遠程醫療管理在妊娠期糖尿病的運用

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妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠期首次發生的不同程度的糖耐量異常[1]。隨著生活方式的改變、生育年齡后移、二胎政策的開放以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。對孕婦來說，超出常規的額外產檢要求可能導致失約和欠佳的妊娠糖尿病管理。本研究通過對妊娠期糖尿病患者在門診隨診基礎上應用新型的遠程管理體系，將營養醫生為糖尿病日常常務管理者，運用先進的網絡管理平臺實現對患者的實時干預管理，探討這種新型的糖尿病管理模式在改善患者糖代謝，使血糖安全達標，以及在母兒結局方面的作用。

一、臨床資料

本次189例研究對象均為我院2016年10月-2017年9月期間在我院就診同意參加研究項目的妊娠期糖尿病孕婦。入選標準：⑴年齡：21～45歲；⑵家庭具備上網條件，可熟練上網；⑶妊娠期糖尿病診斷標準：美國糖尿病學會（ADA）的2015年糖尿病醫學會推薦的糖尿病診斷與分型標準；⑷患者可自行在家中監測指血血糖、血壓。排除標準：合并糖尿病合并妊娠；合并嚴重的全身性疾病或感染性疾??；合并精神疾病者。二、方法根據是否同意加入遠程醫療管理系統，將87例加入遠程醫療管理系統的患者設為實驗組，102例自行定期監測血糖及門診隨訪的患者設為對照組。所有患者配備血糖儀、血壓計等家用檢測設備。設備均具備國家檢測合格證書；對患者進行使用培訓，在應用過程中出現問題由項目成員負責解決。在每周一次的糖尿病自我管理、培訓課上提供儀器檢測及校正服務。通過行為干預、患者健康日記、患者培訓、患者自我管理；及血糖監測、實時信息交流、糖尿病知識教育等。通過全程的血糖管理，實時觀察血糖，有效調整飲食及血糖。定期評價效果，對所有入選對象，按照隨機數字表法記錄并比較2組孕婦血糖、血壓控制情況、母兒結局及產后42d糖耐量。三、統計學處理采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析處理，P＜0.001表示存在顯著性差異。計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示存在顯著性差異。結果一、血糖指標對比空腹微量血糖：實驗組為（4.24±1.21）mmol/L，對照組為（5.35±1.45）mmol/L；餐后2h微量血糖：實驗組（6.01±1.03）mmol/L，對照組（6.59±1.25）mmol/L；糖化血紅蛋白實驗組（4.51±1.12）%，對照組（5.41±1.06）%，2組血糖及糖化血紅蛋白平均值皆為正常，但實驗組指標更為理想，2組間有顯著差異（P＜0.001），詳見表1。

二、患者結局比較

實驗組患者妊娠高血壓疾病、剖宮產、產后糖耐量異常的發生率均低于對照組，差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

三、圍產兒結局比較

實驗組巨大兒、圍產兒死亡、新生兒窒息發生率雖然沒有統計學意義（P>0.05），但實驗組明顯低于對照組，見表3。討論妊娠期糖尿病屬于特殊類型的糖尿病，是妊娠期最常見的并發癥之一[2]，加之我國二孩政策全面放開，有高齡、肥胖、GDM妊娠史等發生GDM高危因素的孕婦比例增大。妊娠期糖尿病是引發妊娠高血壓疾病、不良妊娠結局等并發癥的高風險因素。嚴重的圍產期和新生兒期并發癥與患者血糖控制欠佳有關。由于GDM對母兒的影響主要取決于孕期血糖水平，因此，如何進行妊娠合并糖尿病患者的規范化診斷及管理至關重要。GDM患者產后患2型DM的危險明顯增加，建議所有GDM產后42d行75gOGTT，測空腹及服糖后2h血糖[3]。GDM的孕婦應當接受營養和運動指導，如果都不能使血糖達到理想水平，為了母兒健康，應當使用藥物治療[4]。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監測血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖；血糖控制穩定者，每周應至少行血糖輪廓試驗1次，根據血糖監測結果及時調整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周至少監測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次[5]。但是許多患者缺乏對疾病的認識，自我管理能力較差，加之超出額外的就診次數增加患者的經濟負擔，降低患者的依從性，導致血糖控制不理想。遠程醫療管理系統是一種雙向管理系統，即醫務人員通過遠程管理系統指導患者進行進行血糖、血壓指標的檢測，患者將所得結果通過遠程管理系統傳送給醫務人員，醫務人員通過患者的結果對患者進行一系列的干預措施，包括用藥干預、飲食干預、運動干預、行為干預、血糖監測、孕期糖尿病健康知識教育、實施信息交流及自我管理等內容，及時預約門診就診，根據患者個體化情況，合理選擇終止妊娠時機及分娩方式。我科自2016年起進行遠程醫療管理模式，院外對孕婦飲食情況、血糖、血壓進行隨時監測，為醫生解決了門診病人回家后不能及時了解孕婦飲食情況，為既往不能進行精準營養評估及個體化飲食指導的留白區填補了空白。降低病人門診就診率；在有限的醫療資源和不斷增加的病患這一現實狀況下，利用遠程技術來為患者提供更優質的服務。本研究通過對189名妊娠期糖尿病患者的對照觀察，證明將遠程醫療管理模式應用于妊娠期糖尿病，有利于合理控制患者圍產期的血糖水平，減少并發癥的發生，減少剖宮產率、妊娠期糖尿病性巨大兒（GDM-MS）及其圍產期與遠期并發癥的發生率，值得推廣。

作者:李冬云 蘇 虹 李科珍 楊 君 單位:昆明市婦幼保健計劃生育服務中心