新醫改公立醫院財務管理探析

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[摘要]通過分析公立醫院經濟運行的特點，結合現代醫院管理制度的要求，提出了新醫改背景下基于大數據公立醫院財務管理新思路———由粗放式管理向精細化管理轉變，全面預算管理、成本管控、績效考評“三駕馬車”協同發展，構建現代醫院財務管理體系框架，從而實現醫院的良性發展。

[關鍵詞]公立醫院；財務管理；預算管理；成本管控；績效管理

公立醫院運營面臨巨大挑戰，財務管理在醫院管理中發揮的作用日益凸顯。在醫改新常態下如何加強財務管理，促進醫院經濟良性發展，對處于行業越來越規范、競爭越來越激烈的公立醫院來說有重要的現實意義。

1新醫改背景下公立醫院經濟運行特點

1.1外部壓力。1.1.1行業競爭加劇《2017年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，截至2017年末，全國共有醫療衛生機構99.5萬家，其中醫院3.0萬家（公立醫院1.2萬家，民營醫院1.8萬家）。相比于2016年，公立醫院數量減少了約1000家，民營醫院數量增加了2000家，社會辦醫、互聯網醫療等多層次、多元化新型供給出現，尤其是近兩年，民營醫院保持著每年新增2000家的“生長速度”，行業競爭加劇。1.1.2收入增速放緩以控制費用、降低藥價為目標的新醫改以及醫保支付制度改革，倒逼醫院主動控費，同時，分級診療的推進、基層醫療服務能力的提升以及民營醫院的發展在一定程度上減慢了公立醫院診療人次的增速。加上政府責任缺位、錯位現象依然存在，對公立醫院的投入明顯不足，導致醫院收入增速開始快速下降。1.1.3綜合監管加強一方面，政府對公立醫院實行綜合績效評價與考核，試圖提高醫療服務質量和醫院運行效率；另一方面，隨著醫保的管辦分離、商業健康保險的發展及行業監管的推行，各方對公立醫院的綜合監管進一步加強，公立醫院面臨前所未有的外部監管壓力。1.2內部壓力。一是醫院收入結構發生變化。新醫改取消藥品、耗材加成，徹底改變了醫院盈利模式，藥品和耗材不再是醫院的盈利來源，而成為費用控制的重點。二是人力成本提升空間有限。學科發展、技術與創新、人才引進與培養是醫院的核心競爭力，但當前醫院物耗與運行成本居高不下，加上醫療服務技術勞務價格偏低，制約了人力成本提升空間。三是醫院發展債務壓力較大。公立醫院在激烈的市場競爭中，必然要引進先進的醫療設備、擴大基礎設施建設，這加劇了公立醫院經濟負擔。從債務結構分析，醫院建設費用支出較多，但償債能力較弱，給醫院的穩健運營帶來一定風險。

2新醫改背景下的公立醫院財務管理新思路

新醫改背景下，公立醫院應構建“三位一體、數據共享”協同發展的財務管理新思路：以全面預算管理體系衛生經濟研究2019年2月第36卷第2期總第382期為主線、成本核算管理體系為抓手、績效考核為導向，從粗放式管理向精細化管理轉變。2.1以全面預算管理體系為主線。全面預算管理是一個PDCA循環持續改進的過程：預算編制（P）———擬定預算計劃；預算執行（D）——組織預算實施；預算考核（C）———執行結果與預算目標對比，進行考核；預算改進（A）———通過對預算全過程管理進行總結、優化并提升，形成一個管理閉環，即P→D→C→A→P。通過對醫院運行活動進行預設，精細管理每個環節，實現醫院經濟活動目標化、經營活動受控化、管理方式精細化、成本控制約束化、績效管理依據化，逐步達到戰略目標。2.1.1組織架構、制度保障與醫院文化是推行全面預算管理的前提醫院預算管理劃分為四級組織架構：預算管理委員會→預算管理辦公室→預算管理執行部門→兼職預算員團隊，承載著預算編制、審批、執行、調整、監督、考核等一系列管理活動。其中，預算管理委員會是醫院預算管理的最高決策機構，根據醫院發展戰略制定預算管理目標，審議重大調整事項；預算管理辦公室是預算管理的專職機構，一般設在財務部門，負責醫院預算工作的組織實施；預算管理執行部門是醫院的基層預算管理機構，組織實施本單元預算管理工作，包括經費歸口管理部門及各預算收入責任中心。經費歸口管理部門由醫院各職能科室組成，負責本部門日常經費預算編制及執行控制；財務部門根據業務量制定若干目標，由相關業務科室執行。全面預算管理體系應包含基本管理制度→管理辦法→考核細則→編制方案四個層級，對全面預算的體制及職責、預算管理的主要環節（包括編制、審批、下達、執行、調整、分析、考核）進行詳細規范和說明。醫院在不斷完善預算管理體系的同時，要倡導培育“無預算不支出”、“協作大于分工”的預算文化，定期和不定期召開預算管理培訓會和分析報告會，講解預算編制方法，解答預算管理的困惑，及時發現問題并不斷優化，使全院各級組織及每位員工樹立正確的預算管理觀念，把預算管理思維真正運用到日常經濟業務中。2.1.2醫院預算編制全面預算編制體系包括收入預算、支出預算、項目預算、財務預算以及完整的預算報告。醫院戰略目標是預算編制工作的重要依據，決定著醫院人、財、物等資源的合理配置，將醫院戰略通過預算計劃編制層層落實、分解，所有收支納入預算管理，并細化落實。收入預算由財務部門“由上而下”編制，包括門診收入和住院收入兩部分。其中，門診收入=預計門急診人次×預計門診均次費用；住院收入依據開放床位、床位周轉率、平均住院天數及住院均次費用進行測算。收入預算主要依據工作量、效率指標及下年度科室發展計劃進行預測，由于患者就醫具有不確定性，在編制收入預算時要與相關科室充分溝通，尤其關注效率指標。支出預算應采取“零基預算”，通過各經費歸口部門“自下而上”、“二上二下”編制。其間，要注意部門之間、高層與中層之間的充分溝通，圍繞醫院目標，協調一致。同時，各經費歸口部門應上報上年度預算執行分析、下年度工作計劃及詳細的預算草案。另外，支出預算編制要做到精細化，按“一事一費”方法編制。例如，人事科編制人才出國培養預算需提供：醫院人才培養計劃；出國進修人員遴選辦法，確定進修人次、進修目的地；出國進修費用定額標準。精細化預算也是后期考核的重要依據。項目預算編制是指投資預算及籌資預算，主要是投融資資金安排。財務預算是指財務部門根據收支預算、項目預算編制結果編制的收入支出預算表、現金流量預算表、資產負債預算表、凈資產變動預算表等綜合報表。2.1.3預算控制與預算調整強化控制是預算管理的重要職能之一，醫院應制定科學的財務審批制度，規范事前預算審批流程；各經費歸口管理部門作為責任部門，在執行過程中要根據批準的預算安排經費支出，各科室預算人員做好在線錄入、線上核銷、線上管控、超預算預警等工作，不得隨意變更預算項目，超預算不能報銷，確保預算的嚴肅性；通過季度、年度預算執行分析，通報歸口經費的使用管理情況，溝通反饋存在的問題并提出改進措施。預算控制的一大難題是如何把握預算執行的剛性原則，解決的關鍵是建立一套嚴格、清晰、規范的預算定期調整機制，并通過預算管理委員會審議、批準。預算調整要遵循內部挖潛原則、價值最大化原則、與考核掛鉤原則。2.1.4預算考評與激勵在預算管理閉環中，預算考核是承上啟下的關鍵節點，發揮著重要作用。完善的預算考核指標體系一方面包括財務定量指標，如計劃完成情況、費用控制情況、超預算指標、效果執行指標等，重點考核效果的完成情況以及對醫院戰略目標的實現情況；另一方面包括非財務指標，如預算編制的及時性、預算執行分析的全面性、預算調整的頻次等。同時，預算考核要與績效和成本管控考評掛鉤，及時反饋考評結果，并建立物質和精神獎懲手段，發揮預算管理的激勵和約束作用，形成預算管理PDCA循環并動態良性發展。衛生經濟研究2019年2月第36卷第2期總第382期%%%%%%2.1.5信息系統建設在全面預算管理體系中，信息系統建設至關重要。通過預算信息平臺建設，醫院實現預算編制、調整、控制、考核全過程監控管理，同時將預算管理和成本管控、人力資源、會計核算、資產管理、績效管理、合同等系統互聯共享，實現對經濟業務的全流程監管。2.2以成本精細化管理體系為抓手。新醫改對公立醫院成本核算的影響有三方面：第一,公立醫院在市場競爭的沖擊下，提高運行效率、降低成本成為必然趨勢；第二，醫保支付方式的改變，尤其是基于DRGs支付方式的實施，將醫療活動與醫院運營管理緊密相連；第三，醫療服務價格與醫療成本密切相關，成本核算精細化有助于醫療服務價格的制定。由此，新醫改背景下公立醫院必然由原來的收入管理轉變為成本管理，構建成本管控體系。2.2.1營造醫院成本管理文化成本管理工作精細化需要醫院內部科學的組織分工，臨床、醫技、醫輔及行政后勤等部門的通力合作。醫院要利用班子會、行政例會向員工宣傳成本控制理念，推廣成本控制助推醫院經營發展的成功經驗，讓全院職工意識到開展成本核算、加強成本控制是適應新醫改的必然趨勢，為醫院營造良好的成本控制運行環境。2.2.2完善四個基本保障一是組織保障，包括領導小組、成本管理辦公室、科室兼職核算員；二是制度保障，要制定明確的工作流程、工作制度和考核辦法；三是信息化保障，需通過覆蓋醫院運營全過程的HRP信息系統實現成本核算的記錄、整合、分析；四是夯實基礎工作，例如梳理人、財、物，劃分核算單元，統一成本核算口徑。2.2.3實現成本控制，多措并舉實施全面預算管理。通過預算管理實現成本的事前控制：一是從源頭避免不必要的開支成本；二是事先合理配置資源，建立辦事花錢的標準和規范；三是執行層面“無預算不開支”，避免超支濫支。建立考核激勵機制。一是事前約束，制定項目成本定額；二是事中管控，通過信息化手段，控制業務環節超定額成本預警及支出；三是事后考核，將成本執行結果和責任單元的利益掛鉤，成本問題突出的部門可以采取成本一票否決制。例如，對藥品、耗材使用管理情況公示排名，定期公布科室大型設備運行成本和效益，將結果應用于下次采買的評價分值中，提高成本意識。改進業務流程。優化醫院就診、醫療護理和行政管理流程，削減無效環節，改進低效環節，降低運行成本。例如，可以采取自助設備投放、窗口服務人員托管等措施，節約人力成本。開展大型項目事前論證。對基本建設項目的實施、大型設備的投入，在決策前充分論證，既要有業務層面的論證，也要有經濟層面保本量的可行性論證，同時還要從全生命周期的角度進行論證。例如，基本建設項目既要考慮設計施工建設投入的經濟性，也要從整個建筑服務期來論證建材的質量和成本；既要考慮設備、項目的施工周期，也要考慮后勤保障是否到位。大型設備的購置論證，既要考慮采買環節，也要考慮院內維修材料費、后續維保費、設備操作技術人員的培訓費以及試劑耗材使用是否壟斷、維修保養來源是否單一等。2.3以績效管理體系構建為導向。新醫改倒逼醫院重新審視績效管理，構建基于醫院戰略的績效管理體系，科學評價醫院、科室、員工的業績，建立與績效相適應的薪酬體系。2.3.1構建績效管理體系是前提績效管理體系包括目標管理體系、績效考核體系、員工激勵體系以及動態調整體系。以醫院戰略為起點的績效管理系統包括六大環節———戰略目標、績效方案、組織實施、評價與分析、溝通反饋、激勵約束，構成了一個循環的管理系統。醫院戰略經過績效管理分解，形成科室及員工的具體目標，并通過評價和分配激勵，處理好醫生、護理、醫技、行政后勤各職系關系。通過績效評價體系的不斷循環，使科室、員工目標與醫院戰略保持一致，在循環、動態管理過程中促使醫院不斷發展。2.3.2績效管理制度是保障完善的績效管理制度設計包括績效管理的目標、績效管理環節構成、管理職責劃分、醫院及部門績效計劃的制定、績效的實施反饋、績效考評（關鍵指標）、反饋及結果運用等。2.3.3關鍵指標設計是核心績效管理是一把“雙刃劍”，績效指標應符合醫院綜合目標管理，逐步由注重業績指標轉變為注重醫療質量的提高、醫療成本的控制、服務態度的改善及社會經濟“雙效”綜合評價?？冃Э己酥笜酥贫☉苊饬炕藕霉芾?、經濟指標是關鍵、指標越細越好及面面俱到等誤區。根據各職系業務特點，制定關鍵業績考核指標（KPI），同時制定月度、季度、年度三個層次的考核目標，綜合運用?？傊?，績效管理應突破“通過績效考核傳遞業績壓力，完成獎金分配”的簡單考核階段，逐步上升到“助力工作改進和業績提高，激勵員工持續改進，最終實現醫院戰略目標”的“全員、全過程績效管理”階段。2．4注重財務管理創新。2.4.1加快財務隊伍提素轉型一方面，加強醫院財務人員的專業知識培訓，并使其更多關注醫療業務，最終具備適用于管理需求的管理會計專業技能、信息挖掘分析能力及豐富的實踐經驗，支撐管理決策。另一方面，醫院財務人員應全面了解新醫改政策的深刻內涵，綜合運用預算管理、成本管控方案和績效評價方案，應對醫院運營的新挑戰。2.4.2提升資本運作能力目前醫院財務管理主要圍繞醫療業務活動，更多關注收入來源和成本控制。新醫改背景下，隨著公立醫院與社會資本合作等形式的出現，財務管理應更多轉向關注資本運營管理。例如，可以通過醫院內部資源的優化組合，發揮醫療集團規模優勢，降低集團內部醫院的融資成本，實現資本創利的目的，進而實現醫院資源效益最大化；也可以通過融資和股份合作等形式，有效整合內外資源，通過兼并、聯合和組建醫供體、醫聯體、醫療集團等途徑，實現醫院的擴張，取得更大的資本增值效果。2.4.3把控運營風險隨著新醫改的推進，新的醫療供給不斷涌現、醫療市場競爭日趨激烈，醫院運行風險加大。醫院應加強內部控制管理，構建內部控制管理框架體系，通過梳理業務流程、關鍵業務環節、業務風險評估以及風險應對策略，根據全面性、重要性、制衡性和有效性原則，建立健全醫院內部控制制度，降低運行風險或達到可控。

參考文獻

[1]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫院經濟運行精細化管理[M].北京：企業管理出版社，2014.

[2]張鳳林，湯谷良，盧闖.全面預算管理2.0—解開管理者8大難題的鑰匙[M].北京:機械工業出版社，2017.

[3]周曉飛.薪酬設計與績效考核案例實操指南[M].北京:中國鐵道出版社，2017.

[4]韓斌斌.以“大財務”觀念為引領打造醫院精細化財務管理新常態[J].現代醫院，2015(10)：130-131.

[5]王騰.談大數據時代下的財務管理[J].中國總會計師，2018（1）：79.

作者:徐 偉 單位:安徽省腫瘤醫院