細胞學檢查在過敏性結膜炎診斷的價值

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摘要目的：探討結膜印跡細胞學（ＣＩＣ）檢查在過敏性結膜炎（ＡＣ）診斷中的價值。方法：采用病例對照研究。將２０２１－０１／０２于我科就診臨床診斷為ＡＣ的患者４０例８０眼納入研究，正常對照組４０例８０眼，均行雙眼上瞼ＣＩＣ檢查，觀察各組結膜嗜酸性粒細胞的形態和數量，并進行Ｔｓｅｎｇ分級。比較兩組結果的差異，分析ＡＣ組患者中性別、年齡、病程對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果的影響。結果：ＡＣ患者上瞼ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組（χ２＝５７．７４４，Ｐ＜０．００１）；其Ｔｓｅｎｇ分級等級亦高于正常對照組（Ｚ＝－２．４５３，Ｐ＜０．０５）。性別、年齡、病程對ＡＣ組患者ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果沒有顯著影響（均Ｐ＞０．０５）。結論：ＣＩＣ檢查簡單易行，結果客觀精確，在ＡＣ的診斷中具有良好的應用價值。

關鍵詞：過敏；過敏性結膜炎；印跡細胞學；嗜酸性粒細胞；干眼

過敏性結膜炎（ＡＣ）是結膜對過敏原刺激產生超敏反應所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應為主，其發病率逐年增加［１］。目前，由于國內外沒有ＡＣ統一的診斷標準，其臨床及流行病學研究多是根據癥狀和體征得出的不同的診斷標準來進行研究，主觀性較大，而ＡＣ的客觀實驗室檢查由于種種原因臨床應用較少，因此關于ＡＣ的研究始終是一項挑戰。我國有關ＡＣ的研究數據也很大程度上受到了各研究者診斷標準不同的影響。結膜印跡細胞學（ＣＩＣ）檢查是一項創傷極小且簡便的實驗室檢查方法，可以直接體現結膜細胞形態學的變化，其結果客觀、準確，可用于評估各種眼表疾病結膜細胞病理形態學的改變［２］。本研究通過對比４０例臨床診斷為ＡＣ患者和４０例正常人上瞼ＣＩＣ檢查結果，分析ＡＣ患者ＣＩＣ檢查細胞形態學和數量的變化，探討ＣＩＣ檢查對ＡＣ診斷的價值和意義。

１對象和方法

１．１對象　病例對照研究。納入２０２１－０１／０２西安市第一醫院眼科門診通過臨床癥狀及體征診斷為ＡＣ的患者共４０例８０眼。納入標準：（１）依據《我國過敏性結膜炎診斷和治療專家共識》（２０１８年）中ＡＣ的臨床診斷標準需同時滿足以下兩項必要條件：１）癥狀：眼癢，可伴有異物感，結膜囊分泌物增多（分泌物以白色黏液性為主），兒童患者可表現為揉眼或頻繁眨眼；２）體征：結膜充血、結膜乳頭、角膜特異性病變特征至少１項［１］。（２）自愿加入本試驗；（３）能夠配合ＣＩＣ檢查。排除標準：（１）全身及眼部長期用藥史；（２）眼部外傷史或熱燒傷史；（３）全身及眼部手術史；（４）近１ｍｏ局部使用抗過敏或者其他滴眼液的患者；（５）眼部其他疾病史。正常人４０例８０眼作為正常對照組。納入標準：（１）臨床癥狀及體征無明顯結膜炎及眼部其他疾病的正常人；（２）自愿加入本試驗；（３）能夠配合ＣＩＣ檢查。排除標準：（１）全身及眼部長期用藥史；（２）眼部外傷史或熱燒傷史；（３）全身及眼部手術史；（４）近１ｍｏ局部使用抗過敏或者其他滴眼液的患者；（５）眼部其他疾病史；（６）全身或局部過敏性疾病史。本研究通過西安市第一醫院倫理委員會審核并患者簽署知情同意書。１．２方法?。茫桑脵z查（丫啶橙熒光染色法）：首先結膜囊內點鹽酸奧布卡因滴眼液進行眼表麻醉５ｍｉｎ，吸凈結膜囊內的淚液，用醋酸纖維素膜濾紙在上瞼結膜處取材，置于載玻片上，用丫啶橙生理鹽水溶液（１００ｍｇ／Ｌ）滴在濾膜上進行染色，３～５ｍｉｎ后在熒光顯微鏡下觀察［３］，觀察嗜酸性粒細胞形態和數量，嗜酸性粒細胞檢出率＞２個／每高倍鏡下計為陽性（＋），否則計為陰性（－）［１］。同時根據濾紙片上附著的細胞多寡，分別選擇１～３個視野進行觀察并按Ｔｓｅｎｇ［４］分類法進行分級（共０～Ⅴ級）。統計學分析：采用統計學軟件ＳＰＳＳ２６．０進行分析，采用χ２檢驗和兩獨立樣本Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和檢驗分析比較兩組ＣＩＣ檢查結果之間的差異，用χ２檢驗和Ｆｉｓｈｅｒ精確檢驗及兩獨立樣本ｔ檢驗分析ＡＣ組患者中性別、年齡、病程對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果的影響，Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

２．１一般資料　臨床診斷為ＡＣ的患者４０例，男１５例，女２５例；年齡５～７０（平均２８．８０±１９．４７）歲。正常對照組４０例，男１９例，女２１例；年齡５～６８（平均２９．９５±２０．７３）歲。兩組研究對象的性別及年齡之間差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。２．２兩組ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果比較　ＡＣ組患者上瞼結膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組，差異有統計學意義（χ２＝５７．７４４，Ｐ＜０．００１），見表１。２．３兩組ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級結果比較?。粒媒M患者上瞼結膜ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級等級亦高于正常對照組，差異有統計學意義（Ｚ＝－２．４５３，Ｐ＜０．０５），見表２。２．４ＡＣ組患者中性別和年齡及病程對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果的影響?。粒媒M患者上瞼結膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果中男性和女性之間差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）；將ＡＣ組患者按年齡分成≤１８歲和＞１８歲兩組，兩組之間的上瞼結膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果差異無統計學意義（χ２＝０．６７１，Ｐ＞０．０５）；ＡＣ組患者上瞼結膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果陽性和陰性兩組之間病程差異無統計學意義（ｔ＝０．２０８，Ｐ＞０．０５），見表３。

３討論

近年來，隨著自然生態環境改變、氣候變化、居住條件以及生活方式的改變、醫療衛生條件的改善以及視頻終端的普遍使用，ＡＣ的發病率逐年增加。在美國，受ＡＣ影響的人口多達４０％，而且這個數字還在不斷增加，甚至有學者認為目前對于其發病率的估計可能偏低［５］。２０１７年日本眼過敏學會通過向日本眼科醫師協會成員及其家人發布網絡問卷進行流行病學調查顯示，ＡＣ的發病率高達４８．７％［６］。ＡＣ不僅嚴重影響患者的視覺質量及視力，也會對生活質量產生負面影響，甚至導致生產力下降。由于患者和醫護人員都缺乏認識，仍有多達１／３患者被誤診和治療不當，給ＡＣ患者帶來了沉重的疾病負擔和醫療費用。ＡＣ的實驗室檢查由于各種原因臨床應用較少，因此ＡＣ常根據相關癥狀和體征來診斷，極易與其他眼表疾病混淆造成誤診，比如ＡＣ需要與感染性結膜炎、藥物毒性結膜炎、自身免疫性角結膜炎以及干眼進行鑒別，有時也與以上疾病同時并存，臨床中經常見到ＡＣ被誤診為慢性感染性結膜炎，長期應用抗生素或者抗病毒滴眼液治療延誤病情并造成藥源性的眼表損害［１］。目前ＡＣ的實驗室檢查臨床應用較多的主要是結膜刮片檢查，與角結膜刮片及組織活檢相比，ＣＩＣ檢查對細胞造成的破壞更小，可以更好地保持細胞的完整性和連續性［７］，同時其不適感很小，兒童患者也易于配合。Ｅｇｂｅｒｔ等研究發現通過ＣＩＣ檢查得到的結果與前人經過活檢得到的結果相同，也印證了ＣＩＣ檢查結果的可靠性［８］。雖然目前ＣＩＣ檢查已經被廣泛地應用于多種眼表疾病的研究，但大多數的研究主要在干眼方面，在ＡＣ診斷中的應用研究較少。我們的研究結果表明ＡＣ組患者上瞼ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組。Ｋｅｋｌｉｋｃｉ等［９］在對５４例春季角結膜炎（ｖｅｒｎａｌｋｅｒａｔｏｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖｉｔｉｓ，ＶＫＣ）患者的研究中發現上瞼ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞顯著增加，這與我們的研究結果是類似的。國內有研究表明ＡＣ患者瞼結膜中可見到分葉核粒細胞以及淋巴細胞，但未檢測到嗜酸性粒細胞，這可能與研究者的取材部位為雙眼下瞼結膜中間及球結膜鼻下方有關［１０］，而我們主要的取材部位為上瞼結膜，嗜酸性粒細胞陽性率為８２％，分析原因可能與ＡＣ較多侵犯上瞼結膜有關。日本《２０２０過敏性結膜炎指南》中ＡＣ被定義為“與Ⅰ型過敏相關的結膜炎癥性疾病，并伴有一些主觀和客觀癥狀”，即使涉及其他類型的炎癥反應，與Ⅰ型過敏反應相關的結膜炎也被認為是過敏性結膜炎［６］。因此證實全身或者結膜Ⅰ型過敏反應存在的實驗室檢查對于ＡＣ的診斷至關重要。目前能夠證實Ⅰ型過敏反應的臨床試驗方法［１］主要包括：（１）淚液或血液ＩｇＥ抗體檢測：但該檢查我國臨床并不常用；（２）過敏原應激試驗：該檢查因眼表反應較大，臨床實際應用亦不多；（３）結膜嗜酸性粒細胞的鑒定：結膜刮片或印跡細胞學檢查。嗜酸性粒細胞被認為是ＡＣ患者結膜炎性細胞浸潤的特有成分，非ＡＣ的患者及正常人結膜中幾乎沒有嗜酸性粒細胞［６］。一些炎癥的生物標記物可能在ＡＣ和其他眼表中都比較常見，但嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞衍生物和肥大細胞是過敏性眼部疾病的典型表現［２］。我們的研究表明ＣＩＣ檢查可以檢測到ＡＣ患者上瞼結膜嗜酸性粒細胞陽性率明顯增高，這將為ＡＣ的診斷提供較可靠的實驗室依據。同時我們還發現在ＡＣ組上瞼ＣＩＣ檢查陰性的７例患者中有４例患者結膜ＣＩＣ檢查鏡下可見大量的凋亡細胞，我們分析可能與炎癥較重，大量細胞凋亡導致嗜酸性粒細胞無法辨認有關，因此不能排除ＡＣ的可能。我們的研究結果還表明ＡＣ組上瞼結膜ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級等級亦高于正常對照組。目前已有較多研究表明ＣＩＣ檢查Ｔｓｅｎｇ分級結果對于干眼的診斷及分級具有良好的診斷價值，因此我們認為ＡＣ組的Ｔｓｅｎｇ分級等級較高表明ＡＣ患者更多的合并干眼，同時過敏可能參與干眼的發生與發展。在ＡＣ中，結膜充血或發炎、角膜上皮細胞和受影響的角膜神經可能受損；淚膜含有很多的炎性細胞因子、介質和神經介質，可以誘發和維持慢性炎癥；瞼板腺功能障礙也是過敏性眼部疾病的一個特征，這些原因都可能是ＡＣ導致干眼的來源［２］。另外，本研究結果顯示性別、病程對ＡＣ組患者上瞼結膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果沒有顯著影響。有研究發現兒童ＡＣ可能不存在性別差異［１１］。我們將ＡＣ組患者按年齡≤１８歲和＞１８歲分成兩組，兩組之間的上瞼結膜ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果差異亦無統計學意義。日本流行病學研究顯示季節過敏性結膜炎患病率隨著年齡的增長逐漸增加，常年ＡＣ患病率在１０～１９歲和４０～４９歲之間呈雙峰型，與常年ＡＣ相比特應性角結膜炎具有較早的雙峰，ＶＫＣ的患病率在２０～２９歲的人群中最為顯著［６］。我們的研究結果提示性別、年齡、病程可能對ＣＩＣ檢查嗜酸性粒細胞結果沒有顯著影響，然而ＡＣ的類型較多，發病復雜，比如部分患者反復發作，而有些患者可呈慢性過程并伴有急性加重，且有些患者癥狀輕微或者不典型，因此我們認為性別、年齡、病程與ＣＩＣ檢查嗜酸性細胞陽性率的關系尚不能說明這些因素與ＡＣ的關系，目前性別、年齡和病程與ＡＣ的關系尚無定論，仍需進一步地深入研究證實?？偠灾?，我們的研究表明通過ＣＩＣ檢查可以明確ＡＣ的診斷，降低ＡＣ的誤診和漏診率。對于ＡＣ而言，全面的癥狀及體征評估、快速有力的實驗室檢查支持將更有利于ＡＣ患者的早期診斷，特別是更有利于對癥狀及體征不典型的ＡＣ患者的及時確診以及與相關眼表疾病的鑒別診斷，將更有助于根據患者的病情選擇精準的治療方案，以免延誤病情。同時眾所周知，ＡＣ可能與全身如過敏性鼻炎、過敏性哮喘以及特應性皮炎等全身疾病密切相關，ＡＣ的確診也為我們進一步診斷全身的過敏性疾病提供相應的依據。本研究由于樣本量較少，故對于ＣＩＣ檢查在ＡＣ患者診斷中的應用還有待于進一步的研究。

作者：尹妮 肖湘華 楊華 劉先寧 劉超 盧海青 宋金鑫