病毒泌尿外科急癥意見分析

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［摘要］探究病毒肺炎疫情期間泌尿外科相關急癥的治療原則、診療策略和治療方式。方法：研究分析在病毒肺炎疫情期間華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科各類急癥的診療情況，并對各類急癥的診療方法和處理進行討論。結果：我們中心自1月20日～3月26日合計收治和處理各類泌尿外科急癥累計729例，包括血尿65例、尿潴留356例、腎絞痛256例、腎積水8例、更換引流管42例、泌尿系損傷2例。所有急癥患者中包括病毒肺炎確診患者16例（2．19％）、疑似患者36例（4．94％）、確診康復患者6例（0．82％）。所有急癥患者在分級防護下，分別行相應的處理。無急癥患者死亡病例，患者轉歸良好并得到進一步治療。結論：在病毒肺炎流行期間，急性尿潴留和腎絞痛是疫情期間最常見泌尿外科急癥。由于泌尿外科?？瞥Ｒ庒t療模式受到較大沖擊，對于新型疫情期間泌尿外科急癥的處理需要科學防護，并采取安全有效的管理模式和診療方案。

［關鍵詞］病毒肺炎；泌尿外科急癥；治療

2019年底至今，病毒肺炎開始在世界范圍內大規模流行，中國以湖北省武漢市為該疾病高發地區。2020年1月20日，我國衛生與健康委員會將病毒感染所致肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，要求按照甲類傳染病預防和控制。隨后，世界衛生組織將該疾病命名為COVID－19（CoronaVirusDisease2019）。流行病學調查顯示COVID－19具有極強傳染性和致病性〔1－3〕。疫情早期人類對于病毒缺乏深刻認識、病毒傳播速度很快、發病人數急速上升，專科的醫生也大量投入到抗疫工作導致部分地區醫療資源進入緊缺狀態。社區封閉式管理、公共交通受限及醫療資源因疫情的再分配，導致泌尿系統疾病急癥患者就醫困難。在特殊的社會條件下，處理泌尿外科急癥需要更為科學有效的診療策略和管理模式。本文介紹了華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科在疫情期間收治?？萍卑Y患者及處理的情況，總結了核心疫情地區泌尿外科急癥的治療原則、診療策略和管理模式。

1資料與方法

湖北省武漢市是此次病毒肺炎疫情的主戰場。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院位于武漢市，是在此次疫情期間能夠同時收治病毒肺炎和非病毒肺炎患者的重點綜合型醫院之一。根據臨床資料統計，我科自1月20日～3月26日的疫情期間合計收治和處理各類泌尿外科急癥累計729例（表1），臨床病例來源于普通急診、發熱門診、病毒肺炎病區和非病毒肺炎病區急會診及疫情后期的專科門診等。其中包括尿潴留356例腎絞痛256例、血尿65例、腎積水8例、更換引流管42例、泌尿系損傷2例。急癥處理患者中，發熱患者共52例，包括確診病毒肺炎患者16例（2．19％）和疑似患者36例（4．94％）。治療確診病毒肺炎康復患者6例（0．82％）。所有外科操作均未發生并發癥和病毒肺炎的感染擴散。無急癥患者死亡病例，急癥患者經過緊急治療后轉歸良好，并得到進一步?？浦委?。1．1疫情期間尿潴留的治療。疫情期間，我科共處理急性尿潴留急癥患者共356例。急性尿潴留多見于前列腺增生患者。患者均為男性，平均年齡63歲。病毒肺炎住院患者因為前列腺增生尿潴留而行恥骨上膀胱造瘺4例，氣管插管合并重度良性前列腺增生的患者床邊導尿26例。由于小區封閉以及居家隔離，發生急性尿潴留患者較多。保守治療失敗可在社區安排下送醫院急診處理。為了盡量減少患者在醫院逗留時間和感染機會，不主張在導尿后留院觀察和輸液治療，可給予患者口服α受體阻滯劑和抗生素。對于導尿失敗患者，應及時膀胱造瘺手術治療。疫情期間血液庫存不足，?？漆t生應謹慎開展經尿道前列腺切除手術，條件允許可以開展經尿道球囊擴裂術或者前列腺支架置入術。1．2疫情期間腎絞痛的治療。疫情期間，我科共處理腎絞痛急癥患者共256例。腎絞痛多見于泌尿系結石患者（包括腎結石和輸尿管結石）。輕癥患者多數可以采取線上診治的方式進行，急癥腎絞痛患者多表現為突發的疼痛劇烈難以緩解的情況。結石引起的腎絞痛通常經過實驗室檢查和泌尿系超聲即可確定病因，及時給予分級鎮痛、解痙和抗感染治療。多數腎絞痛可以通過藥物治療得到緩解。僅有2例患者因反復發作腎絞痛接受了微創結石手術治療。1．3疫情期間血尿的治療。疫情期間，我科收治血尿急癥患者65例，均為反復發作的肉眼血尿患者。血尿表現以留置雙J管、泌尿系結石、尿路上皮腫瘤患者為主，其他為前列腺增生出血的患者。根據患者病史結合影像學檢查，大多數肉眼血尿的原因可以查明。急癥血尿的患者在醫生指導下，口服藥物、適量飲水和多休息，均可以得到明顯緩解。若血尿嚴重合并血凝塊排出，在完成鑒別診斷后合理安排治療，包括導尿、膀胱沖洗等。膀胱尿路上皮腫瘤的患者，明確診斷后應該安排住院治療。從1月20日～3月26日，我科門診處理留置雙J管后血尿患者32例，拔管后血尿癥狀均緩解；結石引起的血尿患者以止血、止痛、消炎等保守治療為主；我科病房收治尿路上皮腫瘤引發血尿的患者10例，均行手術治療。1．4疫情期間引流管堵塞的處理。疫情期間發生的引流管堵塞多見于居家隔離期間的引流管管理不善、延期更換或者延期拔除所致。我科共處理引流急癥患者共42例，均給予患者及時更換相關造瘺管后病情緩解，包括更換留置尿管、腎造瘺管、膀胱造瘺管、輸尿管皮膚造瘺支架管等。醫護人員在更換引流管有可能接觸到患者尿液和血液，因此要求嚴格二級防護下行無菌操作，并推薦有經驗的主治及以上級別醫生操作，確保準確性和安全性。1．5疫情期間腎積水的治療。疫情期間，急癥腎積水患者多見于腎積水導致患者腰部脹痛不適，并發感染、腎功能不全等情況。我科共處理急癥腎積水患者8例，包括急性腎后性腎功能衰竭3例、腎源性膿毒血癥患者2例和結石導致重度腎積水患者3例，均在行急診腎穿刺造瘺術后緩解。由于部分腎積水患者也可合并發熱癥狀，應嚴格與病毒肺炎相鑒別。腎積水經過實驗室和泌尿系影像學檢查可以確診。急診患者應入住緩沖病房，按疑似病毒肺炎患者隔離觀察。術后常規留取引流尿液做細菌學培養并合理選擇抗生素治療。1．6疫情期間泌尿系統損傷的治療。疫情期間的泌尿系統損傷并不多見，可能與人員活動受限相關。但是由于長期封閉管理，偶有部分精神異常者發生自殘行為，泌尿外科可見外生殖器損傷。我科在此期間收治泌尿系外傷患者2例，均為男性患者生殖器外傷，給予清創縫合和藥物治療。這類患者需要家屬或者社區陪同，在完成病毒肺炎檢查，心理和鎮靜治療前提下，在急診手術間完成清創縫合，以及破傷風疫苗和抗生素治療。1．7疫情期間腎移植受者的治療。腎移植受者因長期服用免疫抑制劑，處于免疫抑制狀態。隨訪我院腎移植受者發現，其病毒肺炎發病率不比普通人群高，這可能與腎移植受者具有較好的防護意識和措施有關〔4〕。武漢作為核心疫區，我科疫情期間暫不開展腎移植手術。腎移植受者作為一類特殊的人群，其腎功能改變、血藥濃度調整及急性感染均應緊急處理。腎移植受者出現急性排斥反應，明確診斷后，及早給予甲潑尼龍沖擊或者其他相應治療。免疫抑制劑血藥濃度監測是控制排斥反應及減少藥物不良反應的關鍵，因此腎移植受者可通過門診抽血或郵寄血樣本的方式定期檢測血藥濃度，由網絡或者電話等途徑咨詢主管醫師進行隨訪和藥物調整。疫情期間，腎移植受者出現急性感染，根據咽拭子核酸檢測、血培養、痰培養及肺部CT可與病毒肺炎相鑒別，并及時抗感染治療。罹患病毒肺炎的腎移植受者，轉至指定醫院醫治，我院隨訪5例患者發現，輕癥腎移植病毒肺炎患者經過系統支持治療和免疫抑制劑實時調整，癥狀得到明顯改善〔4〕。

2討論

病毒肺炎疫情導致社區封閉式管理、公共交通受限及醫療資源因疫情的再分配，?？漆t療資源受限使?？萍膊』颊攉@得及時的診療發生困難，且急癥患者獲得專科及時處理帶來一定困難。在特殊的社會條件下，需要更為有效的診療方式對待泌尿外科急癥的患者。我們總結了單一中心在病毒肺炎疫情期間?？萍卑Y的治療情況，希望能為特殊時期內專科處理提供一些建議。疫情期間，應該充分利用在線醫療資源解決人員流動受限帶來的就診困難，及時調整就醫模式?；ヂ摼W醫院和部分綜合性醫院開通的在線醫療問診服務和遠程會診業務能夠使一部分急癥的患者獲得相關處理的指導意見，以此實現分診和醫療資源的有效利用。我科在疫情期間，通過醫院官網平臺網上問診系統給予1000多例泌尿外科疾病患者指導治療及必要的心理輔導，其中包括肉眼血尿、排尿困難，腎絞痛等急癥患者，一方面提供專業醫學指導緩解患者焦慮和悲觀情緒，一方面也指導部分患者及時聯系社區就醫協助患者到指定醫院及時就診。從2020年1月20日～3月26日疫情期間，我科合計收治和處理各類泌尿外科急癥包括血尿、尿潴留、腎絞痛、腎積水等。急癥患者中包括病毒肺炎確診和疑似患者。急癥處置后，患者專科轉歸良好，并且無醫務人員因處置急癥發生感染情況。根據在疫情期間收治泌尿外科急癥患者的經驗，我們總結疫情期間泌尿外科急癥管理的處理流程（圖1）。根據國家衛生健康委辦公廳對于疫情期間醫療機構感染防控工作的要求〔5〕結合中華醫學會泌尿外科診療指南〔6〕對于?？萍膊〉奶幚硪螅鶕咔槠陂g的實際接診情況，我們也提出了泌尿外科在病毒肺炎疫情期間急癥處理的診療意見，包括：①處理急癥的?？漆t護人員接診患者應嚴格執行自我防護措施；②急癥患者的處理應積極對癥治療，診療工作應該盡量簡化，以能緩解患者的癥狀為目的，進一步檢查可以放在疫情結束后再進行；③確診病毒肺炎的急癥患者手術應該安排在專門的負壓手術室進行；④未明確診斷病毒肺炎的急癥患者的?？撇僮骱褪中g均按照二級以上防護進行；⑤急癥患者不宜行出血風險大、耗時長的手術操作。我們建議，確診病毒肺炎患者需要泌尿外科行有創操作時，醫師要取得患者和家屬知情同意。如患者病情重，依賴呼吸機而無法自由活動的，可以考慮床邊操作，但是應該盡量簡捷快速，減少并發癥發生。床邊操作應著三級防護，充分術前準備，完整收集污染物。能夠自行活動的患者可以在隔離條件下轉移到專用手術間進行手術。由于泌尿外科手術術中血液和尿液飛濺或外溢常見，需注意防范避免感染。疫情期間的泌尿外科?？崎T診應實行網上掛號預約、分時段就診制度，最大程度減少人員聚集。門診的急癥患者就診后需要在門診專科治療者安排進入?？浦委熓疫M行操作。就診和治療區域應設置清潔區、緩沖區、接診和治療區。接診和治療區需要定時消毒，全部醫護人員按照二級防護要求進行操作。疫情期間的泌尿外科住院病房建議分為緩沖病房區和常規病房區，實行嚴格的進出管理制度。對于入院治療的急癥患者，進入緩沖病區后應實行單間收治。緩沖期無病毒肺炎感染的患者可轉入普通病房進一步治療。疫情期間對手術的生物安全性與并發癥的預防和處理的要求更高，手術更加強調準確和簡捷，應由有經驗的醫生操作為主。在經過連續3個月的疫情之后，病毒肺炎已經是累及全球的傳染病，醫學界和科學界經歷了從知之甚少到有效控制的過程。事實證明，實行嚴格的專業隔離措施是阻止該疾病傳播的最重要方式。疫情期間，由于疫區的社區和醫療管理模式變化，醫療資源再分配，泌尿外科急癥的診療規范發生了巨大的改變。其原則是控制病毒肺炎的傳播，減少泌尿外科急癥帶來的并發癥和全身影響，減少患者外出的社會管理成本和醫療資源使用，有效地解決或減輕患者痛苦。疫情期間針對泌尿外科急癥提出的治療原則、診療策略和管理模式，有效保障了此類患者的生命安全。

作者:陳朝暉 汪良 韓曉敏 黃超 侯騰 楊軍 楊雄 海波 肖行遠 潘峰 蔣國松 王振迪 石瑛 李文成 王進 張友朋 曾漢青 朱朝輝 鞠文 諶科 邢毅飛 李兵 趙軍 肖亞軍 章小平 單位:華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科