新醫改范文10篇

新醫改五大看點：

一：加快推進基本醫療保障制度建設：解決“看病貴”問題

主要內容：

1、未來3年，國家將使城鎮職工醫保、城鎮居民（主要指城鎮非就業人群）醫保和新農合三大公立醫療保險的參保率提高到90%以上。

2、2014年，對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額。兩項醫保的最高報銷水平（即“封頂線”）已經鎖定，為人均收入的6倍。

亮點：

摘要：隨著新醫改措施的不斷完善和推進，醫院處于深化改革的進程之中，要重點關注新醫改背景下的醫院財務內部控制管理工作，深入剖析醫院財務內部控制存在的缺陷和不足，合理確定醫院財務內控管理目標定位，強化醫院預算管理與控制，全面落實收入支出管理和控制，優化貨幣資金管控，強化固定資產及庫存物資的管控，完善內部監督，整體提高醫院財務內控管理水平。

關鍵詞：新醫改；醫院；財務；內部控制；管理

新醫改背景下的醫院發展面臨巨大挑戰，要深入剖析新醫改背景下醫院財務管理存在的認知和實務上的盲區，探索新醫改背景下醫院財務內部控制和管理措施，有效杜絕和減少各類欺詐、舞弊的現象，降低財務會計信息及其他信息的失真，確保醫院財務管理內部控制工作的有序高效完成。

一、新醫改背景下醫院財務內部控制存在的問題剖析

為了進一步強化新醫改背景下的管理，醫院建立了相應的工作和議事細則，逐漸形成醫院財務內部控制制度，對資金管理計劃、審計、物資采購等事宜進行了明確的規定，然而在組建及運營中尚存在以下一些缺陷和不足：（一）財務戰略及內部控制尚未完善。當前隨著醫改的不斷深入，醫院采用集團化管理的新模式，原有垂直管理模式暴露出滯后性，現有的財務報表、統計等基礎性工作難以滿足現代醫院的新型管理和內控需求，醫院的財務管理目標定位也不夠明確，沒有結合醫院的整體發展戰略進行統籌考慮和設計。（二）預算管理存在欠缺。新醫改背景下的醫院內部采用全面預算管理方法，涵蓋預算編制、預算執行、預算考評等階段，然而當前的預算編制欠缺科學合理性，年度預算與醫院戰略發展規劃相脫節，對預算管理科學的認知不夠全面，在預算編制和預算實際執行方面不相匹配，并缺乏各科室和分院區的有效指導和溝通協調，預算編制的精細化程度也存在不足。從預算執行來看缺乏有效的監管，停留于控制實際發生金額在預算指標的層面下，在實際執行中卻因多種原因而影響預算的進度，出現預算大量調整、挪用等現象，使預算執行與預算編制相偏離。從預算考評來看，各部門沒有認真進行預算分析工作，缺乏預算執行的月度分析和追蹤監管，沒有依照預算評價考核程序進行績效考核，難以發揮其考評作用。（三）成本管理存在欠缺。醫院科室成本分攤標準尚未細化，沒有進行間接費用的合理分配，降低了醫院全成本核算的準確性。同時，醫院尚未實現病種成本核算，由于當前的醫院成本核算的精細化程度不足，導致病種成本核算相對弱化，難以起到控制醫療費用不合理增長的作用。（四）資產管理的效用不足。隨著醫院的快速發展，醫院基本建設和設備購置需求不斷增加，由于缺乏有效盤點和清查，存在資產重復購置、閑置等問題，暴露出賬賬不符、賬實不符的缺陷。在藥品及庫存物資管理控制方面也存在失控現象，在粗放式財務管理模式和狀態下，藥品管理不到位，庫存物資管理明顯存在漏洞，也沒有形成相對完善的藥品及庫存物資清查制度，對藥品庫存管理存在無人監管的現象，長此以往極易引發財務舞弊現象。（五）內部審計相對薄弱。醫院內部審計機構在獨立性方面明顯存在不足，人員配置方面也缺乏科學合理性，內部審計機構和單位各方人員有著利益關系，難以在審計工作中進行財務內控工作的監督，尤其在貨幣資金、庫存藥品監督上存在較大的疏忽。同時，內部審計人員自身隊伍的素質也存在參差不齊的現象，難以適應新醫改背景下醫院財務內部審計的控制管理需求。

二、新醫改背景下醫院財務內控管理的對策分析

摘要：孕育三年,在全國人民共同期待下,《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》(以下簡稱<意見>)于2009年4月6日正式出臺。文章第一句話,便直指一個目標:逐步實現人人享有基本醫療衛生服務。一個“人”字,貫穿了這份重要文件的始終,明確了政府職能的轉變和整合。此外,《意見》還提出在未來3年內,中國將重點抓好基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務逐步均等化和公立醫院改革試點等重點改革,明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”的問題。這是涉及每個人利益的醫改“意見”,讓老百姓享受更多的醫療實惠。

一、回顧醫改20年的歷史以及現階段面臨的問題

醫改20年,中國的醫療衛生體制改革成了“夾生飯”,過去20年醫療改革形成了三個致命傷:一是醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強;二是醫療服務價格混亂,導致醫療費用持續攀高;三是政府投入比例過低,對醫療市場管理力度不強,直接導致患者不滿意。對于中國醫改的“疑難雜癥”而言,從眼下的實際情況來看,亟須解決以下三大問題:一是如實承認社會需求的差異性,隨著經濟社會的發展,在基本醫療衛生保障之外,人們還需要更高層次的醫療服務;二是從政策層面實現醫療資源的統籌配置,通過醫療機構的錯位競爭,繁榮各級醫療衛生市場;三是實際操作中盡量簡化行政審批等程序、降低行業準入與人才流動的門檻。面對過去的經驗和教訓,針對熱點和難點,《意見》從中國國情出發,從老百姓的利益出發,“推進公立醫院改革試點”、“初步建立國家基本藥物制度”、“建立政府主導的多元衛生投入體制”等切中要害,讓老百姓真正體會到醫改給老百姓帶來的實惠。

二、新醫改惠及人民群眾

1、全民醫保:解決“看病貴”問題?，F在,城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險基本覆蓋城鄉。未來3年,國家將使城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險三大公立醫療保險的參保率提高到90%以上。2010年,對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的補助標準提高到每人每年120元,并適當提高個人繳費標準、提高報銷比例和支付限額,兩項醫保的最高報銷水平(即“封頂線”)將定為人均收入的6倍。到時,將解決老百姓“看病貴”的問題。

2、醫療重心下移:解決“看病難”問題?？床‰y的根源就在于醫療資源分布不均衡。有限的醫療資源過度集中在市區大醫院,大醫院擁擠不堪,城市基層醫院和社區醫療單位則門可羅雀。新醫改強調將醫療重心下移,加快農村鄉鎮衛生院、村衛生室和城市社區衛生服務機構建設,實現基層醫療衛生服務網絡的全面覆蓋,加強基層醫療衛生人才隊伍建設,著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量。形成“大三甲醫院+社區衛生服務機構”的新格局。到時,老百姓看病不再難。

[摘要]通過分析公立醫院經濟運行的特點，結合現代醫院管理制度的要求，提出了新醫改背景下基于大數據公立醫院財務管理新思路———由粗放式管理向精細化管理轉變，全面預算管理、成本管控、績效考評“三駕馬車”協同發展，構建現代醫院財務管理體系框架，從而實現醫院的良性發展。

[關鍵詞]公立醫院；財務管理；預算管理；成本管控；績效管理

公立醫院運營面臨巨大挑戰，財務管理在醫院管理中發揮的作用日益凸顯。在醫改新常態下如何加強財務管理，促進醫院經濟良性發展，對處于行業越來越規范、競爭越來越激烈的公立醫院來說有重要的現實意義。

1新醫改背景下公立醫院經濟運行特點

1.1外部壓力。1.1.1行業競爭加劇《2017年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，截至2017年末，全國共有醫療衛生機構99.5萬家，其中醫院3.0萬家（公立醫院1.2萬家，民營醫院1.8萬家）。相比于2016年，公立醫院數量減少了約1000家，民營醫院數量增加了2000家，社會辦醫、互聯網醫療等多層次、多元化新型供給出現，尤其是近兩年，民營醫院保持著每年新增2000家的“生長速度”，行業競爭加劇。1.1.2收入增速放緩以控制費用、降低藥價為目標的新醫改以及醫保支付制度改革，倒逼醫院主動控費，同時，分級診療的推進、基層醫療服務能力的提升以及民營醫院的發展在一定程度上減慢了公立醫院診療人次的增速。加上政府責任缺位、錯位現象依然存在，對公立醫院的投入明顯不足，導致醫院收入增速開始快速下降。1.1.3綜合監管加強一方面，政府對公立醫院實行綜合績效評價與考核，試圖提高醫療服務質量和醫院運行效率；另一方面，隨著醫保的管辦分離、商業健康保險的發展及行業監管的推行，各方對公立醫院的綜合監管進一步加強，公立醫院面臨前所未有的外部監管壓力。1.2內部壓力。一是醫院收入結構發生變化。新醫改取消藥品、耗材加成，徹底改變了醫院盈利模式，藥品和耗材不再是醫院的盈利來源，而成為費用控制的重點。二是人力成本提升空間有限。學科發展、技術與創新、人才引進與培養是醫院的核心競爭力，但當前醫院物耗與運行成本居高不下，加上醫療服務技術勞務價格偏低，制約了人力成本提升空間。三是醫院發展債務壓力較大。公立醫院在激烈的市場競爭中，必然要引進先進的醫療設備、擴大基礎設施建設，這加劇了公立醫院經濟負擔。從債務結構分析，醫院建設費用支出較多，但償債能力較弱，給醫院的穩健運營帶來一定風險。

2新醫改背景下的公立醫院財務管理新思路

［摘要］醫院財務管理作為醫院管理的一個重要內容，對醫院的長期發展具有十分重要的作用，關乎醫院的生存以及發展。在新醫改發展背景下，醫院財務管理應該改變傳統的管理思維與模式，不斷創新財務管理理念，提高新醫改背景下醫院財務管理水平，使其更好地為醫院管理工作所服務。文章分析了新醫改背景下財務管理制度存在的問題，提出了具體的財務管理制度對策，目的在于為新醫改背景下醫院財務管理工作提供切實有效的支撐。

［關鍵詞］新醫改;醫院;財務管理制度

2009年，國家頒布了《中共中央國務院關于深化醫院體制改革的意見》，該文件的頒布，意味著我國醫療衛生機構改革拉開序幕。到2016年12月底，國家又印發并頒布了“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃，這預示著醫療衛生改革已邁入全新的時期。在新醫改背景下，醫院財務管理面臨著巨大的挑戰與壓力。本研究在新醫改背景下醫院財務管理制度存在的問題的基礎上，提出了具體的解決對策。

1新醫改背景下醫院財務管理存在的突出問題

1.1醫院財務管理人員素質低下。1.1.1專業能力不足。隨著財務工作在醫院中的地位越來越高，因此對財務人員有了更高的需求。雖熱我國財務人員數量逐年攀升，但多數財務人員只具備豐富的理論知識，實踐操作經驗不足。實際工作中，財務人員的職業判斷意識和能力不強，并且記賬、算賬能力也較為薄弱，無法熟練操作財務電算化軟件，致使財務工作難以順利實施。有的財務人員盡管記賬能力不錯，但在財務報表編制上犯了難，無法準確判斷財務數據，財務預算不科學。有的財務人員雖然具備職業判斷能力、記賬能力、算賬能力，但對工作中遇到的問題難以自主解決，更別說一些特別棘手的財務問題，最終阻礙了財務工作的運行效率。1.1.2職業能力與標準不相符。由于財務人員的學歷不高、知識結構不完善，多數財會人員的職業能力與相關標準不相符，業務績效低下。有的財會人員不清楚會計法規及會計職業道德，對會計科目缺乏清晰的界定，這都是因為業務素質低下導致的;有的財會人員的業務知識水平不高，工作責任心不強，賬目與實際之間存在較大的差距。1.2缺乏良好的內部控制環境。首先，沒有良好的制度環境，醫院現行的控制制度仍有諸多不足之處，對管理層和員工的內部控制權限劃分不清晰，致使內部控制難以有效實施?，F行的監督激勵機制也不夠健全，直接削弱了內部控制的職能，對醫院的生存發展起不到充分的作用。其次，有的醫院只明確了財務部門的內部控制權限，將內部控制工作全權交由財務部門負責，忽視了調動其他職能部門的參與積極性。1.3成本控制與財務管理意識薄弱。由于成本控制與財務管理的重要性未受到醫院的高度重視，因此醫院未在成本控制與財務管理的基礎上制定發展目標，嚴重影響了成本控制與財務管理效用的全面發揮，造成醫院發展停滯不前。此外，還有不少醫院未以發展戰略為切入點綜合研究分析成本控制與財務管理為醫院帶來的價值和效益。1.4未構建良好的醫院財務內控環境。1.4.1會計內控意識薄弱，領導層財務意識不強。當前，有不少醫院領導層的會計內控知識水平和財務知識水平均不高，對構建規范化的會計內控體系的重要性認識不足。還有的醫院負責人錯誤地認為會計內控就是部門預算控制，不清楚這兩者間性質的不同，覺得既然設立了部門預算就無須再構建會計內控體系。醫院會計部門的主要任務就是做好相關的付款工作和記賬工作，醫院資金是由財政合理分配的，根本不用財務人員進行任何管理。1.4.2內部會計控制手段不夠先進?，F階段，仍有一些醫院在實施內部會計控制過程中沿用過去陳舊的會計處理手段，這不僅制約了內部會計控制成果，削弱了控制效率，而且還不利于會計信息的及時有效共享，致使內部會計控制的整體效用得不到全面發揮。此外，雖然有的醫院與時俱進，引進了會計信息軟件，但在選用與開發軟件功能時還有很多不合理之處，難以突出信息軟件的功能優勢，從而影響了內部會計的管控信息化。

2新醫改背景下醫院財務管理制度構建的具體對策

在衛生局和醫院院長們的正確領導下，骨科全體人員以科學發展觀為統領，積極救死扶傷，實行人道主義風格，已搶救病危患者為中心，做好新醫改后的各項醫療服務工作。

按照黨和政府要求，正式實施醫改，全面落實醫改工作任務，管理體制回歸了公益性，實行了全員責任制，建立了體現績效的考核機制和收入分配機制，全面實行了基本藥物制度和藥品零差率銷售，衛生服務一體化管理進一步加強。

醫改以來，我們的工作主要突出在以下幾個方面下功夫：

一、強化管理，確保衛生院規范良好運行

基層醫改后，財政給予醫護人員支出保障，醫院的工作重心已從“保吃飯”向“保規范”轉移，我們不再為“吃得上飯”范愁，擺在我們面前的突出問題是如何履行好骨科醫療和基本醫療服務“兩個基本”的職能。為此，著力于規范管理，以確保骨科的良好運行。加強醫療服務質量，安全、便民、惠民，控制藥品費用，單病種控制，開展優質護理。

一是抓建章立制。我們結合實際，制定了《醫院骨科醫護管理制度》、《骨科考勤及獎懲制度》、《骨科醫護績效工資考核實施辦法》、《骨科醫護績效考核細則》等一系列制度，利用制度來規范管理，使得各項工作有章可循，從而建立起骨科醫護良好運行的長效機制。

隨著醫療衛生體制的改革,醫療市場的競爭也將會更加激烈。作為醫院管理的重要組成部分,對醫院生存和發展具有重要影響的醫院會計內部控制管理活動,一直沒有受到足夠重視,從而導致當前我國醫院的財務管理存在一些問題。在這種情況下,醫院采取有效措施強化會計內部控制管理,對促進自身的健康發展尤為重要。我們就醫院如何強化資金運營管理,提出以下幾點建議。

一、領導重視是決定資金運營成敗的關鍵

醫院管理層對醫院資金運營的重視程度是控制環境中最基本、最重要的因素。醫院內部會計控制制度的建立、完善和有效執行等涉及機構設置、權責分配、人力資源政策、醫院文化、業務流程的設定和優化等方面,這都倚賴于領導思想上重視資金運營,行動上帶頭嚴格執行資金運營制度,把自覺遵守、嚴格遵守內部會計控制制度作為提高醫院管理水平的重要任務來抓,內部會計控制制度的建立、完善和有效實施才有可靠的保證。

二、提高財務人員素質

不高的人員素質,會對醫院的資金運營管理產生負面影響,例如財務風險預見性差,財務問題分析不透徹,財務資金運營制度制定不合理,實施不科學等問題,使得醫院的財務工作陷入困境,并且使得其資金運營制度形同虛設。如要從根本解決上述問題,則必須提高財務人員素質。

三、采取切實有效的措施加強成本控制

本文作者：許國鋒尚志君工作單位：常州市婦幼保健院

隨著公立醫院改革的逐步推進，醫院必須從理性角度深入分析自身品牌建立的優勢，全面規劃品牌發展戰略，使醫院在接受患者選擇時處于有利地位[1]。以科學管理為基礎，不斷提升醫院內涵（1）以三級甲等婦幼保健院復核評審為契機，全面梳理行政管理、人力資源管理、醫療管理、護理管理、保健管理、服務管理、信息管理、設備管理和建筑管理等方面存在的不足并進一步規范，逐步建立了一套科學管理的常態化運行機制。（2）建設一支充滿活力的管理隊伍是醫院科學管理的關鍵。我院領導班子成員每年參加領導干部能力建設培訓，使領導班子在政策理論水平、組織管理能力和知識結構層次等方面得到提高。在管理團隊建設方面，每年專門組織職能科室負責人、科主任和護士長進行1～2次管理知識培訓，有效地提升了管理團隊的素質。以質量管理為核心，全力保障醫療安全（1）嚴格落實核心制度[2]。通過定期的醫療質量檢查、重點病人管理及出院病人的隨訪以達到對醫療技術質量的過程控制及終末控制。（2）加強醫療技術管理。對已經開展的鎮痛分娩、氣囊助產、導樂分娩、溫浴減痛，水中分娩、腹腔鏡下廣泛全子宮切除和淋巴結清掃術、盆底重建、早產兒及極低體重兒的救治等特色專科醫療技術進一步完善。PCR技術和人類輔助生育技術接受并通過了省衛生廳的現場審核。（3）加強學科建設。瞄準國內外婦幼保健相關學科的發展前沿，與美國內華達州立大學醫學院、北京大學、復旦大學建立合作指導關系，充分利用南京醫科大學附屬醫院平臺，進一步加強學科發展。通過引進博士，碩士，鼓勵進修深造等形式，加快人才梯隊建設。（4）全面開展優質護理服務。通過對護理人員加強質量控制、強化安全意識、優化工作流程等措施，切實保障了臨床護理各項工作落到實處。目前，全院所有病房全面開展優質護理服務，其中，A類病區2個，B類病區5個，C類病區3個；“愛心家園”成為江蘇省優秀護理品牌。以優質服務為載體，切實改善就醫環境我院連續2年開展“滿意在婦保院”優質服務競賽和“品牌提升年”活動，把“三好一滿意”的各項要求認真落實到日常醫療工作中。（1）改善門診布局，優化就醫流程。按照就醫對象的需求以及中心化建設的要求，對門診布局進行調整，避免孕婦來回奔波，擴大候診區，給就醫者創造一個更加人性化的舒適環境。（2）加強費用管理，提高信任度。進一步建立、健全醫院物價管理網絡和醫療價格管理制度，2011年，醫院被江蘇省物價局授予“2010—2011年度江蘇省價格誠信單位”。（3）加強服務質量的監督管理。為了更好地了解醫院服務質量，設計了“門診服務質量調查表”及“住院服務質量調查表”，對每位來院就診者進行服務質量調查，及時匯總并加以分析，結合醫院隨訪工作，把患者的意見和建議當作改進醫院工作的重要依據，使醫院的服務品質不斷提升。以文化建設為支撐，有效凝聚職工合力醫院文化作為品牌建設的重要組成部分，對品牌提升起著獨特的支撐作用[3]。我院通過文化導入，將廣大醫務人員引導到醫院既定的目標上來，使全體員工產生認同感、歸屬感和自豪感。我院30年的建設發展，鑄就了“誠信、敬業、和諧、創新”的醫院精神，明確了“以人為本、創新理念、關愛婦幼、奉獻社會”的共同愿景。近2年來，我院開展了大型義診、咨詢活動、年輕護士技能比賽、“新生兒疾病篩查中心十周年聯誼會”、“第二屆生殖醫學研究前沿國際研討會”、“健康娃娃”聯誼會、“道德講堂”、“學習日”等系列活動，獲得了江蘇省“模范職工小家”、常州市“工人先鋒號”、常州市“學習型班組”等多項榮譽稱號。以形象識別為依托，塑造整體品牌形象近2年來，我院著重在視覺識別系統方面進行了完善和改進，配合門診布局和就醫流程的改進，設計了以符合婦幼身心需求的粉色系為主的醫院環境主色調。在成為南京醫科大學附屬醫院后，對醫院名稱的標準格式等進行了修改，使醫院形象識別系統逐漸完善，對醫院品牌的提升起到了積極作用。

隨著醫改的不斷深入，人民群眾對公立醫院的要求越來越高。而婦幼保健院作為面對特殊社會群體的公立專科醫院，更應該從優化內部科學管理，提高醫護人員素質，做強特色專科，不斷提高提供差異服務的能力，使品牌效應日益增強，為婦幼保健事業的健康發展發揮應有的作用。以績效考核為指引，強化醫院管理績效考核不單純是為了薪酬體系的規劃設計，其中一個重要的意義是為了組織和員工的共同進步，作為組織是贏得管理與效益，作為員工則是贏得自我的認識、改進與發展。在醫院即將全面實行績效管理的大背景下，科學設計績效考核方案，逐步建立有效的績效評價機制。（1）根據醫院不同崗位類別分別所對應的工作任務、工作目標進行細化并制定詳細的考核方案，遞交職代會通過，以強化職工責任感。（2）根據考核方案，客觀公正地進行考評，詳細記錄考核結果，能量化的指標盡量做到量化，避免隨意性。考核的主要內容包括工作業績、工作能力、工作態度、工作效率、醫德醫風、勞動紀律、服務質量等指標。（3）根據績效考核的實施情況，不斷完善評價機制，力求做到公平合理，進一步激發廣大職工的積極性和主動性，使醫院充滿蓬勃發展的創造力。

以中心建設為目標，提高醫療技術我院在已經建有“江蘇省新生兒疾病篩查中心常州分中心”、“常州市產前診斷中心”、“常州市生殖醫學中心”的基礎上，進一步加快中心化建設步伐。（1）圍產醫學中心：將婚前檢查、孕前咨詢、早孕建卡、孕期體檢、分娩和產后康復有機結合，實現中心化運作，同時進一步建立和完善高危孕產婦救治中心、產前診斷中心和產后康復中心，拓寬服務范疇，提高服務水平。（2）婦女健康中心：將婦科和婦?？葡嘟Y合，為非孕婦女提供全方位的服務；為非意愿性懷孕的婦女提供計劃生育服務，進一步做強、做精鎮痛服務（包括：無痛人流、無痛宮腔鏡等）。尤其是要進一步建立和完善宮頸病防治中心、婦科內窺鏡診療中心、婦女病普查中心和輔助生殖醫學中心等。（3）兒童健康中心：將新生兒科和兒保科相結合，為0～6歲兒童提供更好的生長發育監測和醫療保健服務，尤其是要進一步建立和完善新生兒疾病篩查中心、早產兒救治中心和兒童生長發育監測中心等。針對婦女兒童生命周期不同生理階段的健康問題，以先進的技術提供全面、系統和連續的醫療保健服務。以公共衛生為己任，深化服務內涵《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》將婦幼保健作為一項重要內容納入了公共衛生服務體系建設。我們將通過配合衛生行政部門推進轄區婦幼保健管理信息化網絡建設，建立、健全常州市婦幼保健服務管理體系。在婦幼重大項目實施、縣級婦幼保健績效考核、婦女兒童保健系統管理等方面，把新醫改對婦幼保健的各項要求落實到具體工作中，滿足婦女兒童日益增長的醫療保健需求。

一、研究文獻與問題

在任何國家，尤其是美國社會，醫療衛生改革總是涉及到從公司雇主、保險公司、納稅人、家庭個人到醫療衛生服務提供者以及其組織內工作的醫師等大量行動者之間的資源再分配問題，而醫改涉及的再分配是如此的復雜和龐大，以致于其產生的社會力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會保障法》之后，美國政府多次試圖對醫療衛生系統進行系統性的改革，其中克林頓政府在20世紀90年代進行的立法嘗試是影響最為深遠的一次。但是，美國國會結構及總統、國會領導處理應對政治結構中內在的約束和機會的策略本身就是注定了其1993～1994年國民健康改革的失敗。那么，問題是時隔15年之后，同樣的為何能夠成功地推動這次醫療衛生改革法案的通過呢?這次醫改和15年前的醫改過程有什么不同?這次美國醫改具有什么樣的政治含義?這次經濟危機縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據說危機事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過程中的政治分歧，那么這次醫改過程的政治分歧為什么沒有縮小呢?)還是國民政策觀念或意識形態更加支持的結果呢?政治學家們喜歡提出的這些問題在這里對于理解美國的醫改事件有用嗎?關于政策制定過程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經產生并被廣泛運用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設整個政策系統只存在三種源流，即問題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個因素:國民情緒、壓力集團的爭奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導聯盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個方面做出了改進，一是倡導聯盟模型更加清晰地將多源流框架下的問題流的問題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團的倡導競爭性政治游說活動(政治流)更加緊密地結合起來了，以反映這些復雜源流因素是如何內在地互動，以推動政策的制定過程。薩巴蒂爾的另一個重要貢獻是發展和突出了政策子系統模型中政治企業家的信念系統和政策學習機制的作用，這兩個核心概念的引入顯著地增強了該模型的理論解釋力。但是，相對于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導聯盟也存在明顯的缺陷，其過于突出政策子系統利益集團的作用，而實際上并不是所有的政策子目標或價值都是與利益集團的動機或倡導一一對應的，客觀上一些重要的政策子目標或價值是由政策決策層的黨派與政治家的意識形態等因素直接界定的。與之相關的，倡導聯盟框架對于政策決策系統的不同黨派斗爭、選舉及其相關政策表決的投票機制關注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國新醫療衛生改革法案的政策制定過程，以識別政策過程中多源流因素的影響機制及其動態不穩定性特征。

二、醫療衛生政策改革的問題界定:爭論與政治

醫改政策問題的性質是什么?如何理解醫改所面臨的問題，這對于不同的利益相關者而言，其具有不同的政治含義。不過，一般而言，政策問題的直觀性質是對問題的嚴重性的描述和度量，這就需要大量的數據和事實以作為證據，當然，不同的利益相關者會對同樣的數據和資料存在不同的理解或分歧，這將會引起政治上的爭論。下面一系列的數據可以說明美國社會醫療體系存在的問題，美國醫療衛生系統存在的問題大體上可以分為以下類型:

(1)醫療衛生費用失控，費用負擔無論對于政府、企業還是個人都是負擔不堪重負。據世界經合組織數據顯示，2006年美國人均健康醫療支出為6933美元，健康醫療支出占GDP的比重為16%，遠遠高出其他國家水平(法國排名第二，為11%);人均健康醫療支出上升不僅“擠出”了美國居民家庭個人非健康支出如消費的比例，而且這種(不利于經濟增長的)醫療費用支出負擔對于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說，那些低收入的缺乏健康保險的家庭將因為高昂的醫療費用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)?！睹绹t學雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發表的一項研究表明，2007年美國個人破產申請中有62.1%是由于醫療債務、住院費用和其他負擔不起的衛生保健費用。對于中產階級和中小企業而言，多數職工的工資增長速度趕不上醫療保險費用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業報告其員工繳納的醫療保險費用增加了20%。與此同時，許多保險公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險行業被批評為“在你健康的時候，保險公司向你收費，但當你生病了，卻不愿為你支付費用”。對于政府而言，2008年美國醫療衛生支出占當年GDP比重為16.2%，占同期財政支出比例高達49.54%。可見，醫療衛生支出已成為美國財政的沉重負擔(王俊、仲震康等，2010)。

(2)醫療服務系統的交易行為及其效率問題。2006年，美國人口出生預期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數第七(僅高于墨西哥、波蘭等幾個經濟相對不發達國家)?？紤]到健康的結果受到太多因素的影響，雖然作為健康結果的預期壽命常常被認為與醫療衛生服務的費用支出或效率缺乏直接的關系，但是，高昂的人均健康醫療費用支出與OECD國家中相對較低的預期壽命排名形成了強烈的反差，這無疑會造成社會公眾與政治家的不滿與壓力。據世界衛生組織報告顯示，1997年美國人均醫療支出排名第一，國民總體健康水平卻排名第72位;醫療衛生服務系統的效率低下，其中，醫療衛生支出費用構成中30%是被浪費掉的，包括過度的檢查和重復服務等(Orzag，2008)。關于醫療衛生費用控制，有兩個十分關鍵的問題，一是造成醫療衛生費用持續高漲的原因是什么?醫療衛生服務的技術進步、居民收入增長，還是服務系統的低效率或者是人口老齡化等各種各樣的解釋在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低醫療衛生總費用時增加或至少不降低社會總福利，尤其是醫療衛生服務的質量及公眾的福利。

摘要:隨著醫療事業改革的深入發展，對醫院內部審計工作提出了更高的要求，內部審計部門作為醫院內部的重要部門應該不斷調整，不斷完善各項制度，不斷提高審計人員的技術水平和整體素質，促使醫院內部控制制度不斷完善，為醫院的社會效益和經濟效益的發展保駕護航。

關鍵詞:醫療事業改革；內部審計；新突破

2009年4月6日，國務院《關于深化醫療衛生體制改革的意見》公布，標志著我國醫療事業的改革進入到新階段。至今，新醫改政策已經進行到第六個年頭，2015年5月9日《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重要工作任務的通知》公開，總結了五年醫改取得的成就，同時也指出我國醫改還面臨的問題。醫院要在市場競爭的大環境下更好地生存和發展，必須強化內部控制提高管理水平，而內部審計部門作為醫院的重要部門，由于工作的性質最有利于發現內部控制存在的問題也最能有效地提出完善內部控制舉措的意見。這也就意味著新形勢要求醫院的內部審計部門必須調整工作重心，不斷完善，不斷提高，不斷突破，承擔起為醫療體制改革保駕護航的使命。

一、加強醫院內部審計部門和審計機構的隊伍建設

目前仍有部分醫療機構沒有單獨設立審計部門，沒有專門的審計人員，或者審計人員歸屬于財務部門之下，這樣就造成了內部審計部門形同虛設，不能發揮應有的作用。按照衛生部于2006年的《衛生系統內部審計工作規定》中規定“年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫療機構應該設立獨立的內部審計機構，配備專職審計人員?！边€規定“內部審計機構及內部審計人員在主要負責人的領導下開展審計工作?！闭f明國家已經充分認識到審計部門的重要性。一方面醫療機構本身應響應國家號召建立健全內部審計機構并完善相應的內部審計制度及配備相應的審計人員。另一方面國家相關部門應制定考核辦法對各醫療機構審計部門進行考核，將是否設立單獨的審計機構，是否按照規定進行人員配備，是否制定內部審計制度，審計工作是否按照計劃完成，對于審計意見是否進行追蹤審計等等作為考核醫療機構的指標，督促醫療機構內部審計部門的建立健全。

二、提高審計人員的廉潔自律的能力