急性梗阻性大腸癌治療分析論文

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1資料與方法

11一般資料本組51例，男34例，女17例，年齡55～87歲，平均71歲。癥狀：所有病例腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，腹平片提示腸管擴張、多個階梯樣液平。CT檢查懷疑結腸腫瘤29例。術前腸鏡確診11例。合并癥：高血壓33例，冠心病12例，糖尿病7例，慢支肺氣腫18例。腫瘤部位：盲腸3例，升結腸15例，肝曲5例，橫結腸3例，脾曲6例，降結腸及乙狀結腸各6例，直腸上段7例。病理：腺癌35例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例。臨床分期：DukesB期16例，C期27例，D期8例。

12手術方法右半結腸切除一期吻合術22例，左半結腸及乙狀結腸切除21例中5例加行近端造口，捷徑手術3例，直腸腫瘤切除吻合近端造口1例，Hartmann手術2例，單純乙狀結腸造口2例。術中先將梗阻近端腸管游離后提至腹腔外，再經闌尾腔或回盲部插管行腸道灌洗大量溫鹽水和滅滴靈溶液，用手非常輕柔地擠壓腸管，并注意防止腹腔內污染。回結腸端側、結結腸端端吻合均采用1號絲線間斷全層寬邊距縫合，不加漿肌層縫合，吻合口寬大、抗拉、血供良好。

2結果

除1例患者因經濟原因于術后第2天家屬堅決要求轉鄉醫院外，其余所有病例均無吻合口瘺。切口感染2例，無其他并發癥，近端造口患者于術后3～6個月行二期造口還納術。

3討論

急性梗阻性大腸癌在臨床上以老齡人多見，常合并許多其他潛在性疾病，加之患者梗阻時間長，病期晚，毒性癥狀重，處理較為棘手。通過以上病例我們的體會是：做好術前準備，盡可能切除腫瘤，解除梗阻，同時也要盡量避免第二次手術，提高患者生存質量。

31圍術期處理搜集完整的病史資料，發現可能出現的合并癥，采取積極有效的治療措施，糾正水、電解質酸堿平衡紊亂，術前應用抗生素，胃腸減壓。經上述一系列處理，部分患者情況好轉，可馬上手術，若合并癥嚴重，可請內科醫生協助解決或術中監護。32手術方式的選擇在手術方式的選擇上，采取個體化原則，根據患者年齡及身體狀況，腫瘤的部位和梗阻時間程度，進行綜合考慮。手術通常采用氣管插管全身麻醉，既能防止誤吸、改善通氣，又便于術中管理。右半結腸腫瘤不論梗阻程度如何，因其解剖較游離，腸內容物稀薄，梗阻近端小腸擴張，口徑與結腸相近，小腸血運較好，行右半結腸切除一期吻合方便安全，這一點在臨床上意見比較一致。一般來說，除非腫瘤很大，外侵明顯，非常固定只能做捷徑或造口外，能切除的腫瘤還是主張一期切除腫瘤，不主張做二期切除，這對提高患者遠期生存率、避免再次手術都有很大好處，而且在全麻下患者通常都能耐受。這一點已被越來越多的學者認可，只是左半結腸以下的腫瘤梗阻急診手術，腫瘤切除吻合后是否需做近端造口的問題尚存在爭議［1］，主要是令人擔心的吻合瘺問題，有文獻報道左半結腸癌并梗阻一期切除術后吻合瘺發生率為5%～30%，一旦發生病死率高達25%～45%［2］，足見這一問題的嚴重性。其發生可能與以下因素有關：結腸癌并梗阻的患者多年高體弱，常伴有不同程度的心肺問題，癌癥病程長，多伴明顯的貧血、低蛋白血癥和嚴重的全身中毒癥狀，術前結腸壁高度擴張水腫，血運差，細菌數量多，糞便成形通過吻合口的創傷等多種原因均容易引起吻合口瘺的發生。本組患者中我們早期通常為了防止吻合瘺對一些患者采取預防性近端造瘺。但后來我們針對吻合口瘺發生的原因采取術中腸道灌洗、腹腔沖洗，術后保持胃腸減壓通暢、腹腔通暢引流，奧美拉唑、善得定預防應激反應和腸粘連，加強抗感染治療及全靜脈營養支持，適當延遲進食時間，對術后危重患者加強心肺腎功能的監護，必要時呼吸機輔助呼吸1～2天，防止多器官功能衰竭，術后早期擴肛治療。本組所有患者均順利恢復，無一例發生吻合口瘺，故我們認為采取相應的措施，左半結腸癌梗阻急診手術一期切除吻合還是比較安全的。

［參考文獻］

1洪文永.結腸梗阻66例治療體會.實用腫瘤雜志，1998，13（6）：361-363.

2劉承訓.急性結腸梗阻手術方法的爭議.普外臨床，1989，4（3）：119.