻檢索，真實性、臨床價值等評價，并結合病人具體情況等進行合理決策，以體現出循證醫學的實踐指導效果及效益。筆者同時還認為，食管小細胞癌的具體案例的學習及討論能極大改善學生的邏輯思維，能提高學生的自主學習能力，能提高其計算機檢索能力，而且案例討論使知識傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學生自主學習、探索知識的過程，學生在主動提出問題、并尋求解答的過程中掌握了最科學依據的知識，也提高了其對患者作出了最合理醫療決策的能力。

3、結語

循證醫學在普及和發展中形成了循證醫學教育，循證醫學教育、臨床實踐的有機結合對臨床醫療決策具有重要的意義，將循證醫學理論引入食管小細胞癌臨床帶教課程設計中，目前只是一次醫學教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫學理念引入臨床實踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。

參考文獻

[1]王家良．循證醫學［M］．北京:人民衛生出版社，2001:127．

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循證醫學即“以證據為基礎的醫學”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現在世界醫學領域。國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫療決策應建立在科學證據的基礎上,而證據是已有的研究結果,臨床實踐要依據已有的、按嚴格科學設計的臨床試驗結果實施。

1.1循證醫學興起的背景

循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫學興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。

1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起

循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]?！贬t療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據。科克倫的創新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個?！把C醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。

2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別

2.1循證醫學思維模式的基本特征

2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。

2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。

2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。

2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別

循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。

3循證醫學基本思想和方法

3.1循證醫學的基本思想

相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。

3.2循證醫學的基本方法

3.2.1判定臨床醫學決策的方法

(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。

(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫學信息的方法

20世紀80年代以來,光盤數據庫大量應用于帶有光盤驅動器的單機或網絡,使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發展。檢索者只要較好地掌握了證據的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯網在線數據庫、公開發行的CD、Cochrane中心數據庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫學的信息或研究證據的來源還包括雜志、指南和學術專著等。這些都是循證醫學獲取證據的基礎。

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[關鍵詞] 循證醫學；臨床中藥學；研究生教育；教學方法；教學難點

[中圖分類號] R28 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）12-0123-03

The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy

XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1

1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.

[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties

循證醫學（evidence-based medicine，EBM），意為“遵循證據的醫學”，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫學迅速與臨床各學科的教學實踐相結合，在不斷豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[2]。

臨床中藥學是指在傳統中醫藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規律的綜合性學科[3]。作為一個新興學科，臨床中藥學的教學模式及內容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫科大學教學資源，在研究生教學中，開展循證醫學培訓與鍛煉，且碩果頗豐?，F將循證醫學應用于臨床中藥學教學的方法、成果及難點做一歸納總結，以供同仁參考引智。

1 循證醫學應用于臨床中藥學的教學方法

1.1 課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫學知識

在臨床中藥學的常規教學中，帶教老師將循證醫學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中，通過系統地傳授讓醫學生正確掌握循證醫學的基本知識，再依靠本院循證醫學中心及首都醫科大學豐富的教學資源，針對循證醫學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫學生能夠深刻理解循證醫學的研究方法與研究手段。

1.2 利用網絡資源豐富循證醫學知識

在醫學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫學教育模式的發展趨勢[5]。帶教老師通過微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫學相關課件、文獻、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答研究生在學習循證醫學過程中所產生的疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問、不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環境。

1.3 教師帶教過程中培養循證醫學理念

在傳統教育模式下，知識更新速度往往較慢，而醫學及藥學領域知識的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[6]。所以，在帶教過程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫學、藥學知識不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫學案例使其掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。

1.4 基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合

與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[7]。PBL教學模式不僅可以激發學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養良好的學習習慣及與他人的交流方式。

在臨床中藥學的教學中，將PBL教學與循證醫學教學相結合，即“向研究生提出問題，并告知問題的解決手段（循證醫學），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容旨在調動研究生的主觀能動性，培養其自主發現問題、解決問題的能力，提高自身的綜合能力及實戰能力。在此模式下訓練的研究生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[8]。

1.5 鼓勵研究生撰寫循證醫學論文

在就業壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬千就業大軍中脫穎而出，而研究生在完成規定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵研究生對臨床中的實際問題進行循證醫學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。

2 循證醫學應用于臨床中藥學的教學成果

自本專業研究生入學一年以來，循證醫學教學不僅激發了研究生獲取知識的積極性，變被動學習為主動探索知識；同時還提高了研究生自主發現問題、分析問題與解決問題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫學教學可使研究生養成縝密且靈活的臨床思維，促進其在今后的查房、醫囑審核、會診及科研等工作中做出正確、先進的用藥指導意見；另一方面，研究生通過循證醫學研究會親身感受到醫學、藥學知識海洋的廣闊與多變，促使其養成孜孜好學、不斷完善自身知識體系、終身學習的良好習慣，這對新一代醫藥人才的培養具有重要意義。

循證醫學教學的同時也增強了帶教老師的循證醫學理念，不僅促進其在臨床中藥學的工作中做出科學的用藥指導，還促進了循證醫學及流行病學科研的開展。在進行循證醫學教學的一年來，本教學點已于國家級中文核心期刊發表循證醫學論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。

3 循證醫學應用于臨床中藥學的教學難點

3.1 國內缺乏優質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料

循證醫學的研究基石是通過雙盲隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）以評價某種藥物或療法對某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫學重視證據，不迷信權威。現行醫學各學科診療指南的證據主要來源于以美國為首的西方發達國家，但由于人種、飲食結構、環境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國患者。然而，正規的臨床試驗所需樣本量大、研究周期長，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業利益對結果的影響。由于我國的循證醫學概念引入較晚，現有的嚴格、正規的隨機對照試驗臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關中藥的臨床報道仍以觀察性研究為主，導致在進行中藥的循證醫學研究中，缺乏優質、具有代表性的臨床原始資料。

3.2 研究生的統計學功底普遍薄弱

循證醫學與統計學是緊密相連的，數據的篩選、方法的選擇均離不開統計學基本原理[13，14]。在循證醫學教學中，帶教老師必須在闡述相關統計學知識后，方可講授循證醫學知識[15-17]，表明現有的研究生《醫學統計學》課程與實際應用多有脫節，其所講授的知識過于陳舊、繁雜，且應試教學模式過于死板、老套，導致研究生難以把握統計學的重點與難點，無法掌握實際科研工作中所需的數理統計知識。故應加快《醫學統計學》課程改革，改變教學模式，更新教學內容，增強研究生對統計學的實際應用能力。

3.3 研究生缺乏自主發現、分析、解決問題的能力

限于傳統醫學教育模式，研究生的主動性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對結果進行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發現問題、分析問題、解決問題的意識及能力，僅滿足于完成老師交給的任務，導致離開教師及學校，研究生無法獨立開展循證醫學工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫學理論與知識，另一方面也要著重培養研究生的獨立思考能力，提高研究生學習及科研的主動性與積極性，使其學以致用。

4 展望

將循證醫學應用于臨床中藥學乃至各科臨床教學中，對研究生的臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發展均具有較強的促進作用。作為首都三甲教學醫院，我們肩負著向社會輸送高水平醫學、藥學人才的重任，而循證醫學無疑是現代醫學與藥學的發展方向與診療理念。因此，于本碩士點內開展循證醫學研究，貫徹循證醫學理念，推動循證醫學與臨床中藥學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的教學中，我們將深化對循證醫學的教學，大膽嘗試新型培養模式，同時望能給業界同仁些許參考。

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篇6

【關鍵詞】 轉化醫學； 臨床學科； 研究模式

轉化醫學又被稱為轉化研究，是鏈接基礎醫學同臨床學科之間的重要紐帶。隨著醫學科學的進步，特別是分子生物學、循證醫學等基礎學科的發展，人們逐漸認識到轉化醫學在臨床學科發展建設中的重要性[1]。轉化醫學在基礎學科與臨床應用之間扮演著的橋梁作用，讓病床同實驗室之間聯系更加緊密，使醫學整體發展構成了完整的循環[2]。因此轉化醫學不是一個架空的觀點或虛構的想法，而是需要醫務工作者深入研究與探討的理論，可以成為加強與人類健康有關學科的現實理解的基石。當前威脅人類健康的各種慢性病，如糖尿病、高血壓、膽囊炎、心腦血管疾病等，為轉化醫學的控制和研究重點所在[3]。國外對轉化醫學的關注度及研究進展較快，多數知名醫學雜志列出專欄探討轉化醫學同臨床學科之間的關系[4]。國內于2010年9月成立協和轉化醫學中心后，轉化醫學研究也正式進入合理有效的發展當中，對臨床學科的建設發展起到了極大的推動作用。

1 轉化醫學產生的背景與必然性

隨著現代科學技術的跨越式發展，生命科學領域發生了革命性的改變，醫學科學在這種巨變中亦有了飛躍式提升，對人們重新認識自身健康與疾病產生了巨大影響。特別是進入新世紀之后，人類疾病譜有了翻天覆地的變化，多因素所致疾病如心腦血管疾病、腫瘤及遺傳與代謝性疾病等的危險性開始增加，以傳統的從單因素致病的研究方法對疾病進行診斷、治療、預后評價、高危因素分析及預防處理的模式已不適應時代的需要[5]。長期以來，基礎研究工作者同臨床研究工作者之間幾乎沒有任何溝通，在大量科研領域中投入的人力、物力同實際問題解決之間不能做到完整的對應與統一，研究目的性開始受到懷疑。如有關腫瘤疾病的研究中，對于其分子機制的研究比較深入且發現豐碩，但此成果對腫瘤患者長期生存率的提高并未產生直接或間接的影響，畢竟患者生存率的提高有賴于腫瘤的早發現、早診斷及早治療，基礎研究的結論以遠瞻性的口吻對未來可能性進行解釋的情形占了多數[6]。如近幾十年來，美國耗費數千億美元的科研經費及人力資源致力于腫瘤機制的研究，“可喜”的是取得了上百萬與腫瘤相關的醫學研究論文，“可惜”的是大多數均以機制研究為主，同臨床應用關聯不大。上世紀60年代，在聽從了諾貝爾獎得主Renato Dulbeco在《科學》雜志上撰寫的“腫瘤等重大疾病要想治愈的話依靠零敲碎打的研究是徒勞的，需將關注點放在對人類基因組的破譯上”的話之后，美國耗時4年時間，啟動并完成了人類基因組計劃[7]。雖然人類基因組測序成功標志著人類在了解自身的道路上具有里程碑式的紀念意義，但很明顯的是，基礎研究同臨床實際有了較大脫節，過分關注基礎性研究，難免產生偏離醫學科研主線的嫌疑。故在此環境下，可以彌補基礎研究同臨床研究之間壁壘與溝壑的轉化醫學順勢而生。

2 轉化醫學的發生、發展

上世紀60年代末曾有學者提出過“實驗臺到病床（bench-bedside interface）”轉化模式理論，但限于當時醫療技術水平落后及人們對疾病認識程度不足，此理論并未得到足夠關注[8]。到90年代初有學者開始提出基礎研究成果同臨床應用之間應有良好的轉化，標志著轉化醫學或轉化研究（translational research）的正式提出[9]。隨后經過醫務工作者對此概念的不斷提升、補充，逐漸形成了以轉化醫學為中心的科研模式，旨在通過其橋梁溝通作用達到提高人們健康水平的目的。轉化醫學的順利實現同綜合性轉化醫學團隊的合理有效操作密不可分。主要周轉于轉化醫學中心、醫院、社區醫療機構或醫藥集團等之間，系統性且高效有序的完成基礎同臨床之間的成果轉化過程。雖然在外文文獻中以“translational research”稱謂多于“translational medicine”，但相比而言，翻譯成“轉化研究”明顯不如“轉化醫學”更能體現出其針對性和特殊性，專指醫學領域的轉化研究，更容易被理解[10]。

轉化醫學連接的是基礎同臨床，但基礎學科與臨床學科涵蓋范圍廣泛，故不同學科或領域對此認識則有不同?？偲饋碇v目前出現了兩種模式，一類為基礎醫學-基礎研究轉化為臨床-新設備或新藥的產生，這種模式的理解主要以醫藥企業為主，因為本身醫藥企業目的在于通過相應的基礎研究及開發，研究新型藥品、設備或診療方案。而另一類則為基礎醫學-基礎醫學轉化為臨床-臨床應用的防治方法，該模式對于公共衛生研究人員或調查人員來說更好理解，轉化醫學之于他們則相當于臨床應用的開始。但在醫學大范疇內，兩種模式并列存在，基礎研究既需要借助醫藥企業的力量，將成功的轉化成果推廣開來，又要求成果能夠切實應用于臨床實際操作中，故兩種模式缺一不可[11]。需要說明的是，在轉化醫學的系統循環體系內，其實上述兩種環節只是其中的一部分，此外還需要接受轉化醫學成果的直接受益者即患者的信息反饋，并完成臨床再到基礎的轉化的全過程。雖然目前對于轉化醫學尚未給出公認的定義，但對其意義已得到了一致的肯定。

3 轉化醫學與臨床學科發展

臨床學科的建設發展是醫院核心競爭力的重要保障，常作為醫院發展規劃中的主要戰略部署。為提升醫院醫教研同管理的整體質量，奠定研究型大學的基礎，必須加強臨床學科的建設。根據十二五規劃的要求，醫院在發展過程中應當以發展綜合醫院特色，整合優勢學科，創建學科群建設，充分發揮優勢學科特點以帶動相關學科進步，加強基礎同臨床學科的交叉互補，推動診療技術、治療設備與藥物的創新改革，培養并鞏固醫學儲備人才，以臨床帶科研，以科研促臨床，最終實現臨床醫療水平的整體提升。有關臨床學科建設的認識，不能再單純定位于硬件設施的完善度或培養基地與平臺的完整性上，應當更多向與臨床學科密切相關的軟件建設上傾斜。當前轉化醫學的蓬勃興起，對臨床學科的進一步發展起到了推動作用，轉化醫學的目的同醫學研究目的一致，都以促進新興科學技術走向臨床實踐，最終實現保障人類健康。探討轉化醫學模式，不僅是創建研究型醫院的必然要求，更是臨床學科建設和發展的必由之路，在現代醫學及未來醫學發展中，亦將發揮越來越重要的作用。

醫院的學科發展中，應當臨床應用中的科學問題為導向，提高基礎研究的有效性及針對性，建立以疾病為紐帶，以相關疾病診療為基礎的學科群建設。如上海瑞金醫院在轉化醫學模式的指引下，為建設成科研型醫院，先后組建了器官移植學科群、胃腸腫瘤學科群、心血管學科群、內分泌代謝病學科群等[12]。這些學科群的建立除對核心學科本身發展有推動作用，更帶動了相關學科的共同提高。而轉化醫學在其中起到協調統一、溝通交流的作用，是各學科之間信息共享，信息反饋的主要環節。傳統上基礎研究者同臨床醫生在培養方式上就已存在顯著差異，導致兩者對各自學科研究更為深入，相關學科了解程度則不夠。在轉化醫學模式下，臨床學科交織互融，可培養出一大批具有臨床醫療資格的科學家，不僅對學科的醫療實踐技能有所掌握，敏銳發現臨床上的癥結，亦可熟練應用基礎研究的方式方法。這樣，原本獨立的兩家合并為一家，極大的提高了臨床問題的反饋能力，提高了基礎研究的準確度，確保了研究的方向正確，促使基礎研究成果順利轉化為臨床技術。此外，在轉化醫學指導下，現有教學模式、臨床醫療、科研組織模式也會出現做出較大改變，通過多機構系統協調，合理分工，建立轉化醫學中心，科研實驗室同醫院不再硬性分離。這在臨床學科發展中意義較大，可促進臨床疑難重癥的研究進展，加強基礎同臨床應用的結合度。醫務人員的工作除提供相應的醫療服務外，還可利用實驗室進行科學研究，對醫務人員整體水平提升有較好的推動作用。

2010年9月，北京協和醫院轉化醫學中心正式成立，時任衛生部部長陳竺在該中心成立儀式上提出轉化醫學的研究模式應以患者為中心，通過對臨床治療同基礎研究間的雙向交流，促進基礎研究成果向臨床應用的轉化，此對對于提高整體醫療水平，保障人民健康有重要意義，通過大力推動發展轉化醫學，可進一步提高我國生物醫藥研發的創新源動力，有助于在重大疾病發生機制的研究中取得突破性進展，為醫學事業發展做出更大的貢獻。國內知名高校已陸續開始轉化醫學研究中心的建設工作，今后應將建立更多水平先進的醫學轉化中心，加強基礎實驗研究同醫學實踐的聯系，以促進臨床可用成果產出為導向，以提高醫療服務水平為目的，為保證人民健康做出更多貢獻。

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篇7

目的：探討放射科現代化設備的保養及維修管理措施，提高設備使用效率，降低設備運行成本，確保影像質量及醫療安全，提高醫院診療水平。方法：建立放射科設備使用、保養、維修培訓等各項制度，加強培訓，嚴格執行各項規章制度，對放射設備開展穩定性檢測、校準、預防性保養及維修管理。結果：放射科現代化設備保養、維修管理制度化、現代化，適應當今醫院放射科現代化設備保養及維修管理工作。結論：放射科現代化設備保養及維修管理工作與時俱進，確保其安全、穩定、高效運行，延長使用壽命，提高設備使用效率，保證影像質量，提高診療水平。

〔關鍵詞〕

放射科；現代化設備；維護；管理

隨著科技進步，放射科X線設備的現代化，技術水平不斷提高，從傳統X光機投照，膠片沖洗到CR、DR、床頭CR、DR、頭顱CT、全身CT、螺旋CT、多層螺旋CT、雙能CT、能譜CT、雙源CT、床頭CT。介入放射學的開展，直接診斷、治療，在大型醫院已經成為臨床科室。放射科設備出現故障，可以導致醫院某些科室無法正常運行?，F今大型醫院會有多臺相同設備同時運行；但對于較小規模的醫院不會有多臺相同設備，一旦設備出現故障，則會使醫院診斷、治療受到相當大影響，因此加強放射科設備的保養、維修管理至關重要?，F將我院放射科現代化設備的保養維護總結如下。

1放射設備傳統保養、維修管理模式存在的問題

隨著科學技術的飛速發展，放射科設備不斷更新提高，對臨床診療的影響不斷上升，臨床對其依賴越發緊密，放射科設備的技術水平，現代化程度，智能化，集成化，網絡化水平不斷提高，傳統的保養、維修管理模式面臨越來越大的挑戰。原來放射科設備多為機械化、電氣化，設備科工程技術人員憑所掌握的機電知識及經驗對小的機械，電路故障能夠維修，而且原來的設備多較為耐用，精度不高；對保養維修，環境，操作要求較簡單，故障易發現，多為故障性維修。而如今放射科現代化設備技術水平，智能化、集成化水平不斷提高，且價格昂貴，傳統保養、維修管理模式不再適應，這就要求醫院及放射科管理者轉變保養維修管理模式，保證放射科現代化大型X線設備安全，高效，低成本運行，從而確保醫院診療工作正常開展。

2現代放射科設備保養維修、使用存在問題

原來放射科設備多為機械、電氣設備，操作者簡單培訓即可上崗，維修者也多為掌握機械、電氣維修知識及具備一定經驗即可解決一般問題；現代大型X線設備科技水平，智能化，集成化水平很高，而且技術發展，更新很快，軟件、硬件技術水平高且技術壟斷保密，廠方也不培訓保養維修知識，設備操作復雜，自主保養、維修難度非常大；設備供應方在人員技能培訓方面常常顯的不足[1]，工作中使用人員操作程序不規范，不僅增加了大型X線設備的故障與損害概率，而且導致圖像質量下降，影響了工作效率。傳統保養維修工程技術人員面對現代化大型X線設備故障束手無策，傳統維修技術人員機電知識及經驗已不能適應現代化大型X線設備的高技術水平的軟硬件保養維修工作；保修期內，廠方定期跟蹤保養升級，保修期后自主保養、升級、維修難度很大，幾乎不可能，有時需購買保養維修服務。此時科室平時也要做好必要的維護，以降低設備故障率，減少維修耗時,延長設備使用壽命。

3現代放射科設備保養維修、保養管理

3.1建全制度完善的制度是有效開展醫療維護工作的“基石”[2]，放射科建立了完善的設備保養，維修制度，制定了《CR保養、維修制度》《CR操作規范》《DR保養、維修制度》《DR操作規范》《CT保養、維修制度》《CT操作規范》《C型臂保養、維修制度》《C型臂操作規范》等制度，制定放射設備保養、維修、使用及管理規則和監督機制；使工作人員職責分明，有章可循。特別注意的是：X線設備不能在帶有易燃混合氣體的環境下進行操作使用；只允許專業人員和經培訓人員操作X線設備。針對每臺設備制定保養計劃，保養計劃包括常規檢測及定期保養。常規檢測：圖像質量測試，照相機測試，功能測試為日常測試；穩定性測試每月進行。定期保養分為安全性檢測、預防性保養、質量和性能檢測及更換易磨損部件；局部保養每6個月1次，全面保養每12個月1次。安全性檢測包括系統輻射防護設備、緊急關機按鈕、防護性導體、系統運動、附件，每12個月1次；預防性維護包括機架及檢查床，每6個月1次；質量和性能檢測為整個系統包括圖像質量和系統參數，每6個月1次。

3.2加強崗位培訓放射科工作人員要進行崗前、崗中培訓，加強業務學習，掌握相關設備使用、維護知識，放射科有新設備購入時，及時要求設備供應方對相關人員進行技術培訓，學習相關保養維護知識。隨著影像技術快速發展，大型X光影像設備不斷推陳出新，成像質量不斷提高，但在獲得滿足臨床診斷優質圖像的同時，患者接受X線輻射劑量也大幅增長[3]，降低輻射劑量也越來越受到醫療界乃至全社會的關注，降低輻射的同時也減少了X線設備的損耗，延長設備使用壽命，降低使用成本，工作人員要加強輻射知識培訓，取得上崗證，而且要進行CR、DR、CT、C型臂操作培訓，同時進行參數優化培訓，在保證臨床診斷需要影像的同時降低優化參數，使工作人員知曉參數不是憑借經驗，而是科學制定的，要嚴格掌握設備參數的設定。

3.3加強管理認真履行崗位職責：值班人員定崗，定責，嚴格遵守操作規程，每天做好設備表面清潔，控制機房溫濕度在正常范圍，調節在溫度18~22℃，濕度40%~60%，并打開空氣凈化器；遵守設備制造商提供的關于設備操作、維修、保養和維護的操作說明。觀察機器在開機、操作及關機過程有無異常，出現異常情況及時與維修技術人員聯系處理，嚴禁私自拆卸、維修，并做好記錄。維修保養時必須遵守一般ESD（靜放電）指令，必須切斷電源并等待2min；注意細節，為防止火災只能更換相同型號和電阻率的保險絲。放射設備保養維護記錄表登記每臺設備的名稱、型號、序列號、參數、開始使用時間及保修期。制定設備的日常保養，維修計劃，專人負責保養、維修和登記，包括保養登記，預防性維修登記，報修登記，維修登記，維修效果登記，故障原因登記，維修方案登記，以便掌握每臺設備的運行狀況。

加強監督：科室人員責任心、操作技術參差不齊，工作中要加強監督，嚴格落實放射科設備的保養和維修制度，發現技術問題加強培訓，責任心問題要加強教育，使其了解設備維護的重要性，從心理上重視現代化設備的保養、維護。同時重視放射科環境管理，減少室內人員流動，防止產生過多灰塵、靜電，影響散熱，損壞線路及影響機房溫濕度控制，延長設備的使用壽命，提高設備使用效率，保證影像質量，提高診療水平。近年來，醫院規模不斷擴大，治療范圍不斷擴展，臨床診療需求及患者要求不斷提高，X線影像診療在臨床疾病的診斷和治療工作中廣泛應用，成為醫學檢查中一項不可或缺的手段，并提升了臨床診斷治療水平，推動醫學的進步。這使得放射科現代化設備的保養、維修管理工作提上重要日程，在當今醫患矛盾突出，診斷、治療從傳統醫學，循證醫學，到精準醫學的今天顯得尤為重要，放射科設備要由傳統的故障性維修轉變為符合放射科現代化設備的預防性保養、維護。因此需建立完善的的制度，加強相關人員業務、素質的培訓，不斷提高工作人員設備保養維護的意識和技能，科主任加強監督、指導，隨時檢查工作人員對機器的操作、維護是否到位，各項記錄是否及時準確，發現問題及時整改。規范的管理減少了放射設備故障的發生，保證了設備安全、穩定、高效運行，確保了患者及時檢查、治療。

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篇8

迅速改善臨床癥狀

早期對于麝香保心丸的臨床應用，主要集中于快速緩解心肌缺血癥狀，即對冠心病引起的胸悶、心絞痛及急性心肌梗死的急救。運動平板試驗證實，麝香保心丸能迅速緩解心絞痛癥狀，改善心電圖表現，其起效時間與硝酸酯類藥物相似。

起效迅速且持續時間長

王受益等的研究結果顯示，冠心病心絞痛急性發作患者舌下即刻含服麝香保心丸2～4粒，服藥后，最快30秒鐘起效，83.4%的患者在5分鐘內起效，其中55.5%的患者在3分鐘內起效，作用時間可持續達6.4小時。

另有研究者對25項與麝香保心丸預防心絞痛發作的相關研究進行了薈萃分析。結果顯示，與抗心絞痛的陽性藥對照組（n＝1 181）相比，麝香保心丸組（n＝1 396）預防心絞痛發作的作用較好。

提高穩定性心絞痛患者運動耐量

王受益等的研究顯示，將110例穩定性心絞痛患者予以麝香保心丸治療2周后，與服藥前相比，服藥后患者的運動至ST段壓低1 mV的時間、運動至心絞痛發作時間、總運動時間均顯著延長，運動終點至ST段恢復時間顯著縮短。

增加心肌灌注

據羅海明教授等對17例冠心病患者應用心肌單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）檢測顯示，經麝香保心丸治療后，患者心肌缺血區血流灌注得到明顯改善，總有效率為70.6%。

長期應用改善預后

基礎和臨床研究發現：麝香保心丸具有整體血管保護作用和明顯地促進治療性血管新生作用，長期服用，可改善缺血心肌血液供應，降低心絞痛的發生率，減少心肌梗死等心血管危險事件的發生。

長期應用減少遠期心血管事件

據一項納入200例冠心病穩定性心絞痛患者的隨機對照臨床試驗顯示，經隨訪2.25年（0.5年～2.75年），治療組在冠心病常規藥物治療的基礎上加用麝香保心丸，其療效優于采用常規冠心病藥物治療的對照組（P＜0.05）。這表明，長期（至少6個月）服用麝香保心丸可明顯減少心絞痛及部分其他臨件的發生率。

整體血管保護作用

早期血管保護 朱莉等進行了麝香保心丸對動脈硬化血管LOX-1表達的研究，通過病理形態、免疫組化、實時定量PCR反應等方法來檢測兔動脈硬化斑塊內LOX-1的表達。該結果表明，麝香保心丸具有保護內皮細胞和抑制早期動脈粥樣硬化的作用。

保護血管內皮 麝香保心丸通過提高NOS基因表達，促進血管內皮細胞生成NO并增強NO的活性，從而保護血管內皮細胞。李祖純等對67例變異型心絞痛患者分別給予麝香保心丸或單硝酸異山梨酯（異樂定）治療4周。結果顯示，與單硝酸異山梨酯組相比，麝香保心丸組患者NO的表達水平明顯提高、內皮素顯著減少（均P＜0.05），臨床癥狀改善的總有效率兩組相似（分別為87.5%和87.1%）。提示，麝香保心丸通過提高NO和NOS水平，發揮血管內皮細胞保護及抗動脈粥樣硬化作用。

抑制血管壁炎癥 吳劍蕓等在112例急性冠脈綜合征患者使用麝香保心丸治療30天后，檢測了其炎癥反應的重要指標。結果發現，與對照組相比，麝香保心丸組患者的炎癥介質C-反應蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體（D-dimer）水平明顯下降（P＜0.05）。這表明，麝香保心丸能有效抑制動脈壁炎癥反應。

穩定易損斑塊 馮培芳等對40例不穩定型心絞痛患者的自身交叉對照研究顯示，與單用常規治療相比，常規治療聯合麝香保心丸治療，可明顯降低基質金屬蛋白酶（MMP）水平。另一項研究顯示，麝香保心丸可有效抑制MMP的分泌和表達，從而穩定斑塊，防止其破裂。羅心平等通過對高脂模型動物的研究顯示，麝香保心丸可增加血漿超氧化物歧化酶水平、保護內皮細胞和基底膜完整、抑制膠原纖維和內膜增生并對血管舒張功能有保護作用。

促進治療性血管新生機制

汪珊珊等研究發現，麝香保心丸能明顯促進培養的人臍靜脈內皮細胞中血管內皮生長因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、堿性或纖維細胞生長因子（bFGF）等mRNA的表達，增加其在培養上清液中的含量（P＜0.01）。對心肌梗死動物模型的免疫組化染色顯示，麝香保心丸組VEGF和bFGF陽性染色彌散分布于缺血區域心肌細胞與間質，其面積和強度遠大于生理鹽水組（P＜0.01）。麝香保心丸可濃度依賴性地促進體外培養的牛腎上腺微血管內皮細胞增殖，并促使其排列成管腔結構的數量明顯增多。麝香保心丸（50 g/L，10 ml）可使雞胚絨毛尿囊膜（CAM）模型的一、二級血管數比陰性對照組明顯增加。提示麝香保心丸具有促血管生成的活性。

促治療性血管新生的臨床應用

倪喚春等對10例穩定性冠心病患者用正電子發射體層掃描（PET）進行了心肌血流檢測和多巴酚丁胺負荷試驗。結果顯示，在相同的多巴酚丁胺負荷及心肌需氧程度下，患者的基線值無顯著差異，但經麝香保心丸治療6個月后，其相對冠狀動脈血流儲備分數提高，特別是在血流密度低的節段，提示患者心肌血流灌注得到改善。

另有研究者分別對66例住院的勞累型心絞痛患者和17例冠心病患者進行麝香保心丸治療后，99m锝心肌單光子發射計算機斷層灌注顯像顯示，患者的缺血心肌面積減少。

安全性評價

上市后臨床安全性評價（PMS）

麝香保心丸于1981年正式批準上市，累計已有8 000萬人次使用。根據上市以來的臨床觀察薈萃分析顯示，接受此藥治療的2 577例患者服用后未見嚴重不良反應。

前瞻性臨床研究

復旦大學附屬華山醫院醫生王麗潔等對冠心病穩定性心絞痛患者長期應用麝香保心丸（口服2粒，3次/d，治療6個月）的臨床耐受性與安全性進行評價顯示，麝香保心丸對血常規無不良影響，治療前后患者血常規無明顯變化，且該藥對肝腎功能無不良影響。

不良反應

麝香保心丸安全性高，不良反應少，舌下含服偶有麻舌感。據國家藥品不良反應監測中心報告顯示，麝香保心丸未見過敏、消化道出血、血小板減少、糜爛性胃炎、誘發青光眼、昏厥等不良反應。

麝香保心丸合并用藥情況

篇9

因為護士長工作既繁忙有復雜。責任重大，要想做好這一項工作，單憑良好的愿望和埋頭苦干是不夠的，在工作中要通過個人行為、才能、知識和魅力去引導下級工作，要充分調動每個護士的積極性和工作，促使領導的成功，而這中魅力必須通過自身領導的影響力才能產生。要想搞好管理，提高護士素質，必須“嚴”字當頭，去掉怕字，工作才有生氣，才能造就人才。時時處處要以身做責，誠懇待人，要求別人做到的，首先自己做到；要求別人不做的事，自己堅決不做?？偟目磥恚霂Ш靡恢Щ颊邼M意，領導放心，技術過硬，作風嚴謹的高素質護理隊伍，我自己認為應從以下幾方面做起：

1　抓好護理人員的培訓教育，做好政治思想工作

在當前醫院人事制度改革深入發展中，做好人員思想，政治工作尤為重要。首先護士長對本科護理人員各方面的情況都應該了如指掌。由于朝夕相處，所以基本掌握每個人的心理狀況，性格、個人愛好、能力、特長、思想動態等。故針對各自的特點，采取不同的方式去實施領導。要密切關注科內護士的思想動態，經常與他們談心，溝通上下關系。了解工作中存在的問題，對工作的意見，不斷改進工作方法。對有理想、有報負、上進心強的青年人，要引導她（他）們理論聯系實踐，對她們工作要高標準、嚴要求。對他們的缺點要耐心教育，幫助改正。鼓勵中年護士發揮骨干作用，要信任授權于她們，參與管理，發揮她們的才干。對年長護士要尊重，讓她們做好傳，幫，帶工作，只有這樣才能使病房風氣正，人心齊，使大家能自覺地，有信心地為實現本部門的組織目標而努力，使得人盡其才，各盡所能。

2　護士長要具有科學的管理水平

護理質量的好壞很大程度上取決于護士長管理水平的高低。管理的目的是為患者提供優質的服務，一切工作必須對上級領導負責。護士長要敢于管理，不能只管不理，既要對自己所負責的工作善于計劃，合理組織，科學指導，認真評價，又要善于總結經驗，不斷開拓進取。各重點部位標志醒目，物品及時歸位，工作井然有序。要做到準備物品及時到位，護士工作起來得心應手。對本科的工作做到月有計劃，周有重點，日有安排，各項工作詳細記錄在冊，把工作重點放在護理質量上，科學安排人力、物力、財力，要做到質量管理常抓不懈。深入病房，經常點問題突出抓，堅持標準化管理，在工作中要做到堅持原則。工作有計劃、有安排、有督促、有檢查、不斷總結成功與失敗的經驗教訓，勇于負責。

3　牢記服務理念，更新服務意識

始終牢記“一切以病人為中心”的服務宗旨。服務意識不斷創新，根據收治病員不同采用不同的護理模式，盡量滿足病人的需求，利用一切時間講解服務意識。以人本思想為基石，構建和諧團隊，護士長作為科室的“主心骨”，要勇于承擔責任，承擔風險，遇到糾紛，護士長必須挺身而出，想辦法出主意，了解每位隊員的需求，聽取下屬的意見和建議。不拋棄隊員，不抱怨隊員。 “尺有所短寸有所長”，良好的工作氛圍，可以影響一個人的一生，工作中知人善用，充分發揮每個人的最大潛能，把大家擰成一股繩。

護士長的威信不是靠上級賦予的權利，而是靠自己的人格魅力和管理藝術，要用平和的態度對待下屬。護士長要抓緊自身業務培養，做好傳、幫、帶。隨著醫學的飛速發展，護理模式的轉變、整體護理的深化、循證護理的應用，要求護理工作越做越細、越深、越全面、越科學。因此不論是理論知識還是臨床實踐，都需要我們不斷去學習和更新，尤其是護士長，既是管理者，又是技術指導者，必須要有強烈的求知欲望和進取心。時代在進步，知識更新是迫在眉睫的事，繼續教育是現代人必須面對的問題，所以堅持不懈，刻苦學習，努力鉆研業務學習，科室內營造濃厚的學習氣氛，每個人都有機會展示自己的學習收獲，使大家工作有目標，學習有興趣，創造一個互相交流學習的平臺，把平時的工作經驗和教訓毫無保留地與大家分享。要培養自覺的良好習慣，及時吸取護理新知識，技術，以便指導下屬提高水平和護理質量。

4　團結同志，以誠相待，發揮表率作用

作為護士長，要嚴于律己，寬容待人。一個科室工作開展的如何，與護士長的管理有直接關系，護士長的一言一行，一舉一動，在醫護人員的心目中有著強烈的影響和連鎖反應，起著潛移默化的作用，榜樣力量是無窮的，護士長的表率作用將是無聲的命令。在一個科室里，有科主任、醫生、護師、護工，年齡、素質、知識層次差異很大。在這個小群體里，如果人與人之間格格不入，勾心半角，互相扯皮，互通漏子，鬧不團結，勢必會影響工作的開展，干起活來心情也不舒暢，容易出差錯。因此要處理好同志間的關系，求得工作協調，步調一致。首先護士長與科主任要保持團結協作，遇事多與科主任商量，工作中多通氣，共同探求對策，調整好醫、護、患關系，相互支持，相互關心，共同管好科室工作。

5　護士長應堅持不懈學習和更新知識，做到學以致用

為了確保護理安全，護士長必須嚴格管理，做到防微杜漸，而不是亡羊補牢。只有這樣才能真正做到對病人負責、對護士負責、對醫院負責。首先要敢于管理：不做“老好人”，一切不利于團結和工作的語言和行為及時幫教和制止，在科內樹立正氣，避免“老好人”思想，使各項工作健康運轉。

還要善于管理：

1)重點護士：對基本功不扎實、綜合素質差、服務意識不強的護士需加強帶教、加強監督指導，避免醫療糾紛。

2)重點病人：危重病人做到心中有數，嚴防差錯事故發生。

3)“關鍵時刻”管理：如對重病人多、治療護理量大或護理人員少的情況，要加強組織管理與人員配備，護士長必須頭 腦清晰，思路敏捷，有準確地判斷能力和決斷能力，才能提高工作效率，要加強急救物品檢查，保證完好齊全。

篇10

關鍵詞：肝腎同源；培腎固肝；活血化瘀

中圖分類號：R249

文獻標識碼：A　文章編號：1673－7717(2008)01－0028－03

肝腎同屬下焦，主要體現在以下幾個方面：①肝主升發，腎主收藏。肝有郁，首先要累及氣機，進而腎主收藏的功能出現障礙，考慮從肝而治常能收到良好的治療效果。選用的藥物有柴胡、蘇梗、杞枸子、沉香、桂枝等。②腎陰不足，兼補肝陰。在補腎陰的過程中，常常出現助濕現象，加用利濕藥物本身是對補腎陰的消耗，加用補腎陽化濕的藥物，恐表現為濕熱膠著的狀態，如果此時稍加用補肝陰、行肝血、理肝氣的藥物，柔肝之中，腎陰充足，肝陰平和，諸臟自安。選用藥物有女貞子、早蓮草、杞枸子、白芍、菟絲子等。③重視肝經藥物的運用。肝血對于血液的生成和循環具有不可替代的作用。肝經血量充足，調節有力，肝陰充足，肝陽升發有度，氣機通達，血脈暢通。具有此種功效的藥物有當歸、白芍、川芎、丹皮、生地、紅花等。④清揚藥物屬肝經。清揚藥物指的是具有輕發升陽、宣轉透熱作用的藥物。比如柴胡、蘇梗、連翹、金銀花、、薄荷、生麥芽、丹皮等。這些藥物在腎臟疾病中的運用體現為清揚易散，不凝滯氣機，無邪可以助氣機轉運，有邪可以透達轉運，利濕之中宣升人體正氣，清解熱毒過程中避免苦寒傷陰。

1　唯腎論與不唯腎論的結合

糖尿病腎病的治療過程體現的是唯腎論和不唯腎論的結合。兩者是一般和特殊的關系。唯腎論主要體現糖尿病腎病以腎為主。深刻挖掘腎臟的生理特點及病理特點，病邪的成因，病邪侵犯的途徑及致病特點，提出針對此病本身的理、法、方、藥以及預防保健，是傳統理論和中西醫防病治病的集中體現，主要針對的是糖尿病腎病本身的討論，是糖尿病腎病的治療指導思想；不唯腎論主要是指在糖尿病腎病的進展過程中出現的嚴重并發癥，這里主要指糖尿病腎病出現腎臟的不可逆性的病變，并且擴展到其他系統及臟腑病變。唯腎論與不唯腎論在“從肝而治”中找到理論的匯合點。例如少陰咽喉部位的病變，《傷寒論》中，“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者，與桔梗湯”，表現的是客熱咽痛的輕證，體現的是肺腎同治的準則。另“咽痛者。生瘡，不能言語，聲不出者，苦酒湯主之”表現是邪熱漸與咽喉結疾，金水相生，體現的也是肺腎同治的準則。最后“咽中痛，半夏散及湯主之”突出少陰寒客咽喉的病癥，選藥上是稍予炙甘草緩其燥性。以上體現了：①少陰從太陰論治的典范，進而為不唯腎論找到治療上的理論依據。②桂枝清揚易升散，屬于膀胱、腎、心、肝經，本身暗含少陰病變可累及厥陰，從肝而治常能見效，為“培腎養肝，以肝為輔”找到理論驗證。例如糖尿病腎病患者同時患有外感風寒表證者，咽喉癢痛難忍者，在辨證論治的基礎上，可以酌加柴胡10g，連翹18g，10g等，體現少陰可從厥陰論治。在陰虛火旺的病癥中，咽喉干癢不適，可以酌加知母9g，黃柏9g，丹皮9g，柴胡8g等同樣體現少陰可從厥陰論治。

2　益腎但主次有別

益腎主要包含以下3個方面的內容：①以糖尿病腎病導致慢性腎功能衰竭為例。益氣溫陽，滋陰養血，降濁通便，宣肺化瘀，辛開苦降，疏調三焦，亦調亦補，調攝適宜等準則體現了扶正、祛邪、調中、復原四大治療原則，這些原則中不論從哪種人手，目的都是要恢復腎臟本身的功能，是益腎原則總的指導思想，貫穿于糖尿病腎病治療的始終。②從病機上，實現由靜態到動態的演變，達到“動一靜一動”的平衡，這是肝氣調達舒暢的作用。在疾病的治療上，把疾病劃分為前進過程中的幾個不同階段，每個階段可以有主要的治療方案。糖尿病腎病從疾病轉歸來看是向愈與復舊，復舊與向愈長期的螺旋式動態演變的發展過程。③“人生發于腎”，“久病必及于腎”，“腎寓真陰真陽”，腎臟集中體現的是機體全身水火的關系，益腎在糖尿病腎病主要體現的是腎所主的水火功能的恢復，以及全身癥狀的持續改善?！耙婺I”，具體的說就是在“培腎養肝，以肝為輔”的原則下，處處固腎，調節水火，恢復腎臟功能。不論哪種治法，都要保證在疾病治療過程中恢復腎臟水火的功能。比如在糖尿病腎病治療過程中，患者出現腰膝酸軟，腿肚酸脹，全身乏力等癥狀，在辨證論治的基礎上，選用木瓜15g、炙甘草6g，酸甘養肝陰。其次，糖尿病腎病過程中出現腎病綜合征，患者出現全身浮腫，四肢腫脹尤甚之陰水證，治當溫腎健脾，利水化濕為主，選方真武湯合五苓散加減。在遣方用藥中加用柴胡、連翹、當歸、杞枸子、女貞子、旱蓮草等。上述兩個病案從肝經的角度再次體現肝經在治療中的獨特作用。

3　補氣之中清利水邪固護肝腎陰

水邪太盛可以傷陰，燥邪可以傷陰，火邪可以傷陰，利水太過也可以傷陰，同時傷陰加重燥化，體現“陽常有余，陰常不足”。水邪壅盛是建立在膀胱和三焦的氣化功能受損的基礎上；一旦水邪受累中焦，脾主升清的作用進一步受到影響，更加重傷陰；在祛逐水飲的過程中，正氣消耗，化氣無力，氣化不能生化津液，加重傷陰的力度；傷陰加重，引動燥邪來犯，病邪侵犯越多，且病機變化越復雜，傷陰程度越重，治療越困難。例如，顏面四肢浮腫，尤以下肢為甚，喘悶胸痛，甚至全身水腫，小便不利，水液不行，甚至點滴難出。此多因風盛水腫，肺失宣降，肝失調達，脾失轉運水液之能，腎失開闔、膀胱氣化不利所致。治法化氣行水。選用柴苓湯(小柴胡湯和五苓散)加減，加生黃芪20g，生地15g，枸杞子15g，大腹皮12g，車前草15g，需要指出的是柴胡8g、澤瀉15g以上，方能有卓效。少數患者表現肝腎陰虛，盜汗、乏力，可以改柴胡為銀柴胡10g，黨參改太子參10g，女貞子12g。總之，本條主旨。利水邪要配合補氣行氣的藥物共同發揮治療作用，使正氣和藥氣結合共同抗邪。再者更要充分照顧肝腎陰虛的不足，肝陰一旦不足，累及氣則氣郁，累及血則瘀滯。但目前主要的矛盾是利水，所以注重利水過程中稍固肝腎陰不足的問題，切不可一味攻伐，損傷正氣。

4　病初即用肝經理氣活血化瘀病久重用肝經活血化瘀

糖尿病腎病無論中西醫，對于早期運用活血化瘀藥物都持肯定的態度，中藥的有些活血化瘀藥物，比如水蛭，不僅可以改善微循環，并且還可以營養血管內皮，防止血管斑塊的脫落和血管肌層的進一步硬化。肝為風木之臟，清揚之性，以血為本，以剛為用，體陰用陽；稍有不舒，則克脾乘

胃，脾胃不合，氣機不運，諸臟偕乖。治法上柔化合參。臨床表現有腰部刺、頓痛，胸脅時痛，舌質紫黯，或舌上有紫紋，紫斑，脈多沉弦者，可酌情選用活血化瘀之品，首選川芎10－15g、丹參15－25g、川牛膝12－15g，此3味藥合用，主要體現肝、心經活血化瘀，寒溫濟及，通徹上下，無處不在且具有養血和補益肝腎之作用。再者因腎臟疾患臟腑功能失調，水液代謝不利，肝氣受阻，故常夾有水濕、濕熱、瘀血等病邪，該類病邪又可進一步影響腎脾，導致疾病遷延難愈，“血不行則為水～水勝則為濕”病機上體現了瘀血是疾病的主要矛盾，所以在治療上，夾有瘀血者，利水化濕往往不能奏效者每可選用柴胡、益母草、丹參、紅花、丹皮、配合金錢草、石韋、土茯苓等歸屬肝經的藥物共同治療。再者發病日久，病證持續的時間較長，正邪處于膠著狀態，扶正怕助邪，祛邪恐傷正，在矛盾的狀態下，活血化瘀可以作為調和矛盾的中間產物出現，主要有以下兩個方面內容：①在疾病進展階段，正邪膠著纏綿就是一種“瘀”的狀態，肝經理氣活血化瘀就是調和正邪之間瘀濁不解的矛盾，使正邪暫時性的平衡，穩定病情的發展。②在疾病恢復和防止復發階段，人體的正氣在積蓄力量之后，首先要解決“瘀”的問題，也從肝經論治，肝經調達，可柔可剛，柔可生肝血養肝陰，剛可行氣機助運化。肝經調節血量，心脈“流行環周，往返不休”，并且有營養化生正氣的作用。化瘀之后，氣機通暢，氣血生化運行無阻。所以活血化瘀不但是正氣抗邪的第一步，而且也是阻止病邪繼續侵犯的法門，并且氣血通暢本身也是加強正氣自身的力量，抗邪有力。

5　病案舉例

高某，女，66歲，陜西閻良人，2004年9月27日首診。患者自訴全身乏力、納差，惡心、嘔吐，腰部酸困脹痛，小便量少，大便尚可，每日一行。查體：BP：150／75mmHg，心肺查體(一)，肝脾脅下可觸及，下肢輕微水腫，余無明顯異常。舌質淡紅，苔薄白，脈弦細數。輔助檢查見：血常規：RBC：2.16 xIO／L，HGB：68g／L，HCT：20.4％；腎功能：BUN：17.9mmol／L，CR：550umol／L；尿常規：Pro++，Gh++，鏡檢顆粒管型。雙腎B超提示：右腎縮小(8.0era×5.4cm×4.5cm)，左腎輕微增大。診斷：慢性腎功能不全(衰竭期)，腎性高血壓，腎性貧血。處方：①西藥：維生素B片2片，1日3次。②中藥：蘇梗6g，胡黃連8g，茯苓15g，白術12g，制附子(先煎)8g，生姜3片，西洋參(另煎)6g，蒲公英15g，虎杖18g，六月雪30g，當歸12g。黃芪24g，生益母草20g，丹參24g，半枝蓮12g，桑寄生12g。

2004年11月22日。上述癥狀減輕，食欲漸增，小便可，一晝夜可達1700mL，夜尿多，3次／晚，大便干。舌質淡，苔黃膩，脈沉細。查體：BP：160／80mmHg，下肢水腫消退。輔助檢查：腎功能BUN：27.8mmol／L，CR：707g.mol／L，UA：203p,mol／L，血常規RBC：2.9×10'Z／L，WBC：5.2×IO~／L，HGB：93g／L，HCT：24.8％，PLT：90×10~／L。處方：①西藥：施慧達2.5mg，1日1次。②中藥：豬苓12g，澤瀉15g，茯苓18g，生地10g，虎杖15g，丹參30g，當歸10g，蒲公英15g，黨參12g，炒杜仲12g。生益母草18g，半枝蓮10g，六月雪40g。

2005年1月24日門診復查，舌紅，苔薄白，脈滑，尿量1800mL／d。查體BP：150／80mmHg。輔助檢查：腎功BUN：38.8mmol／L，CR：7140.mol／L。血常規HGB：91g／L，生化檢查：K+5.94 mmol／L，CL‘108mmol／L。處方：①西藥：5％碳酸氫鈉125mL，靜脈注射，1日1次，5％葡萄糖40mL和10％葡萄糖酸鈣10mL，靜脈注射，慢推。②中藥：處方西洋參(另煎)8g，茯苓15g，白術12g，制附子(先煎)10g。白芍12g，干姜9g，黨參12g，大黃(后下)8g，虎杖15g，六月雪30g，當歸12g，黃芪30g，丹參30g，生益母草15g，豬苓15g，草決明24g，生何首烏18g。

2005年4月30日，納差，腿困沉，足跟痛，小便黃，舌淡紅，苔薄白。脈弦。查體BP：150／80mmhg。處方制劑：①西藥：維生素B6 20mg，1日3次，濟脈欣2000U，2／周，肌注，5％碳酸氫鈉注射液100mL，靜脈注射，1日1次，5％葡萄糖注射液40mL和10％葡萄糖酸鈣注射液10mL，靜脈注射，慢推。②中藥：上方當歸改為lOg，六月雪改40g，補骨脂12g。

2006年6月18日，全身乏力、納差，惡心、嘔吐，腰部酸困脹痛等癥狀消失，小便量1700mL／d，大便尚可，每日一行。查體：BP：130／75mmHg，舌質淡紅，苔薄干，脈弦細數。輔助檢查見：血常規：RBC：4.23×10*2／L，HGB：102g／L。HCT：28.8％；腎功能：BUN：21.2mmol／L。CR：2351zmol／L；尿常規未見異常。