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時間：2024-01-11 17:47:42
導語：如何才能寫好一篇醫共體醫?；鸸芾矸桨?，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
醫保局配合市衛健委完成“包容普惠創新-基本公共服務滿意度-醫療福祉”指標的評估工作，根據市衛健委要求和工作職能，我局根據國家和省、市工作部署，采取四項措施，積極配合衛健部門有序推進分級診療制度建設。
一是完善醫保支付，積極促進醫療聯合體建設；
二是完善醫保支付，積極促進遠程醫療服務；
三是報銷比例向基層醫療機構傾斜，引導群眾基層首診合理就醫；
四是規范異地就醫備案服務，方便群眾異地就醫直接結算醫療費用。
二、工作開展情況
（一）完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌政策，參保居民門診就醫發生的醫保統籌費用，縣、鄉（鎮）、村（社區）醫聯體（醫共體）的醫療機構可統一打包與當地醫保經辦機構結算。九江市醫療保障局、九江市衛生健康委員會聯合出臺了《關于進一步完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則的通知》（九醫保字[2020]41號）。
（二）建立九江市第一批“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策，將互聯網（遠程）復診（項目編碼：1110200002）納入醫保支付范圍，由醫師通過醫療機構互聯網（遠程）醫療服務平臺，直接向患者提供的常見病、慢性病復診診療服務等，醫保實行定額支付：三級醫療機構13元/次、二級醫療機構9元/次。
切實落實江西省醫療保障局文件要求，印發了《關于轉發〈江西省醫療保障局關于制定第一批“互聯網+”醫療服務項目價格和醫保支付政策的通知〉的通知》（九醫保字[2020]67號）文件并抓好落實。
（三）拉開報銷比例向基層就醫傾斜。一是九江市城鄉居民基本醫療保險，參保居民在市內一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院的基本醫療保險起付線分別為100元、400元、600元，報銷比例分別為90%、80%、60%；在市外住院的起付線為600元（辦理轉診轉院的）、800元（未辦理轉診轉院的），報銷比例為50%（辦理轉診轉院的）、40%（未辦理轉診轉院的）。二是九江市城鎮職工醫療保險，參保職工在市內一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院的基本醫療保險起付線和報銷比例均實行了差異化，基層醫療機構起付低，報銷比例高。三是九江市城鄉居民門診統籌，參保居民在市內鄉（村）級醫療機構的門診費用按65%比例報銷，在縣級中醫院門診中醫藥治療費用按40%比例報銷；因高血壓、糖尿病在縣級醫療機構的按50%比例報銷。
完善了九江市人力資源和社會保障局《關于轉發〈江西省城鄉居民基本醫療保險業務經辦管理規程（試行）〉的通知》（九人社發[2016]32號）、《九江市人民政府辦公廳關于印發九江市城鎮職工醫療保險實施辦法的通知》（九府廳發〔2015〕12號）、《關于進一步完善九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則的通知》（九醫保字[2020]41號）三個與醫保支付相關的文件。
（四）規范異地就醫備案。九江市城鄉居民醫保、城鎮職工醫保的參保人員，到九江市外醫保定點醫療機構（省內或跨?。┳≡褐委煟泤⒈５蒯t保經辦機構辦理信息備案手續后，可在異地定點醫療機構直接結算住院醫療費用，個人無須先行墊付應由醫?；鹬Ц兜尼t療費用。
切實落實省級文件，九江市人力資源和社會保障局 九江市財政局《關于轉發〈江西省人力資源和社會保障廳江西省財政廳關于印發江西省基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）的通知〉的通知》（九人社發[2017]20號）、九江市人力資源和社會保障局“關于轉發江西省人力資源和社會保障廳〈關于印發江西省基本醫療保險異地就醫直接結算備案經辦服務規程（試行）〉的通知》的通知”（九人社發[2017]43號）。
三、工作成效
（一）實施城鄉居民門診統籌制度，拉開城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的報銷比例，建立九江市第一批“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策，進一步完善了醫保支付向基層醫療機構傾斜的政策，方便群眾門診看病，引導群眾就醫基層首診，小病不出村，大病不出縣，在一定程度上促進了分診診療制度落實推進。一是增強共濟，加大了慢病人群的保障力度。通過實施門診統籌，取代了原個人賬戶的門診保障模式，門診基金統籌集中使用，增強了共濟功能，對年老體弱者治療多發病、慢性病的年度報銷不封頂，加大了門診保障力度，激活了門診基金使用效率；二是加強基層，發揮了基層醫療機構作用。貫徹落實國家醫改“?；?、強基層、建機制”要求，把鄉村基層醫療機構作為門診統籌定點醫療機構，提高基層醫療機構報銷比例，對基層醫療機構遠程會診納入醫保報銷，調動基層醫療機構發揮作用，引導廣大群眾基層就醫，看小病不出村；三是支持中醫，弘揚了祖國傳統醫學。把門診統籌報銷范圍擴展到縣級中醫院的中醫藥治療費用，支持中醫藥事業傳承發展，充分發揮中醫藥在“治未病”和重大疾病康復中的積極作用；四是統一結算，促進縣域醫聯體建設。門診統籌以縣級為單位統一管理，基金以鄉鎮為單位包干使用，將“縣級中醫院、鄉鎮（街道）衛生院（衛生服務中心）、村（社區）衛生室（衛生服務站）”作為一個整體，統一結算醫保費用，有力推動了縣域內醫共體建設和鄉村基層醫療機構的一體化建設，促進了縣、鄉、村三級基層醫療機構的醫聯（共）體的聯動合作，進一步建立健全落實分級診療的規范和秩序，更好地保障人民群眾看病就醫。
（二）異地就醫備案成效明顯。九江市參保人員到九江市外就醫住院治療人數顯著增強，醫保基金支付費用也顯著增長，極大地方便了參保人員異地就醫需求。 截至2019年12月底，我市共為41538位參保人員辦理了異地就醫備案上報工作，異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院29530人次，共發生住院醫療費用67774.55萬元，醫?；鹬Ц?0978.15萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院10965人次，共發生住院醫療費用13250.83萬元，醫保基金支付5676.03萬元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院21109人次，共發生住院醫療費用48184.34萬元，醫?；鹬Ц?8974.88萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院8285人次，共發生住院醫療費用9638.4萬元，醫?；鹬Ц?078.68萬元。
2020年1月1日至2020年7月31日異地就醫即時結算情況：九江參保人員到省外異地就醫,醫院住院10319人次，共發生住院醫療費用24304.21萬元，醫?；鹬Ц?5722.01萬元；同期外省異地人員到九江醫療機構就醫,醫院住院3960人次，共發生住院醫療費用5088.97萬元，醫?；鹬Ц?151.51萬元。
四、存在的問題及主要目標措施
（一）問題和難點
城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民群眾看重的還是醫療機構的服務水平和醫療服務能力，更加注重是能夠治好病?！毒沤腥嗣裾k公廳關于印發九江市推進分級診療制度建設工作方案的通知》（九府廳字〔2016〕124號）文件明確：到2017年分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，城市全科醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達到60%以上，居民續約率達到85%以上。全市醫療資源利用效率和整體效率進一步提高，力爭縣域內就診率90%左右，力爭基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，就醫秩序更加合理規范。到2020年，逐步將簽約服務擴大到全體人群，使每個家庭都擁有1名全科醫生，分級診療服務能力全面提升，保障機制不斷健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合市情的分級診療制度。落實分級診療。
（二）主要目標措施
一是形成完善醫療衛生機構之間的分工協作機制，促進優質醫療資源有序有效下沉。二是加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，提升基層醫療機構服務能力。三是加強全科醫生簽約服務，重點是要做實全科家庭醫生簽約服務。醫保通過對在不同等級醫院就醫的參保人員給予不同比例報銷，采取報銷比例差異性來引導群眾就近就醫。如：城鎮職工基本醫保，對在統籌區內的一級醫院、二級醫院、三級醫院住院醫療費用的報銷比例分別為：95%、90%、85%，按轉診轉院規定轉診到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為75%，未按轉診轉院規定自行到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為60%；城鎮居民基本醫保，對在統籌區內的一級醫院、二級醫院、三級醫院住院的政策范圍內醫療費用的報銷比例分別為：90%、80%、60%，按轉診轉院規定轉診到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為50%，未按轉診轉院規定自行到統籌區外的三級醫院住院的報銷比例為40%（比統籌區內三級醫院少報20個百分點）。城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民群眾看重的還是醫療機構的服務水平和醫療服務能力，更加注重是能夠治好病。分級診療制度能否順利推行，關鍵還是要提升縣級以下的基層醫療服務能力，能夠為群眾看好病，能夠讓群眾看得起病，獲得群眾的信任和滿意，群眾自然會選擇就近就醫，而不會舍近求遠去看病就醫。
五、下一步工作考慮
（一）2020年底前推進實施醫療保險基金市級統收統支，統一全市醫?；鹫骼U和支出，實現政策標準、基金管理、定點醫藥機構管理等全市統一，增加全市共濟能力。
篇2
始于2004年的河南新鄉、洛陽兩地醫保商業化改革，一直受到政、學兩界高度關注。新醫改棋入中盤之際，這一模式或將再度發酵。
“8?20”背后
相關的研討會，已經不是第一次召開。上一次，是在2009年8月20日。
當時，保險監督管理委員會主辦的“保險業積極參與多層次醫療保障體系建設研討會”在洛陽召開。洛陽市委書記連維良與會發言；醫改四大核心部委國家發展和改革委員會、財政部、衛生部和人力資源和社會保障部也全部到場；參會的保險公司超過130家，包括了國壽、人保、平安、太保等保險業巨頭。
連維良是河南醫保商業化的始作俑者。他的發言，主要談到了三個方面：一、醫保經辦業務的專業性很強，因此需要專業化的管理隊伍，而保險公司正具有這方面的優勢；二、政府提供公共服務的方式必須轉變，這種轉變的方向就是政府購買服務；三、社會保障必須走管辦分離的道路，政府職能最適宜做監管的角色，而保險公司最適宜承擔經辦業務。
他還表示：目前醫保體制處于初創時期，在政府沒有背上體制性包袱之時，正是保險業介入醫保經辦的最佳時期。
2004年，時任新鄉市委書記的連維良，將新鄉8個縣區338萬農民的新型農村合作醫療報銷補償服務委托給新鄉國壽經辦。當時，他算過一筆賬：如果不移交，新鄉專門從事這項工作的財政供養人員共有544人，每年需要經費千萬元以上；移交給新鄉國壽之后，從事這項工作的財政供養人員減少到soA，所需財政經費不過150萬元。
2007年，當洛陽市新型農村合作醫療在未覆蓋的5縣7區推廣時，市委書記連維良試圖將“新鄉模式”引入洛陽。但市領導中超過半數的人并不贊成，因為在當時國家的醫保綱領性文件中，均未提及商保機構入局基本醫療保險。
洛陽醫保商業化的推行，讓洛陽國壽業務量比2007年經辦新農臺大了許多。公司專門辟出澗東路30號一棟5層樓作為健康保險部的辦公地點，新農合部、居民部、職工部也相繼成立，位于大樓的2層、4層和5層。大樓的一層，則是醫保大廳，專司對外接洽。
但在“8?20”之后，專司對外接洽的醫保大廳功能，不得不做“減法”。
2009年8月底，洛陽市社會和勞動保障局局長王亞偉和河南省勞動和社保廳副廳長韓志奎被召至北京，人保部的醫療保險司司長、社會保險基金監督司司長、社會保險基金管理中心副主任等7個司級官員、10余位處級官員聯合出面與之談話。
基金司司長陳良指出，城鎮居民基本醫?；鸬墓芾頇唷⒔K審權和支付權必須拿回來。在這位司長看來，把大筆社保資金置于以盈利為目的的商業公司之手，“多了一個環節，就多了一道風險”!
王亞偉他們不得不妥協，主要的原因是“養老保險方面，如果地方財力不足，中央財政會兜底”。
進入9月，洛陽市社保局收回了城鎮居民醫保的基金管理、費用終審、費用支付權，留給洛陽國壽的，只剩下了信息管理和費用初審權?！熬用襻t保上，我現在只是一個數據庫而已，給政府打工?！甭尻枃鴫鄹笨偨浝砻孪舱f。
盡管被做了“減法”，但新洛之舉卻符合新醫改方針。2009年1月8日，國務院副總理兼國務院醫改領導小組組長在國務院醫改領導小組會議上表示，要在基本醫療保險領域引入商保機構。
的這一思路，見諸于3個月后正式公布的醫改方案。其中寫道：積極發展商業健康保險，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。
“我們當時覺得這或許是保險業的叉一個春天?！甭尻枃鴫鄹笨偨浝砻孪舱f。
中國保監會隨即于2009年5月27日《關于保險業深入貫徹醫改意見積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》，吹響了進軍醫療保險業的號角。
在洛陽市社保局局長王亞偉赴京的那一次面談中，人保部社保中心副主任吳光把商保公司入局醫保比作“推開多米諾骨牌”。
幾乎就在昊光說這番話的同時，多米諾骨牌推到了新鄉市。8月底，中國平安保險(集團)股份有限公司河南分公司負責人來到新鄉，向新鄉市醫保局提出全部或部分經辦新農合、城鎮居民、城鎮職工基本醫保的要約。新鄉市醫保局一位工作人員稱，河南平安的服務包勝過新鄉國壽，并且價格更低。
最終，新鄉市委、市政府決定，維持河南國壽的經辦地位不變。“在河南，國壽的實力最強，網點也最多，在新農合方面有很大的優勢。”新鄉市醫保局工作人員說。
第三方的正反兩面
2007年8月，陳勇出任新鄉醫保局長。之前不懂醫的他別無他法，只好每天去醫院蹲點。
彼時，新鄉的醫院仍然按項目付費，醫院有足夠的動力“上新項目，做更貴的檢查，進更好的藥，掙更多的錢”。醫保局的3個審核科，每天都陷入具體的經辦審核業務中，“想抬頭都不容易”。
陳勇就憑醫保監督科的五六桿槍，監督幾十萬張保單，無異于天方夜譚?！胺攀至耍蠹叶甲栽??！标愑抡f。
洛陽市社保局局長王亞偉也總是趁周末之機，蹲在醫院調查，得出的結論，和陳勇一樣。
待到國壽入局城鎮居民基本醫保之后，兩位局長發現，審核科的工作量驟減，“甚至一個禮拜抽屜都打開不了幾次”。
此消彼長，國壽的業務量因此驟增。
洛陽國壽駐院代表昊蘇海和王鳳鴿9月3目的工作日志顯示：上午10時10分，步入一五醫院腫瘤一科病房，開始向83床醫保病人、洛陽一拖職工何曉彬核實他“腹腔腫瘤術”后的詳細治療、護理情況。
作為駐院代表，到醫院病房走訪，核實醫保病人身份+查閱病歷，了解重大檢查項目，解釋醫保政策是吳蘇海和王鳳鴿每天的例行工作，而醫療費用的審核，則是兩人工作的重點。這一天，兩人總計檢查科室3個，探望基本醫療病人17名，大額補充保險病人8名，商業險病人4名。
與此同時，在距離一五醫院9公里外的洛陽國壽健康險部s樓審核科內，一位轉投國壽的某醫院護士長正在帶領數名有醫學學歷的年輕人對電子病歷、紙質病例逐一審核，當天“待審核”文件柜里(即初審存在多申領情況)的病歷已堆了數十份之多。隨后，新農合部、職工部和居民部的主任還將“終審”。
“業務量有多大?我告訴你，洛陽人口有650萬，國壽負責430萬人醫保費用的審核工作。”洛陽國壽副總經理毛新喜說。
駐院代表部成立之初的2006年，洛陽國壽新農合部主任董偉平發現，各家醫院內普遍存在領導干部家屬“掛床”的現象(即白天治療,晚上回家睡覺；或者壓根不住院，空領醫保)。很快，這一現象在駐院代表每一天每個病床走訪的壓力之下幾乎絕跡。
時至今日，面對一些國壽扣減的費用，當一些醫生試圖以專業知識說服國壽不扣城費用之時，國壽往往先通過駐院代表的專業知識予以反駁；如 果還不行，重金禮聘的醫療專家就將披掛上陣。
“這一點非常有效，很多醫生可能都是國壽聘請的大專家的學生輩。”洛陽市社保局局長王亞偉說。
但一些人也在擔心商保機構的運營能力。人保部社保中心副主任吳光就曾表示，目前中國有能力經辦醫保的商保機構尚嫌太少。而于2010年1月親赴新洛兩地調研的人保部社保所醫保室副主任董剃暉表示，人保部和保監會的當務之急是設立準入門檻，制定經辦醫保機構的資質、標準。
2009年11月，北京大學政府管理學院教授顧聽在《保險研究》上發表文章稱，目前，中國有100多家保險公司開辦了商業健康保險業務，但專業性健康保險公司數量少得可憐，僅有人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康等4家，而且其規模和市場份額都不大。2008年，這4家健康險公司收入分別為137.8億元、0.3億元、0.2億元、24億元，只有人保健康稍成規模。
“如果健康險都辦不好，就很難說你有經辦基本醫保的資質?！鳖櫬犝f。
而在這一背景下，通過招標方式引入商保競爭機制也只能暫時束之高閣。“連(維良)書記怎么會不知道競爭的好處?但只有國壽的網點最多，遍布城鄉?！毙锣l市醫保局的工作人員說。
摸石頭過河之困
新鄉市衛生局局長貿共衛在接受采訪時表示：新農合醫保資金放在衛生系統，方能令農民參合利益最大化；而放在以盈利為目的的國壽手中，有不少弊端，例如2009年，新鄉市衛生局叫停了新鄉國壽搭車兜售新農合大額補充醫療商業險的行為。他認為，在數字化衛生局工程完成之后(衛生部推動)，“直補”(醫?；颊呃U納費用時，醫院將直接補貼醫保費用，患者只需支付自付比例的費用即可)將在新鄉成為現實，“就不再需要第三方了”。
而記者在新鄉采訪期間，也從包括新鄉市醫保局局長陳勇等多個渠道得到確切消息，新任社保局長和副局長對新鄉國壽頗有微詞。
衛生局掌管新農合，社保局掌管城鎮職工和城鎮居民基本醫保，兩個政府部門的不滿，無疑給當地醫保商業化的未來蒙一層陰影。
2004年4月，新鄉市政府與新鄉國壽簽署為期3年的新農合醫保委托管理協議之時，管理費用為保險費的1％。而這1％，并不從?？顚Ｓ玫男罗r合醫保資金中攤出，而由新鄉財政負擔。彼時，338萬的參合人共計融資(中央財政、地方財政、個人)約1億元。新鄉人壽依靠這百萬元的啟動資金，加之總公司的兩百萬獎勵，為138個鄉鎮衛生院配置了電腦和辦公用品，總計花費遠超300萬元。
有鑒于此，2007年雙方簽署第二個3年協議之時，管理費用上升為2％。但就在洛陽國壽也在同一年入局新農合之后，新鄉市衛生局發現，國壽的管理成本實際上并沒有那么高。這是因為，新洛兩地國壽均已成功開發醫保補助報銷結算系統，管理成本大為降低。特別是聽說洛陽國壽的管理費用不過為1％，后來通過補充協議管理費用還有所下降之后，新鄉的衛生和社保系統官員普遍感到有些難以接受。
但在和新鄉國壽溝通之后，新鄉國壽堅持按照協議執行。
一波未平，一波又起。新鄉市衛生局一位負責人試圖在辦公電腦上了解一位醫?；颊叩淖≡盒畔r，竟未能如愿，遂向新鄉國壽發出要約，要求新鄉國壽解決問題。新鄉國壽總經理李宏向回復稱：新鄉國壽已經自主開發了醫保信息系統，但醫院管理系統(Hosipital intormation system，簡稱HIS)屬于醫院內部系統，與己無關，且協議未加注明應由國壽開發，國壽無法接受此要約。
在接受采訪時，李宏向幾次喊冤：我們是做保險的，對報銷結算在行，但對HIs系統并不在行，“每天如何治療、用藥、護理、檢查，非我所長!”
甲方與乙方的工作積怨開始向深水區邁進。2009年夏末，新鄉市社保局領導班子調整，兩位新局長到任，恰逢城鎮居民基本醫保“擴面”進入攻堅階段。社保局要求新鄉國壽每天派出60A配合工作，新鄉國壽雖不情愿，但也口頭答應。但結果卻是，時而40A，時而30A。新任局長發現“擴面”進展不力，方得知新鄉國壽派人“偷工減料”?！安贿^，這部分內容，在委托協議里也沒有?！毙锣l市醫保局局長陳勇說。
種種磨合難題，終歸耍有出口。春節前，陳勇告訴李宏向，2009年的費用，節后再給。
篇3
關鍵詞：新型農村合作醫療； 醫療保障； 補償機制；弋陽縣；醫療儲蓄賬戶
中圖分類號：C913.7文獻類型：A文章編號：1001-6260（2008）03-0032-06
新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是我國政府為了保證農村居民能夠獲得基本醫療衛生服務，減少社會不公平現象而建立的基本醫療保障制度。新農合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農村居民提供醫療保障；政府成立完全由財政負擔經費的專門機構對新農合實行全面的管理，使其形成衛生服務提供者、參合農村居民、合作醫療基金以及政府行政機構之間相互作用和制約的關系；農村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點開展幾年來，取得很大成效。從宏觀數據看，與未開展合作醫療的地區相比，開展合作醫療試點地區的參合農民住院率提高了52.7%；農民就醫經濟負擔減輕，2004年平均住院費用占農民純收入的比例從補償前的89%下降到補償后的65%（衛生部，2006），一定程度上推進了城鄉公平。為深入了解農村醫療保障體系的基層建設現狀，從微觀層面對新農合的實施效果作出評價，作者選擇了江西省弋陽縣進行實地調研，以此為個案，討論如何完善新農合的制度結構，更好地借助新農合推進社會公平。
一、弋陽縣新農合籌資及補償機制
江西省的新農合試點工作自2003年開展，截至2006年年底，全省有40個新農合試點縣，1221萬參合農民。弋陽縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農業人口占總人口的78.4%，是典型的農業縣。
（一）資金籌集和管理
2006年，弋陽縣開始成為新農合試點縣，參加合作醫療的人數為243587人，參合率達88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽縣農民參合以家庭為單位，農民人均繳費15元/年，各級財政共補助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬元。新農合基金分三個部分，即風險基金風險基金是從新農合總基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用于彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。、住院(門診大病)統籌基金和門診家庭賬戶基金家庭賬戶指以家庭為籌資單位，按一定標準將每個家庭成員的應繳費用集合在一起建立的賬戶，用作支付該農戶家庭成員的門診小病消費。。農民個人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫療賬戶，用于參合者門診小病費用的補償，超支自負，余額可結轉到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個人繳納的另外5元和各級財政補助的40元則納入大病統籌基金，補償住院及門診大病發生的醫療費（參見圖1）。2006年弋陽縣確定的門診大病指腦中風后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。
（二）補償（報銷）情況
2006年，弋陽縣新農合給予參合農民的補償方式包括住院（門診大?。┭a償、門診補償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬元，其中住院（門診大?。┭a償金額為635.14萬元，門診補償金額為79.51萬元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門診大?。┓矫?，與新農合制度中的補償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽縣新農合起付線與補償比例、封頂線的規定參見表1。
在不超過封頂線的情況下，參合農民因住院（門診大?。嶋H獲得的補償費用=［總醫藥費用-非《基本用藥目錄》的藥品費用-非檢查項目的檢查費用-起付線］×補償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見表2。
二、分析與討論
作者調查發現，弋陽縣新農合的制度結構中，存在如下幾個可能會影響新農合持續健康發展的問題，這些問題在欠發達地區具有一定的代表性，現一一提出，以作討論。
其一，新型農合是一項自愿性的基本醫療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補償機制，以提高農民對參合的預期收益，保證順利地從農民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風險？
在新農合試點工作中，農民的自愿繳費一直是難度最大的環節之一。日前一項全國性調查表明，即使在政府補貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達29.1%（方黎明 等， 2006）。應該承認，不愿意參合的農民并不一定是因為其支付能力不足?？沙掷m的個人繳費，歸根結底靠新農合讓農民認為可以以低于市場直接交易的代價獲得高于市場直接交易的健康價值，在這當中，新農合的補償機制對農民的參合意愿有很大影響。因此，可以對現行資金的補償機制作部分調整，力爭在參合農民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。
弋陽縣新農合的補償機制中存在如下問題：
（1）大病統籌基金結余量較大，資金使用效率低，新農合解決參合農民大病致貧的效率較低
在基金的使用方面，按照規定，應該遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。但是，2006年弋陽縣全年基金支出總額為714.65萬元，占當年籌資總額的53.34%， 相對于2006年全國新農合基金支出總額占當年籌資總額的比例72.95%來講，結余量較大。
新農合最重要的目標定位是幫助農民抵御“大病致貧、返貧”風險，據此，我們著重分析弋陽縣新農合對農民因大病發生的醫療費用的補償效果如何。要衡量一項基本醫療保障制度解決“大病致貧”問題的成效如何，指標之一是看通過這項制度的實施所減輕的大病負擔占制度本身所需要籌資費用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對大病致貧問題的關注程度。這一概念可以用某地區新農合實踐中當地籌資總額中用來減輕大病經濟負擔的部分有多少比例E來表示，E實際上體現了一項醫保方案對解決“大病” 致貧問題的針對性程度如何，該數值越接近1.0，說明該地區新農合解決參合農民大病致貧的效率越高，或者說該方案的針對性越強。因此，有：
E=D/F，
其中：E為對參合農民的大病補償費用占籌資總額的比例；D為年度某統籌地區新農合對生大病的參合農民所做的經濟補償；F為籌資總額，有F=年度當地人均籌資額×參合農民人數。
依據這一公式，我們對新農合解決“大病致貧”問題的成效進行測算（參見表3）。測算結果表明，弋陽縣新農合解決參合農民大病致貧的效率較低，低于全省和全國的平均水平，發達地區新農合對大病致貧問題的關注程度較高。
2006年，弋陽縣新農合的大病統籌基金中，已補償費用占可使用費用的比例為64.38%（參見表2），對照全省40個新農合縣(市、區) 大病統籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結余較多。為了吸引農民下年度自愿參合，需要新農合基金管理部門認真估算資金流量和農民患病風險，防止出現資金沉淀問題，以增強新農合對農民的吸引力。
（2）家庭賬戶資金沉淀較多，在幫助農民應對門診小病方面作用有限
在門診補償資金方面，弋陽縣2006年參合農戶的家庭賬戶資金總額為243.59萬元，2006年上半年核減門診醫藥費4828人次，核減家庭賬戶資金13.33萬元，全年共核減門診醫藥費27114人次，核減家庭賬戶資金79.51萬元，已核減資金僅占家庭賬戶資金總額的32.64%（參見表2），家庭賬戶資金沉淀較多，說明該縣家庭賬戶資金的使用效率低下。這種情況在我國其他新農合試點縣也有發生。由于沉淀的家庭賬戶資金只能結轉到下年度，既不能提取現金，也不可轉入大病統籌基金，所以，這部分資金既不能發揮分擔疾病經濟風險的功能，也沒產生經濟價值。已有研究（新型農村合作醫療試點工作評估組，2006）表明，不少地區家庭賬戶沉淀資金過多，導致的后果是，增加了向農民籌資的困難，增大了政府推動新農合的成本。
由于江西省各試點縣均不設門診（小病）統籌基金，表2中的門診補償部分實際上是參合農民家庭賬戶中自繳資金的儲蓄，如果發生門診小病，參合農戶并沒有得到外來的經濟補償。從性質看，新農合中的家庭賬戶與我國城鎮職工醫保中的個人賬戶相似，是一種醫療儲蓄賬戶。家庭賬戶模式實際上是發揮了家庭內的橫向共濟功能對門診進行補償，但是，農民本身就是以家庭為單位進行生產和消費的，因此家庭賬戶分擔疾病風險的功能并不明顯。家庭賬戶的最大缺陷在于只體現家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟，它在低籌資水平上弱化了新農合制度的共濟功能。我國實行“大病統籌+門診統籌”補償模式的試點縣主要集中在東部地區，中西部多數試點縣實行的是“大病統籌+門診家庭賬戶”的補償模式。應對家庭賬戶資金沉淀過多的方法可以是，隨著農民對新農合互助理念接納程度的提升，中西部地區可以考慮改革門診小病補償方式，引入門診統籌基金，這將會提高參合農民的門診補償受益面，更能體現合作醫療公平互濟的特征。已有相關個案研究（左延莉 等，2006）表明，門診的消費受補償模式影響，門診統籌相對于家庭賬戶而言，其參合農民更多地利用了門診的衛生服務，門診統籌的資金利用更顯效率。門診統籌基金的優點在于可鼓勵身患小病的參合農民及時就醫，缺點在于可能使基金超支。在實踐中，可以用改革新農合基金對醫療服務供方的支付方式目前，新農合基金對醫療服務供方的支付方式普遍采用按服務項目付費（fee for service）的后付制，由基金管理機構根據病人接受服務的項目及其收費標準向醫療服務供方支付報酬，它的缺點是在道德風險和醫患關系中供方主導性地位存在的前提下，容易出現供方誘導需求的現象――醫療機構有機會提供從醫學角度看不必要的服務。他們是否會這樣做，取決于他們面對的激勵和約束機制。因此，在新農合第三方支付的醫保模式下，對后付制的改革將有助于醫療費用的控制。的辦法應對這一缺點。
其二，衡量新農合成效的標準是什么？顯然不僅僅是參合農民從新農合中獲得一定數額的醫療補貼，更重要的是農民健康水平的提高以及農村醫療衛生保障水平的進步。而這一目標的實現，既和補償機制密切相關，更取決于定點醫療衛生機構能否為農民提供質優價廉的服務，真正提高農民的受惠程度。要實現這一目標，需要切實建立政府對縣鄉村三級公營衛生醫療機構的約束和激勵機制，進行農村醫療服務機構的體制改革，以控制醫療費用。
2003年第三次國家衛生服務調查顯示，被調查地區應住院而未住院的參合農民中，有76.6%是由于經濟困難（衛生部統計信息中心，2004）。新農合作為我國在新世紀提出的一項國家衛生政策，終極目標之一就是減輕農民利用醫療服務的經濟負擔。
就新農合而言，為農民提供醫療衛生服務的醫療機構主要是縣、鄉、村“三級醫療服務衛生網絡”，縣屬醫院應該是新農合的制度設計中為農民提供廉價而有效的衛生服務的主力軍。2006年，弋陽縣有兩所縣級醫院――縣人民醫院和縣第二人民醫院成為新農合的定點醫療機構，它們是當地農民住院的主要收治醫院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級醫院對參合農民大病醫療費用的控制能力尚待加強，參合農民住院次均費用達到2946.47元，在江西省40個試點縣（市、區）中排名第三，遠遠高出全省40個試點縣的平均值。
從門診情況看， 2006年全省40個試點縣（市、區）門診對參合農民的次均補助為21.78元，門診補償的受益面為18.55%，而弋陽縣對參合農民的次均補助為29.32元，門診補償的受益面僅為11.13%，由于農民看門診小病多在農村基層醫療機構，說明該縣鄉鎮衛生院和村級定點診所對參合農民的服務能力尚待加強。
一項醫療保障制度的根本目的，就是要通過提供醫療衛生服務來滿足人們的健康需求，盡最大可能來提高人們的健康水平。20世紀70年代美國進行的一個社會實驗證明了消費者對醫療服務的需求與服務價格之間的關系――醫療服務價格上升10%會導致對醫療服務的需求下降2%（科爾奈 等，2003）?？焖僭鲩L的醫療費用導致農民自付的醫療費用較高，阻礙了部分收入較低的參合農民對衛生服務的利用。2005年衛生部與世界銀行的現場調查研究結果顯示,對最低收入組來說,無論是否參加了新農合,一旦有家庭成員利用住院服務,則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國家貧困線（顧濤 等，2006）。
因此，醫療費用高企必然會對新農合制度的持續健康發展造成負面影響。要提高農民在新農合中的受惠程度，促進農民健康水平的提高，需要政府給予政策和財力方面的支持，切實建立政府對縣鄉村三級公營醫療機構的約束和激勵機制醫療費用高昂和當前“以藥養醫”的醫療服務體制有直接關系。在這種體制下，財政對醫療機構的撥款減少,醫療機構的主要收入來自業務收入?！耙运庰B醫”模式產生的根源是醫療體制改革過程中市場化改革推進與政府責任缺失的并存。公共衛生資金的短缺，成為政府對公營醫療機構缺乏約束和激勵的重要原因。，控制參合農民的醫療服務費用，促進農村醫療衛生保障水平的提升。
其三，在大病補償部分，如何降低參合農民的起付線和自付率，減輕農民利用基本醫療服務的經濟負擔，以利于實現新農合最重要的目標定位――幫助農民抵御“大病致貧、返貧”？
在中部地區，農村集體經濟力量薄弱，新農合資金主要來源于農民的繳費和財政補助兩大塊，要提高新農合對農民的保障水平，一方面，在大病補償標準方面，不可定得過于保守，另一方面，應通過增加財政補助提高人均籌資總額，切實減輕農民利用衛生服務的經濟負擔。
根據表2提供的數據，弋陽縣新農合對大病的補償金額較少，2006年參合農民次均住院需要自付的費用為2050.77元，約占當地農民人均年收入的2/3，收入較低的農民可能因為無力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經濟欠發達地區的農村，降低起付線和農民的自付比例是非常必要的。
想要提高人均籌資總額，大幅度增加農民繳費額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽縣籌資總額為1339.73萬元，其中中央財政撥付的補助（人均20元）為487.17萬元、省財政補助（人均14元）為341.02萬元，市財政補助（人均3元）為73.08萬元，縣級財政補助（人均3元）為73.08萬元，中央財政補助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國內部不同地區的居民都有權獲得大體相同的公共服務”這一現代公共財政理念，中央財政應加大對中西部地區新型農村合作醫療的轉移支付，均衡地區間財力差距，實現地區間公共服務能力的均等化，促進地區之間協調發展，擴大覆蓋面,確保參合農民的醫療保障水平隨著經濟發展穩步提高。以程漱蘭教授為首的中國人民大學農業與農村發展學院課題組（2005）提出中央財政更多的資助是中西部地區新型農村合作醫療可持續發展的前提，并驗證了中央財政為中西部新農合承擔更多的籌資責任，主要不是經濟實力問題，而是財政分配的政治意愿問題。
三、結語
新農合屬于醫療保障的范疇，而醫療保障是社會保障的一部分，它是國家為保證所有居民獲得最基本的公共衛生服務和醫療服務而提供的制度保障。醫療服務和保障市場的特點導致的市場失靈以及社會追求公平的意愿，使醫療服務和保障領域不能完全由市場機制調節，需要政府的干預。用公共經濟學的術語說，由于市場失靈的存在，市場可能無法使福利在社會范圍內得以公平分配，政府的干預因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認為公正和公平的軌道上來（布朗 等，2000），而借助社會保障這一國民收入再分配的途徑來實現社會公正是成熟市場經濟體制所要求的做法?，F代社會保障制度的發展實踐表明，一國的社會保障制度越健全，社會保障水平越高，則國家干預分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國城鄉之間醫療資源的分配沒有發生根本改變，而市場化改革以來，在醫療衛生服務領域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛生投資的不公平性，應更多地借助醫療保障這種國民收入再分配手段將政府補貼投向農村，特別是中西部地區的農村。
因此，我國應加快建設農村基本醫療保障制度，使城鄉之間享有水平大致相當的基本醫療和衛生服務。新農合的持續發展最終將幫助實現這一目標，使更多的農民享受醫療保障，分享國民財富增長的成果，這意味著農民福利的不斷增進，社會公平程度的進一步提升，和諧社會的構建得到推進。
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